Asma e BPCO patologie ostruttive a Confronto

Asma e BPCO
Patologie ostruttive a confronto
(similitudini e differenze)
Emilio Marangio
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Università di Parma
Bari Pneumologica 2016 - Respiratory update 21-23 gennaio 2016
ASMA e BPCO - Patologie a confronto
Bronchite Cronica:
flogosi e
ipersecrezione,
processi riparativi
e rimodellamento
bronchiale
Enfisema Polmonare:
distruzione
parenchimale,
perdita di attacchi
alveolari e riduzione
tono elastico
ASMA e BPCO – Epidemiologia a confronto
ASMA: gli studi ISAAC e ECRHS mostrano una prevalenza del 1015% tra i 6-7 e 13-14 anni e del 5-10% negli adulti dai 20-44 anni.
In Italia è del10% nei bambini e del 3,5-4% negli adulti.
La mortalità non è elevata ed è in riduzione negli ultimi decenni.
Thorax 2009
La BPCO è una delle principali cause di morbilità e mortalità
soprattutto nei paesi industrializzati. L’incidenza è praticamente
uguale nei due sessi.
Il Global Burden of Disease Study prevede che nel 2030 diverrà la
terza causa di morte a livello mondiale.
La mortalità interessa le fasce d’età più avanzate ed è 2-3 volte
maggiore nel sesso maschile.
In Italia è la causa del 50% circa delle morti per malattie respiratorie
– GOLD - 2011
- Asma e BPCO - Impatto economico
Asma e BPCO hanno
un costo equivalente
ad 1 punto di PIL
R.W. Dal Negro - Repir Med 2007
Asma bronchiale: definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree.
caratterizzata da:
 episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso
di costrizione toracica,, variabili nel tempo nella loro
comparsa, frequenza e intensità; i sintomi possono essere
scatenati o peggiorati da fattori come infezioni virali,
allergeni, fumo di tabacco, esercizio fisico e stress;
 ostruzione bronchiale variabile di solito reversibile
(spontaneamente o dopo trattamento farmacologico).
 infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori,
iperreattività e rimodellamento strutturale delle vie aeree.
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Asma - Fattori di rischio
Fattori individuali
Maggiori
 Predisposizione genetica
 Atopia
 Iperreattività bronchiale





Minori
• Sesso
• Etnia
• Obesità
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•
•
•
•
•
Fattori ambientali
Maggiori
Allergeni
Sensibilizzanti professionali
Fumo di tabacco
Inquinamento atmosferico
Infezioni delle vie respiratorie
Minori
Fattori socio-economici
Dimensioni del nucleo familiare
Abitudini alimentari e farmaci
Stile di vita prevalente in ambienti
interni
Stress e fattori psico-sociali
Fisiopatologia dell’ASMA
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Pelaia G, Vatrella A, Maselli R. Nature Rev Drug Discov 2012
Predisposizione
Individuale
• Genetica
• Obesità
• Sesso
RIMODELLAMENTO
DELLE VIE AEREE
FLOGOSI
Fattori ambientali
• Allergeni
• Microrganismi
• Lavoro
• Tabacco
• Inquinanti
IPERRESPONSIVITÀ
DELLE VIE AEREE
SINTOMI

Clinical phenotypes of asthma: Elisabeth H. Bel – Curr Opinion in Pulmonary Medicine,10:44–50;


Asthma: defining of the persistent adult phenotypes: S. Wenzel – Lancet - 368: 804 –13; 2006
Endotyping asthma: new insights into key pathogenic mechanisms in a complex, heterogeneous
disease :Gary P Anderson – Lancet 372: 1107–19; 2008
Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma
syndrome:: Jan Lotvall, MD, Cezmi A. et Al. - J Allergy CLIN Immunol -2011
Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes: S. Wenzel - Clinical &


2004
Experimental Allergy - May 2012
 Asthma phenotypes today: M. Cottini, R. Asero - Eur Ann Allergy Clin Immunol VOL 45, N 1, 17-24,
2013
Differenti «fenotipi di asma» riconoscibili in base a:
Abitudini di vita: asma e fumo, asma e obesità
Comorbilità: asma e rinite, asma e reflusso gastro esofageo
Fattori scatenanti: asma da sforzo, asma da aspirina
Gravità: asma di difficile controllo
Caratteristiche fisiopatologiche: asma con componente ostruttiva irreversibile, asma
dell’anziano
 Tipo di infiammazione bronchiale: asma eosinofilico, neutrofilico, paucigranulocitico; (asma
non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi)





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Asma e Obesità
ASMA e GERD
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology - 2013
Asma da Sforzo
Attività
fisica
>Ventilazione (raffreddamento e
disidratazione vie aeree)
> Osmolarità periciliaretrasudazione dai capillari ai
bronchi- Rilascio mediatori
flogosi
Infiammazione cronica vie aeree (eosinofilia
