encefalopatia epatica - Facoltà di Medicina e Chirurgia

ENCEFALOPATIA
EPATICA
Dott. G. Serviddio – Medicina Interna
Encefalopatia epatica
DEFINIZIONE
Alterazione dello stato di coscienza e della
funzione neuromuscolare, conseguente ad
una grave compromissione della funzione
epatocellulare e/o a shunt porto-sistemico.
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Encefalopatia epatica
CLASSIFICAZIONE
A
Associata all’epatite acuta fulminante
B
Associata alla presenza di shunt porto sistemici
C
Associata alla cirrosi
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Encefalopatia epatica
INSUFFICIENZA EPATICA
ACUTA / TIPO A
CRONICA / TIPO C
Definizione: sindrome clinica che
consegue a necrosi epatica
diffusa.
Etiologia: infez. virali, intossicaz. da
farmaci, fegato da stasi, malattie
congenite.
Patogenesi: danno tossico diretto o
immunomediato.
Clinica: atrofia giallo-acuta, ittero
ingravescente, emorragie cutanee
e mucose, alterazioni
neurologiche sino al coma.
Definizione: sindrome clinica
caratterizzata da progressiva e
lenta compromissione epatica.
Etiologia: tutte le forme di cirrosi
epatica,colestasi cronica, malattie
veno-occlusive, neoplasie.
Patogenesi: danno diretto o
immunomediato.
Clinica: alterazioni delle funzioni
nervose superiori che in fase
avanzata si manifestano con il
quadro dell’ENCEFALOPATIA
EPATICA.
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Differenze tra encefalopatia in corso di
insufficienza epatica acuta e cronica
Tipo A
Tipo C
comune
molto raro
nel 20 - 30%
quasi mai
Evento precipitante
assente
spesso presente
Risposta alla terapia
scarsa *
buona
80%
10-20%
Edema cerebrale
Convulsioni
Mortalità
*Risoluzione
*Risoluzione legata
legata alla
alla ripresa
ripresa funzionale
funzionale epatica
epatica spontanea
spontanea
oo indotta
indotta dal
dal trapianto.
trapianto.
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Encefalopatia epatica
Encefalopatia epatica in corso di cirrosi:
Circa il 20% dei cirrotici presenta una EE nel corso della
malattia. La frequenza sale al 40 – 50% dopo la creazione di
shunt porto-sistemici per via angiografica o chirurgica.
Rappresenta l’evento terminale in circa il 50% dei cirrotici
La forma persistente (invalidante) non supera il 5 - 10%
dei casi.
La presenza di encefalopatia ha un impatto negativo sulla
sopravvivenza
Forme cliniche:
Episodica
Persistente
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Encefalopatia epatica
Eventi precipitanti:
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Stipsi
Eccesso di proteine nella
dieta
Emorragia digestiva
Infezioni
Interventi chirurgici
Insufficienza renale
Ipokaliemia, alcalosi
Ipovolemia
Disidratazione
Ipotensione
Anemia
Benzodiazepine
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Encefalopatia epatica
Encefalopatia persistente:
Caratteristiche:
Caratteristiche:
episodi
episodi ravvicinati
ravvicinati oo alterazioni
alterazioni
continue
continue dello
dello stato
stato mentale
mentale
evento
evento precipitante
precipitante sfumato
sfumato oo assente
assente
necessità
necessità di
di trattamento
trattamento farmacologico
farmacologico
prolungato;
prolungato; aa volte
volte refrattaria
refrattaria alla
alla
terapia
terapia
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Encefalopatia epatica
Encefalopatia minima (latente o subclinica):
Anormalità
Anormalità dei
dei test
test psicometrici
psicometrici in
in pazienti
pazienti affetti
affetti da
da epatopatia
epatopatia
cronica
in
assenza
di
segni
clinici
manifesti
di
encefalopatia.
cronica in assenza di segni clinici manifesti di encefalopatia.
Si
Si manifesta
manifesta in
in circa
circa ilil 25
25 –– 30%
30% dei
dei cirrotici
cirrotici (se
(se i risultati
risultati dei
dei test
test
vengono
interpretati
considerando
l’età
e
la
scolarità
del
paziente).
vengono interpretati considerando l’età e la scolarità del paziente).
Significato
Significato ??
??
