Politrauma - Formazione In Emergenza Sanitaria

Approccio al paziente
traumatizzato
Prehospital Trauma Care-Base
Secondo le linee guida
Italian Resuscitation Council
Gruppo VdS Lavis
12-19-26 marzo 2008
Formatore Istr. PSTI CRI - Massimo Curti
Argomento della lezione
Parte teorica
 Concetti generali sul politrauma
 Cenni epidemiologici
 Approccio generale
 Catena del soccorso traumatologico
 A-B-C-D-E
Parte pratica
 Esercitazione pratica
Obiettivi della lezione
Parte teorica
 Maggiore chiarezza dei concetti chiave
 Identificazione di un metodo d’approccio
 Modalità operative corrette
 Approfondimenti
Parte pratica
 Identificazione dei ruoli!!!!!
 Lavoro d’equipe!!
 Modalità di attivazione ALS!
Il Politrauma
“ Presenza di lesioni traumatiche gravi a carico di 2 o
più distretti corporei che possono coesistere con la
compromissione più o meno grave delle funzioni vitali
(respiratoria e/o circolatoria)”
L’importanza di un intervento qualificato!
GOLDEN HOUR
Mortalità per trauma
1° Picco (secondi o minuti) - morte immedita
 Rottura del cuore e grossi vasi
 Lacerazioni del tronco dell’encefalo
2° Picco (golden hour) - morte precoce
 Emo-Pneumotorace
 Shock emorragico
 Rottura fegato e milza
 Ipossiemia
 Ematoma extradurale
3° Picco (giorni o settimane) - morte tardiva
 Sepsi
 MOF (Insufficienza acuta multiorgano)
Mortalità per trauma
Mortalità per truma
! ATTENZIONE !
Basterà osservare che ben l’80% dei casi di decesso
si colloca nelle fasi precoci; c’è anche una seconda
cosa da osservare: le cause dei decessi precoci.
A parte le lesioni gravissime ed irreversibili del SNC e
del cuore, i killer del traumatizzato sono l’asfissia e il
dissanguamento; due patologie che, per quanto
drammatiche, possono essere affrontate da tutti, a
condizione di essere un minimo preparati e di avere
uno schema mentale appropriato che consenta di
individuare rapidamente le giuste priorità d’azione.
Il Metodo
Un corretto intervento necessita di una rigorosa
applicazione di un metodo che prevede una sequenza
di valutazioni e azioni successive
1) Anticipazione (preparazione equipe)
2) Valutazione della scena (sicurezza + triage)
3) Primary e Secondary Survey
4) Comunicazione con CO 118
5) Monitoraggio continuo
6) (Trattamento definitivo)
Il Metodo
1) Anticipazione
Permette di raggiungere il risultato ottimale nella
gestione dell’intervento da parte dell’equipe con
l’abbattimento dei “tempi morti”
 verifica e conoscenza dei materiali e presidi
 distribuzione dei compiti, ruoli e identificazione del
team leader che dovrà prevedere come impiegare il
proprio team assegnando compiti specifici
 Pre-allertamento, al momento di
lasciare la scena, dell’ospedale
tramite CO 118 dell’arrivo
di pazienti critici o instabili
Il Metodo
2) Valutazione della scena e avere sicurezza
“La sicurezza non è un concetto assoluto, c’è sempre
un rischio intrinseco in qualsiasi attività. Pertanto la
sicurezza diventa metodo con cui si gestisce il rischio”
Valutazione ambientale
 Luogo dell’evento
 Tipologia dell’infortunio
 Dinamica dell’infortunio
 Condizioni climatiche
Il Metodo
2) Valutazione della scena e avere sicurezza
