Fine del Pap test dopo il vaccino?

Lugano
10 Settembre 2015
PAP-test, HPV e vaccino:
cosa sta cambiando
Fine del Pap test dopo il vaccino?
Luca Mazzucchelli
Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
Caso Clinico
• Ragazza di 19 anni, primo PAP di screening
• Vaccinata a 15 anni con Gardasil®
• Diagnosi di ASC-H
Niente, controllo fra 1
anno
TEST-HPV
Colposcopia, citologia e
ev. biopsia entro 2-3 mesi
CINtec Plus
ASC-H
Colposcopia, citologia e
ev. biopsia entro 2-3 mesi
Normale/ASCUS/LSIL/
CIN1/ CIN2 p16 neg.
ASC-H/>HSIL/CIN2 p16+
Colposcopia, citologia e
ev. bx dopo 6 e 12 mesi
Vedi dopo
normale
> ASCUS
Routine
Vedi dopo
HSIL/CIN3
HSIL
CIN3
Lesione squamosa intraepiteliale
di alto grado
• Quando iniziare lo screening
• Cosa ha cambiato l’introduzione del vaccino
HPV?
• Nuove strategie di screening?
• Come trattare la paziente?
Am Intern Med 2015
Best Practice Advice 1 : Clinicians should not
screen average-risk women younger than 21
years for cervical cancer
Fattori di
rischio
Evoluzione
della
malattia
Benefici e
rischi dello
screening
Fattori di Rischio
Inizio attività sessuale (CH)
HPV high risk e altro
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Persistenza e tipo virale
Carico virale
Multipli HPV
Numero di partner
Età
Immunosoppressione
HIV
Predisposizione genetica (?)
Pillola contraccettiva oppure
sostituzione ormonale
• Fumo attivo e passivo
• Fattori ambientali
Evoluzione naturale della malattia
Incidenza SCC: 6,7/100’000
SCC < 30 anni: 4 casi in 8 anni
CIN3/CIS < 21 anni: 10 casi in 8 anni
10 anni
Regressione e progressione
Best Practice Advice 2 and 3 : Clinicians should start screening
average-risk women for cervical cancer at age 21 years once
every 3 years with cytology (cytology test without HPV tests)
La pratica segue l’evidenza?
Frequenza PAP test in CH
Frequenza
PAP-test
1 anno o più
frequente
18-24 anni
25-49 anni
77,7%
65,0%
(Bullettin 2015/23 BSAN)
2 anni
3 anni
17,4%
25,9%
2,5%
5,1%
> 3 anni
2,4%
4,1%
HPV alto rischio 16 e 18
HPV alto rischio 16 e 18 e
basso rischio 6 e 11
HPV alto rischio 16, 18,
31,33,45,52,58
basso rischio 6 e 11
50-60%
90%
Raccomandazioni attuali per la vaccinazione
contro HPV (CH-2015)
Vaccinazione di base
Ragazze da 11 a 14 anni, 2 dosi a 0 e 6 mesi
Vaccinazione di recupero
Ragazze non vaccinate da 15 a 19 anni, 3 dosi a 0, 1-2 e
6 mesi
Vaccinazione complementare
Donne da 20 a 26 anni e ragazzi da 11 a 26 anni, 2 dosi
fino a 14 anni, 3 dosi da 15 anni
Donne da 18 a 24 anni vaccinate in CH con
almeno una dose
120
100
80
non vaccinati
60
Vaccinati
40
53%
68%
47%
63%
20
0
Svizzera
CH-tedesca CH-francese
Ticino
(Bulletin 23/2015)
• Vaccino protegge solo parzialmente da infezioni HPVbasso rischio (associate con LSIL, ev. CIN2)
• Anche in caso di copertura ottimale (80%) il vaccino
attuale protegge solo il 50% delle infezioni HPV-alto
rischio in Ticino
• Il nuovo vaccino nonavalente con copertura ottimale
proteggerà circa il 90% delle infezioni HPV altorischio (effetto visibile non prima di 15 anni)
• PAP-test è attualmente ancora raccomandato in tutte
le linee guida
Indicazioni attuali per test HPV
ASCUS o LSIL > 30 anni
Reflex-TEST HPV
HPV-HR neg
Routine
HPV-HR pos
Colposcopia, citologia e
ev. bx dopo 6 e 12 mesi
Screening HPV TEST
Infezione
transiente
Infezione
persistente
30 anni
Test HPV NON indicato
Test HPV indicato come screening
come screening
insieme a PAP TEST
Test HPV piu’ sensibile
Test HPV piu’ specifico (HPV HR
Best Practice
5 : Clinicians persistente
should not
perform
maAdvice
meno specifico
> 2 anni
prediceHPV
rischio
(> infezioni transienti)
CIN2-3 aof
5-10
testing in avarage-risk
women younger
30anni)
years
Maggiore sensibilità e valore predittivo del
HPV-test rispetto PAP-test
HPV-HR positivo in donne
con PAP neg., ASCUS o LSIL
e rischio di CIN3
Katki HA et al J Low Genit Tract Dis 2013
Cox JT, An J Obset Gynecol 2013
Rischio di progressione in base al tipo di HPV-HR
Thomsen et al. Int J Cancer 2015
Screening primario con HPV e PAP test
Pap-test + HPV test
neg/neg
Pap-test + HPV test
dopo 3 anni
neg/neg
1+
Colposcopia
neg
+
Biopsia
Pap-test + HPV test
dopo 1 anno
1+
+
neg
Colposcopia
Screening primario con HPV
HPV test
neg.
pos.
Reflex-Pap test
pos.
Colposcopia
HPV-test 3-5 anni
neg.
Controllo 6 mesi ?
Screening primario con HPV
studio
popolazione
Metodo e
follow-up
• Almeno 16 studi (osservazionali o randomizzati)
• Nordamerica e Europa
• Da 10154 fino a 315061 pazienti
• 15-65 anni
• Diverse strategie
• Da 1 a 18 anni
HPV test per HR è più sensibile che solo citologia per identificare lesioni
preinvasive ma non carcinomi invasivi
HPV test per HR da migliori informazioni predittive sul rischio futuro di sviluppare
un carcinoma invasivo
Scenari futuri
• HPV-test come screening primario potrebbe sostituire
il PAP-test (sensibilità maggiore)
• Screening primario con HPV-test efficace in un
contesto organizzato ma verosimilmente non in un
contesto opportunistico (qualità, compliance delle
pazienti)
• Algoritmi differenziati a seconda del tipo virale per
ottimizzare i benefici e ridurre i rischi dello screening
• Inizio screening posticipato in popolazioni con buona
copertura vaccinale
• Intervallo screening allungato in rapporto alla stima del
rischio di progressione (test molecolari)
HSIL/CIN
Trattamento differenziato
in base al rischio di
progressione (tipo HPV,
età, altro)
Conizzazzione
Controllo con HPV test