Dermatite atopica canina - clinicalvetnews

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Dermatite atopica canina
Recenti progressi nella comprensione
della patogenesi, nella diagnosi e nella
terapia di questa malattia
Simposio di Nutrizione Clinica
Eukanuba Veterinary Diets®
Barcellona, Spagna
2 Ottobre 2012
Copyright® October 2011 P&G Pet Care Europe, una divisione della Procter & Gamble International Operations SA, Ginevra. Questo lavoro
è soggetto a diritti di autore. Tutti i diritti sono riservati, su tutto o anche una sola parte del materiale è interessato, in particolare quelli di
traduzione, ristampa, riutilizzo delle illustrazioni, trasmissione, riproduzione con macchine fotocopiatrici o simili mezzi e la memorizzazione in
banche dati o altri mezzi elettronici.
Introduzione
E’ con piacere che presentiamo gli atti del simposio Eukanuba Veterinary Diets “Dermatite
atopica canina - recenti progressi nella comprensione della patogenesi, nella diagnosi e
nel trattamento di questa malattia”. Nella scelta di questo argomento abbiamo inteso fornire
al clinico il più aggiornato supporto per la diagnosi e il trattamento di questa complessa malattia.
Inoltre, e in maniera complementare alla diagnosi e al trattamento, sono state presentate le più
attuali informazioni sulla patogenesi della dermatite atopica canina. Grazie alla crescente capacità
di studiare in dettaglio la struttura della barriera epidermica e agli studi genetici e biochimici,
stiamo svelando alcuni dei più complessi quesiti sulla patogenesi dell’atopia. Queste informazioni
sono di indubbio aiuto per il clinico nel migliorare la diagnosi e la terapia dei cani affetti. Tuttavia,
restano ancora alcune domande non risposte che continuano a sfidare tutte le persone coinvolte
nello studio della patologia.
Riunendo tre esperti diplomati in dermatologia veterinaria, questi atti forniscono una risorsa
clinica informativa, pratica e di facile lettura per il veterinario che si trova di fronte a un paziente
atopico. Sono dunque personalmente grato alla dott.ssa Chiara Noli, al Prof.re Lluís Ferrer e al
Prof.re Claude Favrot per il loro contributo, tanto al simposio, quanto a questi atti.
David Morgan
BSc, MA, VetMB, CertVR, MRCVS
P&G Pet Care Scientific Communications Manager
Ginevra, 2 ottobre 2011
Dermatite atopica canina; recenti progressi nella comprensione della patogenesi, nella diagnosi e nella terapia di questa malattia
3
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Recenti progressi nella comprensione della patogenesi,
nella diagnosi e nella terapia di questa malattia
Atti del Simposio 2011
Nuove acquisizioni sulla patogenesi della dermatite atopica canina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Prof. Dott. Lluís Ferrer, DVM, PhD, Dip ECVD
La diagnosi della dermatite atopica canina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Prof. Dott. Claude Favrot, MsSc, Dr Med Vet, Dip ECVD
Il trattamento della dermatite atopica canina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Dott.ssa Chiara Noli, DVM, Dip ECVD
Atopia, allergie e otite esterna; come la nutrizione può essere d’aiuto?*. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
David Morgan, BSc, MA, VetMB, CertVR, MRCVS
*questo testo non è stato presentato al simposio e non è dunque incluso nell’edizione speciale del DVD registrato dal vivo
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Biografia degli autori
Prof. Dott. Lluís Ferrer
DVM, PhD, Dip ECVD
Dipartimento di Medicina e Chirurgia Animale, Università Autonoma di
Barcellona, Spagna
Lluís Ferrer si è laureato in medicina veterinaria (Università di Saragozza) ed ha ottenuto
il diploma di PhD ( Scuola Veterinaria di Hannover, Germania). Dal 1992 è Professore di
medicina e chirurgia presso la Facoltà di medicina veterinaria della Università Autonoma
di Barcellona (UAB), in Spagna. I suoi interessi di ricerca si incentrano sulla leishmaniosi
e demodicosi canina e sulla dermatologia comparata, in particolare sulle basi genetiche
delle malattie cutanee. È stato visiting professor presso le seguenti università: Cornell
(USA, 1985), Utrecht (Olanda, 1987), Guelph (Canada, 1992), Lisbona (Portogallo, 1995)
e Montreal (Canada 2009-2010). E stato preside della facoltà di medicina veterinaria e
vicerettore e rettore della UAB (2002-2009).
Prof. Dott. Claude Favrot
MsSc, Dr Med Vet, Dip ECVD
Direttore del Dipartimento di Dermatologia, Università di Zurigo, Facoltà di
Medicina Veterinaria, Svizzera
Il Prof. Dott. Claude Favrot si è laureato in medicina veterinaria presso la Scuola Nazionale
di Veterinaria d’Alfort, Pargi, nel 1984. Ha lavorato presso la facoltà stessa, in cliniche
private e anche presso la Facoltà di Medicina Veterinaria, St. Hyacinthe, Quebec, Canada.
Inoltre, ha ottenuto il diploma europeo in dermatologia veterinaria (ECVD). E’ attivamente
coinvolto nell’insegnamento della dermatologia veterinaria e ha pubblicato estesamente
sul tema della dermatite atopica canina. Dirige il comitato esaminatore ed è organizzatore
locale dell’esame annuale per il College europeo di dermatologia veterinaria, è membro
della task force internazionale sulla dermatite atopica canina e del comitato scientifico
del congresso annuale congiunto ESVD-ECVD, così come membro del consiglio della
European Society of Veterinary Dermatology, di cui è responsabile delle pubblicazioni e
della ricerca. Attualmente, è direttore del Dipartimento di dermatologia della Facoltà di
medicina veterinaria di Zurigo, Svizzera.
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Dott.ssa Chiara Noli
DVM, Dip ECVD
Servizi Dermatologici Veterinari, Peveragno (CN), Italia
Chiara Noli si è laureata in medicina veterinaria presso l’Università di Milano nel 1990.
Dopo un residency all’Università di Utrecht, in Olanda, ha ottenuto il diploma europeo di
dermatologia veterinaria nel 1996. Da allora lavora come dermatologo e dermatopatologo
di riferimento nel Nord Italia. La dott.ssa Noli è Past President e membro fondatore della
Società italiana di dermatologia veterinaria, Past President della European Society of
Veterinary Dermatology ed è stato membro del consiglio della International Society of
Veterinary Dermatopathology e della World Association for Veterinary Dermatology. E’
autrice di più di 100 articoli pubblicati in riviste italiane e internazionali, di nove capitoli
di libri e di tre testi di dermatologia veterinaria.
Dott. David Morgan
BSc, MA, VetMB, CertVR, MRCVS
David Morgan si è laureato presso la Cambridge University Veterinary School, UK, in 1986.
Ha lavorato in strutture private per piccoli e grossi animali. Nel 1990 ha ottenuto il postgraduate Certificate in radiologia veterinaria. Dal 1993 lavora per P&G Pet Care a Ginevra
dove è responsabile della comunicazione scientifica. Uno dei suoi principali interessi è il
ruolo della nutrizione nel favorire la salute degli animali da compagnia e il suo utilizzo in
un protocollo di trattamento efficace per gli animali con patologie.
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Nuove acquisizioni sulla patogenesi della
dermatite atopica canina
Dr. Lluís Ferrer, DVM, PhD, Dip ECVD
Dipartimento di Medicina e Chirugia Animale dell’Università Autonoma di Barcellona, Spagna
La dermatite atopica canina (DAc) è una delle malattie
cutanee più importanti e prevalenti nel cane (Fig 1). La DAc
colpisce il 10% circa della popolazione canina e può essere
estremamente grave e influenzare notevolmente la qualità
di vita del paziente. Dopo la prima descrizione della malattia
(1953!), sono stati fatti numerosi progressi nella caratterizzazione clinica, nella diagnosi e nel trattamento della patologia.
Tuttavia, il motivo per cui il 10% della popolazione canina
sviluppa questa condizione infiammatoria e pruriginosa nei
primi anni di vita rimane ancora ampiamente oscuro. Di certo
non per una carenza della ricerca in proposito; al contrario,
sono molti i gruppi di studiosi in tutto il mondo che hanno
tentato di svelare i meccanismi della malattia. Il risultato è che
oggi disponiamo di moltissimi dati ma, nonostante i numerosi pezzi del puzzle, la visione globale resta piuttosto incerta.
È indubbio che la DAc è una malattia molto complessa.