Fattori sfavorevoli
 Condizioni climatiche avverse
 Difficoltà apparente o effettiva dell’intervento
 Coinvolgimento emotivo del soccorritore
L’operatività del soccorritore in condizioni normali
è quasi al 100%. In situazioni di stress emotivo
l’operatività cala circa del 50%
Il Metodo
2) Valutazione della scena e avere sicurezza
Autoprotezione
 Proteggere la vittima da altri rischi
 Segnalare o far segnalare la propria presenza
 Utilizzare i DPI (non solo i guanti …)
Catena del soccorso: trauma
1° Anello - Allarme dispatch
 Attivazione equipe più adeguata (ALS, Elisoccorso, …)
 Valutazione sicurezza ambientale
2° Anello - Triage preliminare
 Riconoscere le lesioni prioritarie da trattare
 Stabilire quanti e quali feriti trasportare
3° Anello - Trattamento pre-ospedaliero
 Primary Survey e Secondary Survey (cuore gestionale)
4° Anello - Trasporto in ospedale
 Centralizzazione traumi gravi
5° Anello - Trattamento ospedaliero
 Completamento della gestione del traumatizzato
6° Anello - Verifica di qualità del sistema
 Primary Survey e Secondary Survey
1° Anello - Dispatch
Invio equipe ALS quando:
 Incidente autostradale
 Incidente stradale con necessaria estricazione
 Incidente con ferito proiettato fuori dall’abitacolo
 Scontro frontale su strada extra-urbana
 Scontro auto-bici (pedone) su strada extra-urbana
 Incidente motociclistico (con distacco dal mezzo)
 Coinvolgimento di mezzi pesanti (qls dinamica)
 Incidente con più mezzi su strada extra-urbana
 Uscita di strada (extra-urbana)
 Persona caduta dall’alto > 3 m.
 Infortunio sul lavoro (escl. incidenti minori)
 Incidenti sportivi in montagna, acqua, aria
3° Anello - Trattamento pre-H
Primary Survey e supporto vitale
A. Airway - Mantenimento vie aeree/controllo rachide cervicale
B. Breathing - Respirazione e ventilazione
C. Circulation - Circolazione e controllo emorragie
D. Disability - Controllo stato di coscienza (AVPU)
E. Exposure - Valutazione stato neurologico periferico e
esposizione per ricerca lesioni distrettuali,
prevenzione ipotermia, rivalutazione param. vitali
Obiettivi
 rapida valutazione e riconoscimento stato clinico
 inizio RCP se necessario (supporto vitale)
 allertamento precoce COP 118 per invio ALS
 identificazione singole lesioni (certe o potenziali)
3° Anello - Trattamento pre-H
Secondary Survey
1) Anamnesi e dinamica
2) Immobilizzazione fratture e scelta dei presidi
di immobilizzazione adeguati
Obiettivi
 Valutazione della dinamica
 Valutazione anamnesi
 Immobilizzazione delle fratture
 Rivalutazione parametri vitali
 Comunicazione con la C.O. 118
3° Anello - Trattamento pre-H
Importante!
L’approccio al traumatizzato è analogo a quello di un
paziente critico, ossia si deve inizialmente valutare
 COSCIENZA
 presenza del RESPIRO
 presenza del CIRCOLO
Pertanto le vittime di trauma con le FV
assenti devono essere primariamente
sottoposte a RCP (BLS-D) con
INDICAZIONE IMPERATIVA DI
IMMOBILIZZARE IL RACHIDE
CERVICALE!
3° Anello - Trattamento pre-H
Quindi …
“… quanto segue si riferisce pertanto
solo ed unicamente a vittime di traumi
che NON necessitano di RCP!”
