PDT DEL PAZIENTE DIABETICO: gestione del paziente CHIRURGICO

PDT DEL PAZIENTE DIABETICO:
gestione del paziente CHIRURGICO
Dr.ssa Carolina Ultori
Dirigente Medico U.O. Geriatria
Varese, 15 Aprile 2011
Prevalenza di diabete noto e neo iperglicemia, in 2030 pz. ospedalizzati
62
%
26
normali
diabete
Umpierrez GE, J Clin Endocrinol Metab 2002, 87: 978–982
12
neo
TIPOLOGIA PAZIENTE
IPERGLICEMICO
a) diabete mellito noto preesistente al ricovero;
b) diabete mellito di prima diagnosi durante la
degenza, persistente dopo la dimissione;
c) iperglicemia correlata alla degenza: si tratta di
persone non note come diabetiche, con
un’iperglicemia comparsa per la prima volta durante
il ricovero e regredita alla dimissione.
La distinzione fra queste forme non è sempre
immediata: è di grande utilità a questo scopo il
dosaggio dell’HbA1c, che andrebbe sempre
eseguito al momento del ricovero in ospedale.
MISURAZIONE DELLA GLICEMIA
In tutti i pazienti va eseguita la glicemia al
momento del ricovero e la mattina
seguente a digiuno
Se la glicemia > 100:
determinare la glicemia ogni 4-6 ore se il paziente non si
alimenta
se il paziente si alimenta, va misurata prima e due ore
dopo i pasti.
Considerare controlli notturni
I dati vanno registrati in cartella clinica
Modificazioni di ormoni e substrati
in condizioni di stress metabolico
600
%
Glicemia
FFA
LATTATO
CHETONI
INSULINA
GLUCAGONE
ADRENALINA
NORADRENALINA
DOPAMINA
CORTISOLO
500
400
300
200
100
0
Normale
Stress Metabolico
Risposta metabolica allo stress
↑ormoni dello stress
Glucotossicità
↑Glucosio
↓Insulina
Disfunzione immunitaria
↑FFA
↑Chetoni
↑Specie reattive O2
↑Lattato
↑Fattori di transcrizione
Rischio settico
Danno cellulare/apoptosi
Infiammazione
Danno tissutale
Ridotta riparazione tissutale
Acidosi
Ischemia
Ospedalizzazione prolungata
Disabilità
Mortalità
↑Mediatori secondari
Modificato da:
Clement S. et al. Diabetes Care,
2004; 27:553
Levetan CS. Endocrinol Metab Clin
North Am 29:745–770, 2000
Leahy JL, et al Diabetes Care
15:442–455, 1992
6
Diabetes in Hospitalized Patients
Reason for Higher Costs
•
•
•
•
•
•
•
Higher Rate of Hospitalization
Longer Stays
More Procedures, Medications
Chronic Complications
More Arteriosclerotic Disease
More Infections
Complicated Pregnancies
Diabetes in Hospitalized Patients
• High-risk for Bacterial Infection
– Surgery
– Catheters
– Intravenous Access
– Anaesthesia
Problems with wound healing
Problems with tissue and organ perfusion
Insulin Requirements in Health
and Illness
Correction
Nutritional
Prandial
Basal
Units
Healthy
Sick/Eating
Sick/NPO
*Estimations for
illustrative purposes:
requirements may vary
widely.
Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.
La terapia insulinica fonte di errori
• La terapia insulinica è
fonte di errori nella
somministrazione di
farmaci in ospedale:
3%-4% degli errori
• Negli US è uno dei tre
farmaci, principali
responsabili di eventi
avversi in occasione di
ricoveri ospedalieri
•
J Clin Pharmacol. 2003 Jul;43(7):760-7
Clement S. Diabetes Care 2004, 27: 553- 591
10
Hyperglycemia and Hospital Mortality
Mortality %
1826 consecutive ICU patients 10/99 thru 4/02, Stamford CT
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
80-99
100119
120139
140159
160179
180199
200249
Average ICU glucose (mg/dl)
Krinsley JS: Mayo Clin Proc 78: 1471-1478, 2003
250299
>300
OBIETTIVI GLICEMICI
-
pazienti in situazione critica
il più possibile vicini a 110, in ogni caso
•
< 180 mg/dl
- pazienti in situazione non critica
•
pre-prandiali il più possibile vicini a 90-130,
•
post-prandiali < 180 mg/dl
GESTIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO
PERIODO
CHIRURGIA
MAGGIORE
CHIRURGIA MINORE
PRE-OPERATORIO
Si prevede consulenza
diabetologica specialistica.
Nel paziente diabetico in
terapia ipoglicemizzante orale,
in regime di non urgenza:
passaggio da terapia
ipoglicemizzante orale a
terapia insulinica s.c.
