01. CALI` - Bollettino Emilia Romagna

Con il Patrocinio di
LO SCREENING
DEL I TRIMESTRE:
TECNICHE, RUOLI
E PROSPETTIVE
Corso di Aggiornamento
Sabato 14 settembre 2013
Auditorium
Ospedale di Imola
S. Maria della Scaletta
Screening delle anomalie
dell’impianto nel
1° trimestre
G. Calì
UOS Med Perin Ass. Nasc
ARNAS Civico PA
?
Garcia Grau, 2011
Cervicale 1,5%
Cornuale 7,3%
Ovarica-addominale
4,6%
Tubarica 82,2%
Scar ?
OBIETTIVO
Impianto su pregressa scar
9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C.: First-trimester diagnosis
and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean
sectionscar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 220–227.
10. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. Firsttrimester: Cesarean scar pregnancy
evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med 2005; 24:
1569–1573.
Scar pregnancy
•
•
•
•
•
•
•
•
Scenario
Definizione
Epidemiologia
Eziopatogenesi e Fattori di rischio
Storia naturale
Screening 1 trimestre
Diagnosi
Management
La chirurgia sull’utero ed in particolare il
TC possono determinare conseguenze
(anche gravi) per le donne in età
riproduttiva sia a breve che a lungo
termine
Un pregresso TC è associato ad un significativo
aumento, nelle gravidanze successive, di:
•Impianto su scar
•pl previa/pl accreta
• isterectomia post-cesarea
•lesioni vescicali, uretrali e intestinali
•ricovero in terapia intensiva
•infezioni, emorragie
•trombosi venose
•embolia polmonare
attention!
•necessità di reinterventi
•mortalità materna e feto-neonatale.
Screening
1 trimestre ?
è possibile visualizzare una
cicatrice uterina da pregresso
TC ?
SI
DEFINIZIONE di CSP
che cosa è ?
“Cesarean Scar Pregnancy” (CSP)
gravidanza impiantata sulla cicatrice di uno o più
pregressi tagli cesarei
altri termini
cesarean ectopic pregnancy
cesarean scar ectopic
In realtà CSP non andrebbero considerate come gravidanze ectopiche
perchè gran parte del tessuto placentare ha sede in una area cicatriziale che
fa parte della cavità uterina.
Va differenziata dalla gravidanza cervicale in cui l’impianto è primitivamente
nel canale cervicale.
Scar pregnancy
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza reale sconosciuta
1990 - 1999: 19 articoli
2000 - 2005: 48 articoli
2006 – 2010: 104 articoli
Crescente interesse culturale verso questa “nuova”
patologia la cui diagnosi e trattamento è da considerare
una sfida per i prossimi anni
ETIOPATOGENESI
STORIA NATURALE
1
2
Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P Pregnancy in a caesarean scar. Ultrasound
Obstet Gynecol 2000; 16: 592-3.
Impianto su pregressa scar
1
9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C.: First-trimester diagnosis
and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean
sectionscar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 220–227.
10. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. Firsttrimester: Cesarean scar pregnancy
evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med 2005; 24:
1569–1573.
Calì G. et al:
Scar pregnancy complicated by placenta
percreta in the first trimester"
Journal of Perinatal Medicine Vol 37 (2009) N 1
La placenta accreta può
verificarsi anche nel 1°
°
trimestre !
Harden 90
Hopker 2002
Comstock 2003
Yang JI 2009
Calì 2009
Moretti 2010
Timor-Tritsch 2012
Impianto su pregressa scar
2
9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C.: First-trimester diagnosis
and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean
sectionscar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 220–227.
10. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. Firsttrimester: Cesarean scar pregnancy
evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med 2005; 24:
1569–1573.
Impianto su pregressa scar
Potenziale
evoluzione in
placenta previa
accreta/percreta
2 e 3 trim
9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C.: First-trimester diagnosis
and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean
sectionscar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 220–227.
10. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. Firsttrimester: Cesarean scar pregnancy
evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med 2005; 24:
1569–1573.
J Ultrasound Med. 2003 Jan;22(1):19-23;
The early sonographic appearance of placenta accreta.
Comstock CH, Lee W, Vettraino IM, Bronsteen RA.
Division of Fetal Imaging, Department of Obstetrics and Gynecology, William
Beaumont Hospital, 1375 W Thirteen Mile Rd, Royal Oak, Ml 48073, USA.