Nella presente trattazione cercheremo di comprendere il più
possibile la patogenesi della DAc alla luce delle recenti indagini genetiche e molecolari, discutendo anche l’impatto di
questi risultati su un nuovo modello di malattia finalizzato
alla prevenzione e al trattamento della patologia.
1. Il vecchio paradigma: la dermatite atopica
come esempio di reazione di ipersensibilità
verso allergeni ambientali
Per decenni la dermatite atopica è stata considerata una classica allergia, ovvero una reazione di ipersensibilità di tipo I.
Gli animali atopici producevano IgE verso aeroallergeni (es.,
polline, polvere della casa, acari, muffe) e la conseguenza era
una reazione infiammatoria e pruriginosa della cute (Fig. 2).
La degranulazione dei mastociti IgE-indotta era considerata
il meccanismo patogenetico principale della malattia. Inizialmente (anni ‘70 e ‘80) si pensava che gli allergeni entrassero
nell’organismo per via inalatoria e in alcuni testi la malattia
veniva definita “dermatite allergica da inalazione”. Più tardi,
la via percutanea è stata considerata la più importante porta
d’ingresso degli allergeni.
Nel vecchio paradigma, gli eventi chiave erano:
Figura 1. Bulldog francese con dermatite atopica e proliferazione di
Malassezia.
a)Alcuni animali geneticamente predisposti reagiscono
verso allergeni ambientali producendo IgE anziché IgM/
IgG. Benché la base genetica specifica di questa predisposizione non fosse chiara, era stato identificato un gene che
predisponeva alla produzione di IgE (High IgE responders).
b) Dopo i successivi contatti con l’allergene, la degranulazione dei mastociti sensibilizzati portava alla produzione
e al rilascio di molti mediatori dell’infiammazione: istamina, PAF, PGD2, LTC4, TNF e triptasi. Anche gli eosinofili
erano agenti effettori di questa reazione e causavano
danni tissutali attraverso il rilascio di proteine cationiche
e altri enzimi (perossidasi).
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Figura 2. Dermatite atopica cronica in uno Shar Pei. La cute è notevolmente lichenificata.
2. Il paradigma in crisi: pezzi che non concordano
Benché questo fosse il paradigma accettato, molti aspetti
sembravano mettere in discussione alcuni punti chiave. Per
esempio:
• Non vi era correlazione tra i livelli di IgE e la malattia
atopica (al contrario del cane, esiste una correlazione nei
bambini atopici, che possiedono elevati livelli di IgE).
• Un numero considerevole di cani atopici (>20%) era
negativo ai testi intradermici e ai test per le IgE in vitro.
• Molti cani clinicamente sani presentano IgE circolanti
verso gli allergeni ambientali.
• Gli antistaminici, in genere efficaci nelle reazioni di ipersensibilità di tipo I classiche, hanno un’efficacia molto
bassa nella DAc.
Ma è noto che, nella scienza, i paradigmi non possono essere
sostituiti fino a quando non ne viene creato e proposto uno
nuovo, più efficace e che spieghi meglio la realtà e i riscontri
ottenuti.
3. La storia della filaggrina e dei casi intrinseci di DA
Uno dei principali passi per la costruzione di un nuovo
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paradigma era l’accettazione “ufficiale” dei cosiddetti “casi
intrinseci” di dermatite atopica, avvenuta dapprima in medicina umana e, in seguito, in medicina veterinaria (“malattia
simil-atopica del cane”). Nei “casi intrinseci” si accetta che
altri meccanismi, oltre all’ipersensibilità di tipo I classica,
possono condurre al quadro clinico di dermatite atopica
Durante gli anni ‘90, numerose linee di ricerca hanno individuato anomalie nella barriera epidermica e suggerito che
le modificazioni della permeabilità cutanea potessero essere
l’evento iniziale della dermatite atopica.
• Ultrastrutturalmente, lo strato corneo dei pazienti
atopici (nelle zone lesionate e in quelle non-lesionate)
appariva diverso, più disorganizzato.
• Anche la composizione lipidica dell’envelope delle cellule
dello strato corneo era diversa.
• La funzionalità della cute atopica era alterata (Fig. 3).
Attraverso la misurazione della “perdita d’acqua trans
epidermica” (Transepidermal Water Loss, TEWL) si è
dimostrato che la cute atopica è più permeabile della
cute normale.
In medicina umana, la disponibilità di strumenti per la genotipizzazione su ampia scala ha consentito approfondite
ricerche sul background genetico della DA dell’uomo e
condotto all’importante scoperta delle mutazioni della
proteina filaggrina (FLG). La FLG è la proteina responsabile
dell’aggregazione dei filamenti di cheratina che producono
un envelope corneo stabile. Nel 2006 sono state identificate
numerose mutazioni con perdita di funzionalità nel gene FLG
e queste ultime sono state chiaramente associate alla dermatite atopica umana (rapporto non equilibrato 3,12), risultato
confermato da numerosi gruppi di ricerca (tra cui, uno studio
molto recente nella popolazione umana cinese). Era nato un
nuovo paradigma. Brevemente, tale paradigma affermava
che alterazioni della barriera epidermica, soprattutto dovute
a difetti genetici di FLG, conducevano a modificazioni della
permeabilità cutanea e alla maggiore penetrazione di allergeni ambientali. La produzione di IgE era, in questo modello,
secondaria alle alterazioni della barriera epidermica.
Anche le indagini condotte nel cane hanno individuato
alterazioni della barriera epidermica nella dermatite atopica,
in particolare:
a) alterazioni della funzionalità della barriera determinate
attraverso la TEWL
b) alterazioni chimiche ed enzimatiche (lipidi, proteasi)
c) alterazioni di FLG (ridotta espressione)
d) modificazioni ultrastrutturali (lamelle lipidiche alterate)
Tuttavia, la spiegazione prodotta da questo nuovo modello
non era completa. Vi erano ancora dei “buchi” da riempire.
Per esempio:
a) Il 50% delle persone atopiche non presenta mutazioni
identificabili della filaggrina e il 60% delle persone con
mutazioni della filaggrina non sviluppa dermatite atopica.
Figura 3. Immagine dermatoscopica della superficie cutanea del cane
rappresentato in Figura 2. È evidente la lichenificazione; la barriera
epidermica è probabilmente marcatamente alterata.
b) Numerosi studi di genotipizzazione nel cane non sono
stati in grado di identificare associazioni tra specifici
geni/aplotipi della filaggrina e la dermatite atopica
canina.
4. Nel 2011 il miglior modello di malattia
Probabilmente, il miglior modello esplicativo è il risultato
di una combinazione tra i due paradigmi precedentemente
descritti (1 + 3). Il principale meccanismo patogenetico in
questo caso sarebbe:
a)
Aumentata penetrazione degli allergeni, dovuta
soprattutto a mutazioni geneticamente ereditate che
influenzano la funzionalità della barriera (FLG), in asso
ciazione a fattori stressori ambientali acquisiti.
b)Un’alterata risposta immunitaria guidata dai linfociti
T-helper 2 (Th2) verso gli antigeni ambientali porta
alla produzione di IgE e a una reazione infiammatoria
cutanea che aggrava ulteriormente le condizioni della
barriera cutanea.
c) La colonizzazione batterica/micotica (Fig. 4) peggiora
ulteriormente la barriera cutanea (le ceramidasi batteriche, per esempio, possono contribuire alla carenza
di ceramide nella cute atopica) dando vita a un ciclo
autoperpetuante di infiammazione, prurito e ulteriore
sensibilizzazione.
Questo nuovo modello è sicuramente più complesso, ma
apre nuovi approcci alla prevenzione e al trattamento della
dermatite atopica canina.
