attualità o transizione necessaria verso nuove sostanze iniettabili?

Dermal fillers: attualità o transizione necessaria verso nuove sostanze iniettabili?
Premessa.
Per conseguire una sorta di ringiovanimento medico-estetico del volto, ecco che sono nati i
cosiddetti “fillers”, che altro non sono se non materiali (denominati impianti) iniettabili,
prevalentemente finalizzati al trattamento delle rughe e delle cicatrici infossate, nonché volti a
modificare il volume e l’estetica delle labbra.
I fillers rappresentano una vera e propria rivoluzione estetica, che è andata affermandosi
sempre più di fronte ai continui miglioramenti delle caratteristiche tecniche di ciascun prodotto,
consentendo correzioni desiderabili più facili e naturali e soprattutto sicure, lasciando nell’oblio il
silicone liquido oscuro oggetto del desiderio e da sempre controverso e ambiguo nelle sue
caratteristiche e conseguenze. Inoltre i nuovissimi fillers hanno reso alcune manovre
chirurgiche non più necessarie a tutto vantaggio di un più immediato miglioramento dei tratti del
viso, oltre agli indiscutibili benefici dati dalla minor cruenza e dai bassi costi di questi stessi
impianti iniettabili.
In commercio esistono molte tipologie di fillers, ognuno con caratteristiche, pregi e difetti
specifici. Si distinguono, in base alla loro origine, in eterologhi, omologhi, autologhi e di sintesi.
Eterologhi.
Il primo filler eterologo, cioè derivato da tessuti di una specie animale diversa dall' uomo, ad
essere impiegato su larga scala, è stato il collagene bovino. Dopo l' infiltrazione il collagene
viene immediatamente riconosciuto dal sistema immunitario come sostanza estranea, e viene
eliminato in pochi mesi. Molteplici studi hanno dimostrato la completa scomparsa del materiale
iniettato già a tre mesi dal trattamento, con la conseguente necessità di ripetere frequentemente
le infiltrazioni per mantenere il risultato inizialmente conseguito. L' ipersensibiltà o l' allergia al
collagene bovino rappresentano il principale problema nell' uso di questo fillers. Una
percentuale compresa tra il 3% ed il 5% dei pazienti presenta reazioni al materiale impiantato
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che, proprio per questo motivo, non vede più un largo uso nella pratica clinica in Europa.
Omologhi.
I materiali omologhi, cioè derivati da tessuti di individui della stessa specie, comprendono l'
AlloDerm ed il Dermalogen. L' AlloDerm è composto da derma umano trattato, proveniente da
cute di donatore. Il trattamento industriale rende l' AlloDerm completamente acellulare e sterile,
e rimuove tutti i possibili antigeni potenzialmente responsabili di reazioni allergiche. Poichè si
tratta non di una sostanza iniettabile, ma di un vero e proprio pezzo di derma umano, l'
Alloderm trova indicazione soltanto nel trattamento dei solchi nasolabiali e per l' ingrandimento
delle labbra.
Il Dermalogen è un nuovo preparato iniettabile a base di collagene, elastina e
glicosamminoglicani provenienti da donatore umano. Per quanto sia molto simile al collageno
bovino nell' impiego e nelle indicazioni, è privo dei rischi di complicanze allergiche e, in base ai
primi studi disponibili, sembra garantire una durata molto maggiore. Il rigidissimo processo di
produzione, che prevede due fasi di inattivazione dei virus ed una dei prioni (gli agenti
responsabili del morbo della mucca pazza) più un' ultima fase di sterilizzazione standard, ne ha
consentito la piena approvazione da parte della FDA negli USA. In Italia, tuttavia, non è ancora
diffuso nella comune pratica clinica.
Autologhi.
Tra i fillers autologhi, cioè provenienti dallo stesso individuo a cui vengono reinpiantati, vanno
elencati il semplice tessuto adiposo (utilizzato nel Lipofilling), il tessuto adiposo trattato
(utilizzato nel Lipotransfer o nella Lipocytic Dermal Augmentation), l' Autologen ed infine il
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nuovissimo Isolagen, ottenuto da fibroblasti in coltura.
