Pazienti critici - Associazione ANIMO

Corso ANIMO-FADOI
La gestione del paziente
diabetico in ospedale
I protocolli per la gestione del
paziente diabetico in Ospedale
Valeria Manicardi
Dipartimento Internistico – Osp. di Montecchio
AUSL di Reggio Emilia
Consigliere Nazionale AMD
DIABETE in Ospedale
Il diabete aumenta il rischio di ospedalizzazione da 2 a 4 volte: i pazienti
con Diabete in area medica sono 1 su 4 e nelle UTIC sono 3 su 4
Tempi di ospedalizzazione sono più lunghi nei pz Diabetici
In USA metà dei 174 miliardi di dollari totali spesi nel 2007 per questa
patologia è legata all’ospedalizzazione
In RER nel 2007 il 18% delle risorse sanitarie sono state spese per i
Diabetici: di cui l’80% per la ospedalizzazione
Numerosissimi studi hanno dimostrato che il trattamento dell’iperglicemia
in ospedale riduce mortalità , morbidità e durata della degenza.
(American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007
Diabetes Care. 2008;31: 596-615)
Il paziente diabetico in ospedale
 Iperglicemia e prognosi : le evidenze
 Terapia Insulinica Intensiva : perché i Protocolli
 Linee Guida e Target Glicemici : le controversie
Il paziente diabetico in ospedale
 Iperglicemia e prognosi : le evidenze
 Terapia Insulinica Intensiva : razionale ed algoritmi
 Linee Guida e Target Glicemici : le controversie
Influenza del Diabete sull’esito della SCA
GUSTO IIb Study: mortalità a 30 gg dopo l’IMA/SCA
30-Day Death or (Re) MI
20
15
10
Diabetics
Non Diabetics
p= 0.0001
p= 0.00017
13.9
13.1
p= 0.0001
12.8
9.9
8.5
7.8
5
0
Overall ACS
STE ACS
McGuire DK et al. Eur Heart J 2000; 21: 1750-1758
NSTE ACS
Iperglicemia: FATTORE INDIPENDENTE
di prognosi infausta nell’IMA
S.CAPES, Metanalisi di Lancet 2000
14 studi clinici dal 1968 al 2000
Iperglicemia nell’IMA: Indicatore indipendente
 di mortalità nella fase acuta
 di comparsa di Scompenso Cardiaco
 sia in Diabetici che in Non Diabetici
Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità
intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA
Capes SE,Metanalisi 14 studi, Lancet 2000; 355: 773– 78
Non diabetici
Diabetici
G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989.
GLICEMIA e IMA
Mortalità per terzili di glicemia
all’ingresso in UTIC
CONTROLLI
DIABETICI
42
50
40
25
% Mort
30
20
12
20
5
10
0
< 120
120-180
GLICEMIA mg/dl
G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989.
> 180
40
Mortalità PTCA primaria Reggio E:
2001-2004
12%
P<0,05 11%
10%
8%
8%
6%
8%
6%
4% 4,5%
4%
2%
0%
Morte osp Morte 30 Morte 6M
gg
No diabet
Diabete
Mortalità in Unità di Terapia Intensiva :marker
indipendente di mortalità intra-ospedaliera in pazienti
con Diabete non-noto (nuova iperglicemia)
35%
Umpierrez et al. JCEM 2002
P<0.001
30%
31%
25%
20%
15%
10%
11%
Normoglicemia
Diabete noto
10%
5%
0%
(OR corretto :
1 Nor
2,7 Diab
Nuova iperglicemia
18,3 Ipergl )
Umpierrez GE, Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in
patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82
Iperglicemia e Mortalità intraospedaliera
Mortality %
1862 pz consecutivi dal 1999 al 2002, Stamford CT
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
80-99
100119
120139
140159
160179
180199
200249
250299
>300
Average ICU glucose (mg/dl)
