Update - IDEXX Laboratories

dicembre 2014
Diagnostic
Update
Borreliosi (Malattia di Lyme):
aspetti clinico patologici e diagnostica di laboratorio
Vanessa Turinelli, DVM, PhD, diplomata ECVCP, patologo clinico per Idexx Laboratories Italia.
Borrelia Burgdorferi, responsabile della malattia di Lyme o Borreliosi, è un batterio Gramspiraliforme trasmesso dalla zecca Ixodes e diffusa in tutto il mondo. In Europa sono descritte
oltre alla Borrelia Burgdorferi in sensu strictu altre 2 genospecie: B. Afzelii e B. Garinii capaci
anch’esse di provocare la malattia. La borreliosi è una zoonosi segnalata oltre che nell’uomo
anche in altri animali quali cavallo, cane, bovino, ovino e numerose specie selvatiche che fungono
da serbatoi. L’infezione avviene tramite il morso della zecca femmina adulta in estate, autunno,
inverno o della ninfa o larva in primavera-estate. Le spirochete risiedono di preferenza a livello
della membrana basale dell’intestino medio della zecca e sono trasmesse tramite saliva o
rigurgito nelle fasi tardive del pasto.
La malattia di Lyme coinvolge vari organi e sistemi e nell’uomo
è comunemente divisa in tre stadi. Nel primo stadio le spirochete introdotte con il morso della zecca si moltiplicano e
diffondono nel derma causando una tipica lesione cutanea
caratterizzata da una area rossa con un centro pallido e
denominata ‘erythema chronicum migrans’. Tale lesione non
è visibile nel cane mentre in questa specie sono descritte la
febbre e la linfadenopatia localizzata. Dopo qualche settimana
prende inizio il secondo stadio in cui le spirochete diffondono
per via ematogena in tutto il corpo e possono causare lesioni
cutanee secondarie, linfadenopatia multipla, processi flogistici
articolari e muscolari, miocarditi accompagnate da blocchi
di conduzione, glomerulonefriti. Il terzo stadio rappresenta
la cronicizzazione della malattia ed è caratterizzato da artrite
cronica con danneggiamento articolare, encefalite da lieve a
debilitante. Questo stadio può durare anni.
Nel cane non è possibile eseguire chiaramente una suddivisione in stadi in quanto spesso è difficile identificare il momento preciso dell’infezione. I cani, infatti, possono ospitare
più parassiti oppure questi possono essere ben nascosti
dal manto peloso dei loro ospiti.
Non tutti i cani infetti sviluppano segni clinici e la presenza di
anticorpi in circolo ed eventualmente, anche di un processo
di siero conversione, non sono indice di malattia.
I segni clinici più importanti sono, oltre alla febbre, anoressia
e malessere nei primi giorni-settimane post infezione, dolori
muscolari e zoppia da poliartrite migrante ed intermittente che
può anche regredire da sola senza terapia, per poi ripresentarsi dopo qualche settimana. Il coinvolgimento tardivo degli
organi può portare ad insufficienza epatica e renale nonché a
disturbi cardiovascolari e neurologici.
Borrelia burgdorferi (microscopio a campo oscuro)
La patogenesi della malattia si basa sul tipo di risposta immunitaria dell’ospite. Inizialmente sono i macrofagi a riconoscere
le spirochete e legandosi alle loro lipoproteine si attivano
e liberano citochine pro-infiammatorie quali IL-6 e TNF (tumor
necrosis factor) e ossido nitrico con azione battericida.
Questo tipo di risposta immunitaria riduce la carica batterica
ma non elimina completamente l’infezione. La risposta immunitaria adattativa è mediata dai linfociti CD4+ T-helper e
dai linfociti B. Gli anticorpi specifici contro la Borrelia sono
prodotti 2 – 4 settimane dopo l’infezione e determinano una
distruzione delle spirochete tramite attivazione del complemento. Tuttavia Borrelia burgdorferi è capace di sfuggire
all’azione della risposta anticorpale tramite un meccanismo
di variazione antigenica. In pratica l’antigene verso il quale il
sistema immunitario ha reagito producendo anticorpi specifici,
muta e, pertanto, gli anticorpi prodotti risultano inutili in
quanto non in grado di riconoscere e quindi reagire nei
agente patogeno
spirochete appartenenti alle
specie di Borrelia burgdorferi
sensu lato
vettore
Ixodes ricinus
diffusione
Europa centrale e
settentrionale (compresa la
Gran Bretagna), USA
patologia
borreliosi, malattia di Lyme
sintomi clinici
febbre, zoppie intermittenti,
poliartriti, linfoadenopatie,
anoressia, letargia, glomerulonefriti etc.
confronti dell’antigene mutato. Le manifestazioni croniche
della malattia di Lyme, come ad esempio le artriti tardive
possono essere la conseguenza di una persistenza delle
spirochete oppure possono essere attribuite ad una risposta
autoimmune sviluppatasi nel tempo.
