Lateral ankle sprain

CLINICAL REASONING & DECISION MAKING
Estratto da Il Fisioterapista 1-2015
Lateral ankle sprain
Valentina Toscano
Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Therapist, Ancona
C
on distorsione laterale di caviglia s’intende un evento con
una serie di possibili sequele, che
vanno dallo stiramento alla rottura completa del complesso capsulo-legamentoso del comparto
esterno, con conseguente vario
grado di instabilità tibiotarsica e
sottoastragalica, a seguito di un
meccanismo traumatico articolare
in genere in inversione, adduzione
e flessione plantare del piede.
Nei Paesi occidentali ogni giorno si verifica un episodio di ankle
sprain ogni 10.000 persone, con
un sostanziale incremento se si
prende in esame la popolazione
giovane e sportiva, soprattutto se
coinvolta in attività agonistiche di
squadra che prevedono contatto,
quali calcio, basket, volley1-2.
La maggior parte delle distorsioni riguarda appunto il compartimento capsulo-legamentoso laterale, con un 65% di rotture isolate
a livello del legamento peroneoastragalico anteriore (legamento talofibulare anteriore), 1/5 del
quale associato a coinvolgimento
del legamento peroneocalcaneare (legamento calcaneofibulare) e
un’esigua percentuale con lesione
del peroneoastragalico posteriore (legamento talofibulare poste-
Legamento talofibulare anteriore
Legamento
talofibulare
posteriore
Legamento calcaneofibulare
Figura 1 Articolazione tibiotarsica di destra (i mezzi di unione delle varie
giunzioni sono visti lateralmente; Archivio Edi.Ermes 2014).
riore) o della sindesmosi tibiotarsica, di solito a seguito di traumi
importanti (figura 1)2.
Di fronte a un soggetto che riferisce di aver subito una distorsione a carico di caviglia e piede,
l’esclusione di eventuali fratture,
sebbene riscontrabili in un 9-15%
dei casi, rappresenta una priorità e l’Ottawa Ankle Rules risulta
attualmente l’algoritmo più sensibile per determinare la necessità di un’indagine strumentale1-3.
L’indicazione alla valutazione radiografica viene posta se è pre-
sente dolore a livello dei malleoli
o del mesopiede in combinazione con uno dei seguenti segni o
rilievi clinici (finding): dolore alla
palpazione della faccia posteriore di uno o entrambi i malleoli,
della base del quinto metatarso,
dell’osso navicolare o inabilità a
eseguire almeno quattro passi
immediatamente dopo il trauma
o al pronto soccorso (figura 2)1,3.
Escluso il sospetto di fratture,
di danno alla sindesmosi, di lesione muscolo-tendinea e di coinvolgimento vascolare o neurale a
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Il Fisioterapista
“Il ragionamento clinico è quel processo che ha lo scopo di organizzare in maniera significativa
un insieme di dati confusi e di situazioni che si verificano in un preciso contesto clinico e conseguentemente di prendere delle decisioni in relazione alla loro interpretazione” (Higgs J. 1996).
Questa rubrica, dedicata proprio al ragionamento clinico in ambito riabilitativo dei disordini
neuromuscoloscheletrici, si prefigge di guidare il fisioterapista attraverso l’impegnativo processo di valutazione funzionale, punto imprescindibile di partenza per le decisioni che si dovranno prendere successivamente al fine di scegliere le più appropriate strategie riabilitative disponibili e di prendere decisioni in
condizioni di minore incertezza riducendo al minimo l’errore e l’inefficacia.
In seguito all’esposizione delle conoscenze fondamentali di background, utili per l’organizzazione di un
modello contestuale di riferimento, vengono presentati casi clinici con l’intento di promuovere un processo sistematico di analisi e sintesi dei dati rilevanti e di costruzione del progetto terapeutico in base alle
informazioni ottenute e alle più recenti evidenze scientifiche.