Krinsley JS: Mayo Clin Proc 78: 1471-1478, 2003
MECCANISMI che correlano
IPERGLICEMIA ed ESITI AVVERSI
↑ ormoni dello stress (gluconeogenesi
epatica, catabolismo, lipolisi)
Terapia corticosteroidea
Nutrizione artificiale
Riduzione dell’attività fisica
Stress ossidativo
Disfunzione endoteliale
Potenzia lschemia miocardica /Cerebri
Soppressione del sistema immunitario
Aumento dei fattori dell’infiammazione
Stato procoagulativo
Modificato da: Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in the
hospital setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11.
TERAPIA del DIABETE in corso di IMA
LO STUDIO “DIGAMI”
Malmberg,J.Am.Coll.Cardiol. 26,57,1995
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes Insulin Glucose Infusion during Acute Myocardial Infarction
620 diabetici colpiti da IMA nel 1994 e seguiti con un follow up medio di tre
anni e mezzo
randomizzazione a gruppo “trattamento”(306) e gruppo “controllo”(314). Il
protocollo di trattamento prevedeva
infusione continua di insulina / glucosio/K+ per 24 ore e terapia insulinica a
dosi multiple per almeno tre mesi
vs trattamento convenzionale con I.O. o insulina a schemi variabili
Risultati: riduzione mortalità ad 1 anno del 29% NNT= 9
Nei sogg mai trattati con Insulina , a basso rischio cardiovascolare:
non più di uno dei seguenti FR
Età= >70 a.
pregresso IMA
Scomp. Cardiaco
Ter Digitalica
Mortalità intraospedaliera ridotta del 58% , a 1 anno del 52%
Rischio Assoluto ridotto del 15% NNT= 7 per 3,4 anni
Studio DIGAMI: Diabete e Infarto Miocardico acuto
Mortalità ai diversi tempi di follow up
30%
26,1%
-29%; p=.0273
25%
-21%; n.s.
20%
15%
-18%; n.s.
15,6%
12,4%
11,1%
10%
18,6%
9,1%
5%
0%
Ospedale
3 mesi
Controllo
1 anno
Infusione
Malmberg K JACC 1995; 26: 57- 65
Mortalità a lungo termine (1,6-5,6 a) in
rapporto alla glicemia all’ingresso ed al trattamento
Insulinico intensivo
Studio DIGAMI
% mortalità60
50
40
30
P < 0,001
P=0.1 n.s.
35
30
57
40
39
31
controlli
terap.intens.
20
10
0
<230
230-297
glicemia all'ingresso mM
>297
“ Mortality in diabetic patients with AMI is predicted by age, previous
heart failure, and severity of the glycometabolic state at admission but
not by conventional risk factors or sex.
Intensive insulin treatment reduced long-term mortality despite high
admission blood glucose and Hb AIC”
Circulation 1999; 99:2626-2632
DIGAMI 2-2006: analisi epidemiologica
L’iperglicemia è un predittore indipendente di prognosi infausta
Malmberg K European Heart J 2005; 26: 650- 661
Predittori di mortalità
Un aumento della glicemia di 54 mg/ dl o della
HbA1c del 2% è associato ad un aumento della
mortalità del 20%
Van Den Berghe G, et al.:
Intensive Insulin Therapy in the surgical intensive care unit
N.E.J.M. 2001, 345, 1359-67
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arruolamento:
durata osservazione
n. paz. arruolati
terapia insulinica intensiva vs
goal trapeutico
riduzione mortalità UTIC
Permanenza in UTI > 5gg
riduzione setticemie
Riduzione consumo Emotrasfusioni
UTI
12 mesi
1548 (solo 13% DM)
convenzionale
glicemia >80<110 mg/dl
da 8.0 a 4.6%
da 15.1 a 12 gg
ca 46%
Trattare l’Iperglicemia per migliorare
la prognosi e la mortalità intraospedaliera.
EBM
Prove di efficacia. Trattamento Insulinico Intensivo

