MALATTIE CHIRURGICHE DEL FEGATO

MALATTIE CHIRURGICHE DEL FEGATO
MALATTIE
MALATTIE CHIRURGICHE
CHIRURGICHE DEL
DEL FEGATO
FEGATO -1-1ASCESSI PRIMITIVI
FLOGISTICHE
NEOPLASTICHE
ASCESSI SECONDARI
NEOPLASIE PRIMITIVE
N. METASTATICHE
ECHINOCOCCOSI
PARASSITARIE
AMEBIASI
ACTINOMICOSI
MALATTIE
MALATTIE CHIRURGICHE
CHIRURGICHE DEL
DEL FEGATO
FEGATO -2-2-
PATOLOGIA TRAUMATICA
PATOLOGIA VASCOLARE
NEOPLASIE DELLE VIE BILIARI I.E.
MEMO
MEMO ANATOMO-CHIRURGICO
ANATOMO-CHIRURGICO
MEZZI DI FISSAZIONE
L. FALCIFORME
L. CORONARIO
L. TRIANGOLARI
PARENCHIMA
SCISSURE
LOBI “CLASSICI”
SEGMENTI CHIRURGICI
PEDUNCOLO
PORTA
A. EPATICA
V. BILIARE PRINCIPALE
MEZZI
MEZZI DI
DI FISSAZIONE
FISSAZIONE
ORGANIZZAZIONE SIMMETRICA DEI DUE LOBI EPATICI
1
2
3
4
5
6
7
scissura portale principale
scissura portale dx
scissura portale sx
settore laterale sx
settore paramediano sx
settore paramediano dx
settore laterale dx
DIVISIONE DEI RAMI PORTALI - SEGMENTI SEC. COUINAUD
Segmenti epatici sec. Couinaud
Area nuda
Linea di Cantlie
RIPARTIZIONE STRUTTURALE
DEL FEGATO (HEALEY)
Corrispondenza tra classificazione
Europea (Couinaud) e USA (Healey)
Cantlie
IV
V-VIII
II-III
VI-VII
II-III-IV
V,VI,VII,VIII
I
(Lobo sinistro)
(Lobo Destro)
(Spigelio o Caudato)
ILO EPATICO
EPATECTOMIA DESTRA - TEMPI CHIRURGICI
1
2
3
4
Pringle
Dissezione anteriore
Dissezione str. portali
Idem sovraepatiche
MALATTIE
MALATTIE CHIRURGICHE
CHIRURGICHE DEL
DEL FEGATO
FEGATO -1-1-
FLOGISTICHE
NEOPLASTICHE
PARASSITARIE
ASCESSI PRIMITIVI
ASCESSI SECONDARI
PSEUDOASCESSI *
NEOPLASIE PRIMITIVE
N. METASTATICHE
ECHINOCOCCOSI
AMEBIASI*
ASCESSI EPATICI
PRIMITIVI
- criptogenetici
SECONDARI
- da focolai intestinali
- da propagazione ascendente
- per continuità
PSEUDOASCESSI
- AMEBICI
Entoamoeba Histolytica
ACTINOMICOSI
Actinomyces bovis
ASCESSI EPATICI DA PIOGENI : FATTORI EZIOPATOGENETICI
AGENTI EZIOLOGICI
TERRENO BIOLOGICO
VIA DI TRASMISSIONE
FOCOLAIO PRIMARIO
ASCESSI EPATICI DA PIOGENI : EPIDEMIOLOGIA
- Più frequenti nei Paesi Occidentali
90%
- Quasi sempre da focolai settici
80%
- Ascessi criptogenetici
< 10%
- Età
IV-VI decade
- Sesso
1:1
- Trend
- aumento nei soggetti di sesso maschile, giovani
(rapporto M/F = 2:1)
- miglioramento recente prognosi (ECO, LAPARO)
ASCESSI EPATICI DA PIOGENI : AGENTI EZIOLOGICI
Escherichia Coli
Enterococco
Klebsiella Pneumoniae
30 %
VV. Bil. ?
30 %
Colon ?
Stafilococco
30 %
Giovani
Micosi
Cytomegalovirus
10 %
Imm. D.
Bacterioides
Streptococco an.
