Cop ISPLAD - Salute per tutti

Transcript

ISSN 2035-0686
Vol. 6, n. 2, 2010
Evaluation of the efficacy of a dietary supplement containing
polyunsaturated fatty acids (pufas) and vitamins in the management of dermatitis
Silvia Bottini, Silvia Ferrucci, Marinella Brambati, Barbara Riva, Paolo D. Pigatto
External laser lipolisys in the treatment of cellulite: preliminary data
Gianluca Campiglio
Melatonin cream and melatonin-resveratrol Laa 15% serum
and Quantum Molecular Resonance technology as ideal treatment
for age related skin deseases
Periodico quadrimestrale - Spedizione in abbonamento postale
45% - art. 2 comma 20/B legge 662/96 - Milano
In caso di mancata consegna restituire al mittente che si impegna a pagare la relativa tassa.
Matteo Tutino, Adam Bodian, Ruben Oddenino
Evaluation of cutaneous pH after chemical peel and its correction with amphoteric solutions
Maurizio Cavallini, Valeria Puggioni, Riccardo Gazzola
Case report: treatment of keloid with Intense pulsed Light
Elisabetta Perosino, Eleonora Tati
Clinical and instrumental evaluation of cosmetic efficacy of a cream based
on an innovative anti-age complex (ètas TimeBlock factor®)
Michela Quaglini
Evaluation of CO2 fractional laser effect on the skin by confocal microscopy
Elisabetta Sorbellini, Fabio Rinaldi
pathophysiology of wound healing
Valentina Bevelacqua, Giusy Schipani, Mauro Barone
Your silent diener
Gerd Plewig
Demand and supply in private Dermatology
Delia Colombo, Antonino Di Pietro
News from the Companies
Indexed in: EMBASE, EMNursing, Compendex, GEOBASE
Foto di Bob Krieger
Non esiste un farmaco privo di effetti collaterali e non si può affermare che se un farmaco dà un problema è solo
colpa del medico e della sua inesperienza. Eppure su molti giornali e siti internet si legge: “… il botulino usato
per eliminare le rughe non ha nessun effetto collaterale, gli unici problemi sono legati all’inesperienza del medico che effettua il trattamento…”. È incredibile! Ed è su questo che non sono d’accordo! La letteratura scientifica
è piena di effetti collaterali, venuti alla luce solo dopo che certi farmaci primeggiavano dappertutto come sicuri e
miracolosi. Recentemente è stato pubblicato un articolo scritto dal Dott. Caleo del CNR di Pisa con cui si evidenzia
un passaggio della tossina botulinica per via nervosa fino al cervello. Come tutti gli studi farmacologici l’esperimento è stato fatto su animali da laboratorio a cui si è sezionato il cervello dopo aver iniettato in alcuni muscoli
il farmaco. Le quantità iniettate nel topo sono molto superiori a quelle utilizzate nell’uomo ma la scoperta importante fatta da Caleo è l’aver trovato e dimostrato che il botulino può diffondere a distanza per via nervosa. Nessuno
sa con sicurezza se anche il botulino usato nell’uomo (alle dosi attuali) può arrivare nel cervello e con quali effetti. Però forse questo potrebbe spiegare i
casi di botulismo e i vari effetti collaterali
There is no drug that is completely free from side effects. And when a drug does cause a
descritti in letteratura. Tutto questo non
problem, it can be very difficult to determine whether or not solely the physician and his
viene preso in considerazione, ma parainexperience are at fault. It is also not uncommon to read something like this in medical
dossalmente mistificato e denigrato da chi
journals and on websites: “Botulinum toxins that are used to eliminate wrinkles have no
continua a sostenere che il botulino è sicuside effects, the only problems that occur are attributed to the inexperience of the physiro e privo di rischi! Perché?
cian that administers the treatment...”. It’s unbelievable! And I disagree with these stateCredo che molti effetti collaterali non venments! Scientific literature widely documents the side effects of drugs. But these usually
gano segnalati dal medico che inietta il
only come to light after the drugs have been accepted as being safe and miraculous by
botulino, o perché ha paura di essere
everyone. A recently-written article by Dott. Caleo of the National Research Centre in
accusato di imperizia e incapacità o perPisa shows evidence which suggests that Botulinum toxins can be transferred to the brain
ché pensa di diffondere il panico su un
via the nervous system. Like the majority of pharmacological experiments, this study was
comodo ed utile status-quo terapeutico.