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Proiezione
laterale
Proiezione
mediale
Zona
malleolare
A - Margine posteriore
(apice) del malleolo
laterale, 6 cm
B - Margine posteriore
(apice) del malleolo
laterale, 6 cm
Zona
del mesopiede
C - Base del quinto osso metatarsale
D - Navicolare
Una serie di radiografie della caviglia è necessaria
solo quando il paziente lamenti dolore in zona malleolare e uno di questi segni:
Una serie di radiografie del piede è necessaria solo
quando il paziente lamenti dolore in zona del mesopiede e uno di questi segni:
• dolorabilità ossea in A;
• dolorabilità ossea in C;
• dolorabilità ossea in B;
• dolorabilità ossea in D;
• incapacità di carico sia subito dopo l’evento sia in
pronto soccorso.
• incapacità di carico sia subito dopo l’evento sia in
pronto soccorso.
Figura 2 Ottawa ankle rules: algoritmo per determinare la necessità di un’indagine strumentale (ridisegnata da
Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, Ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the
ankle and midfoot: systematic review. BMJ 2003; 326: 417-23).
seguito di un trauma distorsivo,
occorre classificare clinicamente
la severità del danno legamentoso, non tanto per un’indicazione
prognostica, ma per la differen-
te gestione iniziale: nel grado III
può essere necessario un breve
periodo di immobilizzazione e
scarico articolare totale, mentre
per il I e II grado vengono con-
Tabella 1
Caviglia: classificazione delle distorsioni laterali
Grado
Legamenti coinvolti
I
Stretch del legamento
peroneoastragalico
anteriore
Presentazione clinica
Minimo gonfiore e dolore
alla palpazione
Minima o assente
limitazione funzionale
Assenza di instabilità
meccanica
II
Rottura completa
del legamento
peroneoastragalico
anteriore ± rottura
parziale del legamento
peroneocalcaneare
Moderato gonfiore e dolore
alla palpazione, presenza
di ecchimosi
Restrizione del ROM
e difficoltà
nella deambulazione
Moderata instabilità
meccanica
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III
Rottura completa
del legamento
peroneoastragalico
anteriore e del legamento
peroneocalcaneare
± rottura parziale
del legamento
peroneoastragalico
posteriore
Gonfiore ed ecchimosi
diffusi, dolore spiccato
alla palpazione
Impossibilità al carico
Consistente instabilità
meccanica
sigliati mobilizzazione e carico
precoci2,4-6. La tabella 1 descrive
la presentazione clinica delle distorsioni laterali di caviglia.
Nella maggior parte dei casi,
nei pazienti che presentano esiti di distorsione acuta laterale di
caviglia il decorso clinico risulta
buono: nelle prime due settimane si assiste a un rapido decremento del dolore, sebbene a distanza di tre anni il 5-33% riporti
sintomi e instabilità soggettiva
e il 3-34% presenti episodi ricorrenti indipendentemente dal
grado iniziale1,6.
Per quanto concerne i fattori
prognostici, la pratica di sport
ad alto livello, il riscontro di limitazione in dorsiflessione, la presenza di riduzione della propriocezione, di decremento della
forza e un’alterazione del timing
di attivazione muscolare potrebbero essere i responsabili di
un’evoluzione non ottimale1,4,6.
I test più comunemente utilizzati nella valutazione degli esiti di
una distorsione tibiotarsica sono
l’anterior drawer e il talar tilt, i quali
determinano la stabilità, rispettivamente, del legamento peroneoastragalico anteriore e del legamento peroneocalcaneare; in ogni
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caso l’esame clinico non andrebbe
eseguito prima di cinque giorni
dal trauma per aumentarne i valori
di accuratezza diagnostica1,2,4.
Un’esatta timeline di guarigione legamentosa non è determinabile, comunque diversi studi
riportano che una stabilità mec-
canica adeguata non viene raggiunta prima di 6-12 settimane 4.