OBJECTIVE: To determine whether any sonographic findings in the first trimester predict
placenta accreta. METHODS: Patients who had a diagnosis of placenta accreta, increta, or
percreta by clinical course or pathologic examination of the uterus and who had had a
sonographic examination at 10 weeks or earlier were included in this study. RESULTS: Seven
patients met the study criteria. In 6 of these, who had had at least 1 previous cesarean
delivery, the gestational sac was located in the lower uterine segment at the time of the early
scan. Two of these pregnancies failed shortly after the early scan, and the patients underwent
dilation and curettage, at which time severe bleeding necessitated a hysterectomy. The other 4
continued to term but had sonographic findings typical of placenta accreta during subsequent
scans. In the seventh patient (who had had no previous cesarean deliveries), the gestational
: In a patient
with a previous cesarean delivery, a sac lying in
the lower uterine segment on a scan at 10 weeks
or earlier suggests the possibility of placenta
accreta.
sac was located in the uterine fundus. CONCLUSIONS
In letteratura sono stati
descritti solo 7 casi di
placenta accreta nel 1
trimestre e gravidanza portata
fino alla possibilità di
sopravvivenza del feto alla
nascita !
STORIA NATURALE
1
2
3
Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P Pregnancy in a caesarean scar. Ultrasound
Obstet Gynecol 2000; 16: 592-3.
3
MAV 18 W
Timor-Tritsch 2012
LINEE DI RICERCA ATTUALI
Screening 1 trimestre ?
Scar pregnancy
Diagnosi precoce (1 trimestre) ?
Diagnosi 2-3 trimestre
Management
limiti !
NUMEROSITA’ LIMITATA
EPOCA GESTAZIONALE ?
Screening 1 trim ?
1050 pz
605 had a clinal history
of previous CS
Results
28 patients (4,7%) at
risk for pl accr
3 of them had a pl accr
4,9/1000
6W
mazanares
OUI
7w
Screening 1 trimestre ?
Quando?
11-14 w ?
6-10 w ?
I°
° Trimestre 6-10 w
Normale impianto del SG
impianto basso del SG che è circondato
normale presenza di miometrio
(Gr cervicale o aborto inevit)
impianto basso del SG nella parete ant ed in sede di
cicatrice isterotomica; Il miometrio è più sottile!!!
DIAGNOSI
Criteri diagnostici ecografici:
Gravidanze impiantate su scar:
• sacco gestazionale tra la porzione
Materiali
e
Metodi
istmica anteriore dell’utero e la
vescica
con
all’estroflessione
tendenza
• assottigliamento
dello
spessore
miometriale
• aumento
della
vascolarizzazione
sulla
sede
di
impianto
placentare
Ecografia 3D:
•Vascolarizzazione
trofoblasto
•Rapporti con la parete
vescicale
Dosaggio ß-HCG
MANAGEMENT
Nella review più
recente sono
descritte
31 modalità diverse
di management
primario in 751 casi
di CSP
Le procedure che da sole o in associazione
hanno prodotto un minore tasso di
complicanze sono
• Isteroscopia (18,4%)
• inoculazione locale di MTX (9,6%)
MTX
Suction (Karman cannula)
Foley ballon emostatic per 24/48 h
50-60
cc
Gravidanze impiantate su scar:
MTX-S
MTX-L
Isterosuzione
Ecoguidata
X
X
X
X
X
X
X
X
EAU
Catetere a
palloncino
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Isterectomia
X
X
X
X
X
Take home message
CSP è una condizione la cui incidenza è aumentata in relazione all’> dei TC
E’ raccomandata nella paziente precesarizzata una ecografia per la valutazione
della sede di impianto del sacco gestazionale ai fini di una diagnosi precoce.
La diagnosi precoce di CSP si associa ad un minor tasso di complicanze.
Non vi è attualmente consenso sul trattamento migliore della CSP in relazione
alla mancanza di chiare e robuste evidenze della letteratura.
Il D&C non è raccomandato a causa di un alto tasso di complicanze e di
isterectomia necessarie a risolvere le gravi emorragie che ne conseguono.
Il Methotrexate sistemico come singolo trattamento non è efficace
L’inoculazione locale ecoguidata di Metothrexate è associata al più basso tasso
di complicanze ed il suo uso dovrebbe essere raccomandato.
L’Embolizzazione delle arterie uterine deve essere utilizzato in centri di
riferimento ed in casi selezionati
La condotta d’attesa non è raccomandata in quanto è associata ad un elevato
rischio di rottura d’utero con necessità di laparotomia e/o isterectomia