Infezioni da Legionella non-pneumophila Editoriale

Editoriale
Vol. 94, N. 6, Giugno 2004
Infezioni da Legionella non-pneumophila
Giuliano Rossi
Riassunto. Specie di Legionellaceae diverse da Legionella pneumophila possono causare polmoniti e infezioni extrapolmonari. La maggioranza delle infezioni da L. non-pneumophila sono nosocomiali o in soggetti immunocompromessi e spesso rimangono non diagnosticate per la difficoltà di ottenere conferma da appropriate prove colturali. Il trattamento si basa sull’uso di macrolidi e fluorochinoloni; sono anche usate rifampicina e
tetracicline.
Parole chiave. Legionella non-pneumophila, Legionella pneumophila.
Summary. Infections due to Legionella non-pneumophila
Legionella species other than Legionella pneumophila may cause pneumonias and extrapulmonary infections. Most infections are nosocomial or observed in immunocompromised patients and often remain undiagnosed because of the failure of confirmatory culture methods. The therapy is based on macrolides and fluoroquinolones; rifampin and
tetracicline are also used.
Key words. Legionella non-pneumophila, Legionella pneumophila.
Nell’uomo le infezioni da Legionella spp. sono
causate nel 90% dei casi da L. pneumophila, ma è
noto che vi sono molte altre specie di Legionella,
presenti negli stessi ambienti (acqua, suolo), che
possono dar luogo, da sole o in associazione con L.
pneumophila, a infezioni prevalentemente nosocomiali o in soggetti immunocompromessi 1,2. Inizialmente legionellacee, sierologicamente e geneticamente distinte da L. pneumophila, furono denominate “Pittsburg Pneumonia Agent” (PPA) 3,
perché isolate nei laboratori delle Università di
Pittsburg e della Virginia, e fu dimostrata la loro
identità con microrganismi isolati nel 1943 (“TATLOCK”) e nel 1959 (“HEBA”) da cavie inoculate
con materiale biologico proveniente da pazienti
con un’infezione non polmonare 4. Inoltre legionelle diverse da L. pneumophila hanno causato
affezioni febbrili non polmonari conseguenti a
esposizione ad acque contaminate da L. feelei
(“febbre del Pontiac”), L. micdadei (“febbre di Lochgoilhead”) e L. anisa 4,5.
Le specie di L. non-pneumophila più frequentemente isolate in pazienti con infezioni polmonari
ed extrapolmonari sono L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii, L. anisa, L. feelei, L. longbeachae
e L. wadsworthii, che, secondo recenti studi, hanno causato una polmonite in percentuali variabili
dal 38 al 72% in pazienti in trattamento immunoPrimario Medico f.r., Ospedale San Filippo Neri, Roma.
Pervenuto il 7 gennaio 2004.
soppressivo, dal 6 al 27% in riceventi trapianti
d’organo e dal 6 al 24% in pazienti con tumori solidi o emopatie maligne 6.
Il quadro clinico della polmonite causata da
specie di L. non-pneumophila non si discosta da
quello causato da L. pneumophila 2,6. La febbre è
presente nel 90% dei casi e può superare i 39,5°C
in oltre la metà dei pazienti. L’espettorato è scarso, mentre frequente è la dispnea. In circa il 60%
dei casi si nota un alterato stato mentale, che può
variare da una sindrome depressiva a un perturbamento della coscienza con ottundimento del sensorio 2. In soggetti immunocompromessi è stata osservata una sintomatologia dolorosa toracica di tipo pleuritico che ha spesso portato a confusione
con embolia polmonare 7.
Come nella polmonite da L. pneumophila, anche
nella polmonite da L.non-pneumophila si può rilevare una dissociazione tra quadro clinico e quadro
radiologico, a volte con evoluzione progressiva del
danno polmonare in assenza di febbre oppure con
febbre e infiltrati polmonari radiologicamente evidenti con scarsi o assenti disturbi respiratori 2,7.
Comunque, in linea generale, la polmonite da
L. non-pneumophila non dà luogo a un quadro clinico caratteristico che possa distinguerla da una
polmonite di altra etiologia in base ai segni e ai sintomi 7.
G. Rossi: Infezioni da Legionella non-pneumophila
Infatti, analogamente alla polmonite da L.
pneumophila, la polmonite da L. non-pneumophila
può presentare aspetti clinici e biologici simili a
quelli della polmonite pneumococcica. Recenti studi hanno indicato, a questo proposito, che la polmonite da legionelle è più frequente nel sesso maschile, nei forti fumatori e nei soggetti che hanno
avuto un precedente trattamento con antibiotici beta-lattamici e che presentano una temperatura
>39°C, mentre nella polmonite pneumococcica sono
più frequenti espettorato purulento, dolore toracico e precedenti infezioni delle vie aeree superiori 8.
Nel complesso, tuttavia, la diagnosi differenziale
tra le due forme etiologiche di polmonite offre notevoli difficoltà che non appaiono superate dall’uso
del punteggio proposto da Community Based Pneumonia Incidence Study (CBPIS) 8,9,10.
