Reflusso gastro

REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
Definizione
PASSAGGIO INVOLONTARIO DI
CONTENUTO GASTRICO IN ESOFAGO
MECCANISMI ANTIREFLUSSO
EZIOLOGIA DEL RGE
REFLUSSO (RGE) O MALATTIA DA REFLUSSO (MRGE) ?
g=ma
2
E=mc
MRGE = ???
R.G.E. PATOLOGICO
E’ una questione di QUANTITÀ di reflusso*
e di sintomi associati
Cioè...
.. I soggetti normali e malati non si differenziano
per la presenza o assenza di reflusso, ma per la
sua frequenza, intensità e sintomi associati
*“The distinction between normal and abnormal is a quantitative problem”
Herbst, 1981
“No single test will separate all
patients with significant
gastroesophageal reflux from
normal patients”
Herbst, 1981
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
FISIOPATOLOGIA
• Patologia multi-fattoriale
• l’inappropriato rilasciamento del LES, ulteriormente
esacerbato dal ritardato svuotamento gastrico, è il
fattore critico ad ogni età
• Malformazioni gastrointestinali congenite favoriscono
il persistere del reflusso
• Fattori anatomici, neurologici e dietetici sono alla
base della frequente scomparsa del reflusso entro
l’anno di vita
R.G.E. IN ETA’ PEDIATRICA
SINTOMATOLOGIA ALLA DIAGNOSI
• Vomiti e/o rigurgiti ripetuti
78%
• Scarso o mancato accrescimento
45%
• Sintomatologia respiratoria
28%
• Anemia
16%
• “Pirosi”
6%
• Ematemesi
3%
• Ruminazione
2%
PRESENTAZIONE CLINICA: LATTANTE
• RIGURGITO, con vomito occasionale, è la
presentazione più tipica
• Pianto persistente, irritabilità, scarsa crescita,
disturbi del sonno e dell’alimentazione sono
possibili “segnali di allarme” di reflusso patologico
(MA… anche aspecifici e funzionali)
• Influenza e “percezione” del “caregiver”
• Coesistenza di allergia alle proteine del latte
vaccino
A.P.L.V.
R.G.E.
DYSPHAGIA
HAEMATEMESIS
MELENA
RUMINATION
NAUSEA/BELCHING
ARCHING
BRADYCARDIA
HICCUPS
SANDIFER’S SYNDROME
ASPIRATION
LARINGITIS/STRIDOR
RESPIRATORY
INFECTIONS
HOARSENESS
IRRITABILITY
COLIC
PARENTAL ANXIETY
FEEDING REFUSAL
FAILURE TO THRIVE
VOMITING
REGURGITATION
SIDEROPENIC ANAEMIA
WHEEZING
APNEA/ALTE/SIDS
SLEEP DISTURBANCES
DIARRHEA
BLOODY STOOLS
RHINITIS
NASAL CONGESTION
ANAPHYLAXIS
CONSTIPATION
ECZEMA/DERMATITIS
ANGIOEDEMA
LIP SWELLING
URTICARIA/ITCHING
R.G.E. e PATOLOGIA RESPIRATORIA
• Broncopneumopatie recidivanti
• Crisi asmatiche
• Episodi di apnea
• “n. m. Sudden Infant Death Syndrome”
RGE “triggers” asma:
meccanismi proposti
• Microaspirazione che causa broncocostrizione
(REFLUX THEORY)
• Recettori in esofago causano broncospasmo
attraverso un riflesso vagale
(REFLEX THEORY)
• Recettori in esofago causano infiammazione
nelle vie aeree
(NEUROGENIC INFLAMMATORY MODEL)
pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE
• % tempo pH < 4
nelle 24 ore
nei 3 decubiti
• n°episodi di RGE
nelle 24 ore
nei 3 decubiti
• n°episodi RGE > 5 minuti
• Episodio di RGE più lungo
• n°episodi di RGE nel sonno
• n°episodi di RGE > 2 ore dai pasti
pH-metria: che dati fornisce e che dati
guardare?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Durata
Numero di reflussi
Numero di reflussi maggiori di 5 minuti
Durata del reflusso più lungo
Tempo totale di pH<4
Reflux Index (R.I. %)
Clearance esofagea (min/ref)
Symtom Index (%)
Area di reflusso acido (pHxmin)
Oscillatory Index
….
pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE
• Ha un’attendibilità pressocché assoluta nella diagnosi di R.G.E.