Citazione dal libro
“Patti chiari e amicizia lunga”
di Massimo Curti
Quesito …
Scoop & Run
vs
Stay & Play
Quesito …
Scoop & Run
Vs
Stay & Play
TRAUMA
 Ferite da taglio o da punta
 Ferite d’arma da fuoco
(torace - addome - radice arti)
Interventi
 Rapido ABC
 O2 ad alti flussi
 NON perdere tempo per
l’emostasi nei distretti citati

(tecniche tradizionali non sono valide)
Ferite toraciche  valv. flutter
 Traumi chiusi
 Ferite penetranti agli arti
(emostasi se corretta è efficace)
Interventi
 Intubazione endotracheale
 Cricotomia con ago
 Detensione PNX iperteso
 Ventilazione meccanica
 Infusione di liquidi
 Trattamento del dolore
Ricordiamoci che …
FREQUENZA DELLE LESIONI
 TESTA - COLLO  50%
 TORACE
 10 - 15%
 ADDOME
 5 - 25%
 COLONNA
 5 - 25%
 BACINO - ARTI  50 - 70%
Attenzione a …
INTERAZIONE TRA LESIONI DIVERSE
Effetto di sommazione
Le patologie che si possono instaurare a seguito dell’evento
traumatico possono essere svariate e naturalmente si
potenziano reciprocamente con un “effetto di sommazione”.
Effetto di mascheramento
Una delle patologie che si possono instaurare a seguito
dell’evento traumatico può mascherare una delle altre
patologie traumatiche presenti.
Effetto di amplificazione
Una delle patologie che si possono instaurare a seguito
dell’evento traumatico può amplificare i sintomi eclatanti di
un’altra patologia presente o emergente.
Primary Survey
Valutazione Primaria
Primary Survey
Obiettivi
 Identificazione delle situazioni di pericolo
 Gestione delle situazioni di pericolo
 Rivalutazione continua e contemporanea F.V.
3 regole d’oro
 Seguire sempre l’ordine ABCDE
Non invertire l’approccio!
 Identificare e trattare le situazioni che compromettono le
F.V. contemporamente! Finire “A” prima
di passare a “B”: riconoscere  risolvere
 Se durante l’A-B-C c’è un peggioramento
ritornare ad “A” e ricominciare la
valutazione e trattamento
Primary Survey
Passo “A”
Airway & Cervical Spine e O2
− Immobilizzazione rachide cervicale
− Valutazione dello stato di coscienza
− Posizionamento del collare cervicale
− Pervietà delle vie aeree
Valutazione contemporanea
Presidi
 Aspiratore
 Cannula orofarigea (Güdel-Mayo)
 Collare Cervicale
 Bombola O2
Primary Survey
Passo “A”
Airway & Cervical Spine e O2
 Risponde? SI/NO
- Valuta presenza di rumori patologici
- Valuta presenza di ematomi, aspetto giugulari, trachea
 Posiziona il collare  valuta vie aeree superiori
 Garantisci pervità vie aeree
- Presenza di sangue, vomito, corpi estranei?
- Usa aspiratore o rimozione manuale (con cautela!!!!)
 Posiziona la cannula se necessario
 Somministra O2 (maschera con reservoir 12-15 l/min)
 Valuta volto/collo
- insorgenza edemi, presenza di ematomi pulsanti
Primary Survey
Passo “B”
Breathing
Valuta la ventilazione del paziente
 OSSERVA
 PALPA
 ASCOLTA
 CONTA (con <10 oppure >29 atti/min  ALS)
 SATURIMETRIA (con SpO2 <90%  ALS)
Primary Survey
Passo “C”
Circulation
Ricerca ed identifica foci emorragiche importanti
Pressione diretta
 Con una buona fasciatura compressiva
le emorragie sono risolvibili all’ 80%
Tourniquet e laccio
 Tendenzialmente sconsigliato per
la riduzione del flusso ematico e
danni ischemici secondari
Primary Survey
Passo “C”
Circulation
 Rileva il polso
- se radiale PAS  circa 80 mmHg
- se carotideo PAS  compresa 50-80 mmHg
 Rileva PAO e FC
RISCHIO DI SHOCK
Primary Survey
Passo “C”
Cenni sullo SHOCK
 90-95% dei casi è di origine emorragica
 Teniamo presente che:
- CAVITA’ PLEURICA: 30-40% Volume tot
- PELVICA: 1000 > 2000 ml
- FEMORE: 500 > 1500 ml
- TIBIA o PERONE: 250 > 500 ml
- OSSO PICCOLO: 125 > 250 ml
- EMATOMA (8 cm ca): 500 ml ca
Primary Survey
Cenni sullo SHOCK
 Possono esserci altre cause
- lesioni midollari
- PNX iperteso
- tamponamento cardiaco
- associazione di cause sovracitate
 SEGNI e SINTOMI?
