TC con placenta previa o accreta

Taglio Cesareo difficile
Presidente: A. Ferrari
Moderatori: A. Canino, S. Garsia
Bergamo - 1 dicembre 2014
Ore 15,00
TC con placenta previa o
accreta
Ferdinando Bombelli
Che dire di più?
LINK
PLACENTA PREVIA
EMORRAGIA
OSTETRICA
MASSIVA
ACCREZIONE
Obstetrics is “Bloody Business”
Williams Obstetrics, 23°th edition
Placenta increta
Perdita ematica media di 3630 ± 2216mL
Placenta percreta
Perdita ematica media di 12,140 ± 8343 mL
Placenta previa increta/percreta in Japan: a retrospective study of ultrasound
findings, management and clinical course. J Obstet Gynaecol Res. 2007
The incidence of placenta accreta has increased over
the last three decades, and now occurs in 1 in 533 deliveries
in the USA
Placenta accreta (n 139)
No placenta accreta (n 34,730)
ISRAELE
Dildy G.A.; COG 45: 330-344, 2002
SE PLACENTA PREVIA
Dopo 1 cesareo: rischio accrezione 24%
Dopo 2 cesarei : rischio accrezione 48%
Descritta accrezione anche dopo singolo TC o IVG entro 7 mesi da TC
Palacios-Jaraquemada JM. Placental adhesive disorders (hot topics in perinatal medicine).
1st ed. 2012; vol. 1. Berlin:DeGruyter, 2012
Probabilità accrezione se previa + TC
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al.;
National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine
Units Network.
Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries.
Obstet Gynecol 2006;107:1226–32.
Taglio cesareo previa-accreta
FASE DIAGNOSTICA E PREOPERATORIA
FASE INTRAOPERATORIA
FASE POSTOPERATORIA E DI FOLLOW-UP
DIAGNOSI ANTENATALE
Une connaissance des facteurs de risque, un dépistage performant et une
prise en charge par une équipe entrainée est indispensable.
Placenta previa:
chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di:
- eliminare i termini parziale e marginale, e di
- mantenere solo i termini di placenta previa
e placenta low-lying, con la descrizione nel
referto ecografico della sede del margine
placentare.
(Fetal Imaging, O.G., 2014)
Placenta previa
E’ la sua localizzazione nel segmento uterino
inferiore che potrebbe esitare in una
placentazione inappropriata, a motivo del
particolare sviluppo dei suoi vasi.
Risque de placenta accreta 50 fois plus élevé en cas de placenta praevia
Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis.
Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458–61.
Placenta accreta
E’ nota anche come:
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif, invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux paramétres
ACCREZIONE
•
•
-
FORTE SOSPETTO
anamnesi
ecografia
RM
reperto intra-operatorio
CERTEZZA
esame istologico
abnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium,
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009, Eller et al. ont rapporté un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 %,
aprés analyse anatomopathologique des piéces d’hystérectomie
RACCOMANDAZIONE # 2
- Ecografia ostetrica: principale strumento
per diagnosi di accrezione,
- Risonanza magnetica: aiuto se ultrasuoni
inconclusivi o se si sospetta una placenta
percreta.
(Level III evidence, Level B recommendation)
Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Belfort MA.
Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune
Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie
e irregolari
L’IRM est surtout utile dans le dépistage des placentas accreta postérieurs
dont le diagnostic échographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia d’interfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione: raccomandazioni
• 1 – Follow-up per immagini placenta anteriore
bassa + cicatrice uterina
• 2 – Ecografia e RM
Perfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
• 3 – Programmare
ricovero in
struttura adeguata
Raccomandazioni
• 4 – Late preterm:
buon compromesso
• 5 – Possibile esecuzione isterectomia
• 6 – Prodotti del sangue
• 7 – Possibilità ricovero in terapia intensiva
Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Belfort MA.
Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TC
Far partorire il bambino
- attraverso un’area sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile:
una emorragia massiva potrebbe portare ad
un grave quadro di shock e a una coagulopatia
in pochi minuti.
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravità del
quadro
Gestione programmata e adeguata
•
•
•
•
•
•
•
Scelta EPOCA DEL PARTO
Scelta PIANO CHIRURGICO
Coinvolgimento équipe anestesiologica
Coinvolgimento équipe radiologi interventisti
Far fronte all’EPP
Avere a disposizione emoderivati
Posizionare stent ureterali (?)
