Document 11613

Dermatologia e
chirurgia plastica
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ASPETTI CLINICI, DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI
La patologia è molto comune, affligge infatti 45 milioni di persone nel mondo con
una maggiore incidenza nei paesi dell’ Europa nord occidentale. Prevale in soggetti
tra i 30 ed i 60 anni, di sesso femminile, sebbene le forme più gravi si manifestino
negli uomini. Una maggiore incidenza è stata osservata in individui con fototipo I e
II. I soggetti con fototipo I sono caratterizzati da una pelle di colorazione lattea, non
si abbronzano mai, al sole si ustionano, si gonfiano, si esfoliano. I soggetti con
fototipo II hanno una pelle chiara, spesso con efelidi, facilmente si ustionano e
sviluppano, in seguito all’esposizione al sole, una leggera pigmentazione.
I pazienti affetti da rosacea proprio per la loro vasolabilità vanno incontro più
frequentemente della popolazione generale ad alterazioni della termoregolazione e
quindi ad episodi di emicrania (1).
A giocare un ruolo importante nella patogenesi della malattia sono le alterazioni del
sistema immunitario e i ripetuti fenomeni di flogosi che, in seguito al rilascio di
citochine infiammatorie e altri mediatori, contribuiscono all’instaurarsi di un circolo
vizioso che determina la cronicizzazione del processo patologico.
L’attivazione dell’immunità di tipo umorale è avvalorata, da un punto di vista
anatomopatologico, dalla presenza di depositi di immunoglobuline a livello della
giunzione dermo-epidermica. Dai prelievi bioptici è stato inoltre evidenziato un
infiltrato di linfociti sia a livello perivascolare che perifollicolare. L’infiltrato
infiammatorio è eterogeneo e comprende oltre ai linfociti anche macrofagi,
plasmacellule, cellule giganti multinucleate e neutrofili. L’attivazione dei linfociti
determina il rilascio di interleuchine e cataboliti che amplificano la flogosi, tra questi
il TNFα indurrebbe una overespressione del VEGF e dell’ ossido nitrico. Entrambi i
fattori determinano una vasodilatazione.
e quindi un aumento delle permeabilità dei vasi con rilascio di citochine, enzimi,
fattori di crescita che richiamano ulteriormente monociti e polimorfonucleati in
circolo. Il VEGF è una proteina solubile espressa a livello del cervello, del fegato, del
rene, della milza e anche a livello del follicolo pilifero. Viene stimolato oltre che dal
TNFα anche da fenomeni ipossici e da mediatori quali il PDGF, l’EGF, l’IL-8. Il VEGF
aumenta la proliferazione e la migrazione delle cellule endoteliali vascolari e la
sopravvivenza di quelle immature.
Nelle biopsie di pazienti affetti da rosacea è stata osservato un aumento significativo
dei recettori VEGF1 e VEGF2 specifici per il VEGF. Questo, sembra essere rilasciato
sia dai cheratinociti che dalle cellule epiteliali ed, oltre a promuovere la
vasodilatazione e quindi la formazione di teleangectasie, è responsabile del rilascio
di specifiche proteasi che contribuiscono al danno epidermico. E’ stata infatti
osservata una degenerazione delle fibre elastiche e del collagene stromale (2). La
pianificazione di una terapia mirata, in grado di ridurre i livelli del VEGF, potrebbe
essere quindi utile nella risoluzione della flogosi alla base della malattia e da cui
dipendono le tipiche manifestazioni cliniche che creano, in chi ne è affetto, un forte
disagio emotivo. I nuovi dati di letteratura e l’esperienza clinica suggeriscono che
l’uso di retinoidi possa essere di importante utilità nel modulare l’espressione del
VEGF da parte dei cheratinociti epiteliali.
I fattori predisponenti e aggravanti determinano tutti alterazioni a livello
dell’endotelio vasale e in particolare dei vasi più piccoli. Sono qui di seguito riportati
quelli più frequenti:
-Fattori emotivi (stati ansiosi, fobici )
-Fattori esterni (estremo caldo o freddo, esposizione alla luce solare, variazioni
repentine di temperatura…)
-Fattori fisiologici (età menopausale, ipocinesia gastrica, eccessivo esercizio fisico)
-Fattori alimentari (cibi speziati, caffè, alcool, bevande troppo calde )
-Fattori associati (familiarità, patologie quali ipertensione, diabete, microangiopatie,
disturbi dispeptici da riferire alla possibile positività per Helicobacter pylori,
un’eccessiva carica a livello follicolare di Demodex folliculorum e, a livello delle
ghiandole sebacee, di Demodex brevis.
-Altri fattori: farmaci (amiodarone, steroidi topici), integratori a base di vitamina B6
e B12.
EZIOPATOGENESI
L’eziologia della rosacea resta ancora in gran parte sconosciuta sebbene siano state
proposte varie ipotesi patogenetiche: alterazioni vascolari, degenerazione della
matrice dermica, componenti ambientali ed infezioni provocate da H.Pylori e da D.
