ENCEFALOPATIA NEONATALE - Bollettino Emilia Romagna

L’EVOLUZIONE DEL
MONITORAGGIO
CONTARDI EMANUELA
AZIENDA OSPEDALIERA DI PIACENZA
« AMARCORD «
RIMINI 2323-25 MARZO 2010
Nascere è la
sfida
maggiore
nella vita di
ciascun
individuo
Sicuramente per
alcuni neonati
questo evento
richiede un impegno
maggiore
RISCHIO OSTETRICO COME
CONCETTO DINAMICO
BRO
FATTORI DI
RISCHIO
PRECONCEZIONA
LI
ARO
-
CONCETTO DINAMICO
DA VALUTARE ALL’INIZIO DELLA
GRAVIDANZA
CONTINUAMENTE RIESAMINATO ALLA
LUCE DI NUOVI ELEMENTI
CLINICAMENTE OGGETTIVABILI
DURANTE TUTTA LA GRAVIDANZA E IL
PARTO
FATTORI CHE
INTERVENGONO
IN TRAVAGLIO
M2SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 – SOGC BCPHC FETAL HEALTH SURVEILLANCE 2008
Factors that may affect fetal oxygenation in labour
Maternal factors
Decreased maternal arterial oxygen tension
respiratory disease
hypoventilation, seizure, trauma
smoking
Decreased maternal oxygen carrying capability
significant anemia (e.g., iron deficiency, hemoglobinopathies)
carboxyhemoglobin (smokers)
Decreased uterine blood flow
hypotension (e.g., blood loss, sepsis)
regional anaesthesia
maternal positioning
Chronic maternal conditions
vasculopathies (e.g., systemic lupus erythematosus, type I diabetes,
chronic hypertension)
antiphospholipid syndrome
Uteroplacental factors
Excessive uterine activity
hyperstimulation secondary to oxytocin, prostaglandins (PGE2) or
spontaneous labour
placental abruption
Uteroplacental dysfunction
placental abruption
placental infarction-dysfunction marked by IUGR, oligohydramnios, or
abnormal Doppler studies
chorioamnionitis
Fetal factors
Cord compression
oligohydramnios
cord prolapse or entanglement
Decreased fetal oxygen carrying capability
significant anaemia (e.g., isoimmunization, maternal-fetal bleed,
ruptured vasa previa)
Carboxyhemoglobin (if mother is a smoker)
Diapositiva 5
M2
Manu; 22/03/2011
“TRAVAGLIO DI PARTO come TEST DA SFORZO”
meccanismi fisiopatologici
la CONTRAZIONE UTERINA determina
fisiologicamente una diminuzione degli
scambi ematici uteroutero-placentari =
STRESS IPOSSICO FISIOLOGICO
( una contrazione che supera i 30 mmHg
arresta il flusso materno e il feto deve
fare affidamento sulle riserve che sono
disponibili nello spazio intervilloso )
la MAGGIOR PARTE DEI FETI SANI ben
tollera questo evento se le sue condizioni di
partenza sono ottimali grazie alla riserva di
ossigeno presente nel sangue intrappolato
nella camera intervillosa
SE LA RISERVA DEL FETO
al momento dell’inizio dello stress ipossico è
diminuita ( prelabour factor ) o
interviene un evento dannoso sul versante
materno,utero--placentare o fetale ( in labour )
materno,utero
il meccanismo della ossigenazione può subire
una alterazione
Meccanismo di compenso durante la contrazione
CONTRAZIONE 80 mmhg
Vene chiuse
Arterie chiuse
Spzio intervilloso : nessun ingresso
CONSUMO DI O2 DISPONIBILE
CONTRAZIONE 40 mmhg
VENE CHIUSE
Arterie aperte
Spazio intervilloso :
AUMENTATO INGRESSO
Aumento O2
TONO 20 mmhg
Vene aperte
Arterie aperte
Spazio intervilloso