Sospensione
dell'ipoglicemizzante orale
nelle 12 ore precedenti
l'intervento ed eventuale
insulina correttiva.
INTRA-OPERATORIO
Gestione completa
a carico dell’Anestesista.
Gestione completa a carico
dell’Anestesista.
POST-OPERATORIO
Ripresa dell'alimentazione >24
ore e per via orale: P. DI
PASSAGGIO DA TERAPIA
INFUSIONALE INSULINICA A
TERAPIA SOTTOCUTE
enterale (SNG o PEG): P.DI
TERAPIA INFUSIONALE
INSULINICA IN NET e P. DI
PASSAGGIO DA TERAPIA
INFUSIONALE INSULINICA A
TERAPIA SOTTOCUTE IN
NUTRIZIONE ENTERALE
NPT: P. DI TERAPIA
INFUSIONALE INSULINICA IN
Ripresa dell'alimentazione
entro 24 ore dall'intervento:
ripresa della terapia
ipoglicemizzante orale o
insulinica s.c. alla ripresa dei
pasti, monitorando la glicemia
pre- e post-prandiale
eventualmente adattandola in
base ai riscontri glicemici.
GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA
NEL PAZIENTE CHIRURGICO
Periodo pre-operatorio: attivare la
consulenza diabetologica specialistica.
Nel paziente in terapia ipoglicemizzante orale in chirurgia
maggiore non urgente, prevedere il passaggio da terapia
ipoglicemizzante orale a terapia insulinica s.c.
Nel paziente in chirurgia minore (che prevede digiuno e la
ripresa dell'alimentazione entro 24 ore dall'intervento)
sospensione dell'ipoglicemizzante orale nelle 12 ore
precedenti l'intervento.
GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA
NEL PAZIENTE CHIRURGICO
Periodo intraoperatorio: gestione
completa a carico dell’Anestesista.
GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA
NEL PAZIENTE CHIRURGICO
Periodo postoperatorio:
In chirurgia maggiore:
- pazienti degenti in Terapia Intensiva si consiglia l’utilizzo di
algoritmi infusionali condivisi per la terapia con insulina in
infusione come da PROTOCOLLO DI TERAPIA INFUSIONALE
INSULINICA in T.I.
- paziente che rientra in Reparto di degenza si prosegue con
la terapia insulinica e.v., con successivo passaggio alla terapia
s.c. secondo PROTOCOLLO DI PASSAGGIO DA TERAPIA
INFUSIONALE INSULINICA A TERAPIA SOTTOCUTE.
PROBLEMATICHE: IL DIGIUNO
Spesso il digiuno in chirurgia minore inizia la sera prima dell’intervento e
termina il giorno dopo (es. in Ortopedia o per esecuzione di esami
endoscopici): non si somministra l’insulina rapida il mattino
dell’intervento, ma si pratica l’analogo lento la sera prima (bed time).
Nel paziente in buon compenso glicometabolico in terapia
ipoglicemizzante orale o sc, che prevede la ripresa dell'alimentazione
entro 24 ore dall'intervento, si consiglia il proseguimento della terapia
abituale ai pasti, monitorando la glicemia pre- e post-prandiale,
eventualmente adattando le dosi in base ai riscontri glicemici.
In chirurgia maggiore spesso il digiuno è più prolungato prima e dopo
l’intervento (es. per posizionamento di SNG a caduta o di NA
parenterale o enterale): prevedere quindi il passaggio alla terapia
insulinica infusiva con schemi di monitoraggio glicemico programmati.
PROBLEMATICHE: METFORMINA
Si sottolinea la necessità dell’ interruzione della terapia
con metformina 48 ore prima del previsto intervento
chirurgico o esame con mezzo di contrasto ed in tutti i
pazienti affetti da patologie condizionanti insufficienza
renale,
insufficienza
cardiaca
e
insufficienza
respiratoria, per il rischio di sviluppare acidosi lattica.
Passaggio da terapia insulinica ev
a terapia sc
OBIETTIVO: a partire dalla 1a giornata mantenere il range
glicemico tra 140 e 180 mg/dl
Nel caso in cui l’insulina pronta infusa nelle 24 ore precedenti sia > 50 U.I.,
valutare di proseguire l’infusione continua per eventuale stato di
insulinoresistenza stress correlato; se persistenza di dosaggio
insulinico elevato nelle seguenti 48 ore, richiedere la valutazione
diabetologica
CONTROLLI GLICEMICI
in infusione e.v.: ogni 2 ore
in Nutrizione Artificiale Enterale o Parenterale continua: ogni 4-6-ore
In nutrizione ciclica: personalizzabile
Se viene richiesta frequentemente o in alte dosi insulina di correzione,
significa che è necessario modificare la dose di insulina basale e/o
nutrizionale.