performed on laboratory animals whose brains were dissected after the drug had been
Da alcuni anni sto cercando di far capire
injected into their muscles. The quantity that was injected into the mice was much highche il botulino è un farmaco che va rispeter than that used in humans but the important discovery made by Caleo, nevertheless,
tato con i suoi pro e contro, senza nulla
demonstrates
that Botulinum toxins can be diffused from a distance via the nervous sysnascondere, proprio come si fa con tutti gli
tem. Nobody knows for sure if Botulinum toxins used in humans at current dosages can,
altri farmaci. Ho sempre difeso e promosso
in fact, spread to the brain and what effects that would have. But perhaps this could
il suo uso nell’ambito patologico (iperidroexplain the cases of Botulinum toxin side effects that are found in scientific literature.
si, spasmi, ecc.), tuttavia nutro grossi dubbi
Rarely is any of this ever taken into consideration. Quite paradoxically, it is mystified and
sul suo utilizzo come antiaging. Credo che
discredited by those who continue to maintain that Botulinum toxins are safe and carry no
la bellezza di un viso sia legata alla sua
risk! Why is that? I think many of the side effects are simply not pointed out to the patient
capacità di esprimere emozioni. Se si altera
by the physician injecting the Botulinum toxin. Perhaps it is the fear of being accused of malla mimica si perde non solo l’espressione
pratice and inablity that keeps him from doing so. Or maybe he thinks this will only serve
ma anche la personalità che esprime ogni
to diffuse pointless panic about a convenient and useful therapeutic status quo.
volto. Ogni terapia antiaging dovrebbe
For years, I have tried to point out that Botulinum toxins should be used like any other
orientarsi verso la rigenerazione dei tessuti,
drug. That is, with full disclosure of their pros and cons. I have always defended and prostimolando e favorendo il metabolismo celmoted their clinical use (hyperhidrosis, spasms, etc.). However, I harbour great doubts
lulare e il fisiologico turnover dei tessuti.
about their use in anti-aging treatments. I believe that the capacity to express emotion is
Anche per questo non credo nell’utilità di
an essential part of facial beauty. When you alter facial mimics, you delete an expression,
paralizzare fibre muscolari con una tossina.
and thereby a part of someone’s personality as well.
In un recente convegno organizzato
Every antiaging therapy should be oriented towards the regeneration of the tissues, stimdall’Isplad ho ascoltato una relazione sui
ulating and favouring the cellular metabolism and the physiological turnover of the tispro e contro del botulino fatta da un bravissimo collega di Venezia (il Dott. Patrizio
sues. Also for this reason I don’t believe it is useful to paralyze muscle fibres with a toxin.
Sedona), che stimo molto. È stata una relaAt a recent convention organized by Isplad, I listened to a presentation on the pros and
zione equilibrata e di grande valore.
cons of Botulinum toxins by Dott. Patrizio Sedona, a colleague of mine from Venice whom
Finalmente non ho ascoltato uno spot pubI highly respect. It was an objective and valuable presentation. “Finally”, I thought to
blicitario. Vorrei fosse sempre così!
myself, “I’m not listening to another advertising spot.” I wish this were always the case!
