Relazione Giorgio Scagliarini

EPIDEMIOLOGIA DELL’ACCRETISMO:
interventi medici predisponenti
G. Scagliarini
La chirurgia sull’utero ed in particolare il TC possono
determinare conseguenze (anche gravi) per le donne in
età riproduttiva sia a breve che a lungo termine
conseguenze del parto cesareo
in una successiva gravidanza…
1. PLACENTA ACCRETA (PA)/PREVIA
2. GRAVIDANZA SU CICATRICE (CSP)
‰Hanno la stessa eziopatogenesi
‰Si differenziano in quanto la PA può presentarsi
anche in uteri non sottoposti a chirurgia
definizione della PA…
Anomalia della placentazione caratterizzata da una
patologica aderenza all’utero dovuta
all’approfondimento dei villi coriali che entrano in
contatto con il miometrio.
‰Placenta accreta: i villi coriali entrano in contatto
con il miometrio.
‰Placenta increta: i villi coriali invadono il
miometrio.
‰Placenta percreta: i villi coriali raggiungono la
sierosa peritoneale.
eziopatogenesi della PA …
La esatta patogenesi è sconosciuta.
Le possibili eziologie includono fattori
meccanici (deficienza o assenza della
decidua determinata da traumi locali
della parete uterina) o fattori biologici
e biochimici (alterata risposta
materna alla invasione trofoblastica)
o una combinazione di entrambi i
processi.
diagnosi della PA …
La diagnosi di accretismo può essere difficoltosa,
solamente l’esame istologico della placenta e dell’utero
consentirebbero una diagnosi di certezza, spesso la PA
viene accertata solo clinicamente.
Il sospetto di PA può essere basato o sull’ anamnesi
ostetrica o sulla diagnostica di imaging ( ecografia, PD,
RMI ) ma nessun metodo la accuratezza del 100% nella
diagnosi precoce.
La PA è divenuta una delle principali cause ( 40/50%) di
isterectomia di emergenza *, con morbilità materna
intorno al 60% e con mortalità materna superiore al 7%; a
tutto questo si associa un aumento di complicazioni e
morbilità perinatale
* Orbach A et al “ Peripartum cesarean hysterectomy” J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24: 480-4
epidemiologia della PA ….
La prevalenza della PA varia ampiamente come risultato di
differenti criteri diagnostici; tuttavia negli ultimi tre decenni è
aumentata di circa dieci volte:
1970/80= 1: 4027, 1980/90= 1: 2510 , 1990/2000= 1: 533
fattori di rischio della PA …
‰ pregresso taglio cesareo,soprattutto se
associato a placenta previa
‰ placenta previa
‰ ripetuti curettage e chirurgia sull’utero
‰ età materna
‰ pregressa placenta accreta
‰ sindrome di Asherman
‰ fumo, ipertensione arteriosa
fattori di rischio della PA …
fattori di rischio della PA …
fattori di rischio della PA …
fattori di rischio della PA …
fattori di rischio della PA …
Rischio di ricorrenza : Alanis 2006 n = 72 18% , Sentilhes 2010 n = 27 28%
definizione della CSP …
“Cesarean Scar Pregnancy” (CSP)
gravidanza impiantata sulla cicatrice di uno o più
pregressi tagli cesarei
altri termini
cesarean ectopic pregnancy
cesarean scar ectopic
In realtà le CSP non andrebbero considerate come gravidanze
ectopiche perchè gran parte del tessuto placentare ha sede in
una area cicatriziale che fa parte della cavità uterina.
Va differenziata dalla gravidanza cervicale in cui l’impianto è
primitivamente nel canale cervicale.
epidemiologia della CSP .…
1990 - 1999: 19 articoli
2000 - 2005: 48 articoli
2006 – 2010: 104 articoli
La prevalenza della CSP è valutata essere intorno a 1/1800
1/2500 tagli cesarei, tale dato probabilmente sottostimato, è
destinato ad aumentare nei prossimi anni. La diagnosi ed il
trattamento della CSP è da considerare una “sfida” per i prossimi
anni.
storia naturale ……
1
2
Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P Pregnancy in a caesarean scar.
Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 592-3.
impianto su pregressa scar
1
9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C.: First-trimester diagnosis and
management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean sectionscar.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 220–227.
10. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. Firsttrimester: Cesarean scar pregnancy
evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med 2005; 24:
1569–1573.
La placenta accreta
può verificarsi anche
nel 1° trimestre !
Harden 90
Hopker 2002
Comstock 2003
Yang JI 2009
Calì 2009
Moretti 2010
Timor-Tritsch 2012
storia naturale ……
1
2
Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P Pregnancy in a caesarean scar.
Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 592-3.
impianto su pregressa scar
2
9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C.: First-trimester diagnosis and
management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean sectionscar.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 220–227.
10. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. Firsttrimester: Cesarean scar pregnancy
evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med 2005; 24:
1569–1573.
impianto su pregressa scar
Potenziale
evoluzione in
placenta previa
accreta/percreta
2 e 3 trim
9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C.: First-trimester diagnosis and
management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean sectionscar.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 220–227.
10. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. Firsttrimester: Cesarean scar pregnancy
evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med 2005; 24:
1569–1573.
il management della CSP…
Nella review più
recente sono
descritte
31 modalità
diverse di
management
primario in 751
casi di CSP
il management della CSP…
quando cercare la CSP ?
Screening 1 trimestre nelle precesarizzate ?
Quando ?
11-14 sett ?
6-10 sett
?
quando cercare la CSP ?
J Ultrasound Med. 2003 Jan;22(1):19-23;
“The early sonographic appearance of placenta accreta”
Comstock CH, Lee W, Vettraino IM, Bronsteen RA.
Division of Fetal Imaging, Department of Obstetrics and Gynecology, William Beaumont Hospital, 1375 W Thirteen Mile Rd,
Royal Oak, Ml 48073, USA.
OBJECTIVE: To determine whether any sonographic findings in the first trimester predict placenta accreta.
METHODS: Patients who had a diagnosis of placenta accreta, increta, or percreta by clinical course or
pathologic examination of the uterus and who had a sonographic examination at 10 weeks or earlier were
included in this study. RESULTS: Seven patients met the study criteria. In 6 of these, who had had at least
1 previous cesarean delivery, the gestational sac was located in the lower uterine segment at the time of
the early scan. Two of these pregnancies failed shortly after the early scan, and the patients underwent
dilation and curettage, at which time severe bleeding necessitated a hysterectomy. The other 4 continued
to term but had sonographic findings typical of placenta accreta during subsequent scans. In the seventh
patient (who had had no previous cesarean deliveries), the gestational sac was located in the uterine
CONCLUSIONS: In a patient with a previous cesarean
delivery, a sac lying in the lower uterine segment on a
scan at 10 weeks or earlier suggests the possibility of
placenta accreta.
fundus.
limiti : numerosità limitata ed epoca gestazionale
quando cercare la CSP ?
limiti : numerosità limitata ed epoca gestazionale
Criteri diagnostici di CSP
‰1. Cavità uterina vuota con endometrio
visualizzato chiaramente
‰ 2. Canale cervicale vuoto
‰ 3. Sacco gestazionale completamente
all'interno della cicatrice uterina
‰ 4. Assottigliamento o assenza di miometrio
tra sacco e vescica (<5 mm in 2/3 casi)
‰ 5. Flusso ad alta velocità (>20 cm/sec)
attorno al sacco
Diagnosi differenziale
‰ Aborto spontaneo in via di espulsione
‰ Gravidanza cervicale
quando cercare la CSP ?
è possibile prevenire la CSP ?
Il quesito se la tecnica chirurgica di riparazione
della isterotomia nel taglio cesareo in duplice o
singolo strato possa minimizzare o prevenire
l’accretismo o la CSP resta ancora senza
risposta. Non sono disponibili studi che
correlino la modalità della sutura della parete
uterina e la incidenza dell’accretismo e della
CSP.
Vengono segnalati articoli che affrontano la
possibilità della riparazione, al di fuori della
gravidanza, della deiescenza ( niche) della
sutura isterotomica
23 studi : 3707 gravidanze ad alto rischio di placenta
accreta (precedenti chirurgia uterina e placenta previa)
Tasso di placenta accreta 9,3%
Segni ecografici valutati
1. Lacune vascolari intraplacentari
2. Perdita dell'ipoecogenicità zona retroplacentare
3. Interruzione della sierosa vescicale o masse esofitiche
interfaccia sierosa vescica
4. Anomali vasi tra miometrio e vescica al doppler
Risonanza Magnetica Nucleare
Utile soprattutto nei casi di sospetta placenta
posteriore accreta con o senza placenta previa.
Può essere usato il gadolinio che delinea più
chiaramente la porzione esterna della placenta a
contatto con il miometrio differenziandola dai
segnali interni alla placenta dovuti ai vasi
materni
Nel 2005 la Commissione della Società Europea di
Radiologia Urogenitale ha stabilito che il
gadolinio non provoca danni sul feto
Take Home Message
‰L’accretismo placentare è una patologia la cui incidenza è
aumentata in relazione all’incremento del tasso di cesarizzazione
‰Placenta accreta e CSP sono due quadri patologici riconducibili
alla stessa eziopatogenesi
‰Il rischio di accretismo cresce con l’aumentare del numero dei
tagli cesarei ed in presenza di una placenta previa
‰Nella pazienti precesarizzate è raccomandata una ecografia del
primo trimestre per la valutazione della sede di impianto del sacco
gestazionale ai fini di una diagnosi precoce di accretismo
‰La diagnosi precoce di accretismo si associa ad un minor tasso di
complicanze
‰Non vi è attualmente consenso sul trattamento più efficace della
CSP in relazione alla mancanza di chiare evidenze della letteratura
grazie per l’attenzione
M
M
E
E
M
E
M
E
M = miometrio E = endometrio/decidua
Sutura della breccia uterina
Livello delle prove di efficacia: II°
Forza delle raccomandazioni: B
Raccomandazione 83: La efficacia e la sicurezza della
sutura in unico strato della incisione uterina è ancora
incerta. Al di fuori di programmi di indagine clinica, la
breccia uterina dovrebbe essere suturata su due strati.
(2004)
M
M
E
E
M
M
E
E
M
M
E
E
M
E
M = miometrio E = endometrio/decidua
M
E