- estremità fredde e pallide
- tachicardia e polso superficiale
- tachipnea
- ipotensione
- stato confusionale, agitazione
Passo “C”
Primary Survey
Passo “C”
Regola generale sullo SHOCK
Quanto + sopra i 100 è la frequenza e
tanto + sotto i 100 è la P.A. sistolica,
MAGGIORE è il grado di Shock
Primary Survey
Passo “D”
Disability
SCALA DI VALUTAZIONE A.V.P.U.
A - ALERT paziente sveglio, cosciente, reattivo
V - VOCAL paziente incosciente che reagisce allo
stimolo verbale
P - PAINFUL paziente incosciente che reagisce allo
stimolo doloroso
U - UNRESPONSIVE paziente incosciente che
non reagisce a nessuno stimolo
Primary Survey
Passo “E”
Exposure
 Esposizione dei distretti corporei
 Ricerca di eventuali lesioni
 Limitare movimenti attivi e passivi del ferito
 Protezione termica
 Cosa vado a ricercare?
- Ferite penetranti o foci emorragiche non rilevate
- Contusioni e abrasioni
- Zone ustionate
- Fratture
- Amputazioni
- Lesioni midollari
Primary Survey
Passo “E”
Exposure
E’ fondamentale e strettamente connessa al
supporto emodinamico;
L’ipotermia è un problema risolvibile con
provvedimenti semplici
Togliere abiti bagnati, riparare dall’ambiente
esterno, usare coperte di lana, isolare il paziente
dal terreno, coperte isotermiche (ambulanza già
riscaldata!!)
Primary Survey
Exposure
Passo “E”
Primary Survey
Passo “E”
Exposure
In questa fase è importante una continua
valutazione del paziente considerato che il
trauma è una patologia evolutiva!
 Monitorare lo stato di coscienza!!!
 Rivalutare situazione respiratoria FR e SpO2
 Condizione circolatoria con PAO e FC
Secondary Survey
Valutazione Secondaria
Secondary Survey
Obiettivi
 Raccogliere informazioni sulla dinamica
 Definire le modalità di immobilizzazione
 Definire l’ospedale di destinazione
 Raccogliere informazioni sulle patologie
- malattie cardiorespiratorie
- diabete
- assunzione anticoagulanti
- interventi chirugici maggiori recenti
Secondary Survey
Indicatori situazionali











Cappottamento
Gravi deformità del veicolo o dell’abitacolo.
Difficoltà di estricazione del paziente (t > 20 min)
Rientro dell’abitacolo
> 40 cm dal lato/ferito
> 50 cm dal lato opposto
Pazienti all’interno del veicolo senza cinture
Rottura del parabrezza a ragnatela
Persona proiettata fuori dall’abitacolo
Passeggero o conducente deceduto
Coinvolgimento di ciclista o di un motociclista
Coinvolgimento di un pedone
Caduta dall’alto (3 m oppure 2xh)
Secondary Survey
Tutto si conclude con




Immobilizzazione delle fratture
Stabilizzazione in toto della colonna vertebrale
Preparazione del paziente al trasporto
Monitoraggio e rivalutazione dei parametri
Coscienza
Respiro
Circolo
Saturazione
Fq Cardiaca
P. Arteriosa
> All’arrivo sul luogo
> Durante il trasporto
> Prima di arrivare in H
Approccio del paziente politrumatizzato
Fine
Bibliografia
- De Blasio E. et al. - PTC Base - Prehospital Trauma Care Modulo Base - Approccio e trattamento
preospedaliero al traumatizzato secondo le linee guida Italian Resuscitation Council (1 edizione 2003)
- Di Domenico G. - Manuale per la formazione del Volontario del Soccorso CRI - Ispettorato Regionale
del Piemonte (2008)