A prescindere dal grado di lesione, in letteratura emerge chiaramente un trend verso un trattamento di tipo funzionale, rispetto
all’immobilizzazione prolungata
in cast o splint o alla ricostruzione
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chirurgica, con un vantaggio anche dal punto di vista economico
e applicativo. Questa modalità di
intervento in genere comprende:
mobilizzazione precoce, training
propriocettivo, esercizi di rinforzo
e coordinazione e l’utilizzo di supporto esterno semirigido7-10.
CASO CLINICO
VB, studente di 21 anni, si presenta per esiti
di trauma distorsivo alla caviglia destra occorso 10 giorni prima e per il quale si è recato immediatamente al pronto soccorso,
dove hanno escluso la presenza di fratture
a seguito di indagine radiografica, applicato un bendaggio compressivo e consigliato l’impiego di crioterapia, posizioni di
drenaggio per l’arto inferiore, l’utilizzo di
un tutore e di canadesi per due settimane,
con carico a tolleranza e successiva fisiocinesiterapia.
Anamnesi
Ipotesi diagnostiche funzionali
L’obiettivo dell’esame clinico-funzionale, in
questo caso, consiste nell’individuazione
di quegli aspetti funzionali, biomeccanici
e artrocinematici rilevanti che, unitamente
all’indagine dei fattori di rischio e prognostici, possano fornire degli elementi specifici per l’impostazione di un progetto terapeutico appropriato.
Esame obiettivo
segu
se
guee
segue
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In ortostatismo e nei pochi passi effettuati
per entrare in ambulatorio si nota un atteggiamento in rotazione esterna dell’arto destro e flessione plantare dell’articolazione
tibiotarsica, ma non si evidenziano particolari
deviazioni assiali o asimmetrie a carico degli
arti inferiori. La caviglia si presenta moderatamente gonfia e calda con ematoma localizzato in sede perimalleolare.
Indagando, con il soggetto in scarico per il
rispetto della fase acuta, la mobilità attiva e
passiva di caviglia si riscontra limitazione dolorosa su tutti i piani, soprattutto in flessione
plantare e dorsale. In merito all’indagine sulla stabilità meccanica, l’anterior drawer risulta doloroso e positivo per incremento della
mobilità rispetto al controlaterale, mentre il
talar tilt dà esito negativo.
Alla palpazione in sede anterolaterale e del
legamento peroneoastragalico anteriore si
evoca spiccato dolore, mentre alla valutazione della forza muscolare si evidenzia una
debolezza importante in inversione ed eversione.
Il Fisioterapista
Il soggetto pratica basket (playmaker) da
otto anni; afferma di aver subito il trauma
atterrando sul bordo esterno del piede destro nel ritorno da un salto in occasione di
una partita amichevole; subito dopo è stato
in grado di camminare per qualche passo,
ma con serie difficoltà e spiccato dolore in
sede perimalleolare. Nel frattempo non ha
assunto farmaci e ha seguito attentamente
le indicazioni che finora ha ricevuto. Dalle
radiografie effettuate non si evidenziano
lesioni osteocondrali o alterazioni morfologiche di rilievo. Il soggetto attualmente
deambula con una canadese e riferisce un
miglioramento della sintomatologia dall’esordio: il dolore, lamentato soprattutto in
sede anterolaterale, non supera 6/10 di
punteggio alla scala VAS (scala visuoanalogica) in carico e 3/10 a riposo; non lamenta
altri sintomi tipo parestesie, ipoestesie o
disestesie.
Per quanto riguarda le mansioni della vita
quotidiana, il paziente riporta importante
limitazione funzionale e difficoltà a svolgere
gran parte delle attività e ha dovuto necessariamente sospendere la partecipazione
sportiva. In merito alle informazioni complementari, il soggetto gode di buona salute
generale, non ricorda precedenti episodi né
altri traumi di rilievo o di essere stato sottoposto a interventi chirurgici, ma un paio di
anni fa ha sofferto di tendinopatia achillea
all’arto sinistro.
La sua richiesta nei nostri confronti è quella di
poter recuperare appieno la propria funzionalità e tornare a giocare il prima possibile.