La diagnostica di laboratorio per la borreliosi comprende
una vasta gamma di esami, alcuni dei quali poco specifici
come ad esempio l’esame citologico del liquido cerebrospinale o sinoviale in cui si noterà una aumento della cellularitá con predominanza di granulociti neutrofili segno, solo,
di una processo infiammatorio in atto. Anche i parametri
emato-biochimici possono risultare normali oppure alterati
in maniera totalmente aspecifica con segni di infiammazione
comprendenti leucocitosi neutrofilica e lieve anemia non
rigenerativa, associati nei casi piu gravi, ad azotemia da
glomerulonefrite e insufficienza renale. La sierologia rappresenta sicuramente la metodica diagnostica più interessante e
può avvalersi di vari test. Esiste la metodica tradizionale detta
“a due fasi” in cui si esegue un test Elisa per IgG Borrelia e
in caso di esito positivo si distinguono i vari anticorpi tramite
Western Blot (Immunoblot). Questa tecnica ha il vantaggio
di essere molto sensibile e di ridurre i falsi negativi ma non
differenzia gli animali ammalati da quelli esposti. Inoltre, è
bene sapere che titoli anticorpali alti possono persistere
per molto tempo indipendentemente dalla malattia e dalla
terapia. Questa tecnica è in grado di rilevare gli anticorpi
dopo 4 – 6 settimane dall’infezione e può dare falsi positivi
per cross-reazione con altre infezioni da spirochete. La più
moderna tecnologia degli anticorpi C6 fornisce un referto
positivo solo in caso di presenza di borrelie vive, in grado di
riprodursi nell’organismo. La sua elevata specificità elimina il
problema dei falsi positivi da cross reazione con altre infezioni
spirochetali mentre la sua capacità di dare esiti positivi già 3
settimane dopo l’infezione ne aumenta la sensibilità in quanto
diminuiscono i falsi negativi nelle fasi precoci dell’infezione.
Un esito positivo al test C6 qualitativo dovrebbe essere
seguito da un test C6 quantitativo per avere una stima della
carica totale di borrelie attive presenti nell’animale infetto. Tale
test, inoltre, è utile per il monitoraggio terapeutico che dovrà
essere rivalutato dopo 3 – 6 mesi dall’inizio della terapia antibiotica (doxiciclina, amoxicillina). Una riduzione del 50 % del
titolo anticorpale in associazione ad un miglioramento clinico
e clinico-patologico indicano un successo terapeutico.
Il rilevamento diretto delle borrelie può essere eseguito
tramite esame colturale in speciali terreni liquidi. La crescita
delle borrelie in coltura necessita però di tempi lunghi, circa
sei settimane e, sebbene rappresenti un test specifico, soffre, tuttavia, di scarsa sensibilità. Le spirochete, infatti, sono
presenti nei tessuti in concentrazioni, spesso, molto basse
e i falsi negativi sono frequenti. La PCR può rappresentare
un’alternativa nella diagnostica diretta della borreliosi. Essa
fornisce risposte molto rapide (poche ore) ma soffre anche lei
di scarsa sensibilità a causa della debole carica spirochetale
nei tessuti. Da evitare la pcr sui liquidi come sangue e liquido
cerebrospinale in quanto le spirochete tendono a localizzarsi
Artrite neutrofilica
nei tessuti. Meglio optare per biopsie cutanee o sinoviali.
In conclusione, la borreliosi è una infezione batterica che nella
maggior parte dei cani non esita in malattia. Nei rari casi in
cui compaiono i segni clinici la diagnosi può essere difficile a
causa dell’assenza di sintomi patognomonici. Sono dunque
necessari i test di laboratorio sierologici.
Schema diagnostico:
1
Animale che vive in zona endemica per
Borrelia ed è stato esposto alle zecche
2
Segni clinici compatibili con borreliosi
3
Test rapido in clinic
4
Test sierologico C6 qualitativo
5
Test sierologico C6 quantitativo
6
Terapia e valutazione dopo 3 – 6 mesi
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Per approfondire l’argomento
• Grauer, GF, Burgess EC; et al. “Renal lesions associated with Borrelia burgdorferi infection in
a dog”. JAVMA, 1988; 193: 237-239.
• Greene CE, Straubinger RK, Levy SA. Borreliosis. In infectious diseases of the dog and cat.
4th Edition.. Elsevier Saunders St Louis, 2012; 464-477.
• Levy SA, et al. “Quantitative measurement of C6 antibody following antibiotic treatment of Borrelia Burgdorferi antibody-positive nonclinical dogs”: Clin Vaccine Immunol, 2008; 15(1):115-119.
• Levy A., Magnarelli A. “Relationship between development of antibodies to Borrelia burgdorferi in
dogs and the subsequent development of limb/joint borreliosis”. JAVMA, 1992; 200: 344-347.
• Levy A, Duray PH. “Complete Heart Block in a Dog Seropositive for Borrelia burgdorferi”.
J Vet Intern Med, 1988; 2: 138-144.
• McAdam AJ, Sharpe AH. Infectious diseases. In Robbins and Contran, Pathologic basis of
diseases. 7th Edition. Elsevier Saunders St Louis, 2005; 392-393.
• Philipp MT, et al. Antibody response to IR6, a conserved immunodominant region of the VIsE lipoprotein, wanes rapidly after antibiotic treatment of Borrelia Burgdorfery infection in experimental
animals and humans. J Infect Dis, 2001; 184(7): 870-877.
• Straubinger RK, Summers BA et al. “Persistence of Borrelia burgdorferi in Experimentally Infected
Dogs after Antibiotic Treatment” J. Clin. Microbiol, 1997; 35(1): 111-116.
• Straubinger RK. “PCR-based quantification of borrelia Burgdorferi organisms in canine tissues
over a 500-day postinfection period”. J Clin Microbiol 2000; 38(6):2191-2199.
• Thomford W., Todhunter RJ. and al. “Experimental Lyme Disease in Dogs Produces Arthritis and
Persistent Infection” J Infect Dis, 1993; 167(3):651-664.
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