normale
CONTRAZIONE 40 mmhg
Vene chiuse
Artesie aperte
Spazio intervilloso
riprende l’ingresso
Aumento o2
OSSIGENAZIONE FETALE
NORMALI LIVELLI EMOGASANALITICI NEL FETO
Lazarevic e coll. Clin Exp Obstet Gynecol 1991
pH
BE
ARTERIA
OMBELICALE
7.05--7.38
7.05
-2.5
2.5--10
VENA
OMBELICALE
7.17--7.48
7.17
-1.0
1.0--9.0
PH: logaritmo dell’inverso della concentrazione
di ioni idrogeno
BE: eccesso di basi
IL FETO INIZIA IL TRAVAGLIO CON un LIVELLO di
BE -2 mmol/L (
Clin Exp Obstet Gynecol 1991)
La progressione del travaglio anche se fisiologico costituisce uno stress per il feto
tanto che un certo grado di acidosi è sempre presente
la fase latente del travaglio non costituisce generalmente
per il feto fonte di stress
La fase attiva è in grado di diminuire di – 1 mmol/Lil
valore del Be per 44-6 ore di travaglio
il periodo espulsivo circa -1 mmol/L per ora
Quindi alla nascita un feto normale con
durata di travaglio – parto normale presenta
un BE - 4 mmol/L ( Helwig e coll J Obstet Gynecol 1996 )
LO STRESS FETALE
decelerazioni variabili ripetitive per periodi di 1 ora
Il BE DIMINUISCE DI CIRCA -1 MMOL/l ogni 30 minuti
compromissione fetale subacuta può ridurre le basi
tampone di 1 mmol/L ogni 6 -15 minuti
bradicardia severa
IL BE DIMINUISCE DI CIRCA -1 mmol/L ogni
minuto
Ross MG, Am.J Obstet Gynecol 2002
WHAT IS FETAL DISTRESS ?
Parer J.T.Livingston EG
Am J Obstet Gynecol 1990 ;162 :1421:1421-7
WHAT IS BIRTH ASPHYXIA ?
Hull J Dodd K
Br J Obstet Gynecol 1991 ; 98: 953953-55
QUALE E’ IL COMPITO DELL’OSTETRICO NEL
MONITORAGGIO DEL BENESSERE FETALE ?
EVIDENZIARE PRECOCEMENTE UNA SITUAZIONE DI
DISTERSS FETALE
Abbiamo gli strumenti per accorgerci di
una situazione di ipossia fetale ?
Quali sono le metodiche che abbiamo a
disposizione ?
E’ possibile prevenire la acidosi fetale in
travaglio di parto?
In quale percentuale davvero le lesioni
neurologiche sono da attribuire al danno
asfittico instauratasi in travaglio di parto ?
Definizioni di base
IPOSSIEMIA : ridotto contenuto di
ossigeno solo a livello del sangue
arterioso fetale ( le funzioni cellulari e
organiche rimangono intatte )
IPOSSIA : ridotto contenuto di
ossigeno a livello dei tessuti periferici
( il perdurare dell’insulto ipossico
impone al feto di difendersi tramite un
aumento degli ormoni dello stress –
AMP CICLICO e metabolismo
anaerobio - e della ridistribuzione del
flusso ematico preservando i
parenchimi nobili a discapito dei
periferici )
ASFISSIA : carenza generale di
ossigeno anche a livello degli organi
prioritari ( utilizzo di glicogeno di
fegato , cuore e cervello )
Risposta fetale:
più efficiente captazione di O2
riduzione di movimenti
riduzione di crescita
GIORNI - SETTIMANE
Ulteriore riduzione Saturazione di
O2
Interessamento Tessuti periferici
Attivazione Ormoni dello Stress
Riduzione Flusso Ematico
periferico
Ridistribuzione circolo a favore di
cuore e cervello
Metabolismo anaerobico nei
tessuti periferici
MARGINE…….DIVERSE ORE
Rischio Insufficienza Funzionale
Organi centrali (metab.anaer.)