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a
Figura 3 Esempi di tecniche manuali: trazione tibiotarsica con interessamento dell’articolazione sottoastragalica (a); traslazione dorsale dell’astragalo in posizione aspecifica per iniziale recupero verso la dorsiflessione (b).
Il Fisioterapista
Profilo prognostico
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b
Analizzando e integrando i dati acquisiti durante la valutazione funzionale e le indicazioni ottenute durante il triage, le conseguenze
del trauma sembrerebbero limitate a una
distorsione laterale di caviglia, in assenza di
bandiere rosse o altre lesioni riscontrabili, verosimilmente di II grado, per la presenza di
dolore locale alla palpazione, ematoma e positività all’anterior drawer ma non al talar tilt.
Per quanto concerne i fattori prognostici, l’unicità dell’episodio e la possibilità di deambulare entro le 48 ore successive al trauma
risultano positivi, mentre la pratica di sport a
rischio, sebbene non a livello professionistico,
potrebbe aumentare la probabilità di recidive.
In base alle indicazioni mediche e dal momento che l’approccio di prima scelta nell’affrontare tale problematica muscoloscheletrica è di
tipo conservativo, si ritiene ragionevole proporre un intervento riabilitativo.
Dopo aver informato il soggetto della natura del problema, del rischio di nuovi
episodi e delle strategie terapeutiche disponibili, si deve agire per garantire primariamente un processo ottimale di recupero
dall’evento traumatico, quindi adattando i
carichi al livello di tolleranza da parte del
soggetto. In questo caso, l’intervento manuale, nelle prime fasi, deve focalizzarsi sul
controllo del dolore e della reattività, ma
parallelamente operare tempestivamente
sulla limitazione articolare, dosando e ca-
librando le manovre di mobilizzazione in
maniera estremamente accurata e nel rispetto costante delle fasi proliferative e di
maturazione della lesione.
Particolare attenzione va posta al recupero
completo della dorsiflessione, considerato
importante nel ridurre il rischio di nuovi traumi, parallelamente al ripristino della forza,
della resistenza e del controllo neuromotorio
di tutta la muscolatura stabilizzatrice tibiotarsica e sottoastragalica (figura 3).
La componente attiva del programma riabilitativo, eseguita in modalità domiciliare
supervisionata, dovrebbe prevedere una
progressione da esercizi propriocettivi statici e di rinforzo muscolare analitico a catena
cinetica chiusa, verso compiti più dinamici e
funzionali, che comprendano anche il reclutamento e la coordinazione di più gruppi muscolari e gesti specifici.
Il ritorno allo sport rappresenta l’obiettivo
a medio termine, determinato in base alla
progressione soggettiva e oggettiva del
recupero, stimata con strumenti di misura
adeguati; eventualmente – per prevenire
recidive – si può suggerire l’applicazione
del tutore nella prima fase di rientro. Se l’evoluzione dovesse deviare rispetto al decorso normale e non si dovesse assistere
a un progressivo recupero in un tempo ragionevole occorre fare riferimento allo specialista per un inquadramento di secondo
livello.
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10 RACCOMANDAZIONI UTILI PER UNA MIGLIORE PRATICA CLINICA
Approccio EBM alla pratica clinica, visione
indipendente e critica della professione
Selezione
di misure di outcome adeguate
Inquadramento del paziente secondo
i modelli biopsicosociale e ICF
Impiego del modello pragmatico
di carico/capacità di carico
Accrescimento delle capacità di clinical reasoning
e decision making, prevalentemente tramite
l’utilizzo del modello di ragionamento
ipotetico-deduttivo
Analisi della letteratura come metodologia per
aggiornamento continuo e selezione delle fonti
Stesura del profilo prognostico di salute e
capacità di relazione interdisciplinare con
utilizzo della nomenclatura internazionale
Conduzione sistematica dell’indagine anamnestica
strutturata e impostazione dell’esame funzionale
Valutazione dinamica in itinere per confermare
o rivedere le strategie applicate
Rule in/out
per la presa in carico autonoma
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