prevenzione dell ictus

PREVENZIONE DELL'ICTUS DA
FIBRILLAZIONE ATRIALE: IL PAZIENTE
GUIDA LA SCELTA TRA NOAC E WATCHMAN
Secondo uno studio pubblicato online sull'International Journal of Cardiology, nella profilassi
dell'ictus ischemico in pazienti con fibrillazione atriale (AF) la terapia con nuovi anticoagulanti
orali (NOAC) è risultata superiore al warfarin sotto molteplici outcome, mentre il dispositivo
Watchman (recentemente approvato dalla Food and Drug Administration [FDA] per il trattamento
dei pazienti con AF ad alto rischio per ictus ed embolia sistemica) ha ridotto gli ictus emorragici.
07 dicembre 2015
Secondo uno studio pubblicato online sull’International Journal of Cardiology, nella profilassi
dell’ictus ischemico in pazienti con fibrillazione atriale (AF) la terapia con nuovi anticoagulanti
orali (NOAC) è risultata superiore al warfarin sotto molteplici outcome, mentre il dispositivo
Watchman (recentemente approvato dalla Food and Drug Administration [FDA] per il trattamento
dei pazienti con AF ad alto rischio per ictus ed embolia sistemica) ha ridotto gli ictus emorragici.
«I NOAC e il dispositivo Watchman rappresentano un'alternativa al warfarin per la profilassi
dell'ictus nei pazienti con AF» ricordano gli autori dello studio, appartenenti al MedStar
Cardiovascular Research Network sotto il coordinamento di Ron Waksman, del MedStar Heart
and Vascular Institute presso il MedStar Washington Hospital Center.
L’approccio medico e quello chirurgico
«Grande trial clinici randomizzati (RCT) multicentrici hanno dimostrato la non inferiorità o
addirittura la superiorità dei NOAC rispetto al warfarin nella prevenzione dell’ictus ischemico e
dell’embolia sistemica, con tassi di sanguinamento ridotti» proseguono. «Una strategia alternativa
per prevenire l’ictus e l’embolia sistemica in pazienti con AF è quello di escludere l'appendice
atriale sinistra, che è una fonte comune di embolia. Anche se questo approccio è già stato
compiuto con mezzi chirurgici, sono stati sviluppati interventi mirati all'appendice atriale sinistra
al fine di minimizzare il rischio di sanguinamento a lungo termine con warfarin».
A tale proposito, rammentano «la FDA ha di recente approvato il dispositivo Watchman». Si tratta
di una soluzione localizzata che occlude l’auricola sinistra per prevenire l'embolizzazione dei
trombi che vi si possono formare, riducendo così il rischio di ictus nei pazienti con AF non
valvolare. Si configura come un'opzione alternativa agli anticoagulanti orali, indicata sia per i
pazienti eleggibili che per quelli con controindicazione all’uso di anticoagulanti orali (come il
warfarin o i NOAC).
Una meta-analisi per mettere a confronto i due tipi di trattamento
«A oggi» però, affermano gli autori «non ci sono dati di confronto relativi al rischio di
sanguinamento e di ictus nei pazienti con AF trattati con il Watchman o con i NOAC». Pertanto,
Waksman e colleghi hanno effettuato la presente meta-analisi a rete per confrontare indirettamente
l'efficacia e la sicurezza di questi nuovi trattamenti.
I ricercatori hanno eseguito una ricerca su MEDLINE per studi di confronto tra warfarin e NOAC
(dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban) o il dispositivo Watchman in pazienti con AF
che riportavano outcome clinici. È stato generato un modello di confronto di trattamento misto per
comparare direttamente e indirettamente i NOAC, il warfarin e il dispositivo Watchman.
Sono stati inclusi nell'analisi 14 studi per un totale di 246.005 pazienti, di cui 124.823 trattati con
warfarin, 120.450 con NOAC e 732 con impianto del dispositivo Watchman. L'età media dei
soggetti analizzati era di 72 +/- 9 anni, il 53% della popolazione era di genere maschile e la media
del punteggio CHADS2 era di 2,1 +/- 1,6.
