8) Mauro CALVANI - La cute e le allergie alimentari

La cute e le allergie
(alimentari)
Calvani Mauro
Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini
UOC di Ematol. Pediatrica
Ambulatorio Pediatrico Allergologico
Roma
GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT
OF FOOD ALLERGY
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). Draft online ottobre 2010.
MANIFESTAZIONI CLINICHE e ETA’ DI INSORGENZA
IgE mediate
IgE mediate e
cellulo mediate
Cellulo mediate
Gastrointestinali Sindrome allergica orale
adolescenza
tutte
Anafilassi gastrointestinale
tutte
Cutanee
Orticaria, angioedema
primi mesi
Rash morbilliformi o altri
Respiratorie
Rinocongiuntivite
tutte
Wheezing o broncospasmo
tutte
tutte
Generalizzate
Anafilassi
tutte
Gastrointestinali Esofagite allergica eosinofila
tutte
Gastroenterite allergica eosinofila
primi anni
Dermatite atopica
Cutanee
Asma
Respiratorie
tutte
primi mesi/anni
Gastrointestinali Enterocolite
primi mesi
Proctocolite
primi mesi/anni
Enteropatia
primi anni
Celiachia
Cutanee
Dermatite da contatto da alimenti adolescenza
Dermatite erpetiforme
adolescenza
Respiratorie
L’allergia alimentare e
L’orticaria e l’angioedema
WAO Position Paper
Diagnosis and Treatment of Urticaria and Angioedema:
A Worldwide Perspective
L’Orticaria è caratterizzata dalla
improvvisa comparsa di pomfi e/o
angioedema.
Il pomfo ha 3 caratteristiche
1) è un’area di rigonfiamento cutaneo di
dimensioni variabili, quasi sempre
circondata da un’area di eritema,
riflesso.
2) si associa a prurito o, talora a
sensazione di bruciore
3) è transitorio e fugace, in quanto
regredisce completamente entro 1-24
ore. Sanchez-Borges M et al, WAO Journal 2012; 5: 15-144
WAO
Position
Position
paper
Paper
Position paper
Diagnosis
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
and Treatment of Urticaria
guideline:
and
Angioedema:
definition,
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
guideline:
definition,
classification
A Worldwide
and
Perspective
urticaria
classification
anddiagnosis
diagnosis
ofofurticaria
L’angioedema
da
è
caratterizzato
1. Improvviso
e
marcato
rigonfiamento
del
derma
profondo, del sottocutaneo e
delle mucose
2. Talvolta doloroso più che
pruriginoso
3. La risoluzione è più lenta, e
può verificarsi entro 72h
Sanchez-Borges M et al, WAO Journal 2012; 5: 15-144
Pediatric Angioedema
Approssimativamente
Nel 40% dei casi si verifica solo Orticaria
Nel 40% dei casi Orticaria + Angioedema
Nel 20% dei casi solo Angioedema
Krushnamurthy A et al, Pediatr Allergy Immunol 2008; 34: 250-59
WAO
Position
Position
paper
Paper
Position paper
Diagnosis
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
and Treatment of Urticaria
guideline:
and
Angioedema:
definition,
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
guideline:
definition,
classification
A Worldwide
and
Perspective
urticaria
classification
anddiagnosis
diagnosis
ofofurticaria
Sanchez-Borges M et al, WAO Journal 2012; 5: 15-144
WAO
Position
Position
paper
Paper
Position paper
Diagnosis
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
and Treatment of Urticaria
guideline:
and
Angioedema:
definition,
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO
guideline:
definition,
classification
A Worldwide
and
Perspective
urticaria
classification
anddiagnosis
diagnosis
ofofurticaria
Diagnostic Approach for Patients With Acute
Spontaneous Urticaria
Sebbene un dettagliato esame obiettivo sia necessario, la
eziologia della orticaria acuta spontanea può essere
suggerita da una anamnesi approfondita. Le infezioni delle
alte vie respiratorie e nel infezioni virali in generale sono la
causa eziologica più comune in età pediatrica. Le allergie
alimentari o le allergie ai farmaci sono una causa sia
nell’adulto che nel bambino (NDT: Molto meno frequente!).
In generale un work up diagnostico è indicato solo quando
una allergia di tipo I è sospettata esserne la causa.
Sanchez-Borges M et al, WAO Journal 2012; 5: 15-144
Urticarial lesions: If not urticaria, what else?
The differential diagnosis of urticaria
The primary concern with patients presenting
with acute urticaria is to rule out the diagnosis of
anaphylaxis and then provide adequate
treatment to relieve severe pruritus.