polmonare) - IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE -
Broncostruzione e crisi d’asma
da sforzo
ASMA GRAVE di DIFFICILE CONTROLLO
Subfenotipo a predominante
profilo neutrofilico con
aumentata espressione di
IL-8 e IFγ
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Diagnosi di asma
 Anamnesi (Valutazione clinica; insieme dei sintomi e dei
fattori scatenanti)
 Esame obiettivo
 Valutazione funzionale respiratoria: Spirometria (completa
con VR e DLCO)
 Test di reversibilità
 Test di provocazione bronchiale aspecifico con Metacolina
Valutazione stato flogosi vie aeree:
Espettorato indotto (inalaz. sol. salina ipert.) permette di
differenziare fenotipi di asma eosinofilico e neutrofilico.
FENO (Ossido Nitrico esalato – v.n. <25-30 ppb) marker di
infiammazione eosinofila.
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Funzione respiratoria dell’asmatico
Spirometria: quadro disfunzionale di tipo
ostruttivo
 Reversibilità dell’ostruzione (>VEMS 12%
o 200 ml basale)
 Test di bronco-provocazione positivo
(Metacolina - PC20; PD20; < VEMS 20% basale)
Generalmente la capacità di diffusione del
CO (DLCO)è normale
Classificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
Step 4
Grave
Persistente
Step 3
Moderato Persistente
Continui
Attività fisica limitata
Sintomi notturni
Frequenti
Quotidiani
Attacchi che limitano
> 1 volta/settimana
FEV1 o PEF
FEV1≤60% predetto
Variabilità PEF> 30%
FEV1 60-80 % predetto
Variabilità PEF> 30%
l’attività
Step 2
Lieve
Persistente
Step 1
Intermittente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
< 1 volta/settimana
> 2 volte al mese
≤ 2 volte al mese
FEV1 ≥ 80 % predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 ≥ 80 % predetto
Variabilità PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in
un determinato livello di gravità
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Approccio Progressivo alla Terapia dell’ASMA nell’Adulto
STEP 1
Opzione
principale
β2-agonisti a
breve azione
al bisogno
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Scegliere uno:
Scegliere uno:
Aggiungere
uno o più:
Aggiungere in
pr0gressione:
CSI a bassa
dose
CSI a bassa
dose + LABA
CSI a media
dose + LABA
CSI a alta dose
+ LABA
Antileucotrieni *
Cromoni
CSI a bassa
dose +
antileucotrieni *
CSI a dose
medio-alta
Antileucotrieni
Teofilline-LR
Antileucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab)
**
Teofilline-LR
CS orali
Termoplastica
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica,Trattamento delle comorbilità
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CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e
1500 U/ml
*** le combinazioni Budesonide/Formoterolo e Beclometasone/Formoterolo possono essere
usate anche al bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione
Asma - la strategia "a gradini"
(stepwise approach)
Pz. GRAVE
Migliora: si riduce il
trattamento
Pz. ASINTOMATICO
Peggiora: incremento della
terapia
Obiettivi del trattamento dell’asma: controllo
attuale vs rischio futuro
Controllo della malattia
Prevenire
Raggiungere
Il controllo attuale
Sintomi
Attività fisica
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Il “rischio futuro”
Uso del farmaco al
bisogno
Instabilità,
peggioramento
Riacutizzazioni
Funzione
polmonare
Decadimento della
funzione polmonare
Comparsa di effetti
avversi della
terapia
BPCO - Definizione
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), una
frequente malattia prevenibile e trattabile, è caratterizzata da
una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente
evolutiva e associata ad una aumentata risposta
infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a
particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di
comorbidità contribuiscono alla gravità complessiva nei
singoli pazienti. [GOLD 2015]
© Global Initiative for Asthma
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento
e prevenzione della BPCO 2013 - Fattori di Rischio -
Fumo di sigaretta
Polveri e sostanze lavorative
Inquinamento ambientale
da fumo di tabacco
Inquinamento domestico e atmosferico
Fattori Genetici
(deficit α-1AT)
Infezioni respiratorie
ricorrenti
Stato Socio-Economico
Invecchiamento
«Stress Ossidativo» e
ruolo pro infiammatorio
del fumo di sigaretta,
Barnes e Celli 2009
BPCO- Piccole vie aeree
Ø < 2mm tra VII e
XIX gen bronchiale
L’abnorme risposta
infiammatoria (inalazione
di fumo di sigaretta o di
altri inquinanti , polveri,
gas, vapori irritanti) è
responsabile della
ostruzione e del
rimodellamento delle vie
aeree periferiche
(diametro<2mm).