•• Importanza
Importanza prognostica
prognostica sulla
sulla sopravvivenza
sopravvivenza ad
ad un
un anno
anno
(Amodio
(Amodio P
P et
et al.,
al., 1999)
1999)
•• Correlazione
Correlazione dubbia
dubbia tra
tra EE
EE latente
latente ee sviluppo
sviluppo di
di EE
EE manifesta
manifesta
negli
negli anni
anni successivi
successivi (Hartmann
(Hartmann IJ
IJ 2000,
2000, Romero-Gomez
Romero-Gomez M,
M, 2001)
2001)
•• Impatto
Impatto negativo
negativo sulla
sulla capacità
capacità di
di guida,
guida, abilità
abilità manuale
manuale ee
qualità
qualità di
di vita.
vita.
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Encefalopatia epatica
Fisiopatologia:
BRAIN
BRAIN
LIVER
LIVER
GUT
GUT
Alterata
Alterata barriera
barriera ematoencefalica
ematoencefalica
Accumulo
Accumulo ematico
ematico di
di neurotossici
neurotossici
Falsi
Falsi neurotrasmettitori
neurotrasmettitori
Ridotto
Ridotto apporto
apporto cerebrale
cerebrale
di
di nutrienti
nutrienti
Ridotta
Ridotta detossificazione
detossificazione epatica
epatica
Traslocazione
Traslocazione di
di sostanze
sostanze
neurotossiche
neurotossiche
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Ammonia
Ammonia generation
generation and
and disposal
disposal in
in cirrhosis
cirrhosis
LIVER
LIVER
MUSCLE
MUSCLE
impaired
impaired
urea-synthesis
urea-synthesis
protein
protein break-down
break-down
AMMONIA
AMMONIA
GLUTAMINE
GLUTAMINE
GLUTAMINE
GLUTAMINE
NH
NH33
UREA
UREA
NH
NH33
KIDNEY
KIDNEY
GUT
GUT
NH
NH33
Urea-breackdown
Urea-breackdown
by
by gut
gut bacteria
bacteria
Glutamine-breackdown
Glutamine-breackdown
by
by intestinal
intestinal mucosa
mucosa
Increased
Increased
ammonia
ammonia
genesis?
genesis?
Increased
Increased
ammonia
ammonia
excretion?
excretion?
URINE
URINE
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Olde
Olde Damink
Damink et
et al
al Hepatology
Hepatology 2002
2002
Sites
Sites of
of ammonia
ammonia disposal
disposal in
in the
the brain
brain
Ammonia
Ammonia
Ammonia
Ammonia brain
brain up-take
up-take
NH
NH44
GLU
GLU
Nerve
Nerve
Ending
Ending
Astrocyte
Astrocyte
GS
GS
GS == GLUTAMINE
GLUTAMINE SYNTHASE
SYNTHASE
GLN
GLN
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Why
Why does
does “astrocyte
“astrocyte swelling”
swelling” occurr
occurr
in
Hepatic
Encephalopathy?
in Hepatic Encephalopathy?
Astrocyte
Astrocyte
H220
NH44
GLU
GLU
GS
GLN
H22O
H22O
GS
GS == GLUTAMINE
GLUTAMINE SYNTHASE
SYNTHASE
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In maniera semplicistica….
L’Encefalopatia Epatica si sviluppa quando viene a mancare
un qualche meccanismo attraverso il quale il fegato protegge
il cervello da sostanze di provenienza intestinale,
verosimilmente di natura azotata.
Questo comporta alterazioni a carico del sistema nervoso
centrale per cui i sistemi di neurotrasmissione inibitoria
prevalgono su quelli eccitatori.
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Encefalopatia epatica
Stadiazione clinica:
Grado
Grado 1.
1.
Lieve
Lieve mancanza
mancanza di
di consapevolezza
consapevolezza euforia
euforia oo
ansietà,
irritabilità,
alterato
ritmo
sonno
ansietà, irritabilità, alterato ritmo sonno veglia.
veglia.
Grado
Grado 2.
2.
Apatia,
Apatia, sonnolenza
sonnolenza lieve
lieve disorientamento
disorientamento
temporo-spaziale,
lievi
temporo-spaziale, lievi cambiamenti
cambiamenti di
di
personalità,
personalità, comportamento
comportamento inadeguato,
inadeguato, ridotte
ridotte
capacità
capacità di
di calcolo
calcolo (sottrazione)
(sottrazione)
Grado
Grado 3.
3.