Periodo ideale TC
per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane
(36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturità
polmonare fetale
Riduzione rischio
emorragia materna
Robinson. When to Deliver Placenta Previa and Accreta. Obstet Gynecol 2010.
Eller A, Porter T, Soisson P, Silver R. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG 2009;116:648–654.
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta?
Placenta previa: accesso
• Extraplacentare
• Transplacentare
Accrezione: atteggiamenti
1. DEMOLITIVO: isterectomia totale senza
secondamento
2. CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step:
asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3. CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step:
- primo tempo: placenta lasciata in situ
- secondo tempo: isterectomia totale (dissezione
tissutale meno difficoltosa)
4. CONSERVATIVO: placenta lasciata in situ
J.M. Palacios-Jaraquemada 222 / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 27 (2013) 221–232
Palacios Jaraquemada JM, Pesaresi M, Nassif JC et al. Anterior placenta percreta: surgical
approach, hemostasis and uterinerepair. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 738–744.
Procedura Tripla-P
• Perioperative placental localization and
delivery of the fetus via transverse
uterine incision above the upper border
of the placenta
• Pelvic devascularization
• Placental non-separation with myometrial excision and
reconstruction of the uterine wall.
It is a safe and effective alternative to conservative management or
peripartum hysterectomy.
Chandraharan E, Rao S, Belli AM et al. The Triple-P procedure as a conservative
surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta.
Int J Gynaecol Obstet 2012; 117: 191–194.
Prophylactic percutaneous occlusion
balloon catheter placement
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly Adherent
Placenta: A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P
procedure.
Teixidor Viñas M1, Belli A, Arulkumaran S, Chandraharan E. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014
Metodo conservativo
(placenta accreta, increta, o percreta)
Se:
- con l’intento di conservare l’utero o
- prima di eseguire l’isterectomia,
non si eseguono tentativi di rimuovere la
placenta, si hanno gradi minori di emorragia e
una ridotta necessità di trasfusioni, a supporto
della raccomandazione di eseguire questa pratica.
Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M.
The management and outcomes of placenta accreta, increta, and percreta in
the UK: a population-based descriptive study. BJOG 2014;121:62–71.
Capechi E.
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato.
Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcuna
complicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta?).
Policlin 1933; 40: 347.
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio:
- emorragia,
- coagulazione intravascolare disseminata,
- infezione della placenta ritenuta, e
- sepsi.
Il a éte´ décrit une morbidité maternelle sévére de 6 %.
D. Héquet et al. 32 / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 41 (2013) 31–37
Placenta percreta lasciata in situ
Review di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologically
diagnosed,
- 60% of women required further surgery
(40% emergency hysterectomy) and
- up to 42% of women experienced major
morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire l’isterectomia se la paziente:
• non desidera future gravidanze
• ha un’età avanzata
• è multipara
Si può scegliere per il trattamento conservativo se la
paziente:
• desidera altre gravidanze
• è motivata e adeguatamente informata
• è d’accordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre réalisé une traction douce
sur le cordon afin d’éviter de laisser in utero
un placenta non accreta tout en minimisant
les risques de saignements
Sentilhes L, Kayem G, Ambroselli C, Provansal M, et al. Fertility and pregnancy
outcomes following conservative treatment for placenta accrete. Human
Reprod 2010;25:2803–10.
Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, Provansal M, et al. Maternal outcome
after conservative treatment for placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115:
526–34.
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per:
- motivi di consenso,
- inserimento di agocannule venose,
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori,
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala
operatoria.
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio
elastico dell’utero (Esmarch’s bandage) in attesa di suture
compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 1. Lateral view of pregnant uterus with external uterine
elastic bandage (EUEB) in place. Notice the position of two
laparotomy pads, in front and behind the uterus, to avoid
myometrial damage.
Figure 2. The picture shows how to wrap the uterus.
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a été pendant longtemps le seul traitement décrit en cas
de placenta accreta. Il reste le seul traitement recommandé aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE #5
Se è stata fatta diagnosi di placenta accreta:
prevedere potenziale necessità di eseguire una
isterectomia.
Considerare esecuzione isterectomia con
placenta lasciata in sede dopo l’estrazione fetale.
(Levels II and III evidence, Level C recommendation)
Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Belfort MA.
Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia: raccomandato ricorso
precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa previa: diagnosis and management.
Green-top Guideline No. 27. January 2011.
Peripartum hysterectomy in the UK:
management and outcomes
of the associated haemorrhage
M Knight on behalf of UKOSS, 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum,
più di 150 sopravvivono.
Cause più comuni di emorragia peripartum:
- atonia uterina (53%) e
- morbidly adherent placenta (39%).
Marian Knight, Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy, OG, 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA
PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
• Completo
• Parziale
• Estirpativo/forzato
LEGATURE VASCOLARI
Visione coronale del segmento
uterino inferiore. Inserimento
dell’ago nel tessuto cervicale
senza entrare in cavità,
medialmente ai vasi sanguigni
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
• Be-Lynch
• Hayman
• Be-Lynch+palloncino
• Sutura a quadrati
di Cho
SUTURE DI CHO
(2000)
Sutura isterotomica
Sutura circolare
istmico-cervicale
Dedes I & Ziogas V. Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhage
during caesarean section for placenta praevia accreta. Arch Gynecol Obstet 2008; 278: 555–557.
Suture compressive
UN FILO
QUATTRO FILI
UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPH.
The BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue.
D. Uygur et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D. Uygur et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted from
Duodecim Medical Journal 2008; 124: 41–9 by permission
of
The Finnish Medical Society Duodecim.
ALGORITMO ORIENTATO ALL’ISTERECTOMIA
CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
Angstmann.Surgical management of placenta accreta. AJOG, 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR: Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilità
Beta-hCG (?)
CASO CLINICO: Y. S.
- 1 TC, 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezione
vescicale (RM)
- epoca: 35 settimane
CASO CLINICO: Y. S.
Scenari possibili:
1 – Ipertrofia vasi prevescicali
2 – Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione
3 – Percrezione vescicale
Scenario 1
Scenario 2
Scenario 3
Gestione clinica 1
• Firma consensi informati rischio emorragico elevato
• Disponibilità 4 sacche EC
• Posizionamento di accessi femorali al mattino
dell’intervento
• Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatorio
• Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
• Anestesia spinale in decubito laterale
• Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologica
• Presenza in sala operatoria di radiologo interventista
• Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)
• Incisione addominale sovra ombelico-pubica
• Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2
PREVISTA vs ESEGUITA
• Non eseguito scollamento peritoneale per vasi
ipertrofici istmico-sovravescicali
• Incisione uterina: - longitudinale corporale classica
- trasversale alta
• Estrazione del feto: - podalica dal fondo
- cefalica
• Pinze emostatiche sulla breccia
1. Attesa eventuale secondamento spontaneo per
5-10 minuti: verificatosi
chiusura standard
2. Se secondamento incompleto o profusa
emorragia: eseguire subito isterectomia totale.
Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggio
dei palloncini distali
Gestione clinica 3
NON CONSERVATIVA
3. A - Se mancato secondamento e non emorragia:
eseguire embolizzazione selettiva
• Eseguire isterectomia totale
• Eventuale cistectomia parziale
• Verifica sanguinamento vaginale
• Considerare possibilità d’uso del pelvic pressure pack
• Drenaggio intraaddominale
• Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4
CONSERVATIVA
3. B - Se mancato secondamento, in assenza di
emorragia: lasciare placenta in situ
• Verifica sanguinamento vaginale
• Necessità di follow-up: ecografico e laboratoristico
• Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to
extirpative management. However, it must be applied cautiously and should be
proposed only in centers with adequate resources, and the capability of
securing a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications.
Kayem, 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Dopo 94 giorni
Dopo 122 giorni
Raccomandazioni conclusive in caso di
previa-accreta
1 – Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica
e anestesiologica, disponibilità di radiologia interventistica)
2 – Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue
3 – Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )
4 – In relazione a età/parità/abilità chirurgica e allo scenario intraoperatorio,
considerare:
- isterectomia totale senza secondamento
- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)
- placenta lasciata in situ in un primo tempo, isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step)
- placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 – Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS)
(www.npeu.ox.ac.uk/inoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta
(www.EW-AIP.org);
GRAZIE
Matsubara S, Kuwata T, Usui R, Watanabe T, Izumi A, Ohkuchi A, et al.
Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta. Acta
Obstet GynecolScand 2013;92:372–7.