Passaggio da terapia insulinica ev
a terapia sc
1a giornata dall'estubazione
il paziente deve essere mantenuto a digiuno:
è consentita una dieta idrica, proseguendo con infusione
e.v. di insulina e Glucosata al 5% tamponata con
insulina e KCl (evitando l’aggiunta di potassio per
valori > 5.3 mEq/l) e controlli glicemici associati
Passaggio da terapia insulinica ev
a terapia sc
2a giornata:
il paziente inizia ad alimentarsi (dieta 2a-3a)
Somministrare analogo lento s.c. preferibilmente alla sera: la dose va
calcolata come il 50% del fabbisogno insulinico delle 24 ore
precedenti ed è somministrata 2 ore prima della interruzione
dell’infusione e.v. di insulina.
Iniziare a somministrare analogo rapido s.c. preprandiale (0.05-0.1
U/kg/pasto, da dimezzare se alimentazione ridotta); più
comodamente la dose va calcolata dividendo per due la quantità di
insulina somministrata nelle 24 ore precedenti, con una riduzione
del 20%, somministrando 20% a colazione, 40% a pranzo, 40% a
cena. Sospendere l'infusione e.v. di insulina 2 ore dopo circa la
somministrazione s.c.
La somministrazione dell’analogo lento non è vincolata
all’alimentazione e permette un plateau glicemico
controllato nel paziente a digiuno.
Passaggio da terapia insulinica ev
a terapia sc
3a giornata
continuare con la somministrazione di analogo lento serale ed
analogo rapido ai pasti: controlli glicemici pre- e postprandiali ed un controllo serale consentiranno di aggiustare
la terapia insulinica.
Si consiglia la verifica ogni 2-3 giorni dell'apporto insulinico
assunto per eventuale aggiustamento delle dosi di insulina
basale (vedere paragrafo “Regola del 1500”).
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Funzione intestinale
Adeguata
Enterale
<30 gg >30 gg
SNG o SND Stomia
Insufficiente
Parenterale
<15 gg >15 gg
Via periferica Via centrale
NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
Per la NE nel diabetico, l’utilizzo di diete-formula patologia specifiche, è associato
ad un migliore equilibrio glicometabolico rispetto a quello ottenibile con dieteformula standard.
L’utilizzo di diete-formula patologia specifiche, infatti, si associa a:
- minore incremento della glicemia postprandiale
- più basso picco glicemico
- ridotta AUC glicemica.
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente
disponibili, sembra più opportuno utilizzare quelle:
-a più elevato contenuto di MUFA;
-a più basso contenuto di SFA;
-a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico);
-con fruttosio;
.
- ricche di fibre e di FOS
NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
La miscela nutrizionale può essere somministrata con le seguenti modalità:
- Nutrizione enterale in boli
- Nutrizione enterale ciclica o notturna
- Nutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionale, indipendentemente dalla
modalità utilizzata, ci si dovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale
in modo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioni glicemiche.
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione alle modalità di
somministrazione della NE.
La dose iniziale di insulina, nel paziente trattato in precedenza con altra modalità e
stabilizzato dal punto di vista dell’andamento glicemico, può essere calcolata
considerando almeno la media della quantità di insulina somministrata nei due
giorni precedenti (nelle 48 ore).
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA
NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
La somministrazione della nutrizione enterale a boli prevede la
suddivisione della quantità totale di miscela in porzioni uguali da
somministrare più volte al giorno in 20-30 minuti, può essere
utilizzato uno schema insulinico con boli ripetuti di insulina umana
regolare o analogo rapido o del tipo basal-bolus. Le dosi andrebbero
calcolate controllando la glicemia prima dell’inizio della NE e due
ore dopo il suo termine e aggiustate gradatamente.
La somministrazione ciclica o notturna prevede un tempo di 10-12
ore, implica uno schema con insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dell’inizio della
somministrazione della NE. In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia.
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA
NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
La somministrazione in continuo, modalità questa più vantaggiosa ed
efficace in quanto riduce la velocità di riempimento gastrico, implica l’uso
di uno schema con analogo lento 1 o 2 volte al giorno (con particolare
attenzione, in caso di sospensione o non assorbimento di nutriente, a
possibili ipoglicemie) eventualmente associata a una piccola dose di pronta
all’inizio della NE. In alternativa può essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata d’azione.
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica per le 24 h
può essere utilizzato un analogo a lunga durata di azione sottocute.
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con analoghi ad
azione rapida sottocute.