Anche il quadro radiologico della polmonite da
L. non-pneumophila è simile a quello della polmonite da L. pneumophila. Peraltro, negli individui
immunocompromessi sono spesso evidenti infiltrati segmentari o focali di aspetto atipico, a volte associati a modesto versamento pleurico. Si possono,
inoltre, osservare infiltrati nodulari che tendono
alla formazione di cavità; questa evenienza è ritenuta conseguenza della condizione di immunodepressione e può creare difficoltà diagnostiche con
forme tubercolari 11.
Gli esami di laboratorio possono indicare leucocitosi polimorfonucleare, che peraltro può mancare in pazienti immunocompromessi. Inoltre sono
stati segnalati aumenti modesti delle aminotransferasi e della fosfatasi alcalina e diminuzione della natriemia 6.
Sono rare le manifestazioni extrapolmonari
dell’infezione da L. non-pneumophila, come ascessi cutanei e celluliti necrotizzanti da L. micdadei e
da L. cincinnatiensis, a volte manifestatisi dopo
una polmonite e/o in associazione con diffusione
batteriemica dell’infezione, a volte in assenza di
lesioni polmonari 11,12,13,14. Inoltre sono stati segnalati casi di endocardite su protesi valvolari causati da L. dumoffii, a volte associata a L. pneumophila e di pericardite da L. bozemanii e L. dumoffi in riceventi trapianto cardiaco 2,15.
La diagnosi definitiva di infezione da Legionella spp. è data dall’identificazione del microrganismo su terreni selettivi, anche perché ben raramente è possibile dimostrarlo con la colorazione di
Gram di materiale biologico; tuttavia una colorazione di Gram che mostra una leucocitosi polimorfonucleare in assenza di batteri, e se il quadro
clinico lo giustifica, può consentire il sospetto di infezione da Legionella spp. È da rilevare che L. micdadei è debolmente acido-resistente; pertanto la
sua identificazione può presentare difficoltà nella
differenziazione con Mycobacterium tuberculosis 16.
Un terreno sensibile per l’isolamento di specie
non pneumofile di Legionella è l’agar BCYE (“buffered charcoal yeast extract”) contenente vancomicina, anisomicina e polimixina 17. È stato osservato
che l’aggiunta a questo terreno dei coloranti bromocresolo viola e bromotimolo blu facilita l’identificazione delle diverse specie di Legionella e che il
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pretrattamento dei campioni per inibire la flora soprofitica accresce la sensibilità del metodo 17.
La conferma del risultato può ottenersi con il
metodo di immunofluorescenza diretta (DFA: “direct fluorescent antibody”) applicato direttamente
su campioni biologici, sebbene non sia stata confermata la sua sensibilità nell’identificazione delle
specie di L. non-pneumophila 2,4. Anche la misura
dell’antigene urinario, che è correntemente adoperata per L. pneumophila, non è utilizzabile nei confronti delle specie di L. non-pneumophila 2,18. Una
tecnica di recente introduzione, che sembra promettere buoni risultati, ma che non è ancora diffusa, è la reazione polimerasica a catena (PCR: “polymerase chain reaction”) applicata su campioni biologici 19. Attualmente non è ancora accertata la
sensibilità della sieroconversione verso specie non
pneumofile di Legionella; questa misura può avere
valore soltanto per una diagnosi presuntiva quando altri dati epidemiologici e microbiologici indirizzano verso un’infezione da L. non-pneumophila 2.
L’esperienza clinica nel trattamento dell’infezione da L. non-pneumophila è attualmente ancora limitata. Tuttavia è stato osservato che la sensibilità di queste specie è, in genere, analoga a
quella di L. pneumophila. Macrolidi (eritromicina,
claritromicina, azitromicina e roxitromicina), tetracicline, cotrimossazolo, rifampicina e fluorochinoloni si sono dimostrati attivi nella maggioranza
dei casi 2,20. Recentemente è stato rilevato che i
fluorochinoloni esplicano verso L. micdadei e L.
bozemanii un’attività superiore a quella verso L.
pneumophila e che i più recenti macrolidi (claritromicina e azitromicina) sono più attivi dell’eritromicina, presentando inoltre il vantaggio di poter essere somministrati una o due volte al giorno 19. Va tenuto presente che i macrolidi possono
interagire con farmaci immunosoppressori (ciclosporina, tacrolimus, etc) usati per il controllo del
rigetto di trapianto. Nella terapia delle infezioni
da L. non-pneumophila sono state anche usate associazioni di rifampicina e macrolidi in casi di insuccesso con eritromicina 6.
Sebbene molti casi di infezione da L. non-pneumophila siano sporadici e di origine sconosciuta, si
ritiene che i sistemi di distribuzione dell’acqua siano la principale fonte di diffusione soprattutto delle infezioni nosocomiali. Pertanto una particolare
attenzione va posta al controllo di questi sistemi 21.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Giuliano Rossi
Via Otricoli 42
0081 Roma
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