Folliculorum (3-4-5). La reazione eritemato desquamativa si configurerebbe come
una risposta all’aggressione da eccessivo “sovraffollamento acarico”, probabilmente
favorito da alterazioni specifiche del sistema immunitario con inversione del
rapporto CD4/CD8. Questo parassita sembra infatti riprodursi più velocemente nei
soggetti immunocompromessi. Un possibile criterio diagnostico per la diagnosi di
rosacea su base infettiva è il riscontro di demodex folliculorum con densità pari a
5cm2.
Nessuna di queste teorie è stata però definitivamente avvalorata. Tuttavia dai di
letteratura e dall’esperienza clinica è emerso che la maggior parte dei pazienti con
rosacea rispondono agli stimoli neuroumorali allo stesso modo di casi controllo
mentre la risposta agli stimoli termici è differente. I soggetti affetti presentano
infatti alterazioni di tipo vasomotorio con tendenza alla vasodilatazione cui si
associano fenomeni di flogosi che giustificano le tipiche manifestazioni cliniche alla
base della malattia. Anche i fattori climatici avrebbero un ruolo importante nella
slatentizzazione del disturbo infatti, nel periodo estivo, il calore e i raggi solari
provocherebbero alterazioni della microcircolazione con conseguente stato ipossico
e diminuzione delle sostanze nutritive a livello di tessuti cutanei poco resistenti agli
insulti esterni. Questi tessuti, alterati nella loro elasticità, sarebbero poi sottoposti,
durante l’inverno, all’azione di tipo spastico e vasocostrittivo esercitata dal freddo
con conseguente comparsa dei segni clinici caratteristici della patologia (6).
Sebbene solo il 17-31% dei pz con rosacea riportino un peggioramento dei sintomi
dopo esposizione alla luce solare, alcune evidenze epidemiologiche quali la
maggiore incidenza nelle regioni fotoesposte, una riacutizzazione nel periodo
primaverile, l’elastosi attinica in campioni bioptici, dimostrano il ruolo dei raggi UV
nella patogenesi della malattia. Altri studi hanno rilevato che il danno vascolare,
responsabile della liberazione in circolo di proteine, di mediatori dell’infiammazione
e cataboliti, può precedere e condurre alla degenerazione della matrice dermica,
come confermato su pz affetti da diabete mellito e da microangiopatie. Inoltre,
nonostante la clinica sembri indicare un afflusso di sangue arterioso, la malattia
potrebbe essere invece riconducibile a un ritardo nel ricambio dei plessi venosi
superficiali del volto alla base dell’eritema parossistico mediante il rilascio di
mediatori vasoattivi anche da parte della mucosa gastrica.
Esistono, inoltre, forme di rosacea indotte da cause iatrogene. Sono state infatti
evidenziate eruzioni simil rosacea dopo applicazione di steroidi topici, in particolare
severo flushing con steroidi inalatori. Manifestazioni acneiformi si sono verificate
anche dopo l’uso di integratori vitaminici a base di vitamina B6 e vitamina B12.
Per formulare quindi una diagnosi corretta di rosacea è importante indagare, da un
punto di vista biochimico e strumentale, la presenza di H. pylori e di alterazioni varie
della motilità intestinale che possono scatenare o aggravare il quadro clinico.
CLASSIFICAZIONE CLINICA
FASE 1: ERITEMATO-TELEANGECTASICA
La rosacea eritemato teleangectasica è caratterizzata da episodi di flushing e
persistente eritema al centro faciale (7-8). E’ possibile la comparsa di edema,
bruciore e prurito. Le manifestazioni teleangectasiche sono di frequente riscontro
ma non essenziali per la diagnosi di tale fase. Quando presenti possono assumere
vari aspetti morfologici, facilmente rilevabili all’ispezione con lampada
dermatologica o meglio attraverso uno studio videodermatoscopico che può
evidenziare: pattern lineari, ramificati, reticolari. Attraverso questa metodica è
possibile pianificare un intervento fisico-terapeutico mirato.
FASE 2: PAPULOPUSTULOSA
In questa fase le aree eritematose teleangectasiche sono sormontate da lesioni
papulo pustolose che prevalgono localizzandosi a livello periorale, perinasale e
perioculare (9). Il quadro spesso entra in diagnosi differenziale con la patologia
acneica dalla quale si distingue per l’assenza dei comedoni e per l’età di insorgenza
della malattia. Spesso le due condizioni possono sovrapporsi dando origine a
manifestazioni più complesse di tipo misto. Contemporaneamente può essere
presente una sensazione soggettiva di bruciore e prurito.
FASE 3: ROSACEA FIMATOSA
L’ispessimento della cute caratterizza questa fase con la presenza di nodosità e
teleangectasie localizzate prevalentemente a livello del naso con il rinofima, sul
mento, sulla fronte, sulle guance e sulle orecchie. Inoltre la presenza di follicoli
dilatati favorisce la colonizzazione di specie saprofite presenti sulla cute (10).