Antonino Di Pietro
Journal of Plastic Dermatology 2010; 6, 2
117
Sommario
pag. 121 Evaluation of the efficacy of a dietary supplement
Journal of Plastic Dermatology
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Editor in Chief
Francesco Bruno (Italy)
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Impaginazione
Pietro Cazzola
Armando Mazzù
Antonio Di Maio
Piero Merlini
Stefania Cacciaglia
containing polyunsaturated fatty acids (pufas)
and vitamins in the management of dermatitis
Silvia Bottini, Silvia Ferrucci, Marinella Brambati,
Barbara Riva, Paolo D. Pigatto
pag. 127 External laser lipolisys in the treatment of cellulite: preliminary data
Gianluca Campiglio
pag. 135 Melatonin cream and melatonin-resveratrol Laa 15% serum
and Quantum Molecular Resonance technology as ideal treatment
Matteo Tutino, Adam Bodian, Ruben Oddenino
pag. 145 Evaluation of cutaneous pH after chemical peel and its correction
with amphoteric solutions
Maurizio Cavallini, Valeria Puggioni, Riccardo Gazzola
pag. 149 Case report: treatment of keloid with Intense pulsed Light
Elisabetta Perosino, Eleonora Tati
pag. 155 Valutazione clinica e strumentale dell’efficacia di un innovativo complesso antiage
(ètas TimeBlock factor®) in un prodotto cosmetico per pelli mature
Michela Quaglini
pag. 167 Valutazione in vivo della interazione di un laser CO2 frazionale sulla cute
mediante microscopia confocale
Elisabetta Sorbellini, Fabio Rinaldi
pag. 177 La fisiopatologia della cicatrizzazione
Valentina Bevelacqua, Giusy Schipani, Mauro Barone
pag. 183 Your silent diener
Gerd Plewig
SLIDES
pag. 191 La domanda e l’offerta dermatologica nel settore privato
Delia Colombo, Antonino Di Pietro
pag. 199 NEWS fROM THE COMpaNIES
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Via Bassini, 41 - 20133 Milano
119
Evaluation of the efficacy
of a dietary supplement containing
polyunsaturated fatty acids (pufas)
and vitamins in the management
of dermatitis
Silvia Bottini ¹
Silvia Ferrucci ¹
Marinella Brambati ¹
Barbara Riva ¹
Paolo D. Pigatto 2
Summary
Evaluation of the efficacy
of a dietary supplement containing
polyunsaturated fatty acids (pufas)
and vitamins in the management
of dermatitis
The aim of this study was to evalute the effects of the dietary intake of PUFAs (essential polyunsaturated fatty acids) and vitamins on a group of atopic dermatitis patients
in an open not standardized study. Supplementation of diet with PUFAs can be considered an adjunctive therapy in patients with eczema and it could be used as a preventive treatment. We took into consideration 120 atopic dermatitis patients divided into
2 groups: group A took common therapy plus a diet supplementation (ADskin sachets)
for at least two months, while the patients of the group B were treated only with the
common therapy. They underwent regular visits at the base line and every 3 weeks till
3 months (1 month of follow up) to evaluate clinical conditions scored by a well known
scoring system for atopic dermatitis (SCORAD) and pruritus by a 100 mm Visual
Analog Scale (VAS). They also completed a questionnaire giving subjective score for
their condition. We recorded a statistically significant beneficial effect on the severity
of the dermatitis evaluated by a decrese in Scorad values and VAS scale for pruritus,
in patients treated with this diet supplementation as long as they took the diet supplementation.
Silvia Bottini
KEY WORDS: Atopic dermatitis, Dietary supplementation, Eczema, Gamma linoleic-acid,
Pruritus, Antihistamines
¹ Istituto di Scienze Dermatologiche
Fondazione IRCCS
Ospedale Maggiore Policlinico,
Mangiagalli e Regina Elena, Milano, Italy
² Dipartimento di Tecnologie
per la Salute IRCCS Istituto Galeazzi,
Milano, Italy
Introduction
Atopic dermatitis is an inflammatory
skin disease characterized by intense pruritus
with a chronic, relapsing course. The dermatitis
is often resistant to traditional treatment and
the use of systemic therapies is sometimes associated with a high incidence of recurrences and
complications 1.
Many studies in the international literature suggest that atopic dermatitis is associated with a
defect in the levels of essential polyunsaturated
fatty acids (PUFAs) and vitamins 2.
The essential polyunsaturated fatty acids (PUFAs),
as linoleic acid n-6 (LA) and linolenic acid n-3
(ALA), are obtained from the diet and are the precursors of the long chain polyunsaturated fatty
acid (Lc-PUFAs) arachidonic acid (AA) 3.
PUFAs are considered essential fatty acids and
they are found in vegetables oils (corn, sunflower, rapeseed, flaxseed and soybean oils) and
derivates, such as margarines 4.
Many Authors have investigated the correlation
between the severity of atopic dermatitis and
the deficit of PUFAs. The deficit of PUFAs is
linked to skin inflammation and loss of the bar-
121
S. Bottini, S. Ferrucci, M. Brambati, B. Riva, P.D. Pigatto
rier function 2. PUFAs are important constituents of the cellular membrane and they assure the correct structure, function, fluidity and
gene expression of its components 4. Gammalinolenic acid is the precursor of arachidonic
acid and its metabolites, such as prostaglandin
E1 (PGE1) and other eicosanoids, are involved
in the maturation and differentiation of T
lymphocytes and in the production of IgE 5. On
the contrary, studies regarding the correlation
between n-6 EFA metabolism and total IgE give
conflicting opinions 2, 5.