I primi impianti di tessuto adiposo, descritti negli anni '80, hanno dimostrato come la
microiniezione di tessuto adiposo (Lipofilling) sia una tecnica efficace per la correzione delle
depressione cutanee. I limiti principali di questa tecnica sono costituiti dalla necessità di un
intervento per il prelievo del grasso (in pratica una piccola liposuzione) e dalla necessità di
ripetere il trattamento più volte fino ad ottenere la correzione desiderata. Il Lipotransfer, invece,
è un particolare tipo di lipofilling in cui si inietta grasso trattato con acqua distillata e ultrasuoni
(per causare la rottura delle cellule) e centrifugato (per separare la parte solida, che è quella
che viene successivamente iniettata). Il principale vantaggio rispetto al Dermalogen,
sostanzialmente analogo come composizione, è che trattandosi di materiale proveniente dallo
stesso paziente su cui viene utilizzato, non c’è alcuna esposizione, neppure remota, al rischio di
infezioni virali.
L' Autologen è costituito da collagene prelevato dal paziente su cui verrà impiegato, e preparato
industrialmente. In pratica, è necessario disporre di una piccola quantità di pelle, in genere
rimossa durante interventi come il lifting del volto, ed inviarla alla casa produttrice, che in 3-4
settimane restituisce il preparato pronto all' uso. Come nel caso del Lipotransfer, il materiale
non comporta alcun rischio di contrarre infezioni da donatore, con il vantaggio aggiuntivo di
poter essere conservato fino a sei mesi per trattamenti ripetuti. Il limite è dato dalla necessità di
disporre di un prelievo di cute da cui estrarre il materiale che obbliga pertanto ad associarne l'
utilizzo ad una procedura chirurgica.
Il più innovativo materiale autologo disponibile è l' Isolagen che utilizza la tecnologia di
produzione più sofisticata. Questo filler è costituito da un preparato di fibroblasti autologhi (cioè
provenienti dal paziente stesso) moltiplicati in coltura. I fibroblasti sono le cellule responsabili
della produzione di collagene, e la loro iniezione nelle sedi da trattare dovrebbe pertanto
aumentarne la produzione e correggere gli inestetismi. Per ottenere l' Isolagen è necessario
prelevare un piccolissimo campione cutaneo nella zona dietro le orecchie, congelarlo ed inviarlo
alla Isolagen per l' isolamento e la coltivazione dei fibroblasti. Sono necessarie circa 6
settimane per ottenere 1 ml di soluzione, dopo di che è possibile continuare a produrre
fibroblasti al ritmo di 1 ml ogni 2 settimane, per eventuali iniezioni successive. Nonostante sia
stato già approvato dalla FDA, questo particolare filler manca ancora di dati certi sulla efficacia
e durata del trattamento: in particolare va considerato che non si tratta di un materiale di
riempimento, e che, al termine del trattamento, non è quindi visibile alcun risultato immediato.
La produzione di collageno da parte dei fibroblasti impiantati avviene nei mesi successivi e
quindi l' effetto impiegherà del tempo per essere visibile.
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Sintetici.
L' acido ialuronico è al momento sicuramente il filler di più ampio utilizzo in Italia. Si tratta di un
gel viscoelastico derivato da un polimero naturale dell' acido ialuronico e prodotto per sintesi
batterica. Dal momento che si tratta di un normale componente polisaccaridico della matrice
intercellulare, non si verificano reazione allergiche al materiale quando viene iniettato per la
correzione di inestetismi. La durata dell' effetto è limitata a circa 6- 8 mesi, ma, data la facile
disponibilità del materiale ed il costo abbastanza contenuto, è possibile programmare la
ripetizione del trattamento ad intervalli periodici per garantire il mantenimento del risultato.
La durata del risultato è compresa tra gli otto ed i dodici mesi, e la maneggevolezza del
prodotto è tale da fornire risultati assolutamente naturali. Non sono descritte reazioni allergiche
all' acido ialuronico, e le possibili complicanze sono assolutamente modeste. Per quanto
sostanzialmente simile al precedente, l' acido ialuronico prodotto per estrazione da tessuti
animali rappresenta una seconda scelta sia perchè espone al rischio potenziale di trasmissione
di agenti patogeni, sia perchè la sua durata sembra essere leggermente inferiore.
Aminoacidi iniettabili con acido ialuronico
L’azione biorivitalizzante di un pool di aminoacidi necessari alla sintesi di nuovo collagene e al
conseguente aumento di fibroblasti vitali viene veicolato da acido ialuronico ed è un trattamento
recentemente introdotto. La biostimolazione è una somministrazione intradermica di substrati e
principi attivi e rappresenta uno stimolo al ripristino dello stato biologico di una cute “giovane”.
