il follow up dei polipi del colon il follow up dei polipi

IL FOLLOW UP DEI POLIPI
DEL COLON
RHO,22 Settembre 2007
Corso di aggiornamento MMG
Barbara Omazzi
Sequenza adenoma-carcinoma
Cripte aberranti
Proliferazione
epitelio
Mutazioni
APC e k-ras
PICCOLO ADENOMA
DCC
GRANDE ADENOMA
displasia grave
p53
ADENOMA CANCERIZZATO
CARCINOMA AVANZATO
mucosa
muscularis-mucosae
10 anni
> 90% dei cancri CCR origina da adenoma
Premesse
Polipi
• 85% iperplastici (benigni, origine infiammatoria,
piccole dimensioni)
• 13% adenomi: oltre il 90% dimensioni < 1,5
cm,bassa possibilità di evolvere in neoplasia
maligna
• 2% Polipi maligni
Classificazione
Polipo iperplastico
Adenoma serrato
Adenoma
Classificazione
Adenoma
• Tubulare, villoso, tubulovilloso
• Sessile, semipeduncolato, peduncolato, piatto
• Il rischio di progressione in carcinoma è
correlato alle dimensioni ed alle caratteristiche
istologiche: adenomi > 10 mm o villosi hanno
maggior rischio di cancerizzazione
Polipo iperplastico
Caratteristiche:
•
•
•
•
< 0,5 cm
Più frequenti nel retto-sigma
Non ha potenziale evolutivo
Potenziale evolutivo solo nella sindrome della poliposi
iperplastica (> 2 polipi > 10 mm, familiarità, spesso
componente adenomatosa all’interno)
(Enders, Gut 2006)
Polipo maligno del colon I
Definizione
Adenoma contenente focolaio di cellule tumorali
che hanno invaso la sottomucosa
E’ il più frequente cancro precoce del mondo
occidentale.
2-11% dei polipi asportati.
Polipo maligno del colon II
Non sono polipi maligni:
• Adenomi con displasia severa, carcinoma
in situ o carcinoma superficiale
perché
Non superano la muscolaris mucosae ed
hanno rischio di metastasi assente.
Polipo maligno del colon III
Criteri di resezione completa:
Istologici: margine resezione indenne > 1mm,
ben differenziato (G1-G2), no permeazione
vascolare (dubbio)
Endoscopici: resezione completa: parametro
soggettivo, responsabilità dell’endoscopista,
particolare attenzione in resezione piecemeal.
Polipo maligno del colon IV
Basso rischio
• Asportazione completa ( polipo peduncolato)
• Grading G1-G2
Rischio MTX probabilmente assente
(0% in 7 lavori –11% in 1 lavoro vecchio bassa qualità)
Polipo maligno del colon IV
Alto rischio
• Asportazione incompleta (polipi sessili, piatti,
larga base)
• Margine resezione non valutabile
• Grading G3
• Rischio MTX medio 11,2 %
• 70%polipi maligni alto rischio non foci residui
Polipo maligno del colon V
• E’ un tumore a tutti gli effetti con potenziale metastatico
• La resezione endoscopica, anche se completa non
assicura la radicalità (MTX linfonodali, a distanza)
• La chirurgia è gravata da morbilità e mortalità, non
assicura la assenza di metastasi a distanza
Mortalità operatoria 2-8%
• Non RCT, non linee guida al momento
(C.Hassan, Digestive and liver disease, 2006)
Polipo maligno del colon VI
LINEE GUIDA A.O. SALVINI
POLIPO MALIGNO
SESSILE
BASSO RISCHIO
> 50 a
< 50 a
PEDUNCOLATO
ALTO RISCHIO
RISCHIO CHIRURGICO
ALTO
FOLLOW-UP
CHIRURGIA
BASSO RISCHIO
BASSO
FOLLOW-UP
FOLLOW-UP
CHIRURGIA
Polipo maligno del colon VI
LINEE GUIDA A.O. SALVINI
POLIPO MALIGNO
SESSILE
BASSO RISCHIO
PEDUNCOLATO
ALTO RISCHIO
BASSO RISCHIO
INFORMARE IL PAZIENTE
> 50 a
< 50 a
RISCHIO CHIRURGICO
BASSO
FOLLOW-UP
CHIRURGIA
ALTO
FOLLOW-UP
FOLLOW-UP
CHIRURGIA
Missed polyps
• Un second look endoscopico può rilevare polipi misconosciuti al
primo esame anche di dimensioni significative e raramente anche
cancri non individuati al precedente esame.
Polipi non visti o “missed”
• < 5 mm
16-27 %
• 6-9 mm
12-13 %
• > 10 mm
6%
• CANCRI
2,3-6%(JWG,2007, Ann.Int.Med 2004)
Cause
• Insufficiente pulizia
• Difficoltà colonscopia (dolicocolon)
• Tempo di esplorazione
• Esperienza operatore
RECIDIVA DEGLI ADENOMI
Un terzo dei pazienti sottoposti a polipectomia
sviluppano recidiva di adenomi
Solo il 5-15 % recidiva a 1 anno
(Neugut, Gastroenterology, 1995)
Frequenza di recidiva dei polipi
(Morson, Br,J.Surg,1985,modifcato)
80
70
60
50
rischio
cumulativo
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
anni
Follow up polipi colon
Linee Guida Regione Lombardia
• Polipo iperplastico: no follow-up
• Adenoma serrato: come adenoma
• Adenoma non avanzato: <10mm < 3 no villoso
No follow-up (sangue occulto dopo 5 anni)
• Adenoma avanzato: > 10 mm o > 2 o villoso
Colonscopia ogni 3 anni
Follow up
(Atkins, Gut 2002,51)
Stop sorveglianza :
• comorbidità o età oltre i 75anni
• presenza di gravi patologie concomitanti
(Raccomandazione grado C) ma il dato è controverso
Colonscopia incompleta o pulizia
insufficiente:
• Ripetizione dell’esame
…GRAZIE PER L’
ATTENZIONE …