Utilizzo Riserve di Glicogeno
Rapido crollo funzione cardiaca –
Bradicardia - Exitus
MARGINE……….MINUTI
M1
INDICATORI FETO NEONATALI
ESITI NEONATALI AVVERSI
STRUMENTI
Apgar alla nascita
Equilibrio acido – base
su sangue del cordone
Necessita’ di intubazione /
ventilazione / CPR
VALUTAZIONE CLINICA
Comparsa di convulsioni
neonatali
Encefalopatia neonatale
Paralisi cerebrale
Morte neonatale
Esiti neurologici a distanza
Diapositiva 14
M1
Manu; 21/03/2011
EQUILIBRIO ACIDO – BASE
ACIDOSI RESPIRATORIA
ha un significato meno
importante da un punto di vista prognostico rispetto alla METABOLICA in quanto
dovuta all’accumulo di CO2 . In uno studi di Westgate 1994 il 40 % delle acidosi
con PH < 7.05 era da attribuire ad acidosi respiratoria con esiti neonatali
globalmente buoni
- bassi livelli di pH < 7
- elevata pCO2
- normale deficit di basi
ACIDOSI METABOLICA
- bassi livelli di pH <7
- deficit di basi > 12 mmol/L
- Normale pCO2
-
ACIDOSI MISTA
-
bassi livelli di pH <7
aumentata pCO2
deficit di basi > 12 mmol/L
«TRIANGOLO DELLE BERMUDA»:
INCIDENZA DI ACIDOSI METABOLICA,ENCEFALOPATIA NEONATALE , CP
QUALI NUMERI ?
Acidosi Metabolica alla NASCITA : 3030-35 /mille
Encefalopatia Neonatale MEDIOMEDIO-GRAVE : 33-4 /mille
PARALISI CEREBRALE : 2 /mille
Low et al : Am J Obstet Gynecol 2001 ; 184 : 724-30
……… quali numeri ?
Acidosi metabolica
(PH < 7 – BE <12 )
Incidenza alla
nascita
Encefalopatia
Neonatale /
Cerebral palsy
2-3%
10%
Prevalenza
intrapartum
Encefalopatia neonatale
medio-grave
3 /mille
4%
0.12/mille
Cerebral palsy
2/mille
10%
0.2 /mille
Mortalità perinatale
8 / mille
10%
0.8/mille
Quindi noi ostetrici lavoriamo
SU NUMERI MOLTO BASSI
INTRAPARTUM ASPHYXIA : DEFINITION
PREVALENZA :1.5- 3/1000 NATI
International Cerebral Palsy Task Force
American Academy of Pediatrics/American
(1999)
College of Obstetrics and Gynecology (1992) Essential
● Profound metabolic acidosis (pH 7.0)
● Moderate to severe neonatal encephalopathy
●Apgar 3 or lower beyond 5 minutes
● pH 7.0
● Neonatal encephalopathy
● CP: spastic, quadraparetic, dyskinetic, or
● Multiorgan system dysfunction
mixed
Supportive
● Sentinel event
American College of Obstetrics and
● Severe fetal heart rate changes
Gynecology (2002)
● Apgar lower than 6 beyond 5 minutes
Asphyxia
● Multisystem dysfunction
● pH 7.0; base deficit 12 mmol/L
● Moderate to severe neonatal encephalopathy ● Evidence of acute cerebral involvement
(electroencephalography/imaging)
● CP: spastic, quadriparesis, dyskinetic, or
mixed
● Exclusion of other etiologies
Intrapartum
● Sentinel event associated with labor
● Fetal heart rate changes: bradycardia, loss of
variability, decelerations
● Apgar 3 or lower beyond 5 minutes
● Multisystem involvement
● Early imaging changes
Conclusioni della ACOG TASK FORCE on
neonatal encefalopathy and cerebral palsy 2002
CRITERI ESSENZIALI PER DEFINIRE UN EVENTO ACUTO
INTRAPARTUM SUFFICIENTE A CAUSARE PARALISI
CEREBRALE
Evidenza di acidosi metabolica sul sangue dell’arteria
ombelicale ottenuto alla nascita (pH
(pH <7.00 e deficit di basi >12
nmol/l)
nmol
/l)
Insorgenza precoce di severa o moderata encefalopatia
neonatale in neonati > 34 settimane di gestazione
Paralisi cerebrale del tipo tetraplegia spastica o discinetica
Esclusione di altre eziologie identificabili, come traumi,
disordini della coagulazione, infezioni o patologie genetiche.