Questo tipo di terapia medica consente così di ripristinare un’adeguata quantità d’acqua nella
matrice con miglioramento diretto dell’idratazione e del trofismo cellulare, permette inoltre di
stimolare la neosintesi di GAG (glicosaminoglicani, costituenti fondamentali della matrice, la cui
involuzione progressiva legata all’invecchiamento è caratterizzata da alterazioni delle sue
proprietà viscoelastiche e della sua funzione di barriera, da alterazioni della fisiologia del
microcircolo, dal manifestarsi di disidratazione e secchezza cutanea) oltre a quella del
collagene e dell’elastina, consente una rigenerazione cellulare.
La biorivitalizzazione consente di migliorare la tonicità, la luminosità, la trama cutanea nonché il
grado di idratazione tessutale. La tecnica consiste nell'infiltrare le zone centrali del viso, zone di
partenza del sistema linfatico, che con il suo flusso determina una circolazione del prodotto
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iniettato. Il numero delle sedute è variabile mediamente sono necessarie dalle 5-6 per donare
tono e luminosità ad una pelle spenta e avvizzita. La rivitalizzazione e stimolazione del derma
risulta una sorta di vero e proprio trattamento curativo, poiché interviene sulle cause
dell’invecchiamento e non solo sulle sue conseguenze. Non corregge un singolo inestetismo,
ad esempio una ruga (a differenza dei fillers), bensì interviene sull’intera area del derma
coinvolta dal processo di invecchiamento (collo, viso, decolleté, ecc…), al fine di ritrovare
turgore, idratazione, elasticità e luminosità, cioè proprio quelle caratteristiche che la cute, col
passare del tempo, vede sempre più intaccate.
I fillers sintetici presentano l' indubbio vantaggio di essere immediatamente disponibili nella
quantità necessaria, oltre a non presentare alcun rischio di infezione virale. I principali, oltre al
già citato acido ialuronico, sono il polimetil metacrilato ed il Formacryl (capostipite della famiglia
dei fillers a base di poliacrilamide). L' Artecoll viene prodotto mediante la sospensione di
microsfere di PMMA (Plexigas) in collageno frazionato. Poichè il Plexigas non viene riassorbito,
l' effetto ottenuto è durevole. Tuttavia, sono sempre possibili reazioni allergiche al collageno
bovino impiegato per la sospensione, e diversi autori hanno descritte complicanze
infiammatorie e granulomi da corpo estraneo in conseguenza dell' uso di Artecoll. Il Formacryl è
un polimero acrilato, che ha la capacità di richiamare acqua dai tessuti circostanti e di non
essere riassorbito. Va iniettato profondamente e quindi è indicato soltanto per il trattamento dei
solchi nasogenieni o per l' ingrandimento delle labbra. Il periodo di utilizzo è, tuttavia, finora
troppo breve per dare indicazioni certe sui risultati e sulla sicurezza a lungo termine di questo
materiale.
Fillers semipermanenti.
Il fillers ideale dovrebbe essere il più simile possibile ai tessuti umani, risultare inerte,
inalterabile nel tempo, facilmente inseribile, modellabile e, al bisogno, asportabile, duraturo nel
tempo e, in particolare, non soggetto al rigetto e non carcinogenetico.
Le passate insoddisfazioni legate al mondo dei fillers sono riconducibili ad alcuni problemi che
le tecnologie attuali hanno risolto:
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- L’origine animale del prodotto poteva facilmente provocare reazioni allergiche immediate
o a distanza di tempo, richiedeva l’effettuazione di test di allergia almeno un mese prima;
- Reazioni da corpo estraneo, più facilmente con i prodotti permanenti che quindi nel tempo
potevano evocare sgradite risposte (capostipite di questa famiglia il silicone liquido);
- Breve durata della correzione nel tempo: infatti il collagene delle diverse ditte non
duravano che due, tre, quattro mesi al massimo; oggi uno dei nuovi fillers riassorbibili non dura
meno di sette otto mesi con una media di un anno.
- I costi elevati; essendo la produzione dei fillers attuali totalmente non animale e dunque
vengono preparati in laboratorio in modo completamente sintetico, i costi rispetto al passato
sono diminuiti; inoltre la maggior durata dei nuovi prodotti (più che doppia rispetto al passato)
fanno sì che il costo/beneficio sia notevolmente migliorato.