• Permette di differenziare, nel lattante, il RGE “fisiologico” dal
RGE patologico a rischio
• Valuta, nei casi di RGE e patologia respiratoria,
l’eventuale rapporto causa-effetto
• Seleziona, nei pazienti da trattare con terapia posturale, il
decubito più idoneo
• E’ il test più idoneo per valutare l’efficacia della terapia medica o
chirurgica
LA pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE NON
VA ESEGUITA IN CASO DI:
• Voluminosa ernia iatale
• Stenosi peptica
• Esofagite grave
• pH gastrico ≥ 4
IMPEDENZOMETRIA ENDOLUMINALE
ESOFAGEA DELLE 24 h
• Metodo independente dal pH di evidenziare tutti i
movimenti del bolo all’interno dell’esofago
• I dati possono essere analizzati in base a composizione del
bolo, ed altezza, durata e clearance del reflusso
• Combinata con la pH-metria (singolo catetere), ha mostrato
di essere uno strumento affidabile per la diagnostica del
RGE e dei sintomi associati nel lattante e nel bambino
• Utile nello studio del bambino con sintomi sovraesofagei (in
particolare respiratori) senza evidenti lesioni esofagitiche
(assenza di reflusso acido)
Stationary manometry-pH-impedance
Acid
Swallow
Manometry
Impedance
pH
LES
LES
pH
7
1
Impedance
10 s
Non-acid
Liquid and gas
Esofagite: aspetti endoscopici
Esofagite moderata vs severa
Esofagite da reflusso con ulcerazione sanguinante
Metaplasia di Barrett
PROTOCOLLO DI STUDIO DEL R.G.E. NEL LATTANTE
Esame Rx-grafico dell’esofago e dello stomaco
Ecografia esofago- gastrica
Di routine
pH metria esofagea per 24 h
Esofagogastroscopia con biopsia
Manometria esofagea
Scintigrafia (?)
Nel sospetto di esofagite e
per seguire l’evoluzione
Nel sospetto di disturbi della
motilità esofagea associati
Per la valutazione del
rapporto causa- effetto tra
RGE e patologia respiratoria
TERAPIA DEL RGE
=
RASSICURARE LA FAMIGLIA
TERAPIA DELLA MRGE
RGE IN ETA’ PEDIATRICA
TERAPIA DIETETICA E POSTURALE
• Pasti piccoli e frequenti
• Ispessimento degli alimenti (carrube, crema di riso..)
• Latti antireflusso (AR) ???
• Decubito migliore 24/24 ore (ev. valutazione pH-metrica)
Decubito migliore
24/24 ore
(ev. valutazione pH-metrica)
Posizione supina!
Nel primo anno di vita
RGE
Sindrome
Morte
Improvvisa
Del
Lattante
(SIDS)
Terapia dietetica
Intolleranza alle Proteine del Latte Vaccino
• Esistono evidenze a supporto di un trial di 1-2
settimane con formula ipo-allergenica
Hill et al. J Allergy Clin Immunol 1995;96:386-94
Iacono et al. J Allergy Clin Immunol 1996;97:822-7
Hill et al. J Pediatrics 2000; 136: 641-7 (miscela aminoacidi)
• Se la prova funziona, programmare un tentativo
di ritorno ad una dieta con proteine derivanti dal
L.V. entro il primo anno di vita
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA
M.R.G.E.
