Documento informativo chiusura auricola

Documento informativo: un dispositivo medicoper la chiusura
dell’auricola atriale sinistra (LAA)
Informazioni sul dispositivo medico
 La fibrillazione atriale (FA) in sé non è una patologia potenzialmente letale, ma è la sua forma
di aritmia1 prolungata, con aumento della frequenza cardiaca, a rappresentare un fattore di
rischio cinque volte superiore di sviluppare un ictus,2,3 per un soggetto che ne è affetto. La FA
è caratterizzata da un ritmo cardiaco irregolare e accelerato che solitamente provoca una
circolazione sanguigna ridotta.4 Oltre 6 milioni di Europei sono affetti da FA, con circa l’1,5-2%
della popolazione generale colpita dalla patologia5. In Italia, sono circa 850mila le persone
affette da FA.6
 Più del 90% degli ictus nei pazienti con FA è provocato da trombi (coaguli di sangue) che si
formano nell’auricola atriale sinistra (LAA) e che migrano da tale sede, ostruendo la
circolazione del sangue, al cervello.7
 Il dispositivo medico per la chiusura dell’auricola atriale sinistra (LAA) è un dispositivo
scientificamente testato, alternativo al warfarin, che aiuta a ridurre il rischio di ictus nei pazienti
con FA. Ciò è stato comprovato in tre importanti studi, PROTECT AF, PREVAIL e ASA Plavix
(ASAP). I dati rilevati da quest’ultimo studio hanno dimostrato una riduzione del 77% del
rischio di ictus ischemico in pazienti affetti da FA, impiantati con dispositivo e controindicati al
trattamento con warfarin.8
 Il dispositivo è stato progettato per essere impiantato in maniera permanente nella porzione
distale dell’ostio (apertura) della LAA, per bloccare eventuali trombi prima che essi fuoriescano
dalla LAA e si diffondano nel flusso sanguigno, con il rischio potenziale di provocare un ictus.
La procedura di impianto del dispositivo per la chiusura della LAA
 Il sistema per la chiusura della LAA è costituito dal dispositivo impiantabile e dagli strumenti di
supporto all’impianto.
 Il dispositivo impiantabile consiste in una struttura autoespandibile in nichel e titanio (nitinolo)
con uncini per il fissaggio e un tessuto in PET che copre la superficie del dispositivo posta di
fronte all’atrio. È stato progettato per impedire ai trombi di fuoriuscire dalla LAA.
 Il dispositivo è premontato all’interno di un catetere per il posizionamento ed è disponibile in
cinque differenti misure (21, 24, 27, 30 e 33 mm) per adattarsi all’anatomia unica della LAA di
ciascun paziente e consentire un posizionamento accurato in corrispondenza dell’ostio.
 L’impianto del dispositivo può essere eseguito in anestesia locale o generale in un laboratorio
di cateterizzazione. Il dispositivo viene impiantato con un approccio transettale mediante un
catetere di posizionamento, attraverso il quale è possibile ricatturare il dispositivo, laddove
necessario.
 Per accedere alla LAA, viene usato un introduttore che agisce come guida per il catetere di
posizionamento. Tale introduttore è disponibile come configurazione sia a curvatura unica
(angolo di 90°) sia a doppia curvatura (angoli a 45°).
 Per misurare la LAA e determinare quale dimensione del dispositivo deve essere impiantata,
viene eseguita precedentemente un’ecocardiografia transesofagea (TEE) 1 atta a visualizzare
al meglio la struttura del cuore. Dopo aver superato il setto interatriale, mediante un sistema di
accesso transettale standard, l’introduttore e il dilatatore del dispositivo vengono posizionati
1
Chiamata, in inglese, anche TOE.
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all’interno dell’atrio sinistro mediante un cavo guida. L’introduttore viene poi posizionato con
attenzione nella porzione distale della LAA facendolo scorrere su di un catetere pigtail. Il
sistema di posizionamento viene preparato, inserito nell’introduttore e lentamente posizionato
mediante guida fluoroscopica. Il dispositivo viene poi rilasciato nella LAA.
I criteri per rilasciare il dispositivo vengono confermati mediante fluoroscopia e TEE. La
procedura completa ha una durata di circa un’ora e il paziente viene ospedalizzato per le 24
ore successive.
L’intervento viene eseguito da un’équipe di medici, che include cardiologo interventista o
elettrofisiologo (specializzati nella cardiologia strutturale) e medici con competenze specifiche
nell’ambito dell’imaging ecocardiografico.
