Placenta previa - Bollettino Emilia Romagna

Diagnosi ecografica
di accrezione placentare
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University of Bologna
Placenta accreta/increta/percreta
Frequenza:
Diagnosi istologica:
circa 1:4000
Diagnosi clinica: circa
1:2000
In aumento
1994: 1:2500
2004: 1:500
villi
Assenza di interposizione di
tessuto deciduale
miometrio
Deficit di decidualizzazione e
anomala placentazione
• Il SUI, a livello della cervice, dove si impianta la
placenta previa, contiene meno tessuto
decidualizzato rispetto al resto della cavità
uterina
• La chirurgia uterina può determinare deficit
localizzati di decidua
• L’embrione si impianta preferibilmente in zone
di deficit relativo di tensione di ossigeno (es.
cicatrice uterina)
Fattori di rischio
• Principali
– Placenta previa
– Pregresso taglio cesareo
– Pregressa chirurgia uterina
• Altri
– Età materna avanzata (sinergia con pregresso TC)
– Grande multiparità
– Posizione della placenta (anteriore)
– Anomalie uterine
– Disordini ipertensivi
– Fumo
Frequency of placenta accreta
according to n° of cesarean
deliveries
and placenta previa
Diagnosi clinica di accreta
• Al parto:
–Mancato distacco della placenta durante
un taglio cesareo, in una donna con
placenta previa e pregresso taglio
cesareo (prevedibile)
–Mancato/incompleto secondamento in
una paziente con utero integro
(imprevedibile)
fondo
Accreta su utero integro:
secondamento incompleto
pinza
placenta
placenta
placenta
Diagnosi ecografica antepartum di placenta accreta
• Paziente ad alto rischio:
• Placenta previa in pregresso taglio cesareo
• Sindrome di Ashermann
• Paziente a basso rischio?
Sonographic findings that have
been associated with placenta
accreta
1. Perdita spazio ipoecogeno
retroplacentare
Cicatrice TC
2. Multiple lacune vascolari
irregolari
(swiss cheese; “aspetto tarmato”)
3. Vasi ematici irregolari
all’interfaccia con utero o vescica
o sierosa
4. Spessore miometriale
retroplacentare <1 mm
5.Groviglio di vasi coerenti al
Power Doppler 3D
Ecografia 3D
Accuratezza diagnosi ecografica
(Esakoff et al, UOG 2011)
•108 con placenta previa
•25 diagnosi eco accreta (ant)
•18 conferma accreta
•2 accrete mancate
camera gestazionale
Sospetto di placenta accreta nel
1° trimestre
cicatrice
trofoblasto
Screening for placenta accreta
at 11-14 wks
(Stirnermann et al, AJOG Dec 2011)
• Valutazione del rapporto trofoblasto/cicatrice
cesarea in 104 pz pre TC
– se contatto alto rischio (n=6)
– se non contatto basso rischio (n=98)
• 1 placenta accreta nel gruppo alto rischio
• 0 placenta accreta nel gruppo a basso rischio
Marcatori biologici di placenta accreta nel
sangue materno
DNA fetale
Sekizawa et al., 2002
mRNA
Simonazzi et al., 2011
Placenta accreta: diagnosi eco antepartum
• Accreta su utero integro imprevedibile
• Accreta su cicatrice di taglio cesareo:
– Trofoblasto su cicatrice al primo trimestre (VPP
alto, difficile consiglio)
– Dopo il primo trimestre, previa + lacune VPP e
VPN molto alti
– Metodiche addizionali: marcatori ematici (casistica
limitata)
TC
in
sospetta
accrezione
Timing 34-36 wks
•
• Sangue, plasma in sala op
• Equipe esperta e multidisciplinare
(Radiologi interventisti, urologi)
• Laparotomia ampia anche
longitudinale
• Se conferma accrezione:
– isterotomia extra-placentare
(controllo ecografico)
– Non tentare secondamento
– Chiudere la breccia
– Isterectomia (o attesa…)
“….Saetta previsa vien più lenta…”
Paradiso Canto XVII
Dante Alighieri