Figura 4. Citologia della superficie cutanea del cane illustrato in Figura
1. Sono evidenti numerose Malassezie.
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Ulteriori letture
Bäumer W, Rossbach K, et al, (2011), Decreased concentration and
enhanced metabolism of Sphingosine-1-Phosphate in lesional skin of
dogs with atopic dermatitis: disturbed Sphingosine-1-Phosphate homeostasis in atopic dermatitis, J Invest Dermatol, 131: 266-268
Chervet L, Galichet A, et al, (2010), Missing C-terminal filaggrin expression, NFkappaB activation and hyperproliferation identify the dog as a
putative model to study epidermal dysfunction in atopic dermatitis, Exp
Dermatol, 19: e343-e346
Cork M.J, Danby SG, et al, (2009), Epidermal barrier dysfunction in atopic
dermatitis, J Invest Dermatol, 129: 1892–1908
Irvine AD, McLean WH, (2006), Breaking the (un)sound barrier: filaggrin is
a major gene for atopic dermatitis, J Invest Dermatol, 126: 1200–1202
Marsella R, Olivry T, Carlotti DN, (2011), Current evidence of skin barrier
dysfunction in human and canine atopic dermatitis, Vet Derm, 22:
239-248
Marsella R, Girolomoni G, (2009), Canine models of atopic dermatitis: a
useful tool with untapped potential, J Invest Dermatol, 129: 2351-2357
Marsella R, Samuelson D, (2009), Unravelling the skin barrier: a new paradigm for atopic dermatitis and house dust mites, Vet Derm, 20: 533-540
Meury S, Molitor V, Doherr MG, et al, (2011), Role of the environment
in the development of canine atopic dermatitis in Labrador and Golden
retrievers, Vet Derm, 22: 327-334
Salzmann CA, Olivry TJ, et al, (2011), Genome-wide linkage study of
atopic dermatitis in West Highland White Terriers. BMC Genetics, 12:
37-43
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La diagnosi della dermatite atopica canina
Prof. Dott. Claude Favrot, MsSc, Dr Med Vet, Dip ECVD
Direttore del Dipartimento di Dermatologia, Università di Zurigo, Facoltà di Veterinaria, Svizzera
La dermatite atopica canina (DAc) è una malattia infiammatoria e pruriginosa dovuta nella maggior parte dei casi a una
reazione anticorpale IgE. Tale reazione può essere scatenata
da numerosi allergeni ambientali, alimentari e microbici.
Inoltre, alcuni fattori aggiuntivi, come le infezioni microbiche, fattori psicologici e il clima, possono peggiorare e/o
modificare la manifestazione clinica di questa condizione.
Sono stati poi descritti fenotipi DAc associati alla razza
(es., West Highland White Terrier, Boxer, Labrador e Golden
Retriever). Non deve dunque sorprendere il fatto che la
malattia possa manifestarsi con segni clinici molto variabili,
nessuno dei quali è patognomonico di DAc.
La diagnosi corretta richiede un iter meticoloso che consiste
nella raccolta di informazioni anamnestiche e cliniche.
Questo approccio viene solitamente organizzato in fasi
distinte ma complementari: il clinico deve dapprima escludere le malattie che si presentano con segni clinici simili e
poi confermare il forte sospetto di DAc.
Esclusione delle malattie con segni clinici simili
E’ il primo fondamentale stadio in presenza di qualsiasi
sospetto di DAc, soprattutto perché tali malattie sono più
semplici/rapide da escludere e/o sono associate a segni e
aspetti patognomonici. Occorre innanzitutto escludere la
presenza di ectoparassiti, soprattutto di rogna sarcoptica
(Sarcoptes scabiei var. canis), infestazione da pulci (Ctenocephalides felis felis, Ctenocephalides canis) e in alcuni casi
cheiletiellosi (Cheyletiella spp.) e altri acari (acari del raccolto:
Neotrombicula autumnalis e Eutrombicula alfredugesi).
La rogna sarcoptica è caratterizzata da prurito intenso e
lesioni che si sviluppano soprattutto sulla faccia (in particolare sui margini auricolari) e arti anteriori (soprattutto sui
gomiti). Nei cani non trattati spesso avviene la generalizzazione delle lesioni, anche se la regione dorsale del corpo
viene solitamente risparmiata. Questa malattia è quindi la
prima a dover essere esclusa, per poter considerare la DAc.
Devono essere effettuati numerosi (10-15) raschiati cutanei
profondi, benché la sensibilità di questo test sia solitamente
bassa. Se la presentazione clinica è compatibile con la rogna
sarcoptica e se l’esame parassitologico è negativo, si può
effettuare un trattamento diagnostico sintomatico (es.,
ivermectina o selamectina) o l’esame sierologico per le IgG
(quando disponibile).
L’ipersensibilità al morso di pulce interessa in genere dapprima
il dorso, una sede quindi non tipica di DAc. Tuttavia, la generalizzazione delle lesioni avviene spesso e alcuni soggetti
possono presentare lesioni sull’addome, mimando la DAc. Per
questo, l’ipersensibilità al morso di pulce dovrebbe sempre
essere esclusa durante l’iter diagnostico per la DAc. Le prove
terapeutiche dovrebbero tuttavia essere adattate alla situa
zione presente: aspetto clinico, incidenza delle pulci nella
regione considerata e stile di vita del cane affetto.
Spesso, secondariamente a DAc si sviluppano infezioni
batteriche e da Malassezia spp. (es., M. pachydermatis, M.
furfur) (Fig. 1). La diagnosi di queste condizioni non esclude
dunque la presenza di DAc. Tuttavia, benché verosimilmente
rare, sono possibili infezioni batteriche o fungine primarie
che possono mimare la DAc. Anche queste due condizioni
devono quindi essere identificate e trattate in tutti i cani con
sospetta DAc. Inoltre, benché non definitivamente dimostrato
nel cane, l’ipersensibilità ai batteri gioca probabilmente un
Figura 1. Pastore tedesco affetto da DA e dermatite da Malassezia.
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ruolo in alcuni cani affetti da DA. In questi casi, il trattamento
dell’infezione cutanea migliora notevolmente anche la DAc.
La maggior parte dei dermatologi considera il cibo un possibile fattore scatenante di DAc. L’allergia alimentare non viene
dunque più considerata come un’entità clinica separata ma
piuttosto come un fattore causale di DAc (dermatite atopica
indotta dal cibo). Occorre comunque tenere presente che
le reazioni cutanee avverse al cibo includono condizioni
immunomediate (allergia alimentare) e non immunomediate (intolleranza alimentare) e possono essere associate a
una notevole varietà di manifestazioni cliniche, quali segni
gastrointestinali, orticaria, angioedema e segni di DAc. in
altre parole, non tutti i cani affetti da allergia, ipersensibilità o
intolleranza alimentare manifestano segni di DA, ma i segni di
DA possono essere indotti da allergeni alimentari. Per questa
ragione, si dovrebbe sempre valutare il ruolo della dieta nei
cani con sospetta DAc. Tale valutazione può essere effettuata
con una dieta a eliminazione, in cui il soggetto che presenta un
miglioramento viene esposto alla dieta di origine (inclusi tutti
gli snack, biscotti, avanzi e giochi masticabili). Una prova positiva causerà il ritorno del prurito entro 7-10 giorni. Può essere
necessario somministrare la dieta a eliminazione per 10-12
settimane prima della risoluzione delle reazioni cutanee di
ipersensibilità, mentre possono essere necessarie solo poche
settimane per la risoluzione dei segni gastroenterici.
rente in alcuni cani mentre altri soggetti sono affetti in
maniera cronica
• Le lesioni non sono tipiche ma la loro distribuzione può
essere fortemente suggestiva. A questo riguardo, sono
spesso affette le seguenti aree: zampe anteriori (79%),
zampe posteriori (75%), addome (66%), ascelle (62%),
padiglione auricolare (58%), genitali (43%), labbra
(42%), palpebre e sterno/torace (entrambi 32%).
• Come accennato in precedenza, spesso nei cani affetti da
DAc si sviluppano infezioni batteriche (66%) o fungine
(33%) secondarie con una certa predisposizione di razza
(soprattutto Pastore tedesco e West Highland White
Terrier) (Fig. 1).
Malattie più rare, come il linfoma epiteliotropico e l’adenite
sebacea, possono manifestarsi con segni che mimano quelli
della DAc. Quando il quadro clinico è suggestivo (es., cani
anziani per il linfoma, oppure prurito lieve, evidente reazione
seborroica e alopecia per l’adenite sebacea), si dovrebbe
ottenere una biopsia cutanea da sottoporre all’esame isto
patologico.
Segni clinici di DAc
I segni clinici della DAc sono stati descritti in numerosi articoli e libri di testo e possono essere molto variabili. In uno
studio recente, è stata studiata la frequenza di ciascuno di
questi segni e aspetti. Le caratteristiche più tipiche della
malattia erano le seguenti:
• La maggior parte dei cani (68%) manifesta i primi segni
clinici prima dei tre anni di età. In alcuni casi (43%), l’otite
esterna è il primo segno di malattia (vedere l’articolo
sull’otite esterna in questi atti)
• I proprietari spesso osservano il prurito prima della
comparsa di altre lesioni (61%) e questo sintomo in
genere risponde bene ai glucocorticoidi (78%)
• Si riconosce una forte predisposizione di razza (51%) che
varia tuttavia nelle diverse aree geografiche (Fig. 2).
• Alcuni casi di DAc sono chiaramente stagionali (24%).