• PROCINETICI
• Soppressione acidità gastro-esofagea
– H2 ANTAGONISTI
– INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA
– Antiacidi
• “Protettori di mucosa”: sodio alginato e
sucralfato
PROCINETICI
METOCLOPRAMIDE
Controindicata < 16 anni dal Ministero della Salute (2004)
CISAPRIDE
Segnalazioni di > QT, morti per aritmie (“torsione di punta”).
Ritirato dal commercio nel 2000 negli USA e nel 2001 in Italia
DOMPERIDONE
• Azione anti-dopaminergica periferica
• ↑ pressione LES, inibisce il rilassamento del
fondo gastrico, aumenta la contrattilità dell’antro
e coordina la regione antro-duodenale
• Rari i sintomi extrapiramidali, perché difficilmente supera
la barriera emato-encefalica, frequenti < 6 mesi e a dosaggio X2
consigliati
• 0,3 mg/kg/dose
H2 antagonisti
RANITIDINA
• 5-10 mg/kg/die
• Effetti collaterali: cefalea, vertigini,
irritabilità, affaticamento, dermatiti, stipsi,
diarrea, trombocitopenia e
ipertransaminasemia
• Precauzioni: dose ridotta in insufficienza
renale
INIBITORI POMPA PROTONICA
• Omeprazolo: 1 mg/kg/die (ampio range 0,7-3,5 mg/kg/die),
½-1 ora prima di colazione/cena.
No formulazione pediatrica!
• Lansoprazolo 0,73 – 1,77 mg/kg/die, adulto 15 - 30
mg/die
• pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo,
tenatoprazolo: ?
OMEPRAZOLO
(scheda tecnica)
Trattamento dell'esofagite severa da reflusso
gastro-esofageo in bambini con età superiore
ai 2 anni per un periodo non superiore ai 2
mesi di tempo
“….i PPI sono altamente efficaci nella gestione della MRGE…hanno un
profilo di tollerabilità molto elevato…ma sono necessari studi di
tollerabilità a lungo termine, particolarmente in età pediatrica”
Gibbons TE, Gold BD.
Pediatr Drugs 5(1): 25, 2003
“Esiste la necessità critica di valutare l’efficacia e la sicurezza dei PPI
nei lattanti e nei bambini”.
Colletti RB, Di Lorenzo C.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 37 Suppl 1:S7-S11,
2003
“Sono necessari studi per stabilire la sicurezza della soppressione
acida a lungo termine nei lattanti e nei bambini”.
Rudolph CD
J Pediatr Gastroenterol Nutr 37 Suppl 1:S60-4,
2003
“C’è bisogno di studi multicentrici randomizzati controllati per definire
meglio l’efficacia, il dosaggio ottimale in relazione alle differenti
indicazioni e la sicurezza della terapia cronica con PPI nei bambini.”
Marchetti F, Gerarduzzi T, Ventura A.
Dig Liver Dis 35(10):738-46, 2003
Strategie d’impiego per farmaci
acido-soppressori
IPP alti dosaggi
“Step-up”
“Step-up”
IPP standard
H2A standard
“Step-down”
IPP alti dosaggi
IPP standard
H2A standard
INIBITORI POMPA PROTONICA
INDICAZIONI PIÙ SEGUITE
- esofagite erosiva
- pazienti neurologici
- inefficacia di H2A
Raccomandazione
NASPGHAN
- H2A producono scomparsa dei sintomi e guarigione della mucosa.
- Gli IPP sono i farmaci con maggior potere di soppressione sulla secrezione acida,
e sono superiori agli H2A nell’azione sui sintomi e sulla mucosa esofagea
Ma chi trattiamo ?
Chi non cresce!
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
CHIRURGICO DEL RGE
• R.G.E. ribelle alla terapia medica
• Esofagite grave – Esofago di Barrett
• Stenosi peptica
• Patologia respiratoria secondaria a R.G.E.
• A.L.T.E.