NB: la gestione dell’analogo lento: la glicemia bassa induce a non eseguire
l’ analogo lento serale (bed time), che va invece eseguito, ricordando che
la sua dose viene quantificata in base al valore della glicemia del mattino
NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
ENTERALE
Componenti insulina
Schema insulinico preferibile
Continua
Basale: 40% TDD
Glargine
(Detemir, NPH 2 v die, Insulina ev)
Regolare ogni 6 h (ultrarapida 4 h)
Correzione: regolare
Nutrizionale: 60% TDD
A boli
Notturna
Basale: 40% TDD
Nutrizionale: 60% TDD
Glargine
(Detemir, NPH 2 v die, Insulina ev)
Analogo rapido (Regolare) con ciascun
bolo
Correzione: analogo rapido
Basale=
Nutrizionale
NPH
Analogo rapido all’inizio
Regola del Basal/Bolus nel trattare
l’iperglicemia
50%
Bolo o Prandiale
Basale
50%
Insulina
Gliemia
Colazione
Pranzo
Cena
SCHEMA INSULINICO SUGGERITO NELLA
TERAPIA ENTERALE CONTINUA
Boli ogni 6 ore (regolare)
Insulina basale (40% TDD)
6
12
18
Enterale continua
24
6
NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)
Modalità basale/Prandiale insieme:
- insulina e.v. separata dalla NPT
- insulina umana regolare aggiunta alla NPT, se doppia via
difficoltosa (80% TDD), con correzioni a boli per eventuali
iperglicemie non controllabili (previo schema di controllo
glicemico come consigliato)
Correzione:
Analogo rapido ogni 4 h
Regolare ogni 6 h
NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)
CALCOLO PROPORZIONE DI CORREZIONE IN
UNITA' INSULINA EV IN BASE A APPORTO
GLUCOSIO IN SACCA
Si può iniziare con 0.1 U.I. di insulina per g di glucosio infuso
o 0.15 U.I., se la glicemia è > 150 mg/dl.
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere
necessarie 0.2 U.I. di insulina per g di glucosio infuso.
In diabetici di tipo 1 possono essere necessarie 0.5 U.I. di
insulina per g di glucosio infuso.
Metodi per calcolare la dose totale
di insulina (TDDI)
In base alla quantità di insulina richiesta durante infusione e.v.
In base alla dose totale di insulina usata a domicilio
In base al peso e caratteristiche del paziente
Se paziente ha queste caratteristiche:
N
(untà/kg/die)
Insulino-sensibile: magro, malnutrito, a rischio di ipo, (spt se
DT1), anziano, IRA, IRC (spt se dialisi)
0,3
Peso normale, con normale sensibilità insulinica, incluso DT1
0,4
Sovrappeso
0,5
Insulino resistente (obeso) o in terapia con alte dosi di
corticosteroidi
0,6
Panoramica dei protocolli di
infusione endovenosa
La necessità e l’importanza di controllare l’iperglicemia nei pazienti critici ha
solide evidenze ormai da oltre dieci anni: lo studio DIGAMI nell’Infarto
Miocardico acuto nel 1996 e successivamente dal 2001 gli studi della Van Den
Berghe in diversi setting assistenziali, hanno riproposto con forza il ruolo
dell’iperglicemia come fattore prognostico negativo indipendente nella
fase ospedaliera di molte patologie acute sia mediche che chirurgiche.
Nonostante queste evidenze la glicemia resta oggi l’unico parametro vitale
non sottoposto a monitoraggio continuo nelle terapie intensive......
La gestione del compenso glicemico in questi contesti non è semplice e richiede
l’utilizzo di algoritmi a gestione infermieristica che presentino al contempo
caratteristiche di semplicità/fattibilità e sicurezza.
I protocolli pubblicati sono diversi,ma l’esperienza sul campo di coloro che hanno
iniziato ad utilizzarli è stata la medesima: tutti i protocolli in uso sono un
adattamento locale, discusso e condiviso, dei protocolli pubblicati (dal
Digami allo Yale) e la stretta collaborazione con gli infermieri è la
condizione essenziale per il successo.
JAMA. 2008;300(8):933-944
Milano 28-29/11/2008
Protocolli insulina endovenosi
35
Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients—
Morbidity and Mortality Benefits
Intensive therapy to achieve blood glucose 80 to 110 mg/dL reduced
mortality (by 34%), sepsis (by 46%), dialysis (by 41%), blood transfusion
(by 50%), and polyneuropathy (by 44%)
Mortality
Sepsis
Dialysis
Blood
Transfusion
Polyneuropathy
0
-10
-20
Percent
Reduction -30
-40
-50
34%
41%
46%
-60
Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.
44%
50%
Trattamento dell’iperglicemia nelle
Unita di Terapia Intensiva
• Studio Van den Berghe
2001:
• Studio randomizzato
controllato
• Popolazione studiata
1548 Pazienti ammessi in
UTI
Diabetici: 13%
Diabetici insulino- trattati:
5%
Milano 28-29/11/2008
Protocolli insulina endovenosi
37
Intensive Insulin Therapy in Critically Ill
Patients Improves Survival
100
Intensive treatment
96
Survival
in ICU (%)
4.6% mortality
92
8% mortality
Conventional treatment
88
84
80
0
0
20
40
60
80
100
Days after Admission
120
140
160
Conventional:
insulin when blood glucose > 215 mg/dL; mean AM blood glucose achieved was 153 mg/dL
Intensive:
insulin when glucose > 110 mg/dL and maintained at 80-110 mg/dL; mean AM blood glucose
achieved was 103 mg/dL
Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.