DEVONO ESSERE TUTTI PRESENTI
Conclusioni della “ACOG Task Force on neonatal encephalopathy and cerebral palsy”
Adamo R, American College of Obstetricians andGynecologists. Neonatal
encephalopathy and cerebral palsy: defining the pathogenesis and pathophysiology:
a report. Washington: The College; 2003 Jan
CRITERI che assieme SUGGERISCONO un timing
intrapartum (vicino al travaglio e parto) ma che NON SONO
SPECIFICI di un insulto ipossico
Evento ipossico sentinella che intervenga immediatamente prima
o durante il travaglio
Improvvisa e prolungata bradicardia fetale o assenza di
variabilità del tracciato CTG con la contemporanea presenza di
decelerazioni tardive ripetute o di decelerazioni variabili
ripetute, di norma dopo un evento ipossico sentinella,
sentinella, con un
tracciato precedentemente normale
Punteggio di Apgar di 0
0--3 per più di 5 minuti
Comparsa precoce (entro 72 ore) di coinvolgimento
multisistemico
Evidenza precoce alla diagnostica per immagini di un’anormalità
cerebrale acuta non focale
ENCEFALOPATIA NEONATALE
( si manifesta nella prima settimana di vita caratterizzatadisturbi della
respirazione,depressione del tono e dei riflessi, alterato livello di coscenza ,
spesso convulsioni )
PREVALENZA : 1.8 – 7.7 /1000 NATI
ACOG :NEONTAL ENCEFALOPATY AND
CEREBRAL PALSY 2003
La prognosi della encefalopatia
principalmente correlata al grado
di severità delle lesioni
sfavorevole per i neonati con grado lieve
( Sarnat tipo0 e I )= 5%
-Nel grado moderato circa il 2020-25 % outcome
sfavorevole
Nel grado severo ( Sarnat stadio 3 ) outcome
sfavorevole nell’ 85% dei casi
-
-
Volpe neurology of the newborn 2001
CEREBRAL PALSY
Anomalia del controllo del movimento o della postura, non progressiva, di tipo
tetraplegico spastico o discinetico
Cerebral Palsy = 11-3 ‰ nati
• 10 % delle CP per evento intrapartum = 0.3 ‰
PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277
FATTORI DI RISCHIO CP
PRENATALI 35%
PREMATURITA’,IUGR,CORIONAMNIOSITE,PLACENTA PREVIA,
DISTACCO PLACENTARE,MALFORMAZIONI CONGENITE ,SHOCK
IPOVOLEMICO MATERNO
INTRAPARTUM 9%
TRAUMI ,ASFISSIA DA EVENTO NOTO ( DISTACCO PLACENTARE ,
PROLASSO DI CORDONE )
POSTNATALI 10%
PREMATURITA’ , INFEZIONI
45 % non evidenziabile alcun RISCHIO
OSTETRICO
Can we prevent cerebral palsy ?
Nelson K, N.E.J.M. 349 (18), 2003
Cerebral palsy is heterogeneous in both its manifestations
and causation
An important indicator of success in the prevention of
cerebral palsy would be a decrease in its prevalence
Contrary to the expectations with improvements in perinatal
medicine including the use of EFM and CS the prevalence of
cerebral palsy has not decreased
Although it seems intuitively reasonable that a speedy
delivery might occasionally rescue an infant from potential
harm,, there is no evidence of good quality that surgery can
harm
prevent cerebral palsy
palsy..
Sicuramente la prevalenza di CP è rimasta
invariata nonostante l’aumento di tagli cesarei
APGAR SCORE : ci fornisce indicazioni
sull’adattamento neonatale alla vita extrauterina
APGAR
E ACIDOSI ( Manganaro 1994 )
-La correlazione tra Apgar a 1 min e acidosi non è significativa
-sembra più precisa la correlazione a 5 min :
il 73% dei bambini con acidosi ha apgar < 7 viceversa
è incostante la percentuale di neonati che con Apgar < 7
a 5’ ha un ph < 7.10
APGAR
E FUTURO NEUROLOGICO ( Nelson e Ellemberg 1996 )
Acog Committee “ use and abuse of apgar score – Pediatrics 1996 lo studio riguardava
37000 bambini con un follow up
neurologico a 7 anni
La correlazione tra indice di Apgar e futuro neurologico aumenta quando
il punteggio rimane molto basso tra 0 e 3 a 10 , 15 e 20 min ma questo non
indica la causa della futura disabilità : un basso valore di apgar da solo non può significare
che la causa della paralisi cerebrale è l’asfissia .