Il problema maggiore nella somministrazione
di PUFA consiste nel loro rapido degrado legato ad una facile ossidazione I tocoferoli ed altri
anti ossidanti naturali presenti nella formulazione somministrata sono potenti antiossidanti e conferiscono la massima protezione verso
il danno ossidativo cutaneo indotto dai radicali liberi.
The aim of this study is to evaluate the influence of a dietary supplementation of antioxidative vitamins (E) and PUFAs in patients affected
by atopic dermatitis.
and 75 (53.33%) (32 GA, 33 GB) used a topical corticosteroid cream and 6 (4 GB, 2 GA)
(8.33%) applied a topical association of corticosteroids and antibiotics. Topical tacrolimus
or pimecrolimus ointments were used in 47 (29
GA e 18 GB) patients (51.66%) as a unique
therapy (6 patients) or, generally, after failure
on treatment with corticosteroid creams.
Two patients (1 GA, 1 GB) with severe eczema
required systemic corticosteroid drugs. In 7
patients (3 GA, 4 GB) (8.33%) we suggested an
association with narrow band-UVB phototherapy and lastly 58 patients (30 GA and 28 GB)
also used an oral antihistamine (88.33%).
methods
For two months, patients of GA used
a diet supplementation named ADskin. It is a
mixture of PUFAs, vitamins (B, C, E), zinc,
magnesium, selenium, silicon, manganese and
Table 1.
Patient characteristics.
p
atients and methods
patients
Over the last year we observed 120
patients, 41 men and 79 women, with atopic
eczema (Group A + B) elegible for this study.
The median age of the patients at presentation
was 64.47 years (range 17-79 years) Table 1.
The diagnosis of eczema was clinical and based
on the patients’ personal and familiar histories.
All the patients had an history of severe dermatitis with uncontrollable pruritus and exacerbated skin lesions despite therapy with topical
and systemic corticosteroids and oral antihistamines Table 1. Scorad value were taken at the
base line as well as the VAS scale (Visual Analog
Scale) for pruritus intensity which represents
the visual evaluation of the symptom. We
obtain a SCORAD baseline value of 41 + 14
and a pruritus VAS baseline value of 54 + 13
mm that mean that our patients were affected
by a moderate dermatitis with a very important
itching.
We randomly divided the patients into two groups: group A (GA) took diet supplementation for
a period of at least two months. The group B
(GB) did not used diet supplementation.
All patients (GA + GB) used a emollient cream
122
Median age
Number of patients
Group A
Group B
74.66 (17-79)
54.28 (17-91)
60
60
Male
15 (25%)
26 (43.33%)
Female
45 (75%)
34 (56.66%)
DA classical form
45
41
Nummular eczema
12
14
Nodular prurigo
3
5
Table 2.
Composition of ADskin.
Nutrizional information
Energetic value
In 100 g
316.02 kcal/1321.21 kJ
Proteins
14.08 g
Carbohydrates
21.24 g
Unsaturated fats
0.02 g
Saturated fats
Carbon hydrate
5.88 g
1.77 units
Other compounds: vitamins (vit. C, niacin, vit. E, pantothenic acid, vit. B6, vit. B2, vit. B1,
tocotrienol, tocopherol, betacarotene, folic acid, biotin, vit. B12), lactate, bicarbonate, K,
Mg, Ca, Na, Si, Zn, Fe, Mn, Cu, Mo, Se, citrate, carbonate.
Evaluation of the efficacy of a dietary supplement containing polyunsaturated fatty acids (PUFAs) and vitamins in the management of dermatitis
copper (Table 2). It is a powder that can be swallowed with water, milk, fruit juice or yogurt.
We suggested one packet/day, corresponding to
twenty grams ƒof product, for 56 patients
(93.33%), over a period of two months. Only
four patients (6.66%) with a low body mass
area (BMA < 17) used a reduced dosage of half
a packet/day.
resultsWe considered the effects of the die-
Table 3.
Clinical score system.
Score
Clinical estimation
1
Worsening
2
No improvement
3
Slight or modest improvement
4
Marked improvement
Table 4.
Results.
Clinical score
Group A
Group B
1
6 (10%)
2 (3.33 %)
2
7 (11.66%)
20
3
16 (20%)
22
4
23 (38.33%)
12
Lost to follow-up
8
4
Table 5.
Group A: results after one or more cycle of therapy with ADskin.