Dopo l’intervento, è necessaria una terapia con warfarin per almeno 45 giorni (International
Normalised Ratio/INR tra 2.0 e 3.0) per tutti i pazienti ai quali è stato impiantato il dispositivo,
eleggibili alla terapia con warfarin, o con altri anticoagulanti orali (OAC). 45 giorni dopo
l’impianto, viene eseguita una TEE per un’ulteriore valutazione del dispositivo. I medici
potranno poi decidere, per ciascun paziente, se sospendere o meno la terapia a base di
warfarin. Lo studio PROTECT AF ha dimostrato che l’86% dei pazienti impiantati con questo
dispositivo ha sospeso il trattamento a base di warfarin dopo 45 giorni. I pazienti controindicati
alla terapia anticoagulante orale, e coloro che non assumono warfarin, dovrebbero iniziare il
trattamento farmacologico con clopidrogrel 75mg associato a una dose giornaliera di aspirina
per adulti, per un massimo di sei mesi e continuare ad assumere una dose giornaliera di
aspirina per adulti a vita.
La chiusura della LAA richiede un training approfondito e un processo di certificazione per
l’impianto, che si può ottenere dopo aver superato il programma di formazione completo,
indirizzato a specialisti che intendono effettuare tale procedura.
Idoneità dei pazienti
Nell’agosto del 2012, un dispositivo per la chiusura della LAA ha ricevuto in Europa un’estensione
delle indicazioni d’uso, grazie ai risultati ottenuti dallo studio ASAP. Questa estensione offre un
trattamento alternativo ai pazienti affetti da FA, sia che siano tolleranti alla terapia anticoagulante
orale sia che siano controindicati. Di conseguenza, i benefici della terapia con dispositivo si
estendono a una più vasta popolazione e, in particolare, a coloro che sono esposti più di altri a un
alto rischio di ictus.9,10,11
La procedura di chiusura della LAA ha lo scopo di ridurre il rischio di sviluppare ictus ischemico e
tromboembolia sistemica, attraverso la chiusura permanente dell’auricola sinistra, impedendo la
migrazione degli emboli nel cervello.
Attuali linee guida terapeutiche
La terapia della FA mira a ridurre i sintomi e il rischio di gravi complicanze associate alla FA, come
l’ictus. Questi obiettivi terapeutici devono essere perseguiti parallelamente, soprattutto in presenza
di una FA di nuova diagnosi.12 La FA può essere gestita in diversi modi, ad esempio con
screening, ECG e cardioversione (sia elettrica sia farmacologica mediante farmaci antiaritmici), per
ripristinare il ritmo cardiaco normale, oppure attraverso la terapia anticoagulante con aspirina,
warfarin ed eparina, che riducono il rischio di emboli e il conseguente rischio di ictus. La terapia
varia in base al tipo di FA e alle caratteristiche specifiche dei pazienti, come la presenza di
comorbidità o di fattori di rischio.
Le raccomandazioni per la terapia antitrombotica dovrebbero basarsi sempre sulla presenza (o
l’assenza) di fattori di rischio per ictus e tromboembolia. Le attuali linee guida della Società
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Europea di Cardiologia usano lo schema di classificazione del rischio di ictus CHADS2 come
semplice strumento iniziale di valutazione del rischio di ictus nei pazienti con FA.13 Nei pazienti con
un punteggio CHADS2 ≥ 2, si consiglia la terapia anticoagulante orale a lungo termine con, ad
esempio, antagonisti della vitamina K (VKA), a un dosaggio modificato per conseguire un valore
dell’INR compreso tra 2.0–3.0, salvo controindicazioni.14 L’assunzione dei nuovi AOC (NAOC) offre
una migliore efficacia, sicurezza e comodità rispetto alla terapia AOC con VKA. La terapia
anticoagulante con warfarin (CoumadinTM) è ancora ampiamente considerata lo standard di cura.15
Nei pazienti con un punteggio CHADS2 pari a 0–1, o nei casi in cui viene indicata una valutazione
più dettagliata del rischio di ictus, si consiglia l’utilizzo di un approccio più completo basato su di
una valutazione che include anche gli altri fattori di rischio per la tromboembolia, usando per
esempio il punteggio CHA2DS2-VASc.
Inoltre, gli approcci chirurgici alla tromboprofilassi, come la chiusura permanente della LAA,
possono offrire un’alternativa terapeutica per i pazienti che non tollerano o presentano
controindicazioni alla terapia a lungo termine con anticoagulanti orali, o presentano
controindicazioni ad essa.