FASE 4: ROSACEA OCULARE
In questa fase le manifestazioni cliniche della rosacea possono estendersi anche a
livello oculare interessando uno o entrambi gli occhi con segni e sintomi quali:
lacrimazione, congestione (iperemia congiuntivale palpebrale), sensazione di corpo
estraneo, bruciore o prurito, fotofobia, visione annebbiata, teleangectasie della
congiuntiva, xeroftalmia, eritema perioculare (11-12).Possibile è anche l’insorgenza
di blefarite, congiuntivite ed irregolarità dei margini palpebrali. L’alterazione della
ghiandola di Meibomio può determinare la comparsa di calazio o di orzaiolo
sostenuto dalla presenza di stafilococchi con conseguente riduzione dell’acuità
visiva. Tra le possibili complicazioni corneali si possono avere cheratite puntata,
infiltrati, ulcere o cheratite marginale. L’iter diagnostico terapeutico richiede
pertanto un approccio multidisciplinare..
VARIANTI CLINICHE
ROSACEA LINFEDEMATOSA: si caratterizza per un edema del volto, talvolta anche
indurato.
ROSACEA DA GRAM NEG : si caratterizza, clinicamente, per la comparsa di pustole
giallastre piccole e molto numerose.
ROSACEA GRANULOMATOSA: caratterizzata da papule dure e consistenti di colore
dal giallo-marrone al rosso o da noduli che possono lasciare esiti cicatriziali. Queste
lesioni tendono a essere meno infiammate rispetto alle papule e alle pustole e
insorgono su una cute di aspetto relativamente normale. Si localizzano tipicamente
sulle guance e sulle aree periorifiziali. Per la diagnosi di rosacea granulomatosa non
sono necessari gli altri segni tipici della rosacea.
Tab.1
FASI CLINICHE
MANIFESTAZIONI
ICONOGRAFIA
CLINICHE
ERITEMATO
TELEANGECTASICA
PAPULO-PUSTOLOSA
ROSACEA FIMATOSA
Episodi di flushing
persistente eritema
centro
facciale.
possibile la comparsa
edema,
bruciore
prurito
e
al
E’
di
e
Aree
eritematose
teleangectasiche
sormontate da lesioni
papulo pustolose che
prevalgono
localizzandosi a livello
periorale, perinasale e
perioculare
Ispessimento della cute,
nodosità
e
teleangectasie
localizzate e a livello del
naso con il rinofima, sul
mento, sulla fronte, sulle
guance
e
sulle
orecchie.Dilatazione dei
follicoli piliferi.
OCULAR-ROSACEA
lacrimazione,
congestione palpebrale,
sensazione di corpo
estraneo, bruciore o
prurito,
fotofobia,
visione
annebbiata,
teleangectasie
della
congiuntiva, xeroftalmia,
blefarite, congiuntivite.
TERAPIA
Prima di impostare qualsiasi trattamento farmacologico è necessario ridurre o
abolire tutti i possibili fattori scatenanti o slatentizzanti la malattia. In presenza di
sintomi e disturbi dispeptici potrebbe essere utile ricercare un’infezione da H. Pylori
e, in caso di positività, pianificare una terapia antibiotica a base di claritromicina o
amoxicillina e metronidazolo, in associazione a un inibitore di pompa protonica.
L’eradicazione del microrganismo potrebbe, in alcuni casi, determinare un
miglioramento clinico della rosacea. Dal momento che l’eziologia della rosacea è
ancora in gran parte sconosciuta il trattamento si fonda su presidi di tipo
sintomatico, specifici per ogni stadio clinico della malattia. Sulla base delle
variazioni clinico istologiche non è sorprendente, infatti, che le varie fasi della
patologia rispondano in modo differente alle diverse strategie terapeutiche. Nelle
forme meno severe sono utili i farmaci ad uso topico mentre nelle forme più
avanzate si preferiscono antibiotici per via sistemica. Per il rinofima, oltre
all’asportazione chirurgica, l’approccio più indicato è quello della laser terapia e
l’uso della luce pulsata. Quest’ultima è indicata non solo nelle forme più gravi della
patologia ma può essere usata quando la fase teleangectasica inizia a
compromettere l’aspetto estetico.
FARMACI AD USO TOPICO: - acido azelaico
- metronidazolo
- benzoil perossido
- tacrolimus
- isotretinoina
- maschere subocclusive a base di
Isotretinoina e acido azelaico.
ACIDO AZELAICO: l’acido azelaico è un acido dicarbossilico saturato. Ha un’azione
depigmentante , anticomedogenica e batteriostatica (13). Analogamente al
metronidazolo, riduce le specie reattive dell’ossigeno liberate dai neutrofili
partecipando quindi a ridurre l’infiammazione.. Mostra un buon profilo di
tollerabilità e sicurezza, gli unici effetti collaterali, che di solito si manifestano
quando si utilizza acido azelaico al 15%, sono una modesta sensazione di bruciore e
prurito accompagnati da un lieve arrossamento. Questi sintomi sono in genere
transitori e tendono a scomparire dopo i primi giorni di terapia.