Clinical score
One cycle
of therapy
More than one cycle
of therapy
1
6 (10%)
2 (3.33%)
2
7 (11.66%)
20
3
16 (20%)
22
4
23 (38.33%)
12
Lost to follow-up
8
4
Group A
Group A after Rx
Group A after follow up
VAS
68 ± 18
46 ± 12
52 ± 20
Scorad
38 ± 18
18 ± 8
29 ± 22
Group B
Group B after Rx
VAS
69 ± 13
56 ± 17
Scorad
37 ± 12
19 ± 14
On the other hand, the GB patients used the
same traditional eczema treatments, as for GA.
Patients were subjected to clinical visits every 3
weeks when they also showed a VAS score for
the seriousness of their pruritus filled at home.
At these moments patients were evaluated
using a clinical scoring system (Table 3) and
calculating SCORAD values.
tary intake of PUFAs and vitamins on the severity of dermatitis, on pruritus.
52 GA patients out of 60 completed the 2
months therapy with this diet supplementation
in addition to conventional eczema therapy.
Eight patients decided to interrupt the therapy
for personal problems (13.33%) 52 patients
were followed up for one other month after
withdrawl of this preparation.
39 patients out of 52 of the GA (65%) using the
clinical scoring system noticed a reduction in
clinical symptoms especially pruritus In particular, after one cycle of treatment, 23 patients
referred a marked improvement in their condition (score 4) and 8 patients declared a mild or
modest improvement (score 3). Moreover, from
this group of patients 14 (23.33%) declared an
improvement in pruritus as well as a reduction
in the skin inflammation. On the contrary, 7
patients (21.66%) declared that there were no
changes and 6 that they had noticed a worsening of their dermatitis. We observed a progressive improvement in the treated group as relieved by Scorad and by VAS versus the traditionally treated group but only after two months
of treatment we obtain a statistically significant
improvement. (p < 0,05 for both parameters).
During the follow up patients symptoms behave as the control groups. 14 patients that obtained the better results performed other cycles of
therapy with a progressive clear improvement
of pruritus in eight of them (Table 5). Three of
these patients kept ADskin as their unique therapy now withdrawning antihistamines and
other topical treatments but emollients. No
side effects were recorded by these patients
(Table 4).
In GB 4 patients decided to interrupt therapy
and in the remaining group of 56 we observed
an improvement in pruritus in 34 patients; 12
patients in particular declared a high reduction
123
S. Bottini, S. Ferrucci, M. Brambati, B. Riva, P.D. Pigatto
of symptom, while 22 reported a mild or modest improvement. There was no improvement in
pruritus in 20 cases despite therapy and 2 noticed a worsening.
Discussion
The importance of high levels of
PUFAs in the diet is still a matter for debate.
Our study detected the impact of a diet supplementation with PUFAs, vitamins and mineral
salts on the clinical manifestations of atopic
dermatitis especially on pruritus. Unlike most
of the studies found in the international literature, we observed the impact of this diet integrator in classical atopic dermatitis, as well as in
other kinds of atopic eczema like nummular
and prurigo nodularis. We observed a reduction
in the severity of the dermatitis with an amelioration of pruritus in particular, in more than
half of the patients in the study (65%).
In 1929 Burr demonstrated that a deficiency
of linolenic acid can cause severe alterations in
the structure of the skin and it manifests clinically with erythema, dryness and pruritus. An
increase in transepidermal water loss was
demonstrated in particular, as well as alterations in the skin’s impermeability to water, in
epidermal proliferation with abnormal keratinocytes and, finally, in sterol esters synthesis 6.
Many studies have been conducted on the
levels of linoleic acid and g-linolenic, dihomog-linolenic and arachidonic acid in atopics 4.
In the early 1980s Manku et al. demonstrated,
by use of the gas chromatography technique,
that the concentrations of linoleic acid are elevated in patients with atopic dermatitis with,
on the contrary, a deficit of its metabolites (glinolenic acid GLA, dihomo-g-linolenic acid
DGLA, arachidonic acid AA, adrenic acid and
docosapentaenoic acid). Furthermore, a-linolenic acid levels are normal in patients with
atopic dermatitis, but there is a deficiency of
its metabolites.
The reduced rate of activity of the enzyme D6desaturase, which converts linoleic acid to GLA
and a-linolenic acid to stearidonic acid, can
probably explain this condition 2, 5, 6.
On the contrary, Calder suggests that the lowered
levels of arachidonic acid in atopy could be a
consequence of an increased utilization in flogistic processes rather than a deficit in synthesis 4.