Peroni A, et al J Am Acad Dermatol 2010; 62: 541-5
Condotto alcuni giorni fa in PS con il 118: riferisce pollinosi. Circa
1 ora fa all’asilo ha dato un morso ad un kiwi. Riferisce che non gli
è piaciuto (dopo un po’ dice che gli aveva fatto bruciare la bocca).
Dopo pochi minuti comparsa ingravescente di orticaria del viso ed
angioedema degli occhi e delle labbra. Non vomito, non dolori
addominali, non tosse, non rinorrea. PA 100/65. Alla ascoltazione
del torace però ridotta penetrazione di aria con ronchi e sibili diffusi
World Allergy Organization Guidelines for the Assessment
and Management of Anaphylaxis
Simons FER et al, WAO Journal 2011; 4: 13-37
World Allergy Organization Guidelines for the
assessment and management of Anaphylaxis
Simons FER et al, Curr Opinion Allergy Clin Immunol 2012; 12: 389-99
Condotto alcuni giorni fa in PS con il 118: riferisce pollinosi. Circa 1
ora fa all’asilo ha dato un morso ad un kiwi. Riferisce che non gli è
piaciuto (dopo un po’ dice che gli aveva fatto bruciare la bocca). Dopo
pochi minuti comparsa ingravescente di orticaria del viso ed
angioedema degli occhi e delle labbra. Non vomito, non dolori
addominali, non tosse, non rinorrea. PA 100/65. Alla ascoltazione del
torace però ridotta penetrazione di aria con ronchi e sibili diffusi
World Allergy Organization Guidelines for the
assessment and management of Anaphylaxis
Simons FER et al, Curr Opinion Allergy Clin Immunol 2012; 12: 389-99
World Allergy Organization Guidelines for the
assessment and management of Anaphylaxis
Simons FER et al, Curr Opinion Allergy Clin Immunol 2012; 12: 389-99
Orticaria acuta: Le domande fondamentali
< 2 ore
Si
Si
Asma?
Vomito?
Starnuti
Bene
> 2 ore
Da quante ore è iniziata?
> 24 ore
> 6 settimane
E’ un allergico?
No
Ha assunto alimenti inusuali o
farmaci nelle 2 ore precedenti?
No
Che altri sintomi sono comparsi Nessuno
oltre alla orticaria?
Come stava il bambino? Febbre, influenze
diarrea
Allergia
Ha avuto precedenti episodi simili
e con quale esito?
No
allergia
Orticaria da contatto
reazione locale eritemato pomfoide, transitoria (< 45 min)
1) non immunologica, legata alla liberazione di mediatori vasoattivi. E’ più frequente
e raramente ha effetti sistemici. E’ causata da conservanti e altri additivi contenuti
negli alimenti o anche da acido benzoico, acido sorbico, acido cinnamico, balsamo del
perù
2) immunologica: liberazione di mediatori a seguito di una reazione immunomediata
(IgE mediata), con sintomi locali ma talora anche a distanza fino alla anafilassi
Brancaccio RR, Dermatologic Therapy 2004; 17: 302-13
Molto raramente un “semplice” contatto cutaneo può
determinare reazioni sistemiche gravi
Tan BM, Good RA, Bahana SL. Severe food allergy
by trivial skin contact. Ann Allergy Asthma (Abstract)
2000;84:169. (un bacio)
Jarmoc LM, Primack WA. Anaphylaxis to cutaneous
exposure to milk protein in a diaper rash ointment. Clin
Pediatr 1987;26:154 –155. (la crema contenente proteine
del latte sulla dermatite da pannolino)
Lecks HI. Anaphylaxis from milk protein in diaper
ointment. JAMA 1980;244:1560. (la crema contenente
proteine del latte sulla dermatite da pannolino)
Dermatite Irritativa da contatto (DIC )
Legata a un effetto tossico diretto di un agente a contatto con
l’epidermide. Non è immunomediata e la comparsa segue
immediatamente il contatto
Fattori importanti nel determinismo delle lesioni sono
- il tempo di contatto
- le capacità irritative dell’alimento
- la funzione barriera della cute interessata al contatto
Tra gli alimenti in grado di scatenarla i più frequenti sono:
il parmigiano, gli agrumi, l’aglio, alcuni cereali, il ravanello etc
Non esistono test diagnostici, la diagnosi è clinica.
Dermatite Allergica da Contatto (DAC)
Immuno mediata con un meccanismo di tipo cellulo mediato.
Compare ore dopo il contatto. Rara da alimenti
Tra gli alimenti, più spesso è causata
dagli oli e le resine contenute nella
frutta o nei vegetali
La diagnosi di basa sulla
anamnesi, l’aspetto clinico della
dermatite, i risultati del patch test
Brancaccio RR, Dermatologic Therapy 2004; 17: 302-13
Orticaria cronica in età pediatrica.