Conseguentemente, il decorso della malattia è ricor-
14
Figura 2. West Highland White Terrier nella fase acuta di dermatite
atopica
Questi segni e aspetti sono spesso sufficienti per porre una
diagnosi, soprattutto quando sono colpite più sedi tipiche e
quando il cane sviluppa numerose recidive. Tuttavia, in alcuni
casi, la diagnosi può essere ancora di difficile definizione.
Criteri per la diagnosi di DAc
Per facilitare la diagnosi delle patologie poliedriche e
proteiformi (ovvero molto variabili e/o in facile e continua
modificazione), può essere utile proporre un insieme di
criteri che associano alcuni segni tipici, benché non pato
Gruppo 1:
Gruppo 2:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Età all’insorgenza <3 anni
Vita principalmente all’interno
Prurito sensibile ai corticosteroidi
Infezioni fungine croniche o ricorrenti
Zampe anteriori interessate
Padiglioni auricolari affetti
Margini auricolari non affetti
Regione dorsolombare non affetta
Età all’insorgenza <3 anni
Vita principalmente all’interno
Prurito insorto prima di qualsiasi
evidente lesione cutanea
Zampe anteriori interessate
Padiglioni auricolari affetti
Margini auricolari non affetti
Regione dorsolombare non affetta
DAC
FIAD
5 criteri
6 criteri
5 criteri
6 criteri
sens.
spec.
sens.
spec.
sens.
spec.
sens.
spec.
GRUPPO 1
0.854
0.791
0.582
0.885
0.802
0.857
0.541
0.857
GRUPPO 2
0.772
0.83
0.42
0.937
0.703
0.857
0.355
1
Tabella 1. Gruppi di criteri per la diagnosi di dermatite atopica canina e loro sensibilità e specificità. Il gruppo 1è più adatto per i cani con segni clinici cronici
(presenti da più di tre mesi) mentre il gruppo 2 è più indicato per i soggetti con segni clinici più recenti. Questi criteri possono essere applicati sia la dermatite
atopica di origine alimentare (FIAD) sia per la dermatite atopica di origine non alimentare (NFIAD) e dovrebbero essere utilizzati insieme ad altre indagini
diagnostiche. Per maggiori informazioni consultare: Favrot C, et al. (2010), A prospective study on the clinical features of chronic canine atopic dermatitis
and its diagnosis, Vet Derm, 21: 23-31.
gnomonici. Questo approccio è stato utilizzato per la DA
dell’uomo ma anche per la DAc. Per la DAc sono stati inizialmente proposti due gruppi di criteri che sono stati utilizzati
a lungo, soprattutto nella conduzione degli studi clinici per
garantire l’omogeneità dei casi reclutati.
Recentemente l’autore ha utilizzato il metodo dell’annealing
simulato, un metodo rapido e facile (definito anche euristico)
per ottimizzare la sensibilità e specificità di gruppi di criteri
analizzati in modo random.1 Questo metodo ha generato
due gruppi di criteri associati a elevata sensibilità e specificità (Tabella 1). Tali gruppi di criteri sono stati sviluppati
soprattutto per validare i casi negli studi clinici e migliorare l’omogeneità dei pazienti selezionati. Possono tuttavia
essere utilizzati dal clinico prima o dopo l’iter diagnostico
per l’allergia per verificare rispettivamente la probabilità che
il cane sia affetto da DAc o per confermare la diagnosi. In
tale contesto, occorre ricordare che il primo gruppo è più
indicato per i casi cronici, mentre secondo è più efficace nei
cani che hanno sviluppato i segni clinici di recente. Tuttavia
fondamentale tenere presente che l’utilizzo di questi gruppi
di criteri deve essere in tutti i casi accompagnato dall’iter
diagnostico completo già descritto. Infatti, si deve ricordare
che un metodo caratterizzato da sensibilità e specificità
dell’80% conduce a diagnosi errata in un paziente su cinque
se utilizzato da solo.
Test allergologici
Come accennato in precedenza, la DAc è spesso associata a
una reazione anticorpale IgE. Si può quindi essere indotti a
effettuare indagini che dimostrano questa sensibilizzazione
per la diagnosi di DAc (es., test sierici specifici per gli allergeni). Numerosi studi hanno tuttavia dimostrato che questo
approccio non è valido. Ciò soprattutto perché numerosi
cani sani sono sensibilizzati (risultati falsi negativi) e perché
alcuni cani atopici non presentano IgE allergene-specifiche
dimostrabili. Inoltre, esiste un sottogruppo di cani affetti da
DAc che risultano di fatto negativi a tutti i test allergologici
disponibili. Tale condizione è definita dermatite atopica
intrinseca nell’uomo e dermatite simil-atopica in medicina
veterinaria. Inoltre, come si è accennato, anche allergeni
non ambientali come il cibo o i microrganismi possono scatenare la DAc. Poiché non sono disponibili test validati per la
grande maggioranza di questi allergeni, tali sensibilizzazioni
non possono essere adeguatamente dimostrate.
Conclusione
La dermatite atopica è una malattia molto comune la cui diagnosi è spesso molto complessa. Il clinico deve condurre un iter
completo che inizialmente deve escludere altre malattie con
presentazione clinica simile. Inoltre, è possibile utilizzare gruppi
di criteri per valutare la probabilità che il cane sia affetto da
DAc, ma tali criteri non devono essere utilizzati da soli.
15
Bibliografia
1. Favrot C, Steffan J, W. S, Picco F, (2010), A prospective study on the
clinical features of chronic canine atopic dermatitis and its diagnosis,
Vet Derm, 21: 23-31.
Ulteriori letture
DeBoer DJ, Hillier A, (2001), The ACVD task force on canine atopic
dermatitis (XV): fundamental concepts in clinical diagnosis, Vet Immunol
Immunopath, 81: 271-276.
Griffin CE, Deboer DJ, (2001), The ACVD task force on canine atopic
dermatitis (XIV): clinical manifestations of canine atopic dermatitis,
Vet Immunol Immunopath, 81: 255-269.
Halliwell R, (2006), Revised nomenclature for veterinary allergy,
Vet Immunol Immunopath, 114: 207-208.
Wilhem S, Kovalik M, Favrot C, (2011), Breed-associated phenotypes in
canine atopic dermatitis, Vet Derm, 22: 143-149.
16
Il trattamento della dermatite atopica
Dott.ssa Chiara Noli, DVM, Dip ECVD
Servizi Dermatologici Veterinari, Peveragno (CN), Italia
Introduzione
La dermatite atopica (DAc) è una malattia cronica. Il clinico
deve spiegare al proprietario che, se non vengono identificati
e rimossi gli allergeni responsabili, la guarigione definitiva
non è possibile. I punti cruciali di un efficace trattamento
della dermatite atopica sono l’educazione del proprietario e
una combinazione di interventi terapeutici eziologici, sintomatici, topici, antibiotici e nutrizionali (vedere Tabella 1).
Terapia eziologica
L’evizione dell’allergene è utile se gli allergeni responsabili
sono stati correttamente identificati. I cani con allergia ai
pollini possono essere tenuti al chiuso per periodi più lunghi
durante la stagione degli allergeni o al contrario i cani con
allergie indoor (es., acari della polvere [Dermatophagoides
spp.] Fig. 1, e acari delle derrate [Tyrophagus, Acarus e
Lepidoglyphus spp.], epiteli animali possono essere lasciati
all’aperto più a lungo. Poiché la quantità di acari della
polvere è molto superiore nelle camere da letto che nel resto
della casa, può essere d’aiuto limitare l’accesso del cane a
queste stanze. In caso di allergeni indoor, la frequente aspirazione con un aspirapolvere dotata di filtro per particolato
ad alta efficienza (HEPA) può ridurre il carico allergenico,
oppure possono essere utili i rivestimenti protettivi per
divani e materassi sviluppati per i pazienti umani asmatici.
Gli spray o i nebulizzatori contenenti agenti acaricidi o
regolatori della crescita degli insetti possono essere utili
in caso di allergia ad acari della polvere/acari delle derrate.
L’utilizzo regolare di spray contenenti benzoil benzoato
(Aclocyd®; Lofarma) su materassi, tappeti, divani ecc. non
solo uccide gli acari, ma ne degrada anche i metaboliti
(allergeni). Uno studio sui cani sensibili agli acari della
polvere in cui si utilizzava benzoil benzoato per trattare la
casa, ha mostrato la risoluzione del prurito nel 48% dei casi
e un miglioramento in un ulteriore 36% dei casi.