OBIETTIVI GLICEMICI
•
•
Pazienti in situazione critica:
iil piu' possibile vicino a 110 mg/dl,
in ogni caso < 180 mg/dl
Pazienti in situazione non critica:
pre-prandiali il più possibile vicini a 90-130,
•
post-prandiali < 180 mg/dl
INGREDIENTI PER COSTRIRE UN
PROTOCOLLO EFFICACE
Identificare il target glicemico
Chiara indicazione delle dosi di insulina limitando il numero di calcoli
Utilizzare algoritmi che prendano in considerazione la sensibilità
all’insulina e il trend di variazione della glicemia
Chiara indicazione della concentrazione dell’insulina (bolo e volume
infusione)
Indicazioni sulla frequenza del monitoraggio glicemico
Chiarezza grafica
Indicazioni per gli eventuali stop nella nutrizione
Precise indicazioni sulle condizioni di stop e di ripresa del protocollo
Allegare un protocollo preciso per il trattamento dell’ipoglicemia
Integrare con un protocollo per il passaggio alla terapia sottocute
Renderlo adattabile anche per le aree non critiche – definire gli ambiti di
utilizzo
40
PROTOCOLLI DI TERAPIA
INSULINICA ENDOVENOSA
Devono essere algoritmi che possano essere gestiti dal
personale infermieristico.
Anche se sono stati pubblicati numerosi algoritmi, non
esistono in letteratura raffronti diretti fra algoritmi diversi,
e pertanto non è possibile raccomandarne uno specifico.
Per tutti gli algoritmi è necessario, un controllo glicemico
intensivo, anche se non ne è nota la frequenza ideale.
41
PROTOCOLLI DI TERAPIA INSULINICA
ENDOVENOSA
• DIGAMI (insulina glucosio ev seguita da terapia
insulinica sc ottimizzata)
• van den Berghe (insulina ev con obiettivo
glicemico 80-110 mg/dl)
• Protocollo di Portland (insulina ev fino a 3 giorni
dopo intervento di cardiochirurgia. Obiettivi
glicemici differenziati: 70-110 mg/dl)
• Markovitz (insulina ev con obiettivo glicemico
100-150 mg/dl)
• Protocollo di Yale (insulina ev con obiettivo
glicemico 100-139 mg/dl)
Malmberg K. BMJ. 1997;314(7093):1512–1515.
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.
Furnary, AP et al. Endocr Pract. 2004; 10-2; 21-33
Markovitz LJ, et al. Endocr Pract. 2002;8:10–18.
Goldberg PA, et al. Diabetes Care. 2004;27:461–467.
Algoritmo: statico/dinamico e Bolo insulinico
di avvio e successivi
Statici
Range
Dinamici
- Centrati sulla sensibilità all’insulina: metodo delle colonne
(es. Markovitz), utilizzano il 1500/1700 o 1800 rule.
- Centrati sulla variazione nel tempo della glicemia,
richiedendo calcoli da operare sulle glicemie (considerando
il tempo ed il grado di variazione nel tempo della glicemia:
es. Yale/Portland).
43
Priming - Soluzioni di diluizione
Standardizzare la preparazione della soluzione
di insulina (abitualmente 1 U/ml)
con soluzione fisiologica 0,9% alla quale non è necessario
aggiungere albumina. Per ridurre il rischio di aderenza
eccessiva alle pareti del sistema di infusione usare una
concentrazione elevata di insulina (1U/ml).
Alla preparazione ed al cambio del set da infusione effettuare
il priming per saturare il legame dell’insulina con il materiale
dei set (consigliati in genere 50 ml (20 ml possono essere
sufficienti secondo alcune esperienze*)
(*) Goldberg PA, Kedves A, Walter K, et al. ‘‘Waste not, want
not’’: determining the optimal priming volume for intravenous
infusions. Diabetes Technol Ther. 2006;8(5):598–601.
44
Timing del controllo glicemico
La maggioranza dei protocolli consiglia il controllo
ogni ora
Il controllo frequente permette una gestione più sicura
del trend glicemico
Raggiunta una “relativa” stabilità glicemica i
controllo sono consigliati con frequenza variabile
da 2 a 4 ore
Il monitoraggio continuo può rappresentare una
prospettiva, se affiancato ad un protocollo efficace
(informatizzato ?)