Grave
Grave disorientamento,
disorientamento, stato
stato confusionale
confusionale
sopore
sopore oo semistupor
semistupor (rimane
(rimane la
la risposta
risposta agli
agli
stimoli
stimoli verbali)
verbali)
Grado
Grado 4.
4.
Coma
Coma (non
(non responsivo
responsivo aa stimoli
stimoli verbali
verbali oo
dolorifici)
dolorifici)
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Encefalopatia epatica
Clinica:
Stato mentale: Grado I – IV, mini mental state, Glasgow
coma scale
Flapping tremor: rigidità, “troclea dentata”
Iperammoniemia
Rallentamento del ritmo alfa all’EEG
Test psicometrici alterati: NCT ecc.
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Encefalopatia epatica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
Disordine
Disordine
Test
Test diagnostici
diagnostici
Encefalopatie
Encefalopatie metaboliche
metaboliche
Ipoglicemia
Ipoglicemia
Glicemia
Glicemia
Squilibri
Squilibri elettrolitici
elettrolitici (Iposodiemia)
(Iposodiemia)
Sodiemia,
Sodiemia,
Uremia
Uremia
Azotemia
Azotemia
Narcosi
Narcosi da
da CO2
CO2
Emogasanalisi
Emogasanalisi
Chetoacidosi
Chetoacidosi
Glicemia,
Glicemia, Equilibrio
Equilibrio acido-base
acido-base
Encefalopatie
Encefalopatie tossiche
tossiche
Alcool
Alcool (intossicazione
(intossicazione acuta)
acuta)
Alcolemia
Alcolemia
Farmaci
Farmaci psicoattivi
psicoattivi
Metaboliti
Metaboliti di
di oppioidi
oppioidi ee benzodiazepine
benzodiazepine
Lesioni
Lesioni endocraniche
endocraniche
Emorragia
Emorragia subaracnoidea,
subaracnoidea, subdurale
subdurale oo
intracerebrale
intracerebrale
Meningite,
Meningite, encefalite
encefalite
TAC
TAC senza
senza mezzo
mezzo di
di contrasto
contrasto
Ictus
Ictus cerebri,
cerebri, Lesioni
Lesioni occupanti
occupanti spazio
spazio
TAC
TAC
Puntura
Puntura lombare
lombare
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Encefalopatia epatica
PRINCIPI DI TERAPIA:
Ridurre
Ridurre ilil sovraccarico
sovraccarico di
di sostanze
sostanze azotate
azotate
Disaccaridi
Disaccaridi (lattulosio: Laevolac 20-30 ml/2-3 vv/die)
vv/die)
Antibiotici
Antibiotici non
non assorbibili
assorbibili (neomicina
(neomicina 800
800 mg/die
mg/die oo rifaximina:
rifaximina:
Normix
Normix 2x2
2x2 oo 22 x3)
x3)
Terapia
Terapia nutrizionale
nutrizionale
Migliorare
Migliorare la
la capacità
capacità detossificante
detossificante del
del fegato
fegato
Trapianto
Trapianto epatico
epatico
Ripristinare
Ripristinare ii normali
normali equilibri
equilibri tra
tra ii vari
vari sistemi
sistemi di
di
neurotrasmissione
neurotrasmissione cerebrale
cerebrale
L-Dopa,
L-Dopa, Bromocriptina
Bromocriptina
Aminoacidi
Aminoacidi aa catena
catena ramificata
ramificata (1
(1 flacone-500mlflacone-500ml- ++ glucosata
glucosata
5%
5% -500ml-500ml- ev
ev 22 vv/die
vv/die in
in associazione
associazione Insulina
Insulina rapida
rapida s.c.
s.c. 7788 U
U per
per ogni
ogni glucosata
glucosata 500
500 cc
cc 5%)
5%)
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Flumazenil
Flumazenil
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Encefalopatia epatica
Approccio encefalopatia episodica :
1. Esclusione ed eventuale trattamento di altri possibili
danni neurologici
Glicemia, azotemia, elettroliti
emogasanalisi, EAB
Alcolemia, screening tossicologici
TAC cerebrale, eeg, ecc.
2. Identificazione e correzione della causa precipitante
Stop diuretici
Stop benzodiazepine
Idratazione, correzione elettroliti, anemia
Arresto del sanguinamento
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Encefalopatia epatica
Profilassi del sanguinamento:
z
z
z
z
z
Nitroderivati
Beta bloccanti
Sclero terapia
Terapia chirurgica (Warren, TIPS)
Trapianto di fegato
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