Una strana Bronchiolite - Terapia Intensiva dell`età Pediatrica (0

MASTER II LIVELLO
TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
AA 2014-2015
Ignazio Franzese
U.O. TIN Ospedale Umberto 1 Nocera Inferiore
UNA STRANA BRONCHIOLITE
STORIA di Antonio
• Maschio
• Secondo figlio da genitori non consanguinei
• Nato da TC
• Parametri auxologici nella norma
• APGAR 8-9
ANAMNESI FAMILIARE
• n.c.
ANAMNESI GRAVIDICA
•
Sospetta agenesia renale monolaterale
Case Report
• Neonato di 23 giorni
• Giunge tramite STEN per Bronchiolite
….. la clinica
• cute marezzata …t. 36.3° C
• polipnea……..rientramenti sottocostali incostanti
• rantolini alle basi nella profonda inspirazione
• SpO2 97% in AA…FC 140b/min…PA 83/36 51
In incubatrice
• O2 umidificato e riscaldato
• Aereosol ( adrenalina e soluzione ipertonica )
• Infusione di glucosalina bilanciata
Indici di flogosi
• GB 9700 (N 25% - L 64%) – PCR 0.1(v.n. max 0.5)
Procalcitonina 0.09ng/mL(v.n < 0.20)
Clinica
• Rapido miglioramento
……….. a circa 24 ore dal ricovero
Clinica
• Comparsa di febbre
Indici di flogosi
PCR 24,4mg/l 207 (v.n. max 5),GB 3400 (N40%-L46%)
Procalcitonina 0.54 11.16 (v.n. max 0.20)
Terapia
Ampicillina-Sulbactam +Aminoglicoside
Emocoltura (all’entrata)
POSITIVA PER Staphylococcus Haemolyticus
Streptococcus mitis/Streptococcus oralis
Terapia
Vancomicina + Aminoglicoside
……….. a circa 5 giorni dal ricovero peggioramento
• Comparsa alvo diarroico
• Segni di disidratazione moderata: occhi infossati; fontanella
depressa; diuresi ridotta; irritabilità/letargia; tachicardia; tempo di
riempimento capillare > 2”; lieve ritardo nell’elasticità della cute
• Ricomparsa di febbre
• Peso gr. 3676 (perdita acuta di peso del 10% circa rispetto al giorno
precedente ( gr 4000)
Indici di flogosi
PCR 436 mg/l (v.n. max 5),GB 3400 (N40%-L46%)
Procalcitonina 14.8 ng/mL (v.n. max 0.20) Elettroliti normali
Emocoltura – Coprocoltura – Rotavirus - Urinocoltura
SALA ISOLAMENTO
……… per la disidratazione
• Infusione di bolo di sol. Isotonica (20 ml/kg in 20’)
• Calcolo del fabbisogno di liquidi nelle 24 ore: mantenimento +
volume del deficit
Terapia
Ampicillina-Sulbactam +Aminoglicoside + Cefotaxime
Clinica
• Lento miglioramento
……reidratazione
La prima fase dell’assistenza al bambino con
disidratazione è la valutazione del grado di
disidratazione attraverso il quale si determina l’urgenza
della situazione e il volume di liquidi necessario per la
reidratazione
……reidratazione
La correzione della disidratazione (mantenimento + perdite)
viene effettuato in 24 ore con la quantità calcolata di
NaCl (10 ml/20 mEq) veicolata in sol. Glucosata 5%
• Tampone rettale (7° giornata)
SALMONELLA PARATYPHI GRUPPO B
….ma come
INFEZIONE DA SALMONELLA
• Anamnesi negativa
……finche’
Un nostro infermiere aveva sentito dal padre
……………… il serpente ha avuto la muta
……………… il pappagallino lo sto addestrando ….e vola per casa
…SERPENTE ……..MA QUALE SERPENTE?
…UN PAPPAGALLINO CHE SVOLAZZA PER CASA?
……. a casa avevano avuto
…….. hanno un pappagallino…..
fino all’arrivo del piccolo (riferito dal padre
)…….
che fanno uscire dalla gabbia
un serpente in teca………
……..e svolazzare
pulito dal padre
ANAMNESI MUTA PER POSSESSO ANIMALI
…… cosa abbiamo fatto
RICERCA DI SALMONELLA IN TUTTO IL PERSONALE E NEI PICCOLI RICOVERATI
RISULTATI NEGATIVI
SI ALLERTA IL SERVIZIO ASL PREPOSTO ALLA SORVEGLIANZA
• Ricerca Salmonella nei familiari
• Invio a domicilio del paziente per controlli
SALMONELLA PARATYPHY
• ….il genere Salmonella appartiene alla famiglia delle
Enterobatteriaceae, microrganismi bastoncellari, Gram
negativi, asporigeni, generalmente mobili per la presenza di
flagelli
• ….la cellula batterica di una Salmonella possiede numerosi
antigeni e tra questi quelli più conosciuti sono gli antigeni
somatici (O), gli antigeni ciliari (H), e l’antigene Vi (da virulenza)
• …. le salmonelle rappresentano uno dei più comuni agenti
eziologici di enteriti a trasmissione oro-fecale, insieme ad altri
enterobatteri quali Shigelle ed E. coli enteritogeni.
• ….nell’infezione dei volatili sono implicati sia alcuni sierotipi
ospite-specifici (S. Pullorum, S. Gallinarum) che altri non
adattati all’ospite (S. Typhimurium, S. Blockley, ecc.)
• …. l’infezione è frequente nei rettili con decorso
generalmente asintomatico e la problematica in questo
caso è principalmente associata alla possibile trasmissione
all’uomo.
J Am Vet Med Assoc. 1975 Dec 15;167(12):1089-90.
Salmonellosis in a human infant, a cat, and two parakeets in the same household
Vector Borne Zoonotic Dis. 2013 Jun;13(6):419-21. doi: 10.1089/vbz.2012.1133. Epub 2013
Mar 8.
Risk factors for invasive reptile-associated salmonellosis in children.
Postepy Hig Med Dosw (Online). 2014 Nov 17;68:1335-42.
[Reptile-associated salmonellosis as an important epidemiological problem]
COSA E SUCCESSO?
• Probabilmente la persona dedicate alla cure di questi
animali non ha usato tutte le precauzioni necessarie
• Una famiglia che aspetta un bambino deve eliminare
qualsiasi rettile o anfibio domestico e/o volatile prima del
suo arrivo
•
Rettili e anfibi devono essere evitati nelle case dove vi sono bambini < 5
anni
•
Le persone devono sempre lavarsi le mani accuratamente con acqua e
sapone dopo aver maneggiato rettili o anfibi o le loro gabbie
•
Rettili e anfibi non devono potersi muovere liberamente in casa o inun’area
di soggiorno
•
Rettili e anfibi devono rimanere lontani dalle cucine o da altre aree di
preparazione degli alimenti
Da Center for Disease Control and Prevention
……perché una strana bronchiolite
• episodio intercorrente?
• manifestazione iniziale della Salmonella?
Più probabile la seconda risposta
……meccanismo d’azione
La Salmonella raggiunge l’intestino tenue, si moltiplica
attivamente, penetra nella mucosa, entra nei linfatici
intestinali e raggiunge la circolazione sanguigna; questa
iniziale e precoce batteriemia avviene dopo 24-72 ore dall’
ingestione del microrganismo ma non dà sintomi
intestinali; nel frattempo la Salmonella colonizza le cellule
del sistema reticolo-endotelio (interessamento bronchiale),
si moltiplica, ritorna in circolo e provoca i sintomi intestinali.
Grazie