L’immunoterapia allergene specifica (ASIT) è il trattamento
elettivo quando il prurito dura per più di quattro mesi
all’anno. Gli allergeni per la ASIT vengono scelti fra quelli
positivi a un test cutaneo di intradermoreazione (ID) oppure
nei test allergologici sierici, scelti comunque sulla base
dell’anamnesi ambientale dell’animale. L’effettuazione e
Figura 1. Campione di polvere di casa contenente una caro Dermatophagoides farinae.
l’interpretazione di un test ID cutaneo richiede esperienza,
al fine di ottenere risultati significativi. Gli allergeni per
l’ASIT vengono somministrati per iniezione sottocutanea e
si ottengono risposte da buone a molto buone nel 50-80%
dei cani trattati. Il meccanismo d’azione dell’immunoterapia
non è completamente compreso, ma sembra che vengano
stimolati linfociti T regolatori, responsabili della riduzione
dell’infiammazione e normalizzazione del sistema immunitario.
Risultati clinici, valutati come riduzione dei sintomi, si
possono osservare in qualsiasi momento da uno a 8 mesi
dopo l’inizio del trattamento. Per questo, durante la fase
iniziale dell’immunoterapia, può essere necessario un trattamento sintomatico, incluso l’utilizzo di corticosteroidi. Se
il trattamento è efficace, la vaccinoterapia di mantenimento
viene somministrata per il resto della vita del paziente. Solo
una minoranza dei casi viene controllata con la sola immunoterapia. La maggior parte dei pazienti necessita di una
terapia sintomatica aggiuntiva, inclusi i corticosteroidi, per
almeno una parte dell’anno.
Terapia sintomatica
I glucocorticoidi sono molto efficaci nel sopprimere i
sintomi di dermatite atopica. Il prednisolone si somministra
al dosaggio di 1mg/kg al giorno fino alla remissione del
prurito (in genere 3-5 giorni), in seguito la dose viene ridotta
17
a giorni alterni e poi ulteriormente sino ad individuare la
minor dose in grado di controllare il prurito (generalmente,
0,25-0,5mg/kg a giorni alterni). Sfortunatamente, i corticosteroidi inducono vari e gravi effetti collaterali, quali
polidipsia e poliuria, induzione di enzimi epatici, atrofia
muscolare e maggiore sensibilità alle infezioni cutanee e
vescicali.
La ciclosporina è un polipeptide derivato dal fungo Tolypocladium inflatum. Agisce inibendo la calcineurina. Ha una
varietà di effetti immunologici su fattori multipli del sistema
immunitario cutaneo ed è attiva nelle fasi acute e croniche
della dermatite atopica. La ciclosporina ha lo stesso livello
di efficacia del prednisolone nel controllo dei sintomi di
dermatite atopica. La risposta alla terapia con ciclosporina si
osserva in genere 2 o 3 settimane dopo l’inizio della terapia.
Una significativa riduzione del prurito si ottiene nel 75-85%
dei casi entro un mese dall’inizio del trattamento. Per massimizzare l’assorbimento, la ciclosporina dovrebbe essere
somministrata due ore prima dei pasti. Tuttavia, dati recenti
hanno suggerito che la somministrazione del farmaco con il
cibo non altera l’esito clinico. Gli effetti collaterali segnalati
sono vomito transitorio, iperplasia gengivale reversibile, ipercheratosi e irsutismo. La dose iniziale è di 5mg/kg per quattro
settimane, poi ridotta a giorni alterni oppure 2,5 mg/kg
al giorno, qualora i risultati siano soddisfacenti.
Gli antistaminici inibiscono l’azione dell’istamina bloccando
competitivamente i recettori H1. Nel cane, gli agenti più
utilizzati sono clorfeniramina, difenidramina, idrossizina,
clemastina e ciproeptadina. La risposta alla terapia antistaminica è variabile e può essere necessario provare più
farmaci per un periodo di 15 giorni ciascuno per identificare
quello efficace. Le conclusioni della International Task Force
on Canine Atopic Dermatitis sono che le evidenze non sono
sufficienti per raccomandare o sconsigliare l’utilizzo di antistaminici.1
Il tacrolimo topico (Protopic®; Novartis), un inibitore della
calcineurina con proprietà simili alla ciclosporina, è stato
utilizzato con un certo successo nel cane come lozione
all’1%, soprattutto in caso di malattia localizzata. Gli studi
hanno mostrato miglioramenti superiori al 50% nel 58-75%
dei cani trattati.
La terapia con shampoo riduce il prurito, idrata e ammorbidisce la cute. Inoltre, lo shampoo asporta gli allergeni
superficiali, i detriti epidermici, i microrganismi e le loro
tossine. La rimozione del materiale allergenico in superficie è importante dato che il passaggio transepidermico di
questi allergeni è considerato un passo chiave della patogenesi della DAc. I principi attivi dello shampoo dovrebbero
essere ipoallergenici, idratanti ed avere una buona attività
detergente e antisettica. I cani affetti da dermatite atopica
spesso hanno una cute secca dovuta alla perdita transepidermica di acqua e beneficiano notevolmente dell’idratazione
cutanea. L’avena colloidale ha una breve attività antiprurito
ed è utile nell’idratare la cute secca. Lo zinco colloidale e
l’acido salicilico da soli o combinati hanno un lieve effetto
antiprurito, associato al loro noto effetto cheratoplastico e
alle proprietà idratanti dell’acido salicilico.
Gli agenti igroscopici (umettanti) sono molecole ad alto peso
molecolare che vengono incorporate nello strato corneo e
richiamano acqua. Esempi includono urea, glicerina, acido
lattico e glicole propilenico.
Altre terapie sintomatiche sistemiche possibili includono
pentossifillina, misoprostol, masitinib, tuttavia non esistono
attualmente evidenze sufficienti per consigliare l’utilizzo di
questi composti.
Terapia topica
Lo spray topico a base di idrocortisone aceponato (Cortavance®; Virbac) è utile per trattare il prurito localizzato
(Fig. 2) e ridurre la necessità di terapie sistemiche. Questo
prodotto causa immunosoppressione locale, ma con un
assottigliamento della cute e un assorbimento sistemico
minimi.
18
Figura 2. Eritema localizzato su una zampa anteriore, la sede ideale per
il trattamento topico con spray cortisonici.
Figura 3. Un caso di dermatite atopica cronica con proliferazione
batterica secondaria e dermatite da Malassezia, che necessita di
terapia antibiotica.
Gli emollienti come l’olio di paraffina, gli oli vegetali e la
lanolina vengono utilizzati negli shampoo e nei balsami.
Riducono la perdita d’acqua epidermica e formano una
barriera tra la cute e i possibili allergeni. Sono utilizzati al
meglio come balsami post-bagno od olii da bagno dopo che
la cute è stata idratata.
Se l’otite esterna è parte del quadro clinico, essa deve essere
trattata in base al microrganismo coinvolto e alla gravità
della condizione con corticosteroidi topici o sistemici, antibiotici o antimicotici, così come lavaggi auricolati giornalieri
fino alla normalizzazione della migrazione dei corneociti,
tipica di un canale auricolare esterno sano.
Recentemente, sono disponibili in commercio riparatori
della barriera epidermica, topici spot on, contenenti acidi
grassi polinsaturi e componenti della barriera lipidica, come
le ceramidi (presenti in concentrazioni elevate nello strato
corneo, possono influenzare la permeabilità delle membrane)
e fitosfingosina (considerata una parte del normale sistema
di difesa cutaneo) (Douxospot on®, Dermoscent® Essential
6 spot on, Virbac Allerderm® spot on). Questi prodotti hanno
lo scopo di normalizzare localmente i difetti della barriera
protettiva epidermica tipici della cute atopica; si ritiene che
tali difetti siano responsabili della penetrazione degli allergeni e dell’aumento della perdita di acqua transepidermica.
Trattamento nutrizionale
Antibiotici e antiparassitari
Il controllo delle infezioni è fondamentale poiché la cute
atopica è predisposta alla colonizzazione e all’infezione
da parte di batteri e funghi (soprattutto Staphylococcus
e Malassezia spp). Questi microrganismi aumentano il
prurito e l’infiammazione (Fig. 3), e possono anche agire
essi stessi da allergeni e prendere parte alla patogenesi della
fase cronica della dermatite atopica. Qualsiasi infezione di
questo tipo dovrebbe essere trattata con farmaci sistemici
e/o topici. Gli antibiotici di prima scelta in questi casi sono
clindamicina (5-10mg/kg bid), cefalessina (25-30mg/kg bid),
cefadroxil (30-40mg/kg sid) o amoxicillina-acido clavulanico (20-25 mg/kg bid), per 3-4 settimane o fino a 7 giorni
dopo la remissione completa dei segni di piodermite. La
terapia sistemica della Malassezia si basa sull’itraconazolo
(5 mg/kg sid) per 2-3 settimane. È molto importante che,
per ridurre gli stimoli pruriginosi che possono superare la
soglia del prurito, vengano controllate anche le pulci ed altri
ectoparassiti.