BPCO – Meccanismi responsabili dell’ostruzione bronchiale
GOLD 2015
BPCO - Quadro clinico - sintomatologico
Le alterazioni anatomo-patologiche
a carico delle piccole vie aeree e del
parenchima sono responsabili delle
manifestazioni cliniche:
 Dispnea (evolutiva, persistente,
peggiora sotto sforzo)
 Tosse (intermittente o
persistente)
 Espettorato cronico
BPCO - Spirometria
FEV1 e FEV1/FVC (<70% dopo
broncodilatatore).
Ostruzione non reversibile dopo
somministrazione di broncodilatatore
(salbutamolo).
Volumi polmonari: aumento del VR,
CFR e TLC ( intrappolamento gassoso
alveolare e iperdistensione polmonare.
DLCO è ridotta.
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2015.
Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico
Paziente
Prima scelta
Seconda scelta
Scelte alternative
LAMA
SAMA prn
A
o
SABA prn
o
LABA
o
Teofillina
SABA e SAMA
LAMA
B
o
LAMA e LABA
LABA
ICS + LABA
C
o
LAMA
ICS + LABA
D
e/o
LAMA
LAMA e LABA o
LAMA e inibitori PDE4 o
LABA e inibitori PDE4
ICS + LABA e LAMA o
ICS+LABA e inibitori PDE4 o
LAMA + LABA o
LAMA + inibitori PDE4
SABA e/o SAMA
Teofillina
SABA e/o SAMA
Teofillina
Carbocisteina
SABA e/o SAMA
Teofillina
N-acetilcisteina
BPCO – Malattia progressiva
 La BPCO è una malattia dei bronchi e
dei polmoni, cronica ed evolutiva, che ha
un’estensione extrapolmonare.
La presenza in circolo di mediatori
dell’infiammazione e le comorbitità
rendono ancor più vulnerabile e “fragile” il
paziente.
BPCO - Riacutizzazioni
Impatto sui
sintomi e sulla
funzionalità
respiratoria
Impatto negativo
sulla qualità
della vita
RIACUTIZZAZIONI
Accelerato
declino della
funzionalità
respiratoria
Aumento
dei costi
Aumento della
mortalità
ASMA e BPCO – Differenze
Esordio
Età giovanile (prescolare o scolare);
ha spesso carattere familiare
Insorgenza tardiva (adulti >45) e
andamento progressivo
Fattori di Rischio
Atopia; iperreatt. bronch.
allergeni (inquinamento atmosf.
alimenti, farmaci).
Deficit AT1; Fumo di tabacco;
inquinamento (in-outdoor);
esposizione professionale.
Sintomi
Variabili e discontinui: notturni o
mattutini con periodi di
remissione.
Si associano a rinite, congiuntivite,
allergia.
Dispnea: ingravescente e
invalidante. Tosse cronica.
Riacutizzazioni con
peggioramento dei sintomi.
ASMA e BPCO – Differenze
Cellularità - Infiammazione
Eosinofili; Linfociti Th2, CD4+;
Macrofagi+. Citochine (IL-4-5,-6-9-13).
Mediatori: istamina; eotassina; cistenilleucotrieni (LTC4,D4,E4); NO++
(infiammazione eosinofila)
Neutrofili; Linfociti Th1 , CD8+;
Macrofagi+++; Citochine (TNF-α;
IFN-γ; IL-6, IL-8). Mediatori: LTB4.