45
TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA:
Proposta di protocollo semplificato n°1
1a infusione costituita da Soluzione Fisiologica 50 cc + insulina umana regolare 50 U.I. (la concentrazione
è tale che 1 cc = 1 U.I./ora)
2a infusione GIK (Glucosata 5% 500 cc con KCl 20 mEq)- infusione a velocità variabile, secondo le condizioni
emodinamiche del paziente (30-60 ml/ora)
CONTROLLO STIK: dopo 1 ora per verifica dose (U.I./ora, poi OGNI 2 ORE per le PRIME 12 ore, quindi OGNI 4
ORE, se glicemie stabili
Valore glicemia
(mg/dl)
Bolo e.v. di
insulina umana
regolare
1a infusione:
insulina 50 U.I.
+Sol.Fisiologica 49.5 cc
velocità del flusso
5 ml/ora
2a infusione:
GIK (Glucosata 5% 500 cc con
KCl 20 mEq)
> 500
10 U.I.
400-500
8 U.I.
4 ml/ora
NO
300-400
5 U.I.
3 ml/ora
NO
250-300
NO
2.5 ml/ora
NO
200-250
NO
2 ml/ora
SI
150-200
NO
1.5 ml/ora
SI
100-150
NO
1 ml/ora
SI
STOP
SI
< 110
< 70
NO
(1 ml/ora di notte)
(0.5 ml/ora di notte)
NO
NO
SI
Glucosata al 10%
+ HGT ogni ora
60 ml/ora
TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA:
Proposta di protocollo semplificato n°2 (tipo Markovitz) con target
120-199 mg/dl
infusione 100 ml Soluzione Fisiologica + 100 U.I. insulina umana regolare (1 U.I./1 ml)
infusione 2a via: Soluzione Glucosata al 5%
Controllo: glicemia (inizialmente) ogni ora e regolazione velocità di flusso dell'infusione insulinica.
mg/dl
1
2
3
4
5
< 100
No
no
no
no
No
100-119
No
0.5
1
1
1
120-149
0.5
1
1.5
2
2
150-179
1
1.5
2
3
4
180-209
1.5
2
3
4
8
210-239
1.5
2
4
6
12
240-269
2
3
5
8
20
270-299
2
3
6
10
20
300-329
2.5
4
7
12
20
330-359
2.5
4
8
14
20
≥ 360
3
6
12
16
20
Proposta di protocollo n°2 (tipo Markovitz)
con target 120-199 mg/dl
Algoritmo 1: inizio per la maggioranza dei pazienti
Algoritmo 2: inizio per CABG, trapianto trattato con steroidi, diabetici trattati
con > 80 U.I./die, pazienti non controllati con 1
Algoritmo 3: pazienti non controllati con 2
Algoritmo 4: pazienti non controllati con 3
Algoritmo 5: pazienti non controllati con 4
Aspetti operativi:
l’infusione di insulina è guidata dai livelli glicemici del paziente, determinati
ogni ora (per lo meno fino alla conclusione della prima giornata), fino a
quando non sono stabili
se l’obiettivo non è raggiunto o se la glicemia non si riduce di almeno 60
mg/dl rispetto al valore precedente, il paziente passa all’algoritmo
successivo
se la glicemia è stabile per 2 volte consecutive nel range desiderato, il
monitoraggio può essere eseguito ogni 2 ore, quindi ogni 4 ore
NOTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)
PROBLEMATICHE:
Gli schemi proposti di infusione insulinica si riferiscono alla
necessità di impostare una via di infusione dedicata sia per
l'insulina, sia per la seconda via con la Glucosata/nutrizione
associata. Come è stato segnalato, a volte le terapie
farmacologiche
infusive
intensive
necessitano
di
posizionamento di CVC a più vie, che devono essere gestiti in
massima sicurezza. Dedicare due vie di infusione alla
gestione della terapia insulinica rende a volte poco
maneggevole la gestione del device. Pertanto, nel caso in cui
il paziente presenti un compenso soddisfacente (che si
intende nei target glicemici condivisi), è comunque lecito
impostare una nutrizione parenterale in sacca contenente
insulina umana regolare. Nel caso in cui non si ottenesse un
adeguato controllo, è indicato il passaggio a doppia via
infusiva, come da schemi proposti.
NOTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)
Si sottolinea la necessità di interruzione di terapia con metformina
48 ore prima e dopo il previsto intervento.
N.B.: ACCETTABILE, SE EFFICACE, EFFETTUARE LA
NUTRIZIONE
PARENTERALE
TOTALE
IN
SACCA
TAMPONATA CON INSULINA ADEGUATAMENTE DOSATA.
SUPERATO IL PROBLEMA DELLA ADESIONE ALLE PARETI
DELLA SACCA: DEPOSITO NON SIGNIFICATIVO.