IMA acuto: DIGAMI 1995 - Malmberg K. BMJ 314 : 1512-15, 1997.

ICTUS Cerebrale: Bruno A. TOAST – Neurology 1999 (RCT)

Capes, Lancet, 2000;355:773-78 (Metanalisi) – nell’IMA acuto

CABG in Diabetics: Lazar HL. Ann Thorac surg ;70:145,2000.

Critically Ill Patients- Van den Berghe,NEJM 345:1359,2001

Umpierrez E.,JCEM 87,(3):978,2002 .

Hirsch B.,JCEM, 2002:
Iperglicemia: marker indipendente di mortalità intra-Ospedaliera
In-patient HyperglycemiaAre we ready to treat it yet?
Dandona , Diab Care, 26, 2003
“Non basta normalizzare la Glicemia ,
ma occorre farlo con la Ter _INSULINICA”
Pazienti non critici :
medicina generale e chirurgia
4.Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE.
Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients
with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82
Aumento delle infezioni con
1 glicemia superiore a
220 mg/dl in 1° g post
intervento
Associazione tra iperglicemia
e mortalità intraospedaliera,
frequenza di trasferimento in
ICU, durata della degenza,
Pomposelli JJ, Baxter JK, III, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA,
infezioni ospedaliere. Bistrian
BR. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate
diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77-81.
6.Baker EH, Janaway CH, Philips BJ, et al. Hyperglycaemia
is associated with poor outcomes in patients admitted to
hospital with acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax. 2006;61:284-289.
Le iperglicemie peggiorano
gli esiti nei pazienti con
riacutizzazione di BPCO
New England Journal of Medicine 345; 5,Feb. 2006
tra le tante controversie …sulla migliore gestione
dei livelli glicemici in Terapia Intensiva
una cosa è chiara:
“i giorni in cui si possono ignorare o tollerare
valori glicemici elevati,sono finiti ”
La Glicemia è l’unico parametro vitale non registrato sui
monitor delle nostre aree intensive e sub-intensive
F.A., M, anni 68, Diabetico T2 , IMA Non-Q, trattato con ter insulinica ev
per 72 h, poi con schema 3+1, in 6a g. esegue Coronarografia + PTCA
Coronarografia
50
________________________________________________________
h.0
2
4
6
8
10
12
14
16
Monitoraggio sc continuo della Glicemia (GUARDIAN RT)
Il paziente diabetico in ospedale
 Iperglicemia e prognosi : le evidenze
 Terapia Insulinica Intensiva : perché i protocolli
 Linee Guida e Target Glicemici : le controversie
Consensus AMD-ANMCO sulla SCA nei
Diabetici – Roma 2004
Trattamento dell’ iperglicemia
nelle prime 48 ore
Durante la SCA
è auspicabile il mantenimento di valori glicemici quanto più
vicini alla normalità ottenibile mediante :
• A) infusione di glucosio-insulina
• B) infusione di insulina
Dopo le 48 h iniziali
ove sia possibile riprendere la alimentazione spontanea e
fino alla dimissione è auspicabile l’ utilizzo di schemi di
terapia insulinica intensiva tipo basal-bolus
Metabolismo Miocardico in condizioni di Ischemia
• In condizioni normali il Miocardio consuma soprattutto Ac Grassi Liberi ,
come fonte di energia – più efficiente (1 molecola di Palmitato produce
130 Mol di ATP) , ma più dispendiosa di O2 (via mitocondriale- aerobica)
ed il Glucosio viene immagazzinato a Glicogeno.
• In condizioni di Ischemia il Miocardio cambia substrato : usa soprattutto
Glucosio, la cui ossidazione richiede meno O2 :1 molecola di Gl consuma
12 atomi di O2 , meno di 1/3 rispetto ad una molecola di Palmitato(FFA)
• Durante l’ischemia c’è perciò un’aumentata utilizzazione del Gl per
produrre piruvato e – per via anaerobia – lattato e quindi ATP.
• Ma in assenza o in carenza di INSULINA il muscolo cardiaco non può
utilizzare Gl, e quindi si riduce la produzione di ATP e l’efficienza
contrattile, soprattutto del territorio non ischemico.
Oggi con la PET si può “vedere” il metabolismo del Miocardio:
• Mentre la captazione di NH3 è un indice del flusso ,
• la captazione del Fluordesossiglucosio (FDG) è un indice del metabolismo
miocardico e quindi di miocardio vitale.
Standard Italiani di Cura -2009-2010
• www.aemmedi.it
• Rappresentano il
modello di riferimento
scientifico per la cura
del diabete in Italia
L’utilizzo degli Ipoglicemizzanti orali presenta molte limitazioni
Nell’ambito ospedaliero
La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta
nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato.
(Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)
TERAPIA del DIABETE (T2) in corso di IMA
BIGUANIDI (METFORMINA):
controindicazione assoluta in occasione di coronarografia e
PTCA ( uso di mdc); in presenza di Insuff Respiratoria e IRC
per la comparsa di ac. Lattica
SULFONILUREE:
ipoglicemia
vasocostrizione coronarica diretta
inibizione all’apertura
K atp
Channels
Neldeipz
critico
(riduzione del “precondizionamento ischemico”)
vanno
possibile aumento
dell’areasospese
di necrosi
Thompson L. Diabetes
aritmie al momento della riperfusione Spectrum:Vol.18,1,2005
INSULINA ev o sc
è la terapia di scelta (Digami – 1995)
Standard Italiani di Cura 2009-2010
ALGORITMI: Digami - Clement – Portland - Markovitz –Yale –
Mayo Clinic - Van Den Berghe - Desio… AMD-SID-OSDI
Gli algoritmi vanno condivisi e validati nel proprio contesto
assistenziale
Devono essere semplici e sicuri
A gestione Infermieristica
TER. INSULINICA in infusione ev continua vs sc.
EV: Maggiore maneggevolezza e sicurezza
• Somministrazione secondo un Algoritmo standard a
gestione infermieristica (Digami, Markovitz, Yale, ecc)
• Maggiore stabilità dei valori glicemici
• Quando il paz si rialimenta può essere embricata con
Analoghi rapidi sc ai pasti (Lyspro/Aspart)
SC: Alterato assorbimento in caso di scompenso, edemi o
disidratazione
• Difficoltà nel dosaggio se il pz si alimenta poco o nulla.
• Aumento del fabbisogno e quindi delle dosi se:
• TPN o NET - Ter .Steroidea
• Iperpiressia o infezioni
Protocolli di trattamento Insulinico
Intensivo
nei Pazienti Critici
di area medica e chirurgica
La Proposta Operativa
di AMD - SID – OSDI della
Regione Emilia Romagna
Ottobre 2009
3.1.1 - ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel pz Critico
in CORSO di IMA/EPA/ICTUS/Ins Resp per 48/72 h in pz Diabetici e/o con
Iperglicemia grave (>200 mg/dl)
1° via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA (R)(= 0,5 ml)
che determina una concentrazione di 1 ml. = 1 U.I. di INSULINA
2° via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo
stato di idratazione (30 - 60 cc/h) + controllo Creat ed elettroliti (Na+-K+)
SE GLIC.
SE GLIC.
SE GLIC.
SE GLIC.
SE GLIC.
SE GLIC.
SE GLIC.
SE GLIC.
SE GLIC.
> 500 mg/dl velocità Infusione
5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev
TRA 400 e 500 velocità Infusione
4 cc /h. + bolo iniziale 8 u ev
TRA 300 e 400 velocità Infusione
3 cc/h + bolo iniziale 5 u ev
TRA 250 e 300 velocità Infusione
2,5 cc/h
TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GIK in 2° via
TRA 150 e 200 velocità Infusione
1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )
TRA 110 e 150 velocità Infusione
1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)
< 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)
< 70 infondere GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4ORE + STIK ogni
ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa
SE ci sono sintomi di IPOGLICEMIA usare Gluc. al 30% per 2 ore e controllo stik ogni ora
• CONTROLLO STIK dopo 1 ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore,
poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili
• Quando 3 glic successive sono tra 180 e 140 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con
HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA, poi sospendere la pompa due ore dopo la prima dose di
Insulina basale serale con Analogo lento (Lantus o Levemir).
Istruzione Operativa
Applicazione del protocollo di Tp Insulinica Intensiva e
per la transizione da Terapia ev a Terapia sc.
1. Iniziare il protocollo ev in ogni pz ricoverato per patologie acute
che non si alimenti, che presenti all’ingresso una Glicemia > a 200
mg/dl o sottoposto ad interventi chirurgici che presenti all’uscita
dalla sala operatoria valori glicemici > 200 mg/dl, sospendendo la
terapia per il Diabete eventualmente in corso.
2. Monitorare le glicemie (Stick Glicemico su sangue capillare)
dopo la 1° ora, poi ogni 2 ore di giorno e ogni 4 ore di notte.
3. Stop alla infusione di Insulina ev per glicemie < 110 mg/dl
4. Per glicemia < 80 (oltre a sospendere l’insulina) infondere
Glucosio al 10% ev, monitorando la glicemia ogni ora.
I.O.:Terapia Insulinica Intensiva
in pazienti Critici
Quando il pz riprende ad alimentarsi (2°-3° giornata):