L’integrazione di acidi grassi omega-3 e omega-6 è utile in
molti casi per il controllo del prurito. L’integrazione di acido
linoleico (LA) omega-6 a 10 atomi di carbonio, se da una
parte migliora la brillantezza del mantello riducendo la
seborrea e probabilmente sostenendo la barriera epidermica, ha poco effetto sul prurito. L’integrazione di acido
gamma-linolenico (GLA), un metabolita di LA, o di acidi
grassi omega-3, come l’acido alfa-linolenico (ALA) e l’acido
eicosapentaenoico (EPA), è efficace nel ridurre il prurito in
alcuni pazienti perché i metaboliti degli acidi grassi omega-3
sono meno infiammatori di quelli dell’acido arachidonico
omega-6 (AA), un derivato a 20 atomi di carbonio dell’LA.
L’omega-6 GLA viene convertito in acido diomogammalinolenico (DGLA) e aumenta la produzione delle prostaglandine
1 (PGE1) e del 15-idrossi-DGLA. Le PGE1 inibiscono la mobilizzazione di AA dalla riserva di fosfolipidi di membrana
riducendo la produzione dei metaboliti proinfiammatori e il
15-idrossi-DGLA riduce la conversione enzimatica di AA nei
suoi metaboliti proinfiammatori.
Prima che si verifichi alcun beneficio trascorre in genere
un periodo di 6-12 settimane. Molti dermatologi ritengono
che un rapporto omega-6:omega-3 di 5:1-10:1 sia ottimale, ma maggiori evidenze sono necessarie per definire più
chiaramente il corretto rapporto nei pazienti con patologie
cutanee. Questo rapporto 5-10:1 può essere più utile ai cani
con cute e mantello normali e senza malattie sottostanti.
Rapporti minori, generati aggiungendo maggiori quantità di
omega-3, possono essere più di beneficio nei cani con malattie
sottostanti. Tuttavia, solo una minoranza di pazienti può
essere controllata con la sola terapia con acidi grassi.
Una significativa proporzione di pazienti manifesta una
19
diminuzione del prurito che permette la riduzione della dose
di cortisone.
Cambio della dieta. Alcuni pazienti affetti da dermatite
atopica traggono beneficio da una modificazione della
dieta. Ciò può essere dovuto a un’allergia alimentare o a
proprietà della nuova dieta stessa (es., miglior integrazione
omega-6/3). Numerose pubblicazioni2,3 hanno indicato che
le diete veterinarie basate sull’uso di ingredienti inusuali
per fonte di proteine e carboidrati e con omega-6 e livelli
elevati di omega-3 (con un rapporto omega-6:3 di 2,7:1)
possono determinare un significativo miglioramento del
prurito e dell’eritema nella DAc, oltre a un significativo
miglioramento delle condizioni della cute e del mantello.
L’incorporazione di elevati livelli di acidi grassi omega-3
che favoriscono la riduzione della condizione proinfiamma
toria e di ingredienti altamente digeribili, come proteine e
grassi di elevata qualità necessari per la riparazione della
barriera epidermica, sono tutti fattori che possono spiegare
l’efficacia di queste diete nei pazienti affetti da DAc. Poiché
l’allergia alimentare può anch’essa essere un fattore causale
nello scatenare i segni clinici di DAc, può essere raccomandabile somministrare una dieta basata su una combinazione
inusuale di proteine e carboidrati.
Recenti studi pilota hanno valutato l’utilizzo di probiotici
a base di Lactobacilli (batteri acidolattici Gram positivi) e
di altri microrganismi per la terapia e la prevenzione della
dermatite atopica nel cane. Benché si sia osservato un certo
miglioramento dei segni clinici, non sono state riscontrate
differenze significative rispetto ai gruppi di controllo.
Similmente, l’uso di antiossidanti è stato suggerito, ma ad
oggi non ne è stata provata l’efficacia.
Casi acuti, trattamento di un episodio acuto
Casi cronici/trattamento a lungo termine
Prednisone 0,5-1mg/kg una volta al giorno per 3-5 giorni,
poi 0,25-0,5 mg/kg a giorni alterni per altri 7-10 giorni
Se il prurito è presente per più di 4-6 mesi all’anno,
considerare i test allergologici e l’immunoterapia (ASIT).
Se l’ASIT non è efficace o possibile, e comunque durante
i primi mesi di terapia, considerare il controllo a lungo
termine del prurito con ciclosporina
+ rigoroso controlllo delle pulci
+ rigoroso controlllo delle pulci
+ controllo locale del prurito, con shampoo o idrocortisone aceponato
+ controllo locale del prurito/delle infezioni, con shampoo
o idrocortisone aceponato
+ valutare una eventuale recidiva di infezione/otite esterna e trattarle
+ trattamento nutrizionale con diete dermatologiche
Tabella 1. Opzioni terapeutiche per la dermatite atopica canina acuta e cronica
Per maggiori informazioni scaricare i seguenti articoli:
Olivry, T., DeBoer, D. J., Favrot, C., Jackson, H. A., Mueller, R. S., Nuttall, T., and Prélaud, P. for the International Task Force on
Canine Atopic Dermatitis (2010), Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Veterinary Dermatology, 21: 233–248 directly from the web page:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3164.2010.00889.x/pdf
Per le traduzioni di questo articolo in altre 17 lingue, visitare il sito:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3164.2010.00889.x/suppinfo
Il link per l’ articolo TRADOTTO IN ITALIANO è: http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1365-3164.2010.00889.x/
asset/supinfo/VDE_889_sm_Italian.pdf?v=1&s=6dccba61d04b6fa5672488f1b168e9e57d5a4026
Bibliografia
1. Olivry T, Mueller RS, (2003), Evidence based veterinary dermatology: a systematic review of the pharmacotherapy of atopic dermatitis, Vet Derm, 14: 121-146
2. Glos K, Linek M, Loewenstein C, Mayer U, Mueller RS, (2008), The efficacy of commercially available veterinary diets recommended for dogs with atopic dermatitis. Vet Derm, 19: 280-287
3. Bensignor E, Morgan DM, Nuttall T, (2008), Efficacy of an essential fatty acid-enriched diet in managing canine atopic dermatitis: a randomized, single-blinded,
cross-over study. Vet Derm, 19: 156-162
20
Atopia, allergia e otite esterna: come la
nutrizione può essere d’aiuto?
David Morgan, BSc, MA, VetMB, CertVR, MRCVS
L’orecchio del cane è formato dal padiglione auricolare, dal
condotto uditivo esterno, dall’orecchio medio e dall’orecchio interno.1 Il condotto uditivo esterno è composto dalla
cartilagine auricolare e anulare. Alla base del padiglione
auricolare è posta l’apertura del condotto uditivo esterno
(meato uditivo esterno) che conduce al canale verticale; tale
apertura è formata dalla porzione prossimale della cartilagine auricolare che, a questo livello, diviene imbutiforme.
La cute che riveste la parte interna (concava) del padiglione
auricolare è più adesa alla cartilagine auricolare rispetto alla
cute della parte esterna (convessa) del padiglione. Istologicamente, il condotto uditivo esterno (Figg. 1, 2) è assimilabile
al padiglione, dato che la sua superficie interna è rivestita da
cute; tuttavia, nella maggior parte delle razze, nel condotto
sono presenti meno peli ed essi non si estendono per tutta
la sua lunghezza.
Nel presente articolo verrà trattata l’otite esterna canina,
definita come infiammazione del condotto uditivo esterno
(canale verticale e orizzontale), che si estende fino alla membrana timpanica.
Otite esterna
Figura 1. Canale auricolare normale di un cane.
Immagine gentilmente concessa dal Dr Tim Nuttall, Liverpool, UK
L’otite esterna (OE) del cane è una patologia cutanea
frequente e multifattoriale, responsabile di fino al 20% delle
consultazioni veterinarie negli ambulatori per piccoli animali2
e la cui prevalenza, in uno studio su più di 31.000 cani, era
seconda soltanto alle patologie dentali.3 Le modificazioni
istologiche del condotto uditivo esterno dei cani affetti da
OE includono iperplasia epidermica follicolare, infiltrazione
dermica, ridotta attività delle ghiandole sebacee e dilatazione macroscopica delle ghiandole ceruminose (Fig. 3).
