micosi Prof Balato

Le tinee : aspetti clinici e
terapia
Tinee (dermatofitosi)
 Infezioni dei tessuti cheratinizzati
strato corneo
unghie
peli
con espressione clinica estremamente polimorfa
 Polimorfismo legato alla sede dell’infezione
T. barbae
T. capitis
T.corporis
T.cruris
T.pedis
Tinea unguium
 Polimorfismo legato alla specie fungina e alla
risposta dell’ospite
M.canis
T.mentagrophytes
T.rubrum
Ampio spettro di manifestazioni che
vanno
da forme acute flogistiche
suppurative di solito da ceppi
zoofili
a forme croniche
oligo-aflegmasiche
di solito da T.rubrum
TINEA CORPORIS
 Infezione della cute glabra (piedi, reg.palmare
e inguino-crurale esclusa)
• Preferisce il sesso femminile
• Massima incidenza nella 2° infanziaadolescenza
• Molto contagiosa
Eziologia
Microsporum canis
(contagio dal gatto)
Altri agenti eziologici :
T. mentagrophytes;
T.rubrum; T.verrucosum
Clinica
 Lesione eritemato-desquamativa che, iniziando
come una chiazzetta discoide, tende ad
estendersi in modo centrifugo
 La risoluzione spontanea centrale e la graduale
progressione periferica determinano la
formazione di una lesione anulare
 La tendenza all’anularità è correlata con uno
stato di resistenza acquisita transitoria, tanto
che il processo infettivo può riaccendersi nelle
zone centrali dando origine ad una successione
di cerchi concentrici separati tra di loro da
piccole aree di cute normale
 La graduale e progressiva estensione periferica
porta alla fusione di chiazze vicine dando origine
a elementi a contorni irregolari e policiclici
Clinica della tinea corporis
superficiale
• Riconducibile a due forme fondamentali:
1) eritemato-desquamativa
2) essudativa
 numerose varianti cliniche
1) Forma eritemato-desquamativa
Tra le principali diagnosi
differenziali
Tinea corporis
Pitiriasi rosea
Tinea corporis
Pitiriasi rosea
Tinea corporis
Eczema nummulare
Eczema nummulare
Tinea corporis
Tinea corporis
Psoriasi
Tinea corporis
Psoriasi
2) Forma essudativa
 Risposta vivace dell’ organismo verso tossine e
cheratinasi micetiche di solito di specie zoofile
Vescicolosa
Pustolosa
Eczema acuto
Tinea corporis vescico-essudativa
TINEA CORPORIS : Forme croniche
 Lesioni oligoflegmasiche con bordi spesso
sfumati e progressiva estensione fino a quadri
“simil-eritrodermici”
Solitamente da T. rubrum
Particolare risposta dell’ospite
Azione di terapie incongrue (steroid modified
tinea)
Steroid modified tinea
Dermatofitosi profonde
 Conseguenti al parassitamento del pelo e al
succesivo impegno del derma
 Spesso complicanza di una infezione
superficiale “classica” trattata con farmaci
solo topici o con steroidi
Tinea faciei
Dermatofitosi del volto con aspetto atipico
Da distinguere dalla tinea corporis del
volto
Tinea corporis del volto
Tinea faciei
TINEA CRURIS
 Dermatofitosi della regione inguino-crurale
 Preferiti giovani adulti di sesso maschile
 Riconosce la stessa epidemiologia della tinea
pedis, a cui spesso consegue per autocontagio
 Agenti eziologici : Trichophyton rubrum ed
Epidermophyton floccosum
Quadro clinico
 Lesione bilaterale a
“semiluna” a partenza dalla
radice della coscia con
estensione verso la gamba
 Centro del colore della pelle
normale, appena arrossato e/o
brunastro
 Margini netti, rilevati,
festonati policiclici ,
desquamanti, ev.vescicolosi
Evoluzione
• Estensione delle lesioni a coscia, perineo,
glutei, pube e addome
Steroid modified tinea
TINEA CAPITIS
 Infezione dei capelli causata dai generi
Microsporum e Trichophyton
 Solitamente infantile
 Caratterizzata clinicamente da eritema,
desquamazione ed alterazioni dei capelli che
si troncano a diversa altezza dall’emergenza
Clinica
 Quadri clinici diversi, in parte determinati
dalla specie fungina infettante
 Due forme fondamentali:
 Superficiale (microsporica o tricofitica)
 Profonda suppurativa (kerion celsi) o
profonda cronica granulomatosa
Tinea capitis superficiale
Microsporum
Trichophyton
Tinea capitis superficiale microsporica
 Poche chiazze a limiti netti con capelli
opachi, “impolverati” e troncati a 3-4 mm
dall’emergenza ( a “prato falciato”) che si
strappano facilmente
 Cuoio capelluto lievemente eritematoso e
ricoperto da desquamazione pitiriasica
Tinea capitis superficiale tricofitica
 Numerose chiazze eritemato-desquamative a
limiti indistinti, con capelli troncati
all’emergenza (black dots) e capelli indenni
 Principali agenti eziologici : T. mentagrophytes
var. mentagrophytes , T.violaceum (Africa e
Paesi del Mediterraneo, T. tonsurans (America)
T.capitis da T.mentagrophytes
T.capitis da T.violaceum
Tinea capitis profonda suppurativa
 Da dermatofiti zoofili ( T.mentagrophytes var.
