Montagnese - TIPS ed encefalopatia epatica

Workshop TIPS: Esperienze a Confronto
Bergamo, 16 gennaio 2015
TIPS ed Encefalopatia Epatica
Sara Montagnese
TIPS ed Encefalopatia Epatica
• Selezione del paziente
• Trattamento
TIPS ed Encefalopatia Epatica
• Selezione del paziente
Caso clinico 1
• Trattamento
Caso clinico 2
Selezione del Paziente
“No definitive indications are provided in the
literature for pre-TIPS patient workup, which
is often limited to prevent the incidence of
refractory hepatic encephalopathy or
unacceptable deterioration of liver function”
(Vizzutti et al., Annals of Hepatology, 2015)
Selezione del Paziente
• Storia di encefalopatia epatica
• Età avanzata
• Elevati livelli di creatinina, bilirubina, MELD
• Bassi livelli di sodio e di albumina
(Conn, 1993; Jalan et al., 1995; Salerno et al., 2007; Bai et al., 2011; Riggio et al,
2012, Beren et al., 2014; Kim et al., 2014; Berlioux et al., 2014)
Selezione del Paziente
• Storia di encefalopatia epatica
• Età avanzata
• Elevati livelli di creatinina, bilirubina, MELD
• Bassi livelli di sodio e di albumina
(Conn, 1993; Jalan et al., 1995; Salerno et al., 2007; Bai et al., 2011; Riggio et al,
2012, Beren et al., 2014; Kim et al., 2014; Berlioux et al., 2014)
Selezione del Paziente
• Storia di encefalopatia epatica
- 39/47 senza storia
- 8/47 grado I dopo sanguinamento
(Riggio et al, Digestive Diseases and Sciences, 1996)
Selezione del Paziente
• Storia di encefalopatia epatica
(Vilstrup et al, Hepatology, 2015)
Selezione del Paziente
EE conclamata
EE ricorrente
(Berlioux et al., 2014)
Valutazione Neuropsichica
• Intervista strutturata
• Valutazione clinica / esame neurologico
• Elettroencefalogramma (EEG)
• Batteria di test neuropsicologici
• Critical Flicker Frequency (CFF)
• Serie di esami di laboratorio
• Ripetiamo dopo trattamento/dopo imaging cerebrale
Encefalopatia epatica ...cos’altro?
•
276 pazienti (anni 58±11, Child A 37%, B 41%, C 22%)
•
99 (36%) normali
•
90 (33%) alterazioni neuropsichiche clinicamente ovvie (OHE)
•
87 (32%) PHES e/o EEG e/o CFF anormali (MHE/Covert)
Montagnese et al. Hepatology, in press
Encefalopatia epatica ...cos’altro?
•
55 dei 90 OHE (61%) avevano comorbidità che potevano
contribuire/spiegare interamente il profilo neuropsichico
•
40 degli 87 MHE (46%) avevano comorbidità che potevano
contribuire/spiegare interamente il profilo neuropsichico
•
95/177 (54%)
Encefalopatia epatica ...cos’altro?
•
Cerebropatia vascolare (17)
•
Abuso recente di alcol (15)
•
Malnutrizione (6)
•
Infezione/Sepsi (5)
•
Farmaci psicoattivi (4)
•
Iponatremia, ipoglicemia, ipotiroidismo severi (2 ciascuno)
•
Altro o combinazioni (42)
Encefalopatia epatica ...cos’altro?
•
Cerebropatia vascolare (17)
•
Abuso recente di alcol (15)
•
Malnutrizione (6)
•
Infezione/Sepsi (5)
•
Farmaci psicoattivi (4)
•
Iponatremia, ipoglicemia, ipotiroidismo severi (2 ciascuno)
•
Altro o combinazioni (42)
•
Questi pazienti erano più vecchi (60±11 vs. 57±12 anni, p=0.04)
Encefalopatia epatica ...cos’altro?
•
HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with
severe liver failure, in relation to bacterial infections, active
alcoholism and/or dilutional hyponatremia.
Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:275–281
Encefalopatia epatica ...cos’altro?
•
HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with
severe liver failure, in relation to bacterial infections, active
alcoholism and/or dilutional hyponatremia.
•
HE not associated with ACLF occurs in older cirrhotics, inactive
drinkers, without severe liver failure or systemic inflammatory
reaction, and in relation to diuretic use.
Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:275–281
Encefalopatia epatica ...cos’altro?
•
HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with
severe liver failure, in relation to bacterial infections, active
alcoholism and/or dilutional hyponatremia.
•
HE not associated with ACLF occurs in older cirrhotics, inactive
drinkers, without severe liver failure or systemic inflammatory
reaction, and in relation to diuretic use.
Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:275–281
Encefalopatia epatica ...cos’altro?
•
HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with
severe liver failure, in relation to bacterial infections, active
alcoholism and/or dilutional hyponatremia.
•
HE not associated with ACLF occurs in older cirrhotics, inactive
drinkers, without severe liver failure or systemic inflammatory
reaction, and in relation to diuretic use.
•
Prognosis is extremely poor in the first and relatively preserved
in the second group.
Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:275–281
Comorbidità Neuropsichica
•
HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with
severe liver failure, in relation to bacterial infections, active
alcoholism and/or dilutional hyponatremia.
•
HE not associated with ACLF occurs in older cirrhotics, inactive
drinkers, without severe liver failure or systemic inflammatory
reaction, and in relation to diuretic use.
•
Prognosis is extremely poor in the first and relatively preserved
in the second group.
Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:275–281
Comorbidità Neuropsichica
TIPS
Comorbidità Neuropsichica
TIPS
TIPS
Comorbidità Neuropsichica
Comorbidità Neuropsichica
Comorbidità Neuropsichica
TIPS
OLTX
TIPS
OLTX
Paziente 1
• Maschio, 55 anni
• Cirrosi HCV-correlata
• Child B, MELD 13
• Idrotorace
Paziente 1
• Clinicamente normale
• PHES=+2 (>-4)
• Scan test (Z=+1.2)
• EEG ok (9 Hz)
• CFF ok (41 Hz)
Carico Orale di Amino Acidi
Douglass et al, J Hepatol. 2001
Carico Orale di Amino Acidi
Bersagliere et al, Hepatology 2011
Paziente 1
Potenza
Frequenza
Bersagliere et al, Clin Neurophysiol 2013
Paziente 2
• Maschio, 66 anni
• Cirrosi HCV-correlata
• Child B, MELD 13
• 14 mesi post-TIPS
• Ammonio 96 µmol/L (<35)
• ‘Non funziono’
Paziente 2
• Clinicamente normale
• PHES=0 (>-4)
• Scan test borderline (Z=-2.2)
• EEG borderline (8 Hz)
• CFF borderline (39 Hz)
Paziente 2
• Clinicamente normale
• PHES=0 (>-4)
• Scan test borderline (Z=-2.2)
• EEG borderline (8 Hz)
• CFF borderline (39 Hz)
• TIPS/iperammoniemico
Lattulosio + Rivalutazione
Paziente 2 + 4 settimane
• Clinicamente normale
• PHES=0 → +2
• Scan test Z=-2.2 → +1.4
• EEG 8 → 10 Hz
• CFF 39 → 45 Hz
• Meglio
Encefalopatia Epatica
Encefalopatia Epatica
Encefalopatia Epatica
Encefalopatia Epatica
Trattamento
• Lattulosio
• Lattulosio + Rifaximina
Trattamento
• Lattulosio
• Lattulosio + Rifaximina
• Lattulosio + Rifaximina + LOLA
• Lattulosio + Rifaximina + LOLA + Dieta
‘...una dieta adeguata previene il coma
epatico nei cani con la fistola di Eck’
Std. chow
(n=7)
Liquid
(n=5)
Sham chow
(n=5)
Sham liquid
(n=5)
Caloric intake
(kcal/kg/d)
34
83
82
86
Weight loss
(%)
-20
+7
+3
+17
Encephalopathy
100%
0%
-
-
Thompson et al. Surg Gyn Obs 1986
Dieta
•
Sostituzione di una quota di proteine
animali con proteine vegetali
Dieta
•
Sostituzione di una quota di proteine
animali con proteine vegetali
•
Supplementare di BCAA
Dieta
•
Sostituzione di una quota di proteine
animali con proteine vegetali
•
Supplementare di BCAA
•
6 pasti al giorno, con snack serale
Dieta
•
Sostituzione di una quota di proteine
animali con proteine vegetali
•
Supplementare di BCAA
•
6 pasti al giorno, con snack serale
•
Rivalutazione