Allergia e otite esterna
Figura 2. Membrana timpanica normale di un cane.
Immagine gentilmente concessa dal Dr Tim Nuttall, Liverpool, UK.
In uno studio retrospettivo su 100 pazienti con OE, la dermatite
allergica era la causa primaria più frequente, costituendo il 43%
dei casi.2 Si diagnosticava una dermatite atopica in 8 soggetti
(19% di tutte le allergie) e reazioni cutanee avverse al cibo in
2 soggetti (5% di tutte le allergie). Nei restanti 33 pazienti
(76% dei casi di allergia) non era possibile fare una diagnosi
per la bassa compliance del proprietario, tuttavia essi erano
verosimilmente affetti da dermatite atopica o reazioni cutanee
avverse al cibo. La dermatite atopica e, meno frequentemente,
le reazioni cutanee avverse al cibo, sono generalmente rico
nosciute come le cause primarie più comuni di OE del cane4-6,
e generalmente interessano entrambe le orecchie,2 anche se
possono verificarsi OE unilaterali in corso di reazioni cutanee
avverse al cibo e atopia.4,7 Inoltre, le reazioni cutanee avverse
al cibo e, meno frequentemente, la dermatite atopica (~3%
dei casi), possono manifestarsi soltanto con OE.4,7,8
21
manifestavano soltanto segni di malattia allergica (atopia,
dermatite da allergia al morso di pulci e CAFR). Nel 63% dei
casi di CAFR era presente OE bilaterale, spesso riscontrata in
associazione al segno clinico principale, il prurito generalizzato.
Trattamento delle CAFR
Figura 3. Infiammazione del meato uditivo esterno.
Immagine per gentile concessione del Dr Tim Nuttall, Liverpool, UK
Reazioni cutanee avverse al cibo
Le reazioni cutanee avverse al cibo (CAFR) sono comuni nel
cane ma poco comprese9 e includono le allergie alimentari
(ipersensibilità alimentare; immunologicamente mediata)
e le intolleranze alimentari (non immunologicamente
mediate). Si possono osservare una varietà di segni clinici,
tra cui prurito, papule, eritema, desquamazione, escoriazioni ed erosioni, dermatite piotraumatica, formazione di
collaretti epidermici, pododermatite, seborrea e OE (Fig. 4)7;
il clinico deve quindi includere le CAFR nella diagnosi
differenziale di qualsiasi caso di OE. In un recente studio
retrospettivo condotto in Italia, si valutava la prevalenza delle
CAFR in 130 cani.10 La prevalenza delle CAFR era del 12% nei
cani con segni clinici dermatologici e del 26% nei cani che
Le prove alimentari diagnostiche possono essere effettuate
con alimenti casalinghi o con alimenti commerciali secchi
o umidi. In commercio esistono numerosi “alimenti ipoallergenici” utilizzabili, se non contengono gli ingredienti
responsabili: si tratta di alimenti contenenti una singola fonte
proteica e carboidratica combinate (pesce, coniglio, anatra,
cervo, uova, patate, avena e riso). Sono inoltre disponibili
diete idrolizzate con proteine di 3kDa e altre con proteine
di dimensioni medie di 12kDa; le piccole dimensioni delle
proteine hanno lo scopo di evitare il legame crociato delle
IgE legate ai mastociti, un passo cruciale nell’induzione di
un processo allergico. Tuttavia, alcuni cani ipersensibili a un
ingrediente reagiscono allo stesso elemento parzialmente
idrolizzato11 e la scelta della dieta deve essere effettuata
tenendo presente questo aspetto. Oggi si consiglia di proseguire la prova alimentare per almeno 6 settimane e fino a
10-12 settimane.7 I soggetti che migliorano con la dieta a
eliminazione dovrebbero essere esposti alla dieta originale
(inclusi snack, avanzi, biscotti, giocattoli masticabili e integratori) e, in presenza di CAFR, si osserverà un aumento del
prurito entro 7-10 giorni. Si possono effettuare esposizioni
sequenziali agli alimenti per identificare il singolo ingrediente
responsabile della CAFR. Il trattamento a lungo termine
della CAFR si basa sulla somministrazione di un alimento
completo e bilanciato, altamente digeribile e con limitato
carico antigenico che non contenga gli ingredienti responsabili.7 Il clinico può scegliere tra i diversi alimenti esistenti
Figura 4. Otite esterna in un cane
con reazione cutanea avversa al cibo.
Immagine per gentile concessione del
Dr Tim Nuttall. Liverpool, UK
22
Figura 5. Otite esterna in un cane
con dermatite atopica.
Immagine per gentile concessione del
Dr Tim Nuttall. Liverpool, UK
che riflettono i diversi studi condotti sul trattamento delle
CAFR. Attualmente, tuttavia, non esistono chiare evidenze
di un maggiore beneficio prodotto da un alimento commerciale idrolizzato rispetto a uno non idrolizzato, oppure di una
dieta casalinga rispetto a un alimento commerciale.11
Alcune evidenze indicano che la sierologia specifica per
gli allergeni alimentari potrebbe essere utile per predire quali
alimenti includere nelle prove alimentari e quali evitare. Non
vi sono evidenze che questi test siano utili per la diagnosi
delle CAFR.
Dermatite atopica
La dermatite atopica canina (DAc) è una complessa malattia
multifattoriale in cui giocano un ruolo importante fattori genetici e ambientali. In un recente studio italiano, la prevalenza
dell’atopia era del 14% in tutti i cani con segni dermatologici
e del 30% nei cani allergici (inclusa atopia concomitante nel
19% dei cani con CAFR).10 In alcuni soggetti, quindi, è difficile
identificare CAFR e DA come malattie distinte. Può essere più
appropriato considerare gli allergeni alimentari come potenziali induttori di DA in alcuni cani. Si ritiene oggi che possa
esistere una DA non indotta dal cibo (NFIAD – sensibilità ai
soli allergeni ambientali) e una DA indotta dal cibo (FIAD –
sensibilità ad allergeni alimentari e ambientali).
Nel cane sano, una barriera cutanea integra è di importanza
critica per prevenire l’essiccazione dovuta a un’eccessiva
perdita di acqua e la penetrazione di sostanze esogene
dannose per l’organismo. Il principale responsabile di questo
ruolo protettivo è lo strato epidermico più esterno, lo strato
corneo, una struttura composta da cheratinociti corneifi-
cati (corneociti) circondati da lamelle lipidiche complesse.12
Una modificazione della funzionalità della barriera cutanea
si ritiene sia cruciale per la sensibilizzazione allergica nella
DA, poiché essa può indurre una maggiore penetrazione di
allergeni che a sua volta favorisce una risposta dominata
dai linfociti Th2. Nel cane, entrambi i padiglioni auricolari
possono essere sedi di lesioni di DA13 (l’otite bilaterale esterna
si verifica nel 55-80% dei casi di DA; Fig. 5)14, in particolare
la superficie interna (concava), insieme ad altre aree (es.,
mento, regione perioculare, collo ventrale, ascelle, inguine,
zampe, avambraccio e zona sotto la coda).14 Dunque, si può
supporre che la distribuzione delle lesioni nella DAc possa
essere dovuta al fatto che queste sedi sembrano essere più
predisposte all’assorbimento epicutaneo di allergeni. Poiché
si è dimostrato che la via epicutanea di esposizione agli allergeni è il fattore singolo più importante per la sensibilizzazione
e per lo sviluppo delle lesioni, questi risultati possono aiutare
a spiegare la caratteristica distribuzione delle lesioni della
DAc.15 Tuttavia, anche l’esposizione agli allergeni attraverso
altre vie (es.,orale o inalatoria) o in sedi epicutanee remote
induce lesioni cutanee generalizzate tipiche della DAc.
Prove alimentari, DAc e CAFR
I proprietari di cani affetti da prurito spesso hanno cambiato
dieta senza successo. Ciò perché la maggior parte degli
alimenti contiene una gamma simile di ingredienti, benché
molti siano etichettati come “ipoallergenici”. Il proprietario
deve essere convinto dell’importanza di una prova alimentare
e del perché essa sia necessaria per la diagnosi. Deve inoltre
essere consapevole del fatto che la maggior parte delle prove
alimentari non ha successo, in modo che le sue aspetta-
23
tive siano realistiche. Le prove alimentari dovrebbero essere
condotte per un minimo di 6 settimane, ma possono essere
necessarie 10-12 settimane. Può essere utile fornire al proprietario un foglio con informazioni sulla dieta, l’introduzione
graduale, gli snack, la mancanza di appetito ecc. È importante
mantenere la comunicazione e i proprietari dovrebbero essere
incoraggiati a contattare il veterinario in caso di problemi.