mentagrophytes, T.verrucosum, M.canis ) e da
T.violaceum
Lesioni rotondeggianti ad amaretto con tanti
piccoli crateri dai quali fuoriesce liquido
purisimile frammisto ai capelli (follicolite con
perifollicolite)
Tinea capitis dell’adulto
TINEA BARBAE
 Rara
 Eziologia: più spesso dermatofiti zoofili
(T.mentagrophytes e altre specie che parassitano
animali da stalla)
Forma superficiale
Lesioni eritematodesquamative con
peli fragili e
opachi
Forma profonda acuta
suppurativa (Kerion)
Forma profonda foruncoloide
TINEA PEDIS
 Frequentissima dermatofitosi localizzata
prevalentemente a livello interdigitale o plantare
(prevalenza 15% della popolazione comune)
 Associata frequentemente a tinea unguium e
tinea cruris e talora a tinea manuum
 Agenti eziologici: dermatofiti antropofili dei
generi Trichophyton e Epidermophyton
“Rarità in età infantile”
•Maggiore ampiezza degli spazi interdigitali (dita cubiche)
•Desquamazione più rapida
•Minore esposizione al rischio
Quadro clinico più frequente
 Inizio nel IV spazio interdigitale a causa del più
stretto contatto tra le facce laterali delle dita
Successivamente estensione al solco digitoplantare e alla pianta
TINEA MANUUM
 Infezione delle regioni palmari e/o della
superficie flessoria delle dita.
tinea corporis
Quadro clinico
 Forme acute caratterizzate dalla presenza di
vescicole, pustole ed erosioni (da specie
zoofile: malattia professionale nei contadini,
allevatori di bestiame, veterinari ecc. )
 Forme croniche “secche” di tipo squamoso o
ipercheratosico-psoriasiforme (da T.rubrum:
associata a tinea pedis)
Forme acute
Tinea manuum
Eczema
Psoriasi pustolosa
Tinea manuum
TINEA UNGUIUM
Tinea unguium
 Dermatofiti antropofili (T.
rubrum, T.mentagrophytes )
 Soggetti adulto-anziani
 Diffusione da infezione dei piedi
 Interessano di solito l’unghia dell’alluce
Clinica delle onicomicosi
In base alle modalità di invasione della lamina
ungueale si distinguono una forma :
1) Distale subungueale
2) Laterale subungueale
3) Bianca superficiale
4) Subungueale prossimale
5) Distrofica totale
TERAPIA DELLE DERMATOFITOSI
• Disponibile solo griseofulvina
• Terapia prevalentemente
topica , soprattutto preparati
galenici e/o antimicrobici
aspecifici
Fino agli anni ‘70
• La disponibilità di farmaci
sistemici efficaci e privi di
effetti collaterali ha fatto virare
la terapia verso un
trattamento sistemico
Dagli anni ‘80
Principali antimicotici topici
AZOLICI
AMOROLFINA
CICLOPIROX
TERBINAFINA
Bifonazolo
Butoconazolo
Clotrimazolo
Econazolo
Fenticonazolo
Isoconazolo
Ketoconazolo
Miconazolo
Omoconazolo
Sulconazolo
Tioconazolo
Farmaci sistemici
 Griseofulvina
Terbinafina
 Fluconazolo
 Itraconazolo
Terapia solo topica o anche
sistemica?
La scelta è guidata da:
• Eziologia, forma clinica ed estensione della
micosi
• Condizioni generali del paziente (possibili
interazioni tra farmaci, gravidanza e allattamento
ecc.)