Stress ossidativo ROS+++
Aspetti Anatomo-patologici
Ipertrofia ghiand. Metaplasia cell.
mucipare. Ispess. M. basale
Flogosi cronica (desquamazione e
rimodellamento) nelle vie aeree
(grandi e piccole) responsabile
dell’ostruzione bronchiale.
Metaplasia cell. squamose; ipertofia
ghiand. mucipare; presenza di
neutrofili e linfociti.
Infiammazione cronica delle piccole
vie (Ø<2mm); rimodellamento
vascolare e ispessimento parete
bronchiale; distruzione parenchimale.
ASMA e BPCO – Differenze
Alterazioni Funzionali Respiratorie
Ostruzione bronchiale variabile,
transitoria e (generalmente)
reversibile ;
perdita del FEV1 è modesta ed
ha scarso significato clinico;
DLCO normale.
L’infiammazione cronica
aumenta la responsività
bronchiale: Metacolina positiva.
Infiammazione cronica «piccole
vie» ; ostruzione irreversibile
(parzialmente reversibile);
riduzione accelerata e
progressiva del FEV1 e
FEV1/CVF.
Iperinflazione polmonare
dinamica (air trapping) =
dispnea.
Alterazioni scambi gassosi
(ipossiemia – ipercapnia).
Ipertensione polmonare
ASMA e BPCO - Test Metacolina
L’Iperreattività bronchiale (IB) è presente nella
maggior parte degli asmatici;
la presenza di atopia e IB aumenta il rischio di
sviluppare l’asma.
L’IB non è una «esclusività» dell’asmatico, può
essere scatenata da altre malattie (Virosi
respiratorie, GER e BPCO); è sensibilmente
positiva nel pz. BPCO (GOLD 1-2), nei fumatori
attivi (BPCO e asmatici); il grado di reattività
bronchiale correla con il peggioramento
dell’ostruzione bronchiale.
ASMA e BPCO - Terapia
Per Asma e BPCO, impieghiamo gli stessi farmaci, con schemi e
risultati diversi.
Nell’asma la terapia antiinfiammatoria determina una sostanziale
regressione della flogosi.
Per il buon «controllo» di tutti gli aspetti della malattia (sintomi,
funzione respiratoria, riacutizzazioni, qualità della vita) oltre
all’associazione CSI + LABA (risposta brillante e ottimale.) , sono utili
anche gli antagonisti recettoriali dei LEUCOTRIENI.
Nelle forme di «Asma grave» di difficile controllo, oltre ai
CSI e LABA, utilizzare tutti farmaci disponibili:
antileucotrieni, teofillina, CS orali e anti IgE.
ASMA e BPCO - Terapia
I farmaci della BPCO: Broncodilatatori (SABA e SAMA
al bisogno); LABA (formoterolo e salmeterolo) UltraLABA (indacaterolo 24 ore) e LAMA (Oxitropio
Tiotropio e Aclidinium bromuro - elevata affinità per
recettori muscarinici M3) in combinazione con CSI.
Attenzione all’uso degli steroidi per via sistemica
(effetti collaterali!!)
Inibitori fosfodiesterasi (PDE-4): antinfiammatori in
grado di inibire il rilascio di IL-4,5,13,TNFα e il
reclutamento di neutrofili e macrofagi.
Altre terapie: OTLT; antibiotici; vaccini.
60%
51%
CHEST ed Ital 2003; 3:44-52
Aprile 2010
F.M. Wouters, M.E. Franssen;
M.A. Spruit.
CHEST 2011; 140(2):279-281
 I pazienti BPCO fisicamente inattivi hanno una prognosi peggiore.
 La riduzione di massa muscolare scheletrica e la carenza di massa magra
sono fattori prognostici negativi.
 L’attività fisica (valutazione clinico-funzionale; 6MWT, BODE) riduce i
tassi di mortalità e ricoveri ospedalieri
Washki et al. CHEST 2011
ASMA e BPCO – La Terapia
La terapia farmacologica della BPCO, non è così
soddisfacente come nell’asma!!
E’ senz’altro utile a ridurre i sintomi, la ridurre gravità
e la frequenza delle riacutizzzazioni, a migliorare la
qualità di vita e la tolleranza allo sforzo.
Purtroppo il trattamento della BPCO non modifica la
storia naturale della BPCO, non riduce la progressiva
perdita di funzionalità respiratoria, né la mortalità dei
pazienti.
Grazie per l’attenzione