Linee Guida
DEFINIZIONE
Raccomandazione 1. La OC è definita dalla
presenza di manifestazioni cutanee pomfoidi, con
o senza angioedema (sindrome orticaria angioedema, SOA), per un periodo di 6
settimane consecutive o con brevi intervalli
liberi, legati alla terapia. La diagnosi di OC o
SOA è basata sulle caratteristiche delle lesioni
cutanee. Livello di prova VI. Forza della
raccomandazione A.
Caffarelli C, Cardinale F, Paravati F, Area Pediatrica 2010; 6: 5-26
CLASSIFICAZIONE
Caffarelli C, Cardinale F, Paravati F, Area Pediatrica 2010; 6: 5-26
L’allergia alimentare e
L’orticaria e l’angioedema
La dermatite atopica
DERMATITE ATOPICA
CRITERI DI HANIFIN E RAJKA
CRITERI MAGGIORI
PRURITO
ANDAMENTO CRONICO
RECIDIVANTE
TIPICA MORFOLOGIA E
SEDE DELLE LESIONI
STORIA PERSONALE O
FAMILIARE
POSITIVA PER ATOPIA
LA DIAGNOSI PUO’ ESSERE POSTA SE SONO PRESENTI
ALMENO 3 CRITERI MAGGIORI E 3 MINORI
DERMATITE ATOPICA
CRITERI DI WILLIAMS
STORIA DI DERMATITE DELLE PIEGHE
ESORDIO PRIMA DEI DUE ANNI
PRESENZA DI UN RASH PRURIGINOSO
STORIA PERSONALE DI ASMA
STORIA DI SECCHEZZA
CUTANEA
VISIBILE DERMATITE DELLE
PIEGHE
Does food allergy cause atopic dermatitis? Food challenge testing to
dissociate eczematous from immediate reactions
Food allergy causation of AD is often
assumed but seldom documented. It is
easier and more socially acceptable for
parents to say, “My child has allergies,”
rather than trying to explain eczema.
Rowlands D et al, Dermathol Ther 2006; 19: 97-103
New insights into the mechanism and management of
allergic diseases: atopic dermatitis
La dermatite atopica è una malattia estremamente complessa anche dal
punto di vista genetico. Diversi fattori genetici contribuiscono alla
malattia e a seconda dei fattori coinvolti ne derivano quadri clinici
diversi
Novan K: Allergy 2009; 64: 265-75
Atopic Dermatitis
La dermatite atopica è composta da fenotipi diversi per i quali il
rapporto con i diversi possibili fattori scatenanti (ad es. la
allergia alimentare) è differente e soprattutto cambia con l’età.
Bieber T, N Engl J Med 2008; 358: 1483-94
The natural course of atopic dermatitis from
birth to age 7 years and the association with asthma
Studio prospettico osservazionale di coorte (Multicenter Atopy Study - MAS)
La DA si associa ad una maggiore prevalenza di sensibilizzazione per gli
alimenti, che aumenta con l’aumentare della gravità della malattia
Illi S et al, JACI 2004; 113: 925-31
The natural course of atopic dermatitis from
birth to age 7 years and the association with asthma
La associazione tra DA e sensibilizzazioni allergiche è più forte nel
primo anno di vita: 48/117 (41%) dei bambini con sensibilizzazione
allergica all’età di 1 anno ha la DA contro 15/66 (22.7%) dei bambini
con sensibilizzazioni nel secondo anno di vita (P = 0.012)
Illi S et al, JACI 2004; 113: 925-31
Confirmation of the association between high levels of
immunoglobulin E food sensitization and eczema in
infancy: an international study
Obiettivo: verificare se la associazione tra elevati valori di IgE
specifiche per gli alimenti e precocità e gravità della dermatite
atopica riscontrata su una popolazione Australiana si conferma in
una popolazione internazionale
Metodi: Studio di popolazione che ha arruolato 2222 bambini con
dermatite atopica e familiarità atopica di età compresa tra gli 11,5
e i 25,5 mesi (Studio EPAAC). La gravità della DA è stata
valutata mediante SCORAD. Le IgE totali e specifiche sono state
ricercate mediante Immunocap (Pharmacia)
Hill DJ et al, Cl Exp Allergy 2007; 38: 161-8
Confirmation of the association between high levels of
immunoglobulin E food sensitization and eczema in
infancy: an international study
I bambini con dermatite atopica grave (Q4) e con esordio della
DA nei primi 3 mesi di vita hanno con maggior frequenza IgE
specifiche per alimenti (64%)
Hill DJ et al, Cl Exp Allergy 2007; 38: 161-8
Eczematous reactions to food in atopic eczema:
position paper of the EAACI and GA2LEN
Food-induced eczema should not be neglected by the allergologist: On
the one hand, food can be a relevant trigger factor of persistent moderateto-severe AE; on the other hand, unnecessary diets which are not based
on a proper diagnosis may lead to malnutrition and additional
psychological stress on patients suffering from AE
Werfel T et al, Allergy 2007; 62: 723-8
New Insights into Atopic Dermatitis:
Role of Skin Barrier and Immune Dysregulation
Leung DYM, Allergol Internat 2013; 62: 151-61
Factors Associated with the Development
of Peanut Allergy in Childhood
Methods: We used data from the Avon Longitudinal Study of Parents and children,
a geographically defined cohort study of 13,971 preschool children, to identify
those with a convincing history of peanut allergy and the subgroup that reacted to a
double-blind peanut challenge.