A parità di efficacia e sicurezza bisogna anche
tenere conto del costo del trattamento
CANDIDOSI CUTANEE E
MUCOSE
Micosi superficiali della cute e delle
mucose causate da lieviti del genere Candida
Sono tra le più comuni affezioni
dermatologiche osservate nella pratica
quotidiana
Colpiscono tutte le età e comprendono un
ampio spettro di quadri clinici di varia
espressione e gravità
La Candida
Oltre 80 specie note
Meno di 20 patogene per l’uomo
Specie più frequente: C. albicans
Specie emergenti: C. krusei, C. tropicalis
Commensale abituale delle mucose e della cute,
che vengono spesso colonizzate fin dai primi
giorni di vita
Percentuali d’isolamento in adulti sani:
cavo orale 20-50%
vagina 30-60%
pieghe 20%
glande 1-5%
Fattori favorenti locali
Microtraumi
Macerazione
Occlusione
Alterazioni del pH e della flora microbica (uso
ripetuto di detergenti e antisettici)
Presenza di altre dermopatie (psoriasi, dermatite
seborroica, dermatiti eczematose)
Fattori favorenti sistemici
Terapia con cortisonici, antibiotici a largo
spettro, immunosoppressori, contraccettivi
Endocrinopatie (diabete, iper- e ipocorticismo,
iper- e ipotiroidismo, ipoparatiroidismo)
Immundepressione (leucopenia, deficit Tlinfocitari, ipogammaglobulinemia, deficit fattori
del complemento)
Neoplasie
Altre malattie debilitanti
Quadri clinici
Intertrigini
Perionissi e Onicomicosi
Candidosi Orale
Candidosi Genitali:
balanopostite e vulvo-vaginite
Follicoliti da Candida
Candidosi Congenita
Candidosi Muco-Cutanea Cronica (CMCC)
INTERTRIGINE DELLE GRANDI PIEGHE
Soggetti a rischio:
Neonati e anziani
Obesi e/o diabetici
Aspetti clinici tipici:
Inizia dal fondo della piega
Colorito rosso intenso, superficie
lucida “laccata”
Desquamazione a collaretto dei bordi
Lesioni eritemato-papulose e/o
pustolose satelliti con orlo scollato e
desquamante
INTERTRIGINE dell’area del PANNOLINO
Inizia dopo la 2°-3° settimana
di vita
Può coprire e oltrepassare
tutta l’area del pannolino
Si associa in genere a
candidosi orale e intestinale
Aspetti differenziali verso la
dermatite da pannolino
- inizia dal fondo delle pieghe
- presenta bordi netti e
desquamanti e le tipiche
lesioni satellite
INTERTRIGINE DELLE PICCOLE PIEGHE
Soggetti a rischio:
• Categorie professionali a
contatto con acqua e
detergenti e/o amidi e zuccheri
(casalinghe, baristi, pasticceri,
addetti alle pulizie, personale
sanitario)
 Categorie professionali che
usano sistemi protettivi non
traspiranti (guanti di gomma,
scarpe antinfortunistiche)
PERIONISSI E ONICOMICOSI
Colpisce soprattutto le mani di donne tra
30 e 60 anni, meno comune ai piedi
(>diabetici)
Inizia a livello della plica laterale o
prossimale, con una perionissi acuta, o
più spesso subacuta
La suppurazione è modesta, con pus
biancastro denso, la flogosi è meno acuta
e meno intensa di quella della perionissi
batterica
La crescita dell’unghia rallenta e si
formano solchi trasversali della lamina
PERIONISSI E ONICOMICOSI
La sintomatologia tende a
cronicizzare con il susseguirsi di fasi
alterne di remissione e
riacutizzazione
L’infezione si estende poi alla lamina,
che diviene opaca e irregolare
L’associazione con infezioni batteriche
(Pseudomonas, Stafilococco) può
causare una colorazione giallo-bruna
o verdastra della lamina
CANDIDOSI del CAVO ORALE
Può interessare solo la lingua
(glossite) o solo le commessure
labiali (cheilite angolare)
Più spesso coinvolge tutto il
cavo orale (stomatite)
Fattori favorenti:
protesi
fumo
cattiva igiene orale
terapia con antibiotici,
cortisonici, anticolinergici
deficit immunitari
BALANOPOSTITE
Fattori favorenti: prepuzio
lungo e/o frenulo corto, fimosi,
partner affetta da candidosi
vaginale, diabete, deficit
immunitario
Contagio sessuale: comune
Forme cliniche:
Eritemato-papulo-desquamativa
Pseudomembranosa
Eritematosa
BALANOPOSTITE
Forma clinica più comune:
eritemato-desquamativa, spesso
fugace e autorisolutiva
Meno frequenti la forma essudativa
e quella cronico-recidivante
Rare la varietà erosiva e la
suppurativa
VULVO-VAGINITE
La Candida colonizza la vagina del 25-50% delle donne
clinicamente sane
Tale percentuale varia con l’età, la fase del ciclo, la gravidanza,
l’uso di contraccettivi, l’efficienza dell’immunità locale
Almeno un episodio di vaginite 75%
Più episodi sporadici 25-50%
Vaginite cronico-recidivante (>4 episodi/anno) 5%
Fattori favorenti: gravidanza, contraccettivi orali e IUD, terapia
antibiotica, uso di corticosteroidi topici, antisettici, spermicidi,
sulfamidici, tipo e frequenza di rapporti sessuali
Contagio sessuale: inusuale
Sintomo tipico il
prurito
Forma clinica più
comune: acuta
essudativa
Quasi costante la
vulvite consensuale
Meno frequente la
forma subacuta
atrofica
• Forme cronico-recidivanti
talvolta atipiche
(lichenoidi, erosive,
iperplastiche)
Terapia
Rimozione dei fattori favorenti
Terapia topica
Specifica: Nistatina, Econazolo, Miconazolo,
Bifonazolo, Clotrimazolo, Sertaconazolo, ecc.
Aspecifica: polveri adsorbenti, coloranti (fucsina,
eosina, ecc.), rinfrescanti, emollienti, ecc.
Terapia sistemica
Itraconazolo, Fluconazolo, Amfotericina B