TRETINOINA (acido retinoico) : l’infiammazione dermica, la degenerazione di
elastina e collagene, le alterazioni della vascolarizzazione cutanea sono
caratteristiche salienti della rosacea. L’isotretinoina, applicata topicamente, è in
grado di promuovere il rimodellamento del collagene papillare e reticolare
aumentando l’attività dei fibroblasti e di ridurre lo stato flogistico modulando
l’attività del leucotriene B4 e la migrazione delle cellule infiammatorie a livello
epidermico (14). Da un punto di vista clinico la manifestazione più evidente è una
riduzione marcata delle teleangectasie. Controlla inoltre la pigmentazione
attraverso la distribuzione dei granuli. In caso di trattamenti prolungati è possibile la
comparsa di xerosi cutanea, prurito, bruciore, esfoliazione, eritema. Per ovviare a
questi effetti collaterali è stato proposto l’uso di una preparazione a concentrazione
tra 0.5%-1,5%. L’assorbimento di isotretinoina topica è più lento rispetto
all’assorbimento per via orale; tale dato va preso in considerazione nel caso la
paziente volesse intraprendere una gravidanza.
METRONIDAZOLO: il metronidazolo è un derivato sintetico nitroimidazolico. Può
essere usato sia per via topica che per via orale. Ha un’azione antiparassitaria oltre
che antinfiammatoria (15). L’ applicazione per via topica prevede due formulazioni:
preparati in crema all’1% e in gel al 75%.
BENZOIL PEROSSIDO: il benzoil perossido ha un’importante azione cheratolitica e
batteriostatica, crea infatti un ambiente aerobio nel dotto escretore del follicolo
sebaceo neutralizzando la flora batterica anaerobia. Ha inoltre un effetto
seboregolatore, riducendo le dimensioni delle ghiandole sebacee.
MASCHERE SUBOCCLUSIVE: Le maschere subocclusive a base di:
- tretinoina 5%-10%-15%
- ac. azelaico 5%-10%-15%
- solubylinz 3%-8%
vengono preparate galenicamente e sono molto efficaci nel trattamento della
rosacea.
Prima di applicare la maschera è importante effettuare una detersione accurata. Il
tempo di seduta è di circa 30 minuti e diminuisce quanto più è alta
la
concentrazione dei farmaci. Il trattamento va effettuato ogni 14-21 giorni per un
totale di 3-5 sedute. Al termine del trattamento è utile applicare una crema postpiling e uno schermo solare. L’obiettivo principale della maschera è quello di ridurre
al minimo gli effetti collaterali che si avrebbero invece con altre terapie a lungo
termine.
TERAPIA ORALE: - tetracicline
- macrolidi
- metronidazolo
- isotretinoina
- chetotifene
- dapsone
TETRACICLINE: (doxiciclina, tetraciclina, oxitetraciclina, minociclina). La terapia orale
a base di tetracicline va intrapresa nelle forme medio-gravi di acne rosacea e nei casi
non responsivi al trattamento topico (16). Si preferiscono dosaggi bassi e prolungati
nel tempo al fine di prevenire una possibile antibiotico resistenza. Recentemente è
stata proposta l’associazione di doxiciclina 20mg per os e metronidazolo 0,75% per
uso topico.
MACROLIDI: Questa classe di antibiotici è attiva sia contro gram pos che contro
gram neg ed è utilizzata anche per l’eradicazione dell’ H. Pylori. Costituiscono
un’alternativa alle tetracicline nei casi di intolleranza, manifestazioni allergiche,
resistenza o quando ci siano delle controindicazioni all’uso delle tetracicline come ad
esempio in gravidanza, nel periodo dell’allattamento o in bambini inferiori ai 12
anni. I dosaggi sono: eritromicina 1gr/die, claritromicina e azitromicina 500mg/die
per un periodo di 6-12 settimane (17). Sono ben tollerati per lunghi periodi.
METRONIDAZOLO: Oltre alla somministrazione per via topica il metronidazolo può
essere somministrato anche per via sistemica. Rappresenta una valida alternativa
alle tetracicline nei casi in cui siano controindicate o poco efficaci. E’ attivo anche
nei confronti dell’ H.Pylori al dosaggio di 250 mg/die (18).
ISOTRETINOINA: L’isotretinoina per via orale si dimostra efficace nel trattamento
delle fasi eritemato teleangectasica e papulo pustolosa grazie ad una azione
antinfiammatoria (19). Risulta, inoltre, attiva nella fase del rinofima riducendo
l’iperplasia e l’ ipertrofia delle ghiandole sebacee. Dopo il trattamento con
isotretinoina è stata infatti osservata una riduzione del loro numero e volume. Oltre
ad essere quindi un importante farmaco seboregolatore modula anche i processi di
cheratinizzazione. Va sottolineata però la sua azione teratogena e quindi il rischio di
malformazioni fetali, pertanto non va somministrato in gravidanza e si richiede
estrema cautela nella somministrazione in donne in età fertile.
CHETOTIFENE: Risulta attivo nella fase del linfedema. Riduce la reazione
infiammatoria bloccando l’attività delle ciclossigenasi.
DAPSONE: E’ un antiprotozoario che risulta attivo soprattutto nelle forme
granulomatose.
LASERTERAPIA
I laser in dermatologia sono in grado di trattare con efficacia e sicurezza numerose
patologie della cute (22).