Sia i NOAC sia il device Watchman sono risultati superiori a warfarin nella prevenzione dell'ictus
emorragico (odds ratio, OR = 0,46 e 0,21, rispettivamente). I NOAC hanno anche ridotto in modo
significativo il numero totale di ictus totale (OR = 0,78) e i sanguinamenti maggiori (OR = 0,78)
rispetto al warfarin.
Il confronto indiretto tra NOAC e Watchman ha rivelato differenze significative negli outcome,
anche se si è rilevato un trend verso più alti tassi di ictus ischemico con il dispositivo Watchman
rispetto ai NOAC (OR 2,60), controbilanciati da risultati opposti in riferimento all’ictus
emorragico (OR = 0,44).
«Questo studio conferma come sia i NOAC sia il Watchman riducono significativamente il rischio
di ictus emorragico rispetto al warfarin nei pazienti con AF» commentano gli autori. «I NOAC
diminuiscono anche i sanguinamenti maggiori e il rischio di qualsiasi ictus e mostrano un trend
verso la riduzione dell'ictus ischemico e il miglioramento della sopravvivenza rispetto al warfarin.
I pazienti con AF trattati con il Watchman mostrano, a confronto del warfarin, un trend verso la
riduzione dei sanguinamenti maggiori, gli ictus totali e la mortalità per ogni causa».
I punti di forza e di debolezza di ognuno dei due metodi
«I NOAC determinano un'inibizione molto più specifica della cascata della coagulazione rispetto
al warfarin, e ciò può aiutare a spiegare la riduzione del rischio di sanguinamento, pur
mantenendo la protezione contro l'embolia» osservano i ricercatori, «Il dispositivo Watchman si
indirizza all'anatomia ed esclude l'appendice atriale sinistra, che ha dimostrato di essere una fonte
importante per l'embolia nei pazienti con AF. Ognuno dei due approcci ha i suoi vantaggi e i suoi
svantaggi».
In particolare, spiegano, «i NOAC, da un lato, determinano ancora un rischio di sanguinamento,
dall’altro il Watchman ha il vantaggio di eliminare la necessità di un anticoagulante tranne per un
breve periodo dopo l'impianto; tuttavia, necessita di una procedura invasiva che comporta il
rischio di gravi complicazioni, come tamponamento, embolizzazione dal dispositivo e sigillatura
imperfetta dell’appendice, fattori che possono aumentare il rischio di ictus».
L’elemento-chiave per la scelta terapeutica è la selezione dei pazienti
«La selezione dei pazienti è un elemento-chiave per entrambi i trattamenti, dove l'equilibrio tra il
rischio di embolia e di emorragia deve essere pesato a livello individuale, in ogni singolo
paziente» sostengono. «La nostra analisi suggerisce che i NOAC possono conferire una migliore
protezione per l'ictus ischemico rispetto al Watchman al prezzo di un più alto rischio di ictus
emorragico. Questo concetto può guidare i medici a preferire i NOAC in pazienti con alto rischio
di embolia e minore rischio di sanguinamento, mentre il dispositivo Watchman può essere
preferibile nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento e minore rischio di ictus».
Questa analisi, concludono riassumendo Waksman e colleghi «dimostra la superiorità dei NOAC
e del device Watchman rispetto al warfarin in pazienti ad alto rischio con AF, in particolare in
termini di riduzione di ictus emorragico. Quando confrontati direttamente, i NOACs hanno la
tendenza a conferire una migliore prevenzione dell’ictus ischemico, mentre il Watchman offre una
protezione migliore contro l’ictus emorragico e i sanguinamenti. Ulteriori studi di confronto
diretto sono necessari tra NOAC e Watchman per ottimizzare il trattamento preventivo dell'ictus
nei pazienti con AF.
Koifman E, Lipinski MJ, Escarcega Ricardo O, et al. Comparison of watchman device with new
oral anti-coagulants in patients with atrial fibrillation: A network meta-analysis. Int J Cardiol,
2015 Nov 25.