Analogo rapido ai pasti (HUMALOG o APIDRA o
NOVORAPID) sovrapposto ad infusione basale .
 Analogo lento (LANTUS o LEVEMIR) serale :
sospendere la pompa alla prima dose di Insulina
serale. Applicando lo schema di Transizione
Dopo sospensione della Infusione ev:

3 Analoghi Rapidi ai pasti + 1 Analogo Lento serale sc
(valutare in quali pazienti utilizzare eventuale Insulina
Umana Regolare ai pasti + NPH serale.)

In base alla glicemia a digiuno titolare la dose di
Analogo lento serale, da modificare ogni 2-3 gg,
correggendo di conseguenza i boli ai pasti.
•
•
•
Insuline umana regolare
Unica da usare EV
da somministrare 20 min prima
dell’inizio del pasto
•
Analoghi rapidi migliorano la
glicemia post-prandiale e
riducono le ipoglicemia tardive,
ma soprattutto flessibilita’ nella
somministrazione anche 10-15
min dopo il pasto (anoressia
vomito, anziani, etc)
•
Analoghi lenti riducono le
ipoglicemia notturne
•
Evitare le premiscelate e
ipoglicemizzanti orali per scarsa
flessibilita’ di fronte alla variabili
cliniche nei paz non stabili
QUALI INSULINE IN
OSPEDALE
Azione
Insuline
tipo
Insulina
rapida Regolare
Inter
med.
pasti
NPH
Inizio
Picco
(h)
Durata
(h)
15-30 min
3
6-8
90 min
12-20
Humulin R (LILLY)
Actrapid (NOVO)
Humulin I (LILLY)
Protaphane (NOVO)
Lispro
10-15 min
3-4
Humalog
Aspart
10-15 min
3-4
Novorapid
Glulisine
10-15 min
3-4
Apidra
NPL
basal
4-6
Nome
commerciale
> 15
(LILLY)
(NOVO)
(AVENTIS)
Humalog Basal
Glargine
1.5-2 h
24
Lantus
Detemir
1.5-2 h
20
Levemir
(AVENTIS)
(NOVO)
(LILLY)