I sistemi laser possono essere suddivisi in: laser non selettivi o chirurgici (azione
d’organo), laser macroselettivi o di tessuto (azione di tessuto-vascolare o
pigmentario), laser microselettivi o subcellulari (azione cellulare- pigmento endo o
esocellulare).
L’assorbimento del raggio laser dipende dalla sua lunghezza d’onda e dalle
caratteristiche del tessuto bersaglio; mentre l’effetto terapeutico dipenderà
dall’intensità della radiazione elettromagnetica, dalla durata del trattamento e
naturalmente dall’assorbimento da parte del tessuto.
La luce laser penetrando i tessuti provoca delle reazioni biochimiche
sulla
membrana cellulare e all’interno dei mitocondri che inducono diversi effetti tra i
quali:
- vasodilatazione con conseguente aumento del calore locale,
incremento delle
richieste metaboliche cellulari, stimolazione neurovegetativa e modifica della
pressione idrostatica intracapillare
- aumento del drenaggio linfatico con attivazione del microcircolo. La luce laser
accelera il processo di trasformazione dell'ADP in ATP e aumenta il ricambio
elettrolitico negli ambienti intra ed extra cellulari.
L’obiettivo principale dei laser nel trattamento della rosacea è quello di aumentare
la temperatura nei tessuti bersaglio ( effetto fototermico) riscaldando e
distruggendo le vascolarizzazioni irregolari senza danneggiare le aree cutanee
circostanti. L’energia termica del laser è infatti in grado di coagulare, vaporizzare o
determinare una ablazione selettiva dei vasi alterati riducendo le tipiche
manifestazioni cutanee teleangectasiche della rosacea (20-21). La durata
dell’impulso deve essere protratta per un tempo sufficiente a coagulare lentamente
il vaso. Il danno termico indotto dal laser provoca, a livello dermico, un aumento del
numero dei fibroblasti con formazione di collagene e rimodellamento del derma.
Prima di ogni trattamento laser è fondamentale correggere la xerosi cutanea
idratando adeguatamente l’area interessata, accertarsi che il paziente non abbia
assunto farmaci fotosensibilizzanti o si sia esposto a sorgenti luminose ( sole,
lampade…) in maniera protratta e non protetta, al fine di evitare alterazioni della
pigmentazione o crosting. I laser più utilizzati nel trattamento dell’acne rosacea
sono:
- DYE Laser
- LASER A DIODI
- LASER VASCOLARE Nd: YAG
- KTP 532 nm
E’ importante definire, prima di ogni trattamento, l’obiettivo da perseguire. Di
fronte alle singole teleangectasie è preferibile orientarsi verso laser pulsati con spot
piccoli (diodi, Nd: YAG 1064) che agiscono direttamente sui vasi indesiderati mentre
per ottenere uno schiarimento più diffuso dell’eritrosi e una coagulazione a livello
vasale si utilizzano energie luminose a largo spot ( DYE LASER, luce pulsata).
DYE LASER: il dye laser pulsato eccitato a lampade flash ha una lunghezza d’onda
pari a 585-600 nm. E’ raccomandato per il trattamento di lesioni vascolari cutanee
benigne superficiali, ravvicinate e per ottenere un discreto schiarimento dell’area
trattata. Una volta selezionati i parametri secondo la corretta densità d’energia il
laser riscalda e distrugge le anomalie vascolari senza danneggiare il tessuto
circostante. E’ possibile trattare capillari fino a 2mm in profondità e 2 mm in
diametro. I possibili effetti collaterali consistono in una modesta porpora
postoperatoria, cicatrici ipertrofiche o atrofiche nell’1% dei casi e in un’atrofia
cutanea che regredisce spontaneamente nel giro di pochi mesi.
LASER A DIODI: Ha una lunghezza d’onda tra gli 800 e i 930 nm e una durata di
impulso tra i 5-250msec. Queste lunghezze d’onda sono molto vicine al terzo picco
di assorbimento dell’emoglobina e quando associate a durate d’impulso più ampie
sono utili per il trattamento di vasi medio profondi e di calibro variabile. I vasi
inferiori a 0,5 mm non rispondono invece al trattamento. L’eritema e l’edema sono i
possibili effetti collaterali.
LASER VASCOLARE Nd : YAG. Questo tipo di laser penetra in profondità grazie a
lunghezze d’onda maggiori (1064nm) ed è efficace su vasi di vario calibro come ad
esempio quelli dell’ala del naso che difficilmente rispondono ad altri tipi di laser. E’
selettivo sui vasi alterati e non danneggia l’epidermide. Il raffreddamento della
superficie cutanea prima, durante e immediatamente dopo il trattamento è
essenziale per le lesioni vascolari poiché permette di impiegare fluenze elevate che
migliorano i risultati sui vasi bersagliati. Previene inoltre il danno collaterale
all’epidermide e riduce il disagio del paziente. A differenza del dye laser non dà
porpora ma soltanto una coagulazione intravasale a livello dei vasi di calibro
maggiore e che regredisce insieme alle crosticine nell’arco di circa una settimana.