Molti studi hanno dimostrato falsi positvi ( apgar molto basso e ph normale ) e falsi
positivi ( alto apgar e basso ph )
nel 1996 è stata pubblicata una revisione di tale studio aggiungendo :
marcata acidosi metabolica ( ph < 7 ), apgar score tra 0 e 3 per più di 5
minuti ,manifestazioni neurologiche neonatali ( ipotonia ,
convulsioni,coma)) e compromissione pluriviscerale
convulsioni,coma
uno basso punteggio
a 1’ e 5’ è scarsamente correlato con CP
poiché nei neonati con apgar inferiore a 3 al 5’ la probabilità di PC è
solo del 5%
( Freeman Pediatrics 1988)
Quindi
un apgar score a 5 minuti che persiste basso a 15
15--20 min (
sec American Academy of Pediatrics ) non è da solo tra i segni più
fortemente indicativi di encefalopatia ipossico ischemica
Invece
una stretta e diretta corrispondenza esiste tra apgar molto
basso ( tra 0 e 3 ) a 10,15,20 min e mortalità neonatale in particolare nei
neonati con peso molto basso alla nascita ,in particolare anche fino al
35%
EQUILIBRIO ACIDO – BASE
Circa il 2% dei neonati presenta acidosi
metabolica però il 90% di questi bambini
non svilupperanno CP
Con valori di Be compresi tra -12 e -16 la
probabilita’ di sviluppare encefalopatia
postnatale è circa 10 % (Hagelin
(Hagelin 1998 )
EQUILIBRIO ACIDO -BASE
I valori di PH alla nascita non danno una
indicazione altamente specifica e sensibile di
danno permanente
La maggior parte di bambini nati con basso PH
godono di sviluppo psicomotorio normale
( Nagel Am J Obstet Gynecol 1995)
D’altra parte episodi asfittici non rilevati in
utero possono dare origine ad un danno
permanente e spiegare la nascita con PH
normale
Allora se il PH OMBELICALE NON E’ IN GRADO DI
PREVEDERE L’OUTCOME A LUNGO TERMINE QUALE
E’ IL SUO SIGNIFICATO ?
Un PH normale alla nascita può escludere
con ragionevole certezza una carenza di
ossigeno in travaglio ( ad es neonati
depressi alla nascita ) lasciando spazio ad
ipotesi genetiche ,infettive , anomalie
congenite medicazione materna etc.
RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE
( PERLMANN 1995 )
La necessita’ di CPR aumenta di per se stessa il rischio
di sequele neurologiche , ancora più se associata a
severa acidemia
Quando il PH >7 le sequele neurologiche a breve
termine sono assenti nel 95% dei casi
Se correlato a PH <7 oltre il 93 % manifesterà
importanti sequele neurologiche
LA ASSOCIAZIONE DI
- basso ( 5 o meno ) APGAR
score al 5 min
- la necessità di intubazione o CPR
- PH < 7
ha un rischio di 340 volte maggiore di
sviluppare" neonatal seizure “ con 80%
VPP,sensibilita’80% , specificita’ 98.8%
( Perlamann Pediatrics 1996 )
quando questi markers sono isolati sono meno predittivi di
seizure
IL COMPITO DELL’ EQUIPE
OSTETRICA
Individuare precoce di una situazione
ipossica transitoria o permanente che
possa nuocere al feto
Utilizzare metodologie di screening che
aiutino a prevenire la acidosi fetale (
respiratoria e metabolica ) e i danni che
da essa conseguono come la
encefalopatia neonatale versus cerebral
palsy
La difficoltà nasce nella
identificazione di parametri di
monitoraggio specifici
Che possano essere utilizzati come test
di screening
Strettamente correlabili all’evento
ipossico
Identificazione di Test di screening
facilmente riproducibile
sensibile
specifico
virtualmente esente da
complicazioni
accettabile dalla popolazione target
UN TEST DI SCREENING NON FA DIAGNOSI MA SELEZIONA UNA
POPOLAZIONE AD ALTO E BASSO RISCHIO
Strumenti a
nostra
disposizione
FCF
CARDIOTO
COGRAFIA
EQUIIBRIO A-B
PH SCALPO
OSSIGENZIONE TISSUTALE
OSSIMETRIA
AD IMPULSI
METODO
STAN
RISULTA RAGIONEVOLE CERCARE DI CORRELARE
QUESTE METOLOGIE CON GLI INDICATORI FETO
NEONATALI precedentemente presi in considerazione
Apgar alla nascita
Equilibrio acido – base su sangue