Tale aspetto è già stato confermato dalle recenti revisioni delle linee guida terapeutiche
comunemente utilizzate:
• nell’agosto del 2012, la Società Europea di Cardiologia (ESC) ha annunciato l’inclusione
della procedura di chiusura dell’auricola sinistra con dispositivo medico all’interno delle
proprie linee guida: “Guidelines for Management of Patients with Atrial Fibrillation”. Le
nuove linee guida ESC raccomandano la procedura di chiusura della LAA in classe IIb,
livello di evidenza B, per pazienti ad alto rischio di ictus e controindicati alla terapia
anticoagulante a lungo termine. Già la versione precedente delle linee guida suggeriva che
la chiusura della LAA avrebbe consentito una riduzione del numero di ictus in pazienti con
FA.16
• Le linee guida della American Heart Association (AHA) consigliano di rimuovere la LAA nel
corso di interventi chirurgici quali il bypass coronarico o l’intervento per la riparazione della
valvola nei pazienti a rischio di sviluppare FA postoperatoria.17 Tale aspetto è dovuto
principalmente al fatto che gli approcci chirurgici alla legatura della LAA, mediante punti di
sutura o graffette, non sono stati in grado di dimostrare una chiusura costante.
• In base alle linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),
l’occlusione percutanea della LAA è efficace in termini di riduzione del rischio di
complicanze tromboemboliche associate a FA non valvolare. Il NICE fornisce inoltre
raccomandazioni relative al fatto che l’intervento dovrebbe essere eseguito da specialisti
con una formazione specifica ed esperienza appropriata nell’esecuzione dell’intervento.18
Evidenze cliniche esistenti
il dispositivo in oggetto è il dispositivo più studiato per la chiusura della LAA. Si hanno più di 2.000
pazienti arruolati in studi prospettici e più di 4.800 anni paziente di follow-up. Inoltre, è l’unico
dispositivo per la chiusura della LAA con dati clinici a lungo termine e la cui efficacia è stata
dimostrata in studi clinici, multicentrici, prospettici, randomizzati.

Lo studio ASAP
Lo studio ASAP (Aspirin And Plavix®) è uno studio di fattibilità, non randomizzato,
disegnato per stabilire la sicurezza ed efficacia di un dispositivo , per il trattamento di
pazienti con fibrillazione atriale, controindicati al trattamento a lungo termine con
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anticoagulanti orali. Lo studio prospettico e multicentrico ha valutato 150 pazienti con FA
non eleggibili alla terapia con warfarin e trattati con doppia terapia antipiastrinica per sei
mesi dopo la procedura. I pazienti sono stati seguiti per un follow-up medio di 14,4 mesi. I
dati hanno dimostrato una riduzione del 77% del rischio di ictus ischemico in pazienti affetti
da FA, ad alto rischio e controindicati alla terapia con warfarin.19
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Lo studio PROTECT AF
Lo studio su un dispositivo per la chiusura della LAA Embolic PROTECTion in Patients with
Atrial Fibrillation (PROTECT AF) è stato disegnato al fine di dimostrare la sicurezza e
l’efficacia del dispositivo nei pazienti con FA non valvolare, idonei alla terapia con warfarin
e che presentano un punteggio sulla scala del rischio di ictus, CHADS2, pari o superiore a
1.
Un totale di 707 pazienti sono stati randomizzati con un rapporto 2:1 al dispositivo o a
warfarin..Lo studio PROTECT AF con dati di follow-up a lungo termine, ha dimostrato che il
dispositivo è statisticamente superiore rispetto al warfarin e ha dimostrato una riduzione del
rischio relativo pari al 40% per l’endpoint combinato di ictus per tutte le cause, morte
cardiovascolare o morte senza spiegazione ed embolia sistemica rispetto alla terapia a
lungo termine con warfarin. Inoltre, lo studio ha anche dimostrato una riduzione del rischio
relativo e una superiorità rispetto al gruppo controllo nella prevenzione della mortalità per
tutte le cause (34%) e per cause cardiovascolari (60%).

Lo studio PREVAIL
Un secondo studio clinico randomizzato, prospettico è stato progettato per confermare i
risultati dello studio PROTECT AF e validare la sicurezza della procedura di impianto dello
stesso dispositivo, se eseguita da clinici che effettuano i primi impianti. Lo studio
Prospective Randomised EVAluation of the LAA Closure Device In Patients with Atrial
Fibrillation Versus Long Term warfarin Therapy (PREVAIL) ha arruolato 407 pazienti in 41
centri, con l’obiettivo di confrontare un dispositivo medico con warfarin, in pazienti con FA,
ad alto rischio ed eleggibili alla terapia a lungo termine con warfarin. I risultati dello studio
PREVAIL hanno mostrato bassi tassi di complicanze, sia tra i clinici che effettuavano i primi
impianti sia tra i clinici più esperti, e complicanze significativamente più basse rispetto alla
fase iniziale dello studio PROTECT AF. Il dispositivo e i dati procedurali nello studio
PREVAIL sono coerenti con precedenti studi effettuati sul dispositivo e rafforzano l'utilità
del dispositivo come alternativa al warfarin, per la prevenzione di ictus embolico in pazienti
con FA non valvolare, ad alto rischio.20
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13
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17
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19
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