• Ernia iatale
• Atresia esofagea
• Ernia diaframmatica
• Sindrome di Sandifer
• Cerebropatie – Handicaps psicomotori
R.G.E. E CEREBROPATIE
• Il problema del R.G.E. è spesso misconosciuto/sottostimato
(mancata verbalizzazione, erronea interpretazione del vomito…)
• Il R. G. E. e la frequente esofagite risultano ribelli alla t. medica
e di entità maggiore rispetto ai neurologicamente sani
Fattori favorenti
l’insorgenza del RGE
Convulsioni
Scoliosi
Quadriplegia spastica
Mancata deambulazione
Dismotilità esofagea e gastrica
Aerofagia
Elevato aumento P addominale
R.G.E. E CEREBROPATIE
terapia chirurgica è gravata da una maggiore
incidenza di complicanze post-operatorie e di
insuccessi (necessità di reinterventi fino al 25%, con nuove
recidive nel 20-28% dei casi)
La
Fattori predisponenti
l’insucceso chirurgico
Convulsioni
Deficit muscolari
Dismotilità esofagea e gastrica
Aerofagia
Elevato aumento P addominale
Ritardata cicatrizzazione (carente
stato nutizionale)
SCOPI DELL’ INTERVENTO CHIRURGICO
“IDEALE” PER IL R.G.E.
• Creare una valvola anti-RGE stabile nel tempo
• Permettere una normale deglutizione
• Non causare alterazioni secondarie della
motilità esofago–gastro-duodenale
• Consentire normali eruttazioni
REQUISITI DELL’ INTERVENTO
CHIRURGICO ANTIREFLUSSO
1. Accentuare l’angolo di His
2. Incrementare la lunghezza della “pars
abdominalis” dell’esofago
3. Aumentare la zona di alta pressione del
LES
FUNDOPLICATIO SEC. NISSEN
Consiste nell’avvolgere a 360° (a
“manicotto”) la parte superiore
del fondo gastrico intorno
all’esofago addominale e alla
giunzione esofago- gastrica.
•SHORT and FLOPPY
FUNDOPLICATIO SEC. NISSEN (360°)
VANTAGGI
Riduzione del dolore
post- operatorio
Più rapida ripresa della
canalizzazione
Precoce ritorno alle
normali attività
Minor rischio di aderenze
post- operatorie
Miglior risultato estetico
Ridotta ospedalizzazione
LAPAROTOMICA
LAPAROSCOPICA
“.. SELECTION CRITERIA
for a laparoscopic approach
must be THE SAME as those
applied to an open operation,
i.e. criteria should not be
relaxed in the belief that the
minimally invasive approach
is a lesser procedure than an
open one”.
TERAPIA CHIRURGICA DEL R.G.E.
GASTROSTOMIA
LAPAROTOMICA
GASTROSTOMIA
P.E.G.
LAPAROSCOPICA
CEREBROPATICI
ISOLATA*
CON FUNDOPLICATIO *
*There seems no good reason for combining PEG with antireflux surgery. Only if
symptoms progress after PEG, antireflux surgery should be considered.
Bax N.M.A. e coll, 2001
* “Most children
with neurological impairment who require a feeding
gastrostomy will benefit from concomitant gastroesophageal fundoplication”.
Fonkalsrud E.W., 1998
TOTAL ESOPHAGO- GASTRIC DISSOCIATION
(A. Bianchi, 1997)
“Compared with fundoplication and gastrostomy, EGD offered
better nutritional rehabilitation, reduction in respiratory
infections, and improved quality of life. EGD can be rightfully
chosen as a primary procedure”.
Gatti C. et al.
J Pediatr Surg. 36(5):677-80, 2001
“EGS provided a reasonable alternative to redo-antireflux
procedure …we advise considering EGS in children with recurrent
GERD and neurological impairment who are entirely dependent on
enteral tube feeding”.
Islam S. et al.
J Pediatr Surg. 39(3): 287-91, 2004
TERAPIA CHIRURGICA DEL R.G.E.
GASTROPESSIA
INDICAZIONI
• Cerebropatici
• Atresia esofagea (di I tipo)
• Brachiesofago
• Volvolo gastrico