FISIOPATOLOGIA
• CARICA BATTERICA
virulenza specifica e aspecifica
• FATTORI LOCALI
aree devitalizzate
traumi
necrosi parenchimali
microemboli settici
stenosi neoplastiche
ascessi di contiguità
• FATTORI SISTEMICI
risposta immunitaria
chemioterapia
tossicodipendenza
mm. ematologiche
• SORGENTE SETTICA
permanenza, estensione
ASCESSI EPATICI DA PIOGENI
SORGENTI SETTICHE
VIE DI DIFFUSIONE
LOCALIZZAZIONI
FORME ANATOMOPATOLOGICHE
-
appendicite purulenta
colecistite
nn. Mal. Pancreas/vv. biliari
Crohn
Setticemia
Peritonite pelvica diff.
Enterocolite necrotizz. (e. pediatrica)
pileflebite
colangite (anche in bypass entero-bil. !)
sconosciuta ( <10 %)
ASCESSI EPATICI DA PIOGENI
SORGENTI SETTICHE
VIE DI DIFFUSIONE
- Circolo portale
- Vie biliari
- Arteria epatica
- Propagazione ascessi
- Diretta (traumi)
LOCALIZZAZIONI
- Lobo Dx vs Sx : 3:1
- Bilobari : < 1%
FORME ANATOMO
PATOLOGICHE
- ascessi multipli +++
- ascessi singoli
- forme confluenti
ASCESSI EPATICI - ANATOMIA PATOLOGICA
UNICI
MULTIPLI
•
•
•
•
•
- più spesso conseguenti a trauma o a
devitalizzazione
- da < 1 cm fino a vari centimetri
- raccolte colliquative spesso confluenti
CARATTERISTICHE COMUNI
Aree colliquative a contenuto giallo, giallo-scuro
Possibilità di odore caratteristico (B. Coli)
Netta predominanza per lobo DX (3:1)
Localizzazione bilobare < 1%
Pari ripartizione tra forme uniche e multiple
ASCESSI EPATICI - DIFFUSIONE
SUPERIORE
INFERIORE
Interepatodiaframmatica (DX)
Drenaggio in pleura - empiema (DX)
Pericardio
Albero bronchiale
Peritoneo
Retrocavità - stomaco
Winslow -- > duodeno, colon
(SX)
ASCESSI E PSEUDOSCESSI EPATICI: SINTOMATOLOGIA
- All’inizio, s. aspecifica di sepsi (forme non conseguenti a trauma)
Febbre, Leucocitosi, Malessere, Brivido,. Anoressia,
Calo Ponderale, Dolore addominale tensivo (ipocondrio dx)
- Nelle forme ascendenti : s. biliosettica
- Nelle forme complicate, segni di focolaio subfrenico, sottoepatico
- Nell’ amebiasi, raramente, storia di attacchi diarroici
QUESITI DIAGNOSTICI
DIAGNOSI DI NATURA -------> ASCESSO EPATICO ?
DIAGNOSI DI SEDE
-------> FOCOLAIO DI PROVENIENZA
D.D.
--------> PSEUDOASCESSO AMEBICO
PROCEDURE
ECOGRAFIA
TAC
RISONANZA MAGNETICA
SCINTIGRAFIA CON TC
99m
ASCESSI EPATICI MULTIPLI
ASCESSI UNICI DEL FEGATO
drenaggio
ASCESSI EPATICI: PROGNOSI E TERAPIA
PROGNOSI
TERAPIA
MEDICA
TERAPIA
CHIRURGICA
- evoluzione spontanea fatale >90%
per rottura, sepsi sistemica, shock e/o
per diffusione extraepatica
- mortalità elevata anche dopo terapia (15-20%)
- esclusivamente propedeutica a t. chirurgica
- OPEN ++
- MININVASIVA - PERCUTANEA ++++
- LAPARO +-
ASCESSI ( PSEUDO-ASCESSI) AMEBICI
(Entoamoeba Histolytica)
- Malattia endemica in:
America Latina (Messico !)
Africa Equatoriale
Asia SE
- Incidenza amebiasi
dal 15% fino al 30% popolaz.
- Relativa immunità
acquisita
- Localizzazione epatica
dal 3 al 10% della popolaz.