KTP 532 nm: Questo tipo di laser risulta particolarmente efficace sulle ectasie del
volto. Ha una lunghezza d’onda di 532 nm che è ben assorbita dall’emoglobina ma
essendo molto breve penetra sui vasi più superficiali e molto meno su quelli
profondi. Esistono anche laser con spot grandi (3 -5 mm)che penetrano
maggiormente nella cute ma essendo la lunghezza d’onda facilmente assorbita dalla
melanina è importante selezionare con attenzione i fototipi da trattare per evitare il
rischio di ipopigmentazioni.
CONTROINDICAZIONI ALL’USO DEL LASER:
- utilizzo di farmaci fotosensibilizzanti ( isotretinoina per via topica a concentrazioni
elevate o per via orale…)
- fototipi abbronzati
- diabete: il soggetto diabetico è più esposto alla formazioni di cicatrici cheloidee
- gravidanza: è importante prestare attenzione agli effetti di tipo locale. Non sono
stati segnalati invece effetti sistemici.
- familiarità per cheloidi, neoplasie…: non vi sono tuttavia dati certi che giustifichino
l’astensione dall’uso dei laser nei soggetti affetti da neoplasie e cheloidi.
LUCE PULSATA
La luce pulsata utilizza come sorgente luminosa una lampada flash che emette una
luce ad elevata potenza e ad ampio spettro priva quindi della selettività che è invece
caratteristica dei laser. Inoltre, a differenza del laser, la luce pulsata non è collimata
né monocromatica ma ha uno spettro più ampio. Il laser può infatti generare una
sola lunghezza d’onda per volta ovvero un solo colore per volta mentre la luce
pulsata è policromatica. Si utilizzano lunghezze d’onda tra 515-1200nm.
L’erogazione del raggio luminoso viene effettuata attraverso l’utilizzo di un quarzo a
sezione rettangolare. Per evitare eventuali danni termici a livello dell’epidermide e
facilitare il passaggio della luce attraverso le strutture cutanee superficiali viene
applicato un strato di gel raffreddato tra cute e quarzo. Dal momento che il fascio
luminoso prodotto è policromatico l’apparecchiatura possiede dei filtri colorati che
“tagliano” le lunghezze d’onda non desiderate in modo tale da garantire alla
metodica la dovuta sicurezza in relazione al fototipo cutaneo, al cromoforo e alla
profondità della lesione da trattare.
Questa apparecchiatura risulta particolarmente utile nel trattamento delle tipiche
manifestazioni teleangectasiche della rosacea (23), infatti, in base al principio della
selettività termocinetica, il calore che si sviluppa all’interno delle strutture vascolari
rimarrà confinato in esse mentre l’epidermide si raffredderà disperdendo calore più
velocemente grazie all’interazione energia fotonica-tessuto. Inoltre, l’opportunità di
usare diverse lunghezze d’onda con ampio range di lunghezze d’impulso consente di
trattare numerose formazioni vasali che si differenziano per struttura, profondità e
localizzazione. Possibili effetti collaterali: lesioni eritemato-edematose
accompagnate da bruciore, prurito. Non di rado si può manifestare la comparsa di
vescicolazioni e scollamento dermo-epidermico. Per ovviare a tali inconvenienti è
importante applicare degli impacchi di soluzione fisiologica refrigerata per
mantenere la cute raffreddata e applicare delle creme ad alto potere idratante ed
emolliente. Da non trascurare è la fotoprotezione. E’, infatti, fondamentale evitare
l’esposizione a sorgenti ultraviolette per almeno un mese dal trattamento.
Prima di pianificare un trattamento con presidi di tipo fisico è importante, quindi,
analizzare con attenzione le caratteristiche salienti delle manifestazioni cutanee e, in
particolare, quelle teleangectasiche che sono espressione dell’alterata vasomotilità,
tipica nei pazienti affetti. L’utilizzo della videodermatoscopia assume oggi un ruolo
fondamentale per l’identificazione di quei pattern vascolari che sfuggono, spesso, ad
un semplice esame ad occhio nudo. Attraverso questa metodica non invasiva,
riproducibile e che gode di un’ elevata sensibilità, è possibile evidenziare il decorso
dei vasi che possono assumere un aspetto lineare (Fig.1), ramificato (Fig.2) ,
reticolare (Fig.3).
Fig.1 Pattern lineare
Fig.2 Pattern ramificato Fig.3 Pattern reticolare
Attraverso questo strumento è possibile stabilire il calibro e la profondità dei vasi in
modo da poter pianificare una terapia mirata, che agisca in maniera specifica
selezionando, di volta in volta, la lunghezza d’onda più idonea. In tal modo è
possibile risparmiare al paziente il ricorso a presidi di tipo farmacologico e
cosmetologico che richiedono lunghi tempi di trattamento, con risultati spesso
deludenti. Pertanto utilizzeremo la luce pulsata a livello dei vasi più superficiali e di
calibro minore, mentre la laserterapia e in particolar modo l’utilizzo del laser ND:
YAG 1064 lo riserveremo alle lesioni degli strati più profondi e con calibro maggiore.
Nella tabella qui di seguito è riportato un esempio delle principali lunghezze d’onda
utilizzate, tenendo conto del calibro vasale.