NEI CASI POCO RESPONSIVI AD INFUSIONE IN POMPA CON
INSULINA RAPIDA, POSSIBILITA’ DI UTILIZZO DI ANALOGO
RAPIDO.
IL CALCOLO DELLA PROPORZIONE DA MANTENERE TRA IL
GLUCOSIO CONTENUTO NELLE SACCO E E L'UNITA' DI
INSULINA REGOLARE DA INFONDERE E' DI 5:1. PER OGNI 5
GR DI GLUCOSIO CONTENUTO SI TAMPONI CON 1 UI DI
INSULINA.
Ruolo dell'infermiere
L’applicazione dei protocolli ha lo scopo di:
• uniformare i metodi di lavoro
• modificare i comportamenti
• valutare la qualità dell’assistenza
• promuovere l’aggiornamento
Il ruolo dell’infermiere in questo campo riveste un ruolo fondamentale, sia nella
raccolta dati e valutazione iniziale, che nel monitoraggio e nell’evoluzione della
terapia.
L’infermiere diventa osservatore speciale e assume responsabilità
L’utilizzo di questi strumenti permette all’infermiere di prendere decisioni cliniche
consapevoli, supportate da valenze scientifiche e di superare un tipo di assistenza per
compiti, basata sulla routine e sulle abitudini, che spesso determina spreco di risorse
e bassa efficacia assistenziale
La valutazione infermieristica
Staff on the general medicine units were now
considered experts in the use of the nomogram
and helped facilitate its implementation
throughout the hospital.
The diabetes clinical nurse specialist developed
teaching guidelines to help staff use the
nomogram, and in-service education sessions
were held on other units.
Nurses on other units have easily mastered the
nomogram calculations, although some have
voiced resistance to hourly blood glucose
checks.
PROTOCOLLO DI INFUSIONE INSULINICA
Nome del paziente:…………………… Data:…………….
ora
0
1
2
3
4
5
6
7
Glicemia
mg/dl
Velocità di infusione
U/ora
Glucosata 20%50ml/h
Se glic<80mg/dl
Note
U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO
OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE
Direttore: Dott. Giulio Minoja
Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi
NUTRIZIONE ENTERALE:
(SI RIMANDA LA CAPITOLO APPOSITO)
Si utilizza il seguente schema insulinico solo al raggiungimento della nutrizione
enterale totale con controllo glicemico inadeguato nonostante l’utilizzo di
formulazioni nutrizionali specifiche (tipo Diason, ecc.)
1 - Determinare la dose di insulina e.v. somministrata nelle 24 ore precedenti
2 - In alternativa riferirsi al seguente schema:
nel caso che l’insulina umana regolare infusa nelle 24 ore precedenti sia > 50 U.I.,
valutare di proseguire l’infusione continua per eventuale insulinoresistenza
stress correlataLa dose di insulina rapida deve essere adattata ai cambiamenti
dietetici/terapeutici e alle condizioni del paziente.
Nella Nutrizione Entrale a boli/dieta libera controllo glicemico prima del bolo/pasto
e dopo 4 ore.
Nella Nutrizione Entrale continua controllo ogni 6 ore.
U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO
OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE
Direttore: Dott. Giulio Minoja
Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi
Aspetti operativi:
l’infusione di insulina è guidata dai livelli glicemici del paziente,
determinati ogni ora fino a quando non sono stabili
se l’obiettivo non è raggiunto o se la glicemia non si riduce di almeno
40 mg/dl rispetto al valore precedente, il paziente passa
all’algoritmo successivo
se la glicemia si riduce di più di 80 mg/dl, si passa all’algoritmo
precedente
se la glicemia è stabile per 2 volte consecutive nel range desiderato,
il monitoraggio può essere eseguito ogni 2 ore, quindi ogni 6 ore
CORREZIONI ESTEMPORANEE
da 1 a 4 U.I. ogni 50 mg/dl di decremento della glicemia che si vuole
ottenere
U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO
OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE
Direttore: Dott. Giulio Minoja
Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi
CORREZIONI ESTEMPORANEE
da 1 a 4 U.I. ogni 50 mg/dl di decremento della glicemia che si vuole
ottenere
Valore glicemico rilevato
Dose bolo di analogo rapido
200 – 249 mg/dl
8 U.I.
250 – 299 mg/dl
12 U.I.
300 – 349 mg/dl
15 U.I.
350 – 399 mg/dl
18 U.I.
400 – 499 mg/dl
22 U.I.
U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO
OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE
Direttore: Dott. Giulio Minoja
Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi
Target raccomandati
140 – 180 mg/dl*
Consensus AACE-ADA 2009, ripresa nel Position statement dell’ADA nel Gennaio 2010
* glicemia < 150 mg/dl in pazienti con sepsi grave/shock settico (Surviving Sepsis Campaign 2010)
PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)
INIZIARE CON:
- INSULINA IN SACCA NPT
0.05 U.I. di insulina umana regolare per g di glucosio infuso in pazienti con età <
50 anni con normale sensibilità insulinica
0.1-0.15 U.I. di insulina umana regolare per g di glucosio infuso in pazienti obesi,
diabetici noti o con fattori predisponenti all’ insulinoresistenza (sepsi,
corticosteroidi, ecc.)