del cordone
Necessita’ di intubazione
Comparsa di convulsioni neonatali
Encefalopatia neonatale
Paralisi cerebrale
Morte neonatale
Esiti neurologici a distanza
STORIA DELLA
CARDIOTOCOGRAFIA
17 ° sec
1918
1838
1917
1960
1980
1988
1992
PHILIPE Le Gaust descrive per primo i “ fetal
heart beats “
Francois Mayor ascolta il cuore fetale “ ear on
the abdomen “
Evory Kennedy ausculta il cuore fetale con lo
stetoscopio
David Hills inventa uno stetoscopio modificato
“electronic fetal monitoring “ EFM
45% delle donne in travaglio vengono
monitorate in continuum
> 60% C EFM
74% C EFM = utilizzo come test di screening
CARDIOTOCOGRAFIA
(RCOG--ACOG(RCOG
ACOG- SCOG )
EFM CONTINUO
AUSCULTAZIONE
INTERMITTENTE
60 SEC DOPO OGNI
CONTRAZIONE
• OGNI 15 MIN NEL 1° STADIO DEL
TRAVAGLIO
• OGNI 5 MIN NEL 2° STADIO
REGISTARZIONE
INTERMITTENTE
• REGISTRAZIONE DEL BCF PER
15-20 MIN OGNI 2° ORA DEL
TRAVAGLIO
• REGISTRAZIONE IN CONTINUA
NEL PERIODO ESPULSIVO ( BCF
OGNI 15-30 MIN )
Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal
monitoring (EFM) for fetal assessment during labour
Alfirevic, Z. - Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006
La CTG continua vs Auscultazione
intermittente
Non migliora la mortalità perinatale (RR) 0.85, 95% confidence
interval (CI) 0.59 to 1.23, n = 33,513, 11 trials)
Dimezza le convulsioni neonatali (RR 0.50, 95% CI 0.31 to 0.80, n=
32,386, 9 trials)
Non differenze significative verso la paralisi cerebrale (RR 1.74,95%
CI 0.97 to 3.11, n = 13,252, 2 trials)
Incremento significativo del tasso di tagli cesarei (RR 1.66,95% CI
1.30 to 2.13, n =18,761, 10 trials)
Incremento dei parti vaginali operativi (RR 1.16, 95% CI 1.01
to1.32, n = 18,151, 9 trials)
Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal
monitoring (EFM) for fetal assessment during labour
Alfirevic, Z. - Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006
Authors' conclusions
“Continuous cardiotocography during labour is associated with a
reduction in neonatal seizures, but no significant differences in
cerebral palsy, infant mortality or other standard measures
of neonatal well-being. However, continuous cardiotocography
was associated with an increase in caesarean sections and
instrumental vaginal births. The real challenge is how best to
convey this uncertainty to women to enable them to make an
informed choice without compromising the normality of labour.
CONTRO AI
Identifica la linea di base , decelerazioni,
accelerazioni
Non è in grado di valutare VARIABILITA’della
linea di base
( Ingemarsson I ..Fetal
Fetal monitoring during labor Neonatology 2009 ;95 :342:342-346 )
Necessita di sorveglianza one to one da parte
dell’ostetrica
Richiede una esperienza e training
professionale dell’ostetrica importante
PRO EFM VERSUS A.I.
A.I.
detecting fetal
acidemia at birth
SENS
SPEC
VPP
VPN
EFM
A.I.
97 %
34%
84%
91%
37%
22%
99.5%
95%
detecting all types of
acidemia
SENS CTG
SENS AI
ACIDEMIA METABOLICA
95%
26.5%
MISTA
95%
37.5%
RESPIRATORIA
100%
41.5%
VINTZILEOS A.M. ET AL : Comparison of intrapartum fetal …Am J Obstet Gynecol1995A total of 1419
patients with umbilical cord blood acid-base measurements were identified, 739 in the electronic FHR monitoring
group and 680 in the auscultation group. Electronic FHR monitoring had significantly better sensitivity (97% vs
34%, p < 0.001), lower specificity (84% vs 91%, p < 0.001), higher positive predictive value (37% vs 22%, p <
0.05), and higher negative predictive value (99.5% vs 95%, p < 0.001) in detecting fetal acidemia at birth. In
addition, electronic FHR monitoring was significantly better in detecting all types of acidemia: metabolic (95.5% vs
26.5%, p < 0.001), mixed (95% vs 37.5%, p < 0.001), and respiratory (100% vs 41.5%, p < 0.001).
Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the
identification of metabolic acidosis and hypoxic-ischemic
encephalopathy Joel D. Larma, 2007
Results
Cases had a significant increase in late and prolonged decelerations/hour
and late decelerations/contractions. Those fetuses with hypoxic-ischemic
encephalopathy had significant increases in bradycardia, decreased
variability, and nonreactivity but no difference in late or variable
decelerations/hour. For the identification of hypoxic-ischemic
encephalopathy, the sensitivity, specificity, and positive and negative
predictive values were 15.4%, 98.9%, 66.7%, and 89.4%, respectively, for
bradycardia; 53.8%, 79.8%, 26.9%, and 92.6%, respectively, for decreased
variability; 92.3%, 61.7%, 2.7%, and 82.9%, respectively, for nonreactivity;
and 7.7%, 98.9%, 50.0%, and 88.6%, respectively, for all 3 abnormalities
combined.
Conclusion
Fetal metabolic acidosis and hypoxic-ischemic encephalopathy are
associated with significant increases in electronic fetal monitoring
abnormalities, but their predictive ability to identify these conditions is low.
Figure 8. Algorithm–clinical management of normal, atypical, and abnormal
EFM (intrapartumSOGC 2008 )
Raccomandazioni ACOG (2005)
• Le gravide ad alto rischio devono essere
monitorizzate in continuo
• L’analisi ex-post del tracciato CTG, specie
se è noto l’esito neonatale, non è affidabile
• L’uso della pulso-ossimetria nella pratica
clinica non può ancora essere supportato
Punti critici della cardiotocografia
complessità delle basi fisiopatologiche
rappresenta un segnale indiretto delle condizioni fetali
fornisce informazioni qualitative (riconoscimento di pattern)
significative differenze interpretative sia inter che intraosservatore
è in primo luogo una tecnica di screening, utilizzata come
tool diagnostico
mancanza di sistemi uniformi di classificazione
differenze nelle tecniche di registrazione
non c’è accordo unanime su chi, quando e come
monitorizzare
contribuisce alla vulnerabilità medico legale
LG PNLG: Il monitoraggio FCF
In gravidanze a basso rischio, una registrazione
cardiotocografica (CTG) di 30 minuti è considerata un
buon indice di predittività sul successivo andamento del
travaglio (ADMISSION TEST)
Una CTG non alterata è suggestiva di un travaglio a
basso rischio e, in assenza di altre indicazioni, purché il
travaglio non si prolunghi troppo nel tempo, è
considerato sufficiente un monitoraggio intermittente
I primi 30 minuti del monitoraggio elettronico della FCF
riescono ad identificare circa il 50% di tutti i feti per i
quali sarà poi necessario un Taglio Cesareo
pH-metria in travaglio di parto
pH > 7.25 = normale
pH 7.20-7.25 = ripetere sulla base del tracciato ctg, del colore del LA e dei
fattori di rischio
pH < 7.20 = espletare il parto in tempi brevi
Interpretations of results
(The influence of scalp sampling on cesarean section rate for fetal
distress
Zalar RW, Quilligan EJ. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 239-46)
Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor
may be allowed to continue
Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and
warrant further sampling, usually within 30 minutes
Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed,
expedient delivery is recommended
PH SCALPO