We
hypothesize
that
exposure to low doses of
peanut antigens through
inflamed
skin
causes
allergic sensitization. The
creams used were largely
emollients for the treatment
of diaper rashes, eczema,
dry skin, and inflammatory
cutaneous conditions in
infancy.
I bambini esposti a preparazioni cutanee e base di
olio di arachidi sono a maggior rischio di
sviluppare allergia alle arachidi
Lack G et al, N Engl J med 2003; 348: 977-85
Epidemiologic risks for food allergy
Nei bambini con dermatite atopica, la esposizione agli allergeni alimentari
attraverso il contatto cutaneo in assenza di una loro ingestione potrebbe portare
alla sensibilizzazione allergica e quindi alla allergia alimentare
Lack G, JACI 2008; 121: 1331-6
The multifunctional role of filaggrin in allergic skin disease
Le mutazioni della Filaggrina potrebbero spiegare
i differenti fenotipi della DA
McAleer MA et al; J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 280-91
Filaggrin loss-of-function mutations do not predict
food allergy over and above the risk of food
sensitization among infants
Disegno: studio di Coorte, utilizzando la popolazione dell’Health
Nut Study, composta da 5276 bambini di 1 anno di età.
Si è studiata la associazione tra la presenza della mutazione e la
presenza di eczema, sensibilizzazione allergica ad alimenti e
allergia alimentare, diagnosticata mediante TPO
Tan HTT et al, JACI 2012; 130: 1211-13
Filaggrin loss-of-function mutations do not predict
food allergy over and above the risk of food
sensitization among infants
Lo studio dimostra che la mutazione aumenta il rischio di eczema, aumenta il
rischio di sensibilizzazione alimentare e aumenta seppure non raggiungendo la
significatività statistica, il rischio di allergia alimentare. Il difetto della Filaggrina
non aumenta il rischio di allergia all’uovo, né al latte o alle arachidi tra i
sensibilizzati ai rispettivi alimenti. Sembra quindi predisporre alla
sensibilizzazione ma perché si sviluppi la allergia occorrono altri cofattori
Tan HTT et al, JACI 2012; 130: 1211-13
Quando sospettare la allergia
alimentare in un bambino con
dermatite atopica?
Eczematous reactions to food in atopic eczema:
position paper of the EAACI and GA2LEN
Due to the patients history and clinical findings three
constellations affecting the question of possible food
allergy in AE often occur in clinical practice:
I. AE and a history of an immediate reaction against one or
more foods: IgE-mediated sensitization should be tested and OFC
should be performed. The skin should be scored at least
on the next morning or later after OFC
II. Persistent, moderate-to-severe AE, no history of immediate
reactions to food, no suspected eczematous reactions to food:
Screening tests (in vitro or SPT) to detect specific sensitizations
against common food allergens are recommended.
Werfel T et al, Allergy 2007; 62: 723-8
Eczematous reactions to food in atopic eczema:
position paper of the EAACI and GA2LEN
III. Food is suspected by patients or parents as trigger factor of
persistent AE (although no immediate reactions are known).
Particularly in the case of infants or young children it is
strongly recommended to test the relevance of suspected food
allergy to important foods (e.g. milk, eggs and wheat). IgEmediated-sensitization should first be checked Followed by OFC.
Again, the skin should at least be scored on the next morning after
OFC. Therapeutic diets are recommended for a period of 12–24
months in early childhood. After this period the clinical relevance
of food allergy should be re-evaluated in order to avoid long-term,
unnecessary or even harmful diets.
Werfel T et al, Allergy 2007; 62: 723-8
Grazie per l’attenzione