Per valori di glicemia > 180 mg/dl correzione estemporanea (secondo schema)
ed incremento di 10-20 U.I. di insulina umana regolare in sacca NPT fino ad
un massimo di 50 U.I., quindi (alla sostituzione della sacca NPT preparata
senza aggiunta di insulina) passare ad:- INSULINA IN PERFUSIONE
CONTINUA
U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO
OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE
Direttore: Dott. Giulio Minoja
Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi
- INSULINA IN PERFUSIONE CONTINUA
(consensualmente all’inizio di sacca NPT non tamponata)
analogo rapido 1 U.I./ ml in Soluzione Fisiologica
Protocollo (tipo Markovitz modificato) con target 120-180 mg/dl
Algoritmo 1: inizio per pazienti con glicemia 200-250 mg/dl (con NPT tamponata)
Algoritmo 2: inizio per pazienti con glicemia > 250 mg/dl (con NPT tamponata) o non controllati con 1
Algoritmo 3: pazienti non controllati con 2
Algoritmo 4: pazienti non controllati con 3
Controllo della glicemia prima dell’ inizio della perfusione continua di
insulina
I colleghi si rifanno alla Proposta di protocollo n°2 (tipo Markovitz)
con target 120-180 mg/dl
mg/dl
1
2
3
4
5
< 100
No
no
no
no
No
100-119
No
0.5
1
1
1
120-149
0.5
1
1.5
2
2
150-179
1
1.5
2
3
4
180-209
1.5
2
3
4
8
210-239
1.5
2
4
6
12
240-269
2
3
5
8
20
270-299
2
3
6
10
20
300-329
2.5
4
7
12
20
330-359
2.5
4
8
14
20
≥ 360
3
6
12
16
20
U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTO
OSPEDALE DI CIRCOLO VARESE
Direttore: Dott. Giulio Minoja
Responsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi
COSA FARE IN CASO DI IPOGLICEMIA
Se glicemia  50 mg/dl: stop
somministrare 4 fiale da 10 ml
glicemia dopo 15 minuti
Se glicemia 50-69 mg/dl: stop
somministrare 2 fiale da 10 ml
glicemia dopo 15 minuti
Se glicemia 70-90 mg/dl: stop
somministrare 1 fiala da 10 ml
glicemia dopo 1 ora
infusione di insulina (se presente) +
di Glucosata al 33%, quindi rivalutare la
infusione di insulina (se presente) +
di Glucosata al 33%, quindi rivalutare la
infusione di insulina (se presente) +
di Glucosata al 33%, quindi rivalutare la
Se glicemia > 90 mg/dl: riprendere infusione continua come da schema
(se presente)
Se glicemia persistentemente < 90 mg/dl con insulina in sacca: sostituire
NPT dimezzando la quota di insulina in sacca e mantenendo la
precedente velocità di infusione
Se il diabetico insulino-trattato non si alimenta e
necessita di supplementazione calorica
parallelamente all’infusione ev di insulina :
• Preparare glucosata 500ml al 10% contenente 10-15U
insulina regolare e 10 mEq potassio cloruro
• Infondere alla velocità di 100 ml/ora (10 g di
glucosio/h)
• Se la glicemia > 180mg/dl, aggiungere 5U nella
glucosata
Aggiusta la dose giornalmente
Se insulina di correzione viene richiesta
frequentemente o in alte dosi significa che
è necessario modificare la dose di insulina
basale e/o nutrizionale
Ricerca causa di ipo-iperglicemia. Se nessuna causa
aggiusta la TDD:
Somma tutta l’insulina data nelle ultime 24 ore: questa è la
reale TDD
•Se alcune glicemie erano > 180 mg/dL e nessuna meno di
80 mg/dl : Aggiungi 10% alla TDD del giorno precedente
•Se alcune glicemie erano < 80 mg/dl e non vi erano cause
apparenti: Diminuisci la TDD del 20% Ridividi la nuova TDD
per preservare il rapporto desiderato
Calcolo del fattore di Correzione
individuale
1800/TDD= calo della glicemia in mg/dl
per ogni unità di insulina ultrarapida
Formula per Bolo di Correzione
Glicemia misurata – Glicemia desiderata
Fattore di correzione
Esempio:
Glicemia:
250 mg/dl
Glic ideale:
100 mg/dl
Fattore di correzione: 30 mg/dl
250 - 100
= 5.0U
30