Uno stuidio ha esaminato la sensibilitaà , il VPP, e il VPN quando
otteniamo un PH dello scalpo < 7.21 rispetto ai due outcome più importanti
Ph < 7
sens
36%
VPP
9%
VPN
97%
ENC IPOX
50%
3%
99%
KRUGER :AM J. OBSTETR AND GYNECOL 1999
Bassa sensibilità e basso valore predittivo positivo
•
•
•
•
•
NECESSARIA UNA FORMAZIONE SPECIFICA
FORNISCE SOLO UN VALUTAZIONE ISTANTANEA DEL L’EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
PUO’ COMPORTARE COMPLICANZE INFETTIVE NEONATALI
POCO GRADITA DALLE GESTANTI
IN CASO DI LIQUIDO TINTO VALORE PREDITTIVO DIMINUITO
SATURIMETRIA FETALE
IN TRAVAGLIO
SENSIBILITA’ OLTRE 94% per PH< 7.13 ma SPECIFICITA ‘ (
sempre per PH < 7.13 ) di solo 38%( Dildy 1996 )
Si considera normale
un valore di FSpO2>30%
Il valore di saturazione di ossigeno tende a diminuire fra il primo e il
secondo stadio del travaglio
Un valore al di sotto del 30 % viene riconosciuto patologico e se
costante per più di 10 minuti capace di determinare una condizione
di acidosi neonatale con outcome sfavorevole ( Halshimmiri AmJ
Obst Gynecol 1997)
È stato messo in relazione il livello si saturazione di ossigeno fetale
al CTG evidenziando come tracciati con variabilità a breve termine
ridotta si associno a a valori di saturazione di ossigeno inferiori alla
norma (Int. J Obstet Gynecol 2002 )
Da una revisione della letteratura si è visto come la pulsossimetria
fetale si associ ad una diminuzione dei TC e e parti operativi per
CTG non rassicuranti
Per contro non si sono visti differenze statisticamente significtive
nella incidenza di Apgar basso ,acidosi alla nascita, ricovero in TIN
e morti perinatali ( Arikan Birth1998 )
ELETTROCARDIOGRAFIA FETALE
: SI BASA
SULLA VALUTAZIONE DELLE MODIFICAZIONI DELLA FORMA
DELL’ONDA DEL TRATTO ST, CHE RAPPRESENTA L’ONDA DI
RIPOLARIZZAZIONE CARDIACA
ST BIFASICO
1° Grado
2° Grado
3° Grado
Efficacia metodo STAN
Sensibilita’ all’acidosi / EN
Sensibilità all’identificazione di PH< 7.05
Specificità all’identificazione Acidosi Met
Specificita identificazione PH < 7.15
Falsi Negativi per acidosi metabolica
Falsi Positivi per acidosi metabolica
VPN
VPP
94-100%
86-95%
74%
66-86%
0.16-0.2%
da definire
96-99.9%
7-10%
VARIE RICERCHE HANNO DIMOSTRATO CHE IL SUO
UTILIZZO IN ASSOCIAZIONE ALLA
CARDIOTOCOGRAFIA TRADIZIONALE SIA IN GRADO
DI EVIDENZIARE MEGLIO UNA ACIDOSI METABOLICA
FETALE, CON UNA RIDUZIONE DEI PARTI OPERATIVI
E DELLE ACIDOSI METABOLICHE ALLA NASCITA
( DA 0,72% A 0.06 %) nessun effetto su apgar score
ricovero in TIN , encefalopatia medio – severa e operatività
ostetrica ROSEN 2004
ACIDOSI METABOLICA
CTG
2-3.5 %
CTG + STAN
0.5%
M3
“TRAVAGLIO DI PARTO come TEST
DA SFORZO” meccanismi fisiop...
FATTORI
DI RISCHIO
PRENATALI
CEREBRAL
PALSY
35%
DANNO NEUROLOGICO ASFITTICO
ACIDOSI
METABOLICA
2%
INSULTO
INTRAPARTUM
BRO
2/mille
ENCEFALOPATIA
NEONATALE
69%
ASFISSIA
PRENATALE
ARO
ARO
BRO
3/ mille
10%
ENCEFALOPATIA
IPOSSICO
ISCHEMICA
4%
ACIDOSI
RESPIRATORIA
EVENTI ACUTI
%06
TRAVAGLIO-PARTO VITA PRENATALE
TRAVAGLIO
INCIDENZA alla NASCITA
ACOG 2002
DISTACCO DI PLACENTA
TRASFUSIONE FETO – MATERNA
COMPRESSIONI CORDONE
CP
10%
Diapositiva 59
M3
Manu; 22/03/2011
At the present,
present, there is no
intrapartum monitoring tool that
is sufficiently sensitive to
capture alla cases of adverse
outcome
Ugwumadu , Papageorghiou et all BJOG 2008 ; 115 :923 -24
GRAZIE……