Nella realtà attuale i fillers si dividono in tre grandi famiglie rivali tra loro: i riassorbibili,
semipermanenti e i permanenti.I più in uso sono quelli semipermanenti. Per la quasi totalità di
questi fillers non esistono dati scientifici significativi circa la sicurezza nel lungo periodo, anche
se la situazione sta rapidamente cambiando, soprattutto per i prodotti meno recenti, in uso da
più tempo (che cominciano ad avere follow-up di 8-9 anni). Di seguito riportiamo i più diffusi:
Formacryl
Creato e prodotto inizialmente in Russia, il Formacryl è già caduto in disuso. Merita però di
essere citato come capostipite del promettente gruppo dei nuovi fillers a base di poliacrilamide.
Si tratta di un gel iniettabile di poliacrilamide contenente oltre il 95% in acqua. Può essere
rimosso dalla sede di impianto. In qualche caso ha dato origine ad infezioni tardive (anche 3-5
anni dopo l' impianto) e contiene circa lo 0.4% di acrilamide monomero (sostanza irritante e
probabilmente mutagena).
Bio-Formacryl
Equivalente al Formacryl, ma prodotto in Italia. Il Bio-Formacryl ha presentato gli stessi
problemi dell' originale ed è stato sostituito dal Bio-Alcamid.
Aquamid®
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Clone del Formacryl, leggermente modificato nel processo di polimerizzazione, prodotto in
Danimarca.
Attualmente l' Aquamid è il fillers a base di poliacrilamide con il più lungo follow-up documentato
e pubblicato su riviste scientifiche internazionali .
Argiform®
Prodotto in Russia dalla Bioform e successore del Formacryl. Rispetto al Formacryl, l' Argiform
ha proprietà antibatteriche (le infezioni sono state piuttosto frequenti nei pazienti trattati con
Formacryl) e una più bassa concentrazione di acrilamide monomero (sostanza tossica e
mutagena).
Bio-Alcamid®
Prodotto in Italia, ha sostituito il Bio-Formacryl. Non ne è nota la capacità antibatterica nè l'
eventuale concentrazione di acrilamide monomero.
Artecoll®
E' composto da microsfere di polimetilmetacrilato in una sospensione di collageno al 3.5%. L'
Artecoll rappresenta quindi l’associazione di un prodotto permanente (polimetilmetacrilato) ed
uno riassorbile (collageno). Sembra causare una discreta reazione infiammatoria, con
formazione di noduli che possono essere sgradevolmente palpabili all' interno delle labbra.
Presenta inoltre gli svantaggi del collageno di derivazione animale.
Evolution®
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Microsfere di polivinile in gel di poliacrilamide. Non sono disponibili dati certi sulla sua durata e
sulla sua affidabilità.
Impianti tubolari
Sono costituiti da un piccolo e soffice tubo di PTFE meglio conosciuto come Softform
Gore-Tex®, che va impiantato con notevole precisione affinchè non sia visibile o palpabile. Il
principale pregio di questa categoria di impianti è costituito dalla marcata definizione dei bordi
dell' impianto (che può essere utilizzata per creare profili ben definiti). Lo stesso pregio, tuttavia,
costituisce il maggior limite, poichè è frequente che gli impianti tubolari vengano avvertiti dai
pazienti e/o creino fastidio nei movimenti delle labbra .
Silicone (citazione per completezza di esposizione anche se e’ illegale l’uso per via iniettiva di
questa sostanza)
Il silicone appartiene alla famiglia dei polimeri. L’uso per aumento di tessuto morbido è illegale e
purtroppo sono ancora molti i casi che persone prive di scrupoli continuano ad iniettarlo per il
riempimento di labbra ,rughe e quant’altro.. Sono stati riportati molti effetti collaterali quali
ipersensibilità, formazione di granulomi e migrazione, associati all’impurità del materiale. Il
silicone è iniettato in profondità nella pelle e nel grasso. Il silicone è stato usato per solchi
nasolabiali, rughe glabellari, guance e labbra.
Conclusione.
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I fillers disponibili per l' uso clinico come si è visto sono davvero molti, e ciascuno presenta
specifici vantaggi e svantaggi, punti di forza e limiti. La scelta finale del materiale da utilizzare
spetta sempre al paziente ma, anche in merito ai fillers, è più che mai necessario consultarsi
con un chirurgo esperto nell' uso dei vari materiali al fine di ottenere tutte le informazioni che
possano chiarire i propri dubbi, in modo da affrontare così in piena consapevolezza il
trattamento desiderato.
Dr. Paolo Rovatti
Specialista in Chirurgia Plastica ed Estetica
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