CALIBRO VASALE
Spessore vasi <0,4 mm
LUNGHEZZE D’ONDA
Filtro 515 nm
Spessore 0,4-1 mm
Filtro 550-590 nm
Spessore >1mm
Filtro 590 nm
APPROCCIO COSMETOLOGICO
DETERSIONE
La detersione della pelle può avvenire per affinità o per contrasto. L’obiettivo
principale è quello di rimuovere il sebo che
aumenta la visibilità delle
teleangectasie
e conseguentemente di
ridurre
al minimo
la popolazione batterica. Per affinità si useranno latti detergenti a risciacquo che
hanno la capacità di rimuovere sia la secrezione sebacea prodotta che il mix di
sostanze inquinanti e cosmetiche a cui il soggetto è sottoposto quotidianamente.
Per contrasto i syndet. La detersione deve avvenire solo una volta al giorno. Si
consiglia
di
evitare
salviette
rinfrescanti
per
la
presenza
di
sostanze alcoliche volatili e detergenti contenenti laurisolfati. I fondotinta
troppo pesanti possono provocare, una volta rimossi, danni alla pelle.
ESFOLIAZIONE
I prodotti esfolianti possono spesso causare irritazioni e bruciore a livello della
superficie cutanea, è importante quindi utilizzarli solo nelle forme più gravi dove
può essere applicata un’esfoliazione di tipo meccanico. Nelle forme lievi-moderate,
invece, l’acido salicilico è la sostanza più indicata in quanto non è in grado di
penetrare nel derma profondo.
PROTEZIONE SOLARE
La protezione solare è di fondamentale importanza nei soggetti affetti da rosacea,
specialmente in coloro che si sottopongono a laserterapia per il rischio di ipo o
iperpigmentazioni a seguito di un’esposizione prolungata e non protetta ai raggi
ultravioletti (24). Sia i raggi UVA che i raggi UVB possono danneggiare infatti
l’epidermide e provocare la degenerazione delle fibre elastiche a livello del derma,
contribuendo al fotoaging. I filtri solari possono essere sia fisici che chimici e devono
avere specifiche caratteristiche: atossicità, fotostabilità, ridotta o nulla capacità
allergizzante, idroresistenza, ampio spettro di assorbimento nonché una
gradevolezza cosmetica. Naturalmente nella scelta dello schermo solare dovrà
essere preso in considerazione il fototipo cutaneo del paziente. Il topico curativo
(es
metronidazolo) deve essere applicato sempre prima del filtro
solare e quest'ultimo prima del trucco.
IDRATAZIONE
L’idratazione è una tappa da non trascurare per il trattamento della rosacea.
Importante è infatti l’utilizzo di prodotti a base di vitamina C, vitamina E e acidi
grassi polinsaturi OMEGA3 di cui sono note le molteplici proprietà.
Vitamina C: (acido ascorbico). E’ una vitamina idrosolubile, contenuta soprattutto
nei vegetali a foglia verde (peperoni, pomodori, kiwi, agrumi…) che regola la
melanogenesi. Mantiene in attività il collagene, facilitando la formazione di tessuto
connettivo. Risulta quindi utile anche nel trattamento di cicatrici che, nel caso della
rosacea, possono residuare dopo la formazione delle tipiche papule o pustole. Ha
inoltre un’ importante azione antiossidante, previene infatti la formazione di radicali
liberi e quindi i fenomeni legati all’invecchiamento cutaneo. E’ utile nel combattere
le infezioni batteriche, ha un effetto vasoprotettivo riducendo il danno endoteliale.
Cosmetologicamente ha un’attività elasticizzate e schiarente.
Vitamina E: E’ la proteina liposolubile con azione antiossidante per eccellenza.
Protegge i lipidi delle membrane cellulari LDL (principale bersaglio dei radicali liberi)
e il βcarotene dall’ossidazione. Ammorbidisce e protegge la pelle dall’effetto
disidratante del sole, del vento, dell’inquinamento. E’ contenuta soprattutto negli
alimenti di origine vegetale (olio di germe di grano, cerali, frutta…). Oltre ad
un’azione idratante, antinfiammatoria e lenitiva sembra avere anche un effetto
immunostimolante proteggendo i globuli rossi. La sua azione viene potenziata
dall’associazione con vitamina C.
ACIDI GRASSI POLINSATURI OMEGA 3: sono estratti dell’olio di pesce. Hanno
un’attività antinfiammatoria (bloccano le ciclossigenasi), antiossidante,
antigenotossica. Riducono, inoltre, il numero dei cheratinociti apoptotici.
ANTIAGE
Il trattamento con acidi retinoici si è rivelato un’ottima strategia terapeutica per i
pazienti affetti da rosacea anche se, non raramente, si sono verificati casi di
irritazione e intolleranza.La niacinamide risulta efficace soprattutto nella risoluzione
dello stato eritematoso. La retinaldeide, metabolita naturale del βcarotene e del
retinolo, inibisce il VEGF e quindi la tendenza alla vasodilatazione. Sembrerebbe,
inoltre, avere un’azione protettiva a livello vasale. I possibili effetti indesiderati dopo
l’applicazione topica di retinaldeide sono l’irritazione e una lieve esfoliazione
superficiale dovute alla stimolazione del turnover cellulare.