Consentire l’utilizzo a breve termine di glucocorticoidi topici
o sistemici è molto d’aiuto, perché consente al proprietario di
osservare un certo controllo dei segni clinici del proprio cane
e ne incoraggia la compliance.
Le prove alimentari con ingredienti nuovi preparati in casa
costituiscono il gold standard. Esse tuttavia comportano
parecchio lavoro per il proprietario, che può quindi accettarle poco volentieri. Anche trovare ingredienti nuovi può
costituire un problema. Altre difficoltà includono la scarsa
appetibilità e il dimagrimento. Per la somministrazione a
lungo termine delle diete casalinghe si devono integrare vitamine, oli e sali minerali, che non sono invece necessari per
le prove alimentari. Gli alimenti commerciali comportano
meno lavoro per il proprietario e la compliance è migliore.
Sono bilanciati e appetibili, anche se possono essere costosi.
Può non essere facile trovare un alimento con un’unica
fonte proteica nuova. Gli alimenti ipoallergenici idrolizzati
sono tendenzialmente costosi e meno appetibili.
base di salmone e riso (alimento A) mostravano soltanto una
riduzione significativa del prurito. È interessante notare che
l’alimento del supermercato (alimento D) riduceva significativamente il punteggio CADESI, ma non aveva effetti sul
prurito. Sorprendentemente, non si notavano modificazioni
significative dell’indice CADESI o del punteggio del prurito con
l’alimento idrolizzato. Ciò ha condotto gli autori a concludere
che “sulla base dei risultati dello studio, la modificazione della
dieta nei cani affetti da dermatite atopica può essere un’utile
misura terapeutica aggiuntiva, oltre alle terapie convenzionali”. I benefici clinici indotti dall’alimento Dermatosis Pesce
e Patate si ritenevano correlati all’integrazione con acidi
grassi omega-3 e al rapporto omega-6:3 di 2,7:1. Gli acidi
grassi omega-3 vengono metabolizzati a mediatori tissutali
meno infiammatori rispetto agli acidi grassi omega-6 (vedere
Trattamento nutrizionale della DAc
Il trattamento della DAc coinvolge modalità terapeutiche
multiple e il lettore è invitato a fare riferimento agli altri tre
articoli di questi atti per informazioni più dettagliate sulla
patogenesi, la diagnosi e il trattamento della malattia, così
come ad altre voci bibliografiche.16 La dieta è un’importante
componente di qualsiasi regime di trattamento ed è stata
analizzata in uno studio randomizzato, multicentrico, in
doppio cieco che ha valutato la risposta clinica alla sommi
nistrazione per 8 settimane di 3 diete veterinarie commerciali
per cani con dermatite atopica e un alimento reperibile nei
supermercati.17 Si includevano 50 cani e i tre alimenti veterinari valutati erano costituiti da: un alimento con proteine
selezionate a base di salmone e riso (alimento A), un alimento
con proteine selezionate a base di pesce e patate (alimento B,
Eukanuba Veterinary Diet Dermatosis FP, P&G Pet Care,
Svizzera; Fig. 6) e un alimento idrolizzato a base di soia
(alimento C). L’alimento di controllo reperibile nei super
mercati era definito alimento D. I risultati hanno mostrato
che, dopo 8 settimane di somministrazione, sia l’indice
CADESI-03a (Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity
Index) sia il punteggio del pruritob dei cani nutriti con la dieta
a base di pesce e patate erano significativamente ridotti e
tale alimento era l’unico a migliorare significativa
mente
entrambi i punteggi, mentre i cani nutriti con l’alimento a
24
Figura 6. Dermatosis Pesce e Patate (FP): le formulazioni secca e umida
possono essere mischiate tra loro.
l’articolo della Dott.sa Chiara Noli per una più dettagliata
spiegazione sugli acidi grassi). Inoltre, anche la qualità delle
proteine, il contenuto lipidico la digeribilità possono giocare
un ruolo importante nel migliorare l’integrità e la riparazione
cutanea. Un altro studio randomizzato controllato in singolo
cieco ha utilizzato uno schema cross-over per confrontare
lo stesso alimento a base di pesce e patate (Eukanuba Veterinary Diet Dermatosis FP, P&G Pet Care, Svizzera) con una
dieta casalinga sempre a base di pesce e patate. I punteggi
CADESI-02c e del pruritod diminuivano entrambi significativamente quando i cani venivano nutriti con la dieta
veterinaria durante i primi 30 giorni, benché la riduzione
media del punteggio fosse del 20-25%.18 La dieta casalinga
non aveva effetti significativi sui due parametri. Altri alimenti
hanno mostrato di migliorare i parametri cutanei nei cani
atopici, anche se i risultati non sono stati pubblicati in riviste
peer-reviewed oppure utilizzavano misurazioni non specifiche dell’esito invece dei punteggi CADESI-02 e del prurito.
Il futuro del trattamento della DA canina, oltre alle applicazioni locali, potrebbe essere indirizzato alla correzione delle
alterazioni della funzionalità della barriera cutanea utilizzando preparazioni a base di lipidi. Il ruolo della nutrizione
per la salute cutanea è stato stabilito19,20 e l’integrazione
orale di acidi grassi essenziali aumenta gli acidi grassi essenziali cutanei, riduce la perdita di acqua transepidermica
(Trans Epidermal Water Loss, TEWL) e migliora la funzione
barriera della cute.21 Uno studio recente ha mostrato che
l’applicazione locale ripetuta di una preparazione a base di
lipidi alla cute non lesionata nei cani atopici induceva un
significativo aumento delle lamelle lipidiche nelle porzioni
più profonde dello strato corneo e il rilascio di materiale
lipidico nella giunzione tra lo strato granuloso e lo strato
corneo;22 non erano tuttavia descritti i benefici clinici, se
presenti. Tuttavia, un trattamento volto a migliorare la
barriera cutanea dovrebbe combinare terapie topiche e sistemiche (es., acidi grassi orali) e la nutrizione può giocare un
ruolo centrale nella distribuzione sistemica di questi lipidi.
Conclusioni
L’otite esterna è una patologia cutanea frequente nel cane.
Sia l’atopia sia le CARF sono cause primarie significative
ed entrambe possono essere trattate attraverso interventi
nutrizionali. Benché l’atopia possa differire dalle CAFR
perché necessita di un approccio multimodale, è chiaro che
di fatto le modificazioni dietetiche consentono la distribuzione di macro- e micronutrienti alla barriera cutanea
migliorando l’integrità della cute. Il clinico dovrebbe quindi
considerare la dieta come un elemento chiave del protocollo
di trattamento dei cani con otite esterna.
Uno speciale ringraziamento al Dott, Tim Nuttall, RCVS Specialist in Veterinary Dermatology, Head of Veterinary Education
and Senior Lecturer in Veterinary Dermatology, The University
of Liverpool, UK, per l’aiuto nella stesura dell’articolo.
a Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index (CADESI) versione
3; Si tratta di una valutazione soggettiva di 4 lesioni cutanee in 62 sedi
corporee, a cui viene assegnato un punteggio clinico da 0 a 5 per ottenere
un punteggio totale da 0 a 1240.
b Il prurito veniva valutato dal proprietario al giorno 0 e alle settimane 4 e
8 dello studio utilizzando una scala analogica visuale (0-10) la cui estremità sinistra rappresentava un cane normale e senza prurito e l’estremità
destra la presenza di prurito grave e costante.
c Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index (CADESI) versione 2;
Si tratta di una valutazione soggettiva (normale = 0, lieve = 1, moderato
= 2 e grave = 3) dell’eritema, della lichenificazione e delle escoriazioni in
40 sedi corporee per ottenere un punteggio totale compreso tra 0 e 360.
d Il prurito nelle 24 ore precedenti le visite i giorni 0, 30 e 60 veniva valutato dal proprietario con una scala analogica visuale da 0 a 10.
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25
Note
26
Recenti progressi nella comprensione
della patogenesi, nella diagnosi e nella
terapia di questa malattia
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47 Route de Saint-Georges
1213 Petit-Lancy 1
Ginevra
Svizzera
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Dermatite atopica canina - clinicalvetnews

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9 Agosto 2015

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prurito - Domus Nova

Fascicolo 3 – Anno 2013

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