Tempi di
iniezione
-45
min
Difficile in OSPEDALE
rispettare questi tempi
Insulina
umana
Regolare (R )
Analoghi rapidi
Humalog- Novorapid -Apidra
La Finestra di
Iniezione
La Finestra di
Iniezione
-30
min
-15
min
PASTO
Prima
Injection window data from Drug Facts and Comparisons, Oct. 1997
+15
min
Dopo *
* se
necessario
Schema di transizione: dalla Ter Insulinica EV. A SC
Dopo avere ottenuto una stabilità dei valori glicemici :
1 - almeno 6 ore di valori tra 140 e 180 mg (< =140) ,
programmare la transizione:
• calcolare le unità infuse nelle ultime 6 ore (es 10 U ), x 4 per
ottenere il fabbisogno die (=40 U) e
• programmare la Ter Insulinica sc con
ANALOGO LENTO (LANTUS) serale
• 50% del fabbisogno totale, meno il 20% (40/2 – 20% = 16 U)
da iniziare dopo cena, con sospensione della pompa di inf. ev e
• il restante 50% del fabbisogno (= 20 U) ai pasti come
ANALOGO RAPIDO (Humalog/Novorapid/Apidra) nelle dosi di
• ¼ a colazione ( = 5 U) e il resto diviso tra pranzo e cena (8 + 7)
2 – Sospendere la pompa di infusione EV al momento della
prima somministrazione di analogo Lento serale. (LANTUS )
Il paziente critico
 Iperglicemia e prognosi : le evidenze
 Terapia Insulinica Intensiva : razionale ed algoritmi
 Linee Guida e Target Glicemici : le controversie
Van Den Berghe G., Crit Care Med. 2003 Feb;31(2):359-66.
•• Maintenance
of normoglycemia
Maintenance of
normoglycemia with
with insulin
insulin
reduces
reduces mortality
mortality and
and morbidity
morbidity of
of critically
critically ill
ill
patients.
patients.
•• Target
Target :: a
a strict
strict normalization
normalization of
of blood
blood glucose
glucose
(80-110mg/dL)
(80-110mg/dL)
• Risultati migliori in setting assistenziali Chirurgici
vs Medici
• Target troppo stringenti ?
Analizzati 29 trial randomizzati controllati:
8432 pz critici: Ter.Insulinica intensiva con
target 80 - 110 vs 180 – 200
Mortalità uguale,
ma aumento x 5 delle IPOglicemie
Nel paziente critico adulto il controllo glicemico
intensivo non è associato a ridotta mortalità
ospedaliera ma è associata ad aumento del
rischio di ipoglicemia
NICE SUGAR STUDY: 6000 paz critici (95% in Vent Mecc).
Il trial ha mostrato che un target glicemico < 180 mg/dl ha
una mortalità inferiore rispetto ad un target più rigido
compreso tra 81-108 mg/dl e meno Ipoglic severe 0,5% vs
6,8%). Nei pz critici non si raccomandano target glicemici
così bassi (< 110 mg/dl)
Standard Italiani di cura 2009-2010
obiettivi glicemici
Pazienti critici: =>140 <180
Pazienti non critici (medicina e
chirurgia generale)
OBIETTIVI: Paz Critico  Glic =>140, ma <180
Paz Non Critico: Glic a digiuno 90-130
Glic pre-pasto:< 140
I Diabetici con IMA a Montecchio:
ESITI
N°
Glicemia Media
Ingresso
Glicata
Età media
FE%
Decessi
Non DM
DM
290
97
Glic >190
Ingresso
59
126+42
212+88
270+76
(7,5%)
70+12
48,6%
7,9%
7,6%
73+15
43,3%
9,2%
7,8%
75+14
45,6%
8,0%
COMPENSO GLICEMICO
DM
> 190
Glicemia
Ingresso
234
276
Glicemia
24 ore
132
146
Glicemia
Dimissione
122
128
300
250
200
150
100
Glicemia
Ingresso
Glicemia
24 ore
Glicemia
Dimissione
A 24 ore GLICEMIA A TARGET
Glicemia > 190 Ingresso
DM
88%
nDM
12%
Tp insulinica
Glic a target a 24 h
DM
100%
82%
nDM
54%
87%
Mortalità
nonDM
DM
Glic > 190
7,9%
9,2%
8,0%
Mortalità per IMA nella Provincia di Reggio Emilia
489
%
30
* P=0.0007
1634
22,4
20
n.s.
9
11,9
7,1
10
6,9
5,3
0
1984-88
2000-2002
Guastalla
IMA_RE
G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989.
Non Diab
Diabetici
Tot. in Osp
Ter in Ospedale :
1- NO ter Orale di norma
SI ter Insulinica sc /ev
2 - Ter insulinica sc
con Schema Programmato
NO Sliding scale
3- In paz NON Noti come
Diab che fanno ter a rischio
(Steroidi,NET e TPN,)
 Monitoraggio Glicemico
Penne usa e getta e ricaricabili
Penne di exenatide (NON è Insulina
Microinfusore (CSII)
Favorire l’autogestione della malattia in pazienti
esperti : controllo stick Glicemico,
uso delle penne, e del Microinfusore
The central goals were to identify
reasonable, achievable, and safe glycemic targets
Target Glicemici:
ragionevoli , raggiungibili, sicuri
IDF- ottobre 2009 (Inzucchi)
Glic < 110 mg → Non sicura
Glic > 180 mg → Non accettabile
Obiettivi glicemici 2009
Situazione
Paziente Critico
(UTIC,TIPO,Rianimaz.)
Paziente non critico
Travaglio e parto
IDF-2009 : Glic < 110 mg
Glic > 180 mg
Obiettivo
>140 <180 mg/dl
(> 110 -140)
90-130 a digiuno
< 180 mg/dl post-prand.
< 100 mg/ dl
 Non sicura
 Non accettabile
Stanislao Farri - Dal Bianco al nero
Ponte di Santiago Calatrava – Reggio Emilia
Messaggi da portare a casa
 Non si può attendere la consulenza del Diabetologo per
attivare la ter insulinica più appropriata in un paziente critico
 La ter orale va sospesa ed iniziata infusione insulinica ev
(in pompa siringa)
 Utilizzando Protocolli/ Algoritmi di trattamento condivisi
tra specialisti, CI, INF. e Diabetologo,
 semplici e sicuri, a gestione Infermieristica.
 Occorre perseguire la tempestiva, ma graduale riduzione
dei valori glicemici, evitando Ipo ed Iperglicemie
 Le dosi di Insulina al bisogno vanno evitate (sliding scale)
 Controllare la glic nei soggetti a rischio: NET e NPT ,
Steroidi, immunosoppressori
Occorre un breve training del personale IP (45’ secondo
alcuni studi) ed un lavoro in team con Diabetologo,
Infermiere di reparto e dei servizi per migliorare l’outcome
dei pazienti critici con Iperglicemia in ospedale .