CAMOUFLAGE
Il camouflage viene definito come un “trucco terapeutico” in quanto migliorando
l’aspetto estetico del paziente riduce quel disagio psicologico che rende spesso
problematico il rapporto con sé e gli altri. Viene realizzato con cosmetici
particolarmente coprenti che devono essere ipoallergenici e resistenti all’acqua. E’
importante, inoltre, che non contengano profumi o conservanti in modo tale da
evitare i possibili effetti irritativi. I prodotti devono assicurare una permanenza sulla
pelle di almeno 24h e devono contenere un filtro solare. Per realizzare un
camouflage che riesca quindi a mascherare gli inestetismi cutanei vengono
utilizzati: una crema coprente, uno stick correttore, una cipria fissante e dei
detergenti in grado di rimuovere al meglio il camouflage.
La crema coprente a base di minerali ,cere, ossidi di titanio funge sia da addensante
che da schermo solare. Gli ossidi di ferro, in essa contenuti, sono invece importanti
perché conferiscono il colore.
STICK CORRETTORE: Quando la crema non è sufficiente a mimetizzare le
“imperfezioni” cutanee si usano stick che abbiano un colore complementare a
quello da neutralizzare. Nel caso specifico della rosacea il colore che si deve
neutralizzare è soprattutto il rosso, tipico delle teleangectasie. Si utilizzerà pertanto
uno stick verde. Quando, in casi più rari, sono presenti esiti cicatriziali caratterizzati
da un colore bianco-rosa lo stick da usare è il marrone.
Per fissare il camouflage e proteggere la pelle da insulti esterni come
l’inquinamento, il vento, le variazioni repentine di temperatura, si rende necessaria
l’applicazione di una cipria fissante.
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE FUTURE
Nonostante la laserterapia e luce pulsata siano delle strategie terapeutiche
innovative, la cui azione è stata ampiamente dimostrata sia dai dati di letteratura
che dall’esperienza clinica, le prospettive terapeutiche future prendono in
considerazione l’utilizzo di farmaci che agiscano sui meccanismi fisio-patogenetici
alla base della malattia. Attraverso il trattamento laser si ottiene, infatti, una
coagulazione a livello dei vasi artero-venosi che, se da un lato è importante nel
ridurre le teleangectasie dall’altro provoca uno stato ipossico responsabile
dell’attivazione del VEGF. Questo mediatore stimola la vasodilatazione e aumenta la
permeabilità vasale con conseguente liberazione di tutti i mediatori che sostengono
la flogosi tipica del processo patologico.
Alla luce di questi dati è evidente la necessità di impiegare farmaci inibenti l’azione
del VEGF. L’utilizzo quindi di farmaci immunosoppressori anti TNFα, anticorpi
monoclonali specifici, diretti contro il VEGF quali il bavacizumab, molecole inibenti
la tirosin chinasi intracellulare del recettore del VEGF, potrà rappresentare, in
futuro, la terapia più idonea a realizzare una significativa down regulation o
addirittura una risoluzione definitiva della malattia.
Sulla base di quanto finora esposto e dai dati di letteratura in nostro possesso, in
base ai diversi livelli di gravità dell’ affezione, è possibile impostare un piano
terapeutico specifico per ogni fase clinica della patologia, tanto da poter pianificare
un algoritmo che includa tutti i presidi terapeutici, attualmente disponibili.
(Tab.2) ALGORITMO TERAPEUTICO
TERAPIA
FASE 1
FASE 3
FASE 4
Colliri a base di
Metronidazolo sulfacetamide
sodica.
Metronidazolo Metronidazolo Isotretinoina
Interessamento
Benzoilperossid Benzoilperossid Acidoazelaico cutaneo:vedi
fase 3 + dapsone
Benzoil
o
o
nelle
forme
perossido
Isotretinoina
Isotretinoina
granulomatose
Maschere
Maschere
Maschere
subocclusive
subocclusive
subocclusive
Acido azelaico
Topica
FASE 2
Acido azelaico
Orale
Isotretinoina
Isotretinoina
Isotretinoina
Tetracicline
*solo in caso di Macrolidi
positività per H.
Metronidazolo
Pylori
Fisica
Luce pulsata
Isotretinoina
Tetracicline
Chetotifene
Macrolidi
(per le forme
Metronidazolo
edematose)
Laserterapia:DY
Laserterapia:DYE
E laser, Yag
laser, Yag
Dermoablasion
Luce pulsata
Luce pulsata
e
Laserterapia:
YAG
Luce pulsata
Detersione
Detersione
Detersione
Detersione
esfoliazione
esfoliazione
esfoliazione
esfoliazione
Idratazione:
Idratazione:
Idratazione:
Idratazione:
Vit C
Vit C
Vit C
Vit E
Vit E
Vit E
Acidi omega 3
Acidi omega 3
Acidi omega 3
Cosmetologic Vit C
a
Vit E
Acidi omega 3
ICONOGRAFI
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