If a decrease in PUFAs worsens the atopic der-
124
matitis, the correction of this defect should also
lead to the clinical improvement of the dermatitis although we should remember that it is a
multifactorial and complex disease 6. Many studies have been conducted on the levels of linoleic acid and Kitz et al. ascribe a modulatory
effect to GLA. Nevertheless, they affirm that
GLA supplementation has no preventive effects
for atopic dermatitis 5.
This all the bias of an open not standardized
study we can extract some conclusions by
means of the data we have assembled.
First of all we obtained a statistically significant
difference between the two groups for Vas and
Scorad values indicating that ADskin has some
proprieties that could be used to treat atopic
dermatitis patients. The percentage of the
patients who have achieved a clinical improvement (score 4 and score 3) are statistically significantly superior in group A than in group B.
Moreover analysing the patients’ VAS carefully,
we observed a greater number of patients who
declared a marked improvement of pruritus
after the therapy greater than that obtained with
the antihistamines alone. For this reasons,
many patients performed other cycle of therapy
with ADskin achieving a progressive clear
improvement of pruritus without experiencing
adverse effects.
We underline that eight patients in group A and
4 in group B were forced to interrupt the treatment before completing the suggested schema
because of the high cost of the therapy as whole.
Apparently, the patients of group A had a longer period of time without relapses in comparison with the patients of group B. These data
are important because the use of a diet integrator enriched in PUFAs, as an adjunctive
therapy in patients with severe or recurrent
dermatitis, could reduce the daily administration of antihistamines and steroid, sparing
them for cases of heavy exacerbation but
should continued without stopping at least in
autumn and winter time.
In conclusion, we consider that diet supplementation is a safe coadjuvant therapy for eczema and we suggest combining it with the standard treatments.
Specific therapy for eczema and atopic dermatitis cannot be replaced with dietetic supplementation; however the combined use of a diet
integrator such as ADskin can be useful in
reducing the severity of the symptoms, mainly
in the case of severe dermatitis.
Evaluation of the efficacy of a dietary supplement containing polyunsaturated fatty acids (PUFAs) and vitamins in the management of dermatitis
references
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Evaluation of dietary intake of vitamin E in the treatment of
atopic dermatitis: a study of the clinical corse and evaluation
of the immunoglobulin E serum levels. Int J Dermatol 2002;
41:146-50.
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atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;
100:66-73.
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Molecular mechanisms of action and health benefits of
polyunsaturated fatty acid. Rev Invest Clin 2005; 57:457472.
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dermatitis but what do they mean? Clin Exp Allergy 2006;
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8. Fogarty A, Lewis S, Weiss S, et al. Dietary vitamin E, IgE
concentration and atopy. Lancet 2000; 356:1573.
125
External laser lipolisys
in the treatment of cellulite:
preliminary data
Gianluca Campiglio
Summary
External laser lipolisys
in the treatment of cellulite:
preliminary data
In this paper the preliminary data from the first Italian experience with the use of a
new device for the treatment of cellulite are reported. The machine is based on a
innovative technology which couples the lipolytic effects of a dual wavelength laser
with a suction assisted mechanical massage. A total of 11 patients have been enrolled
in the study and concluded a cycle of treatments consisting in two sessions per week
for a period of 4 weeks. Each patient filled in a satisfaction survey and was documented with digital photos before and after the treatment. The results showed a very
high satisfaction rate, already after the first sessions, and also the comparison of the
photos evidenced an improvement in the skin contour. These preliminary data confirm previous reports on the efficacy of the device but must be completed with further investigations using wider samples of patient, more reproducible protocols of
treatment and more objective methods of evaluation of the results.
Gianluca Campiglio
KEY WORDS: Cellulite, Laser, Treatment
Introduction
Fat accumulation is an esthetic problem very often complained by the women. It is
well demonstrated that this tissue can be accumulated in the human body in deep and superficial fat layers (Figure 1).
Deep depots, such as flanks, thighs, abdomen
and knees are located immediately above the
muscular fascia and below the superficial fascia
which is a structure present in almost all the
human body under the subcutaneous fat.
For these depots the ideal treatment is suctioned assisted lipectomy which allows to remove
them in a very precise and definitive way.
Modern liposuction is performed with fine cannulas (diameter 2-3 mm) to reduce the rate of
dimples or skin irregularities and using local
anesthesia which has been demonstrated to
significantly decrease the risk of major complications such as thromboembolism (Figure 2).
Cellulite is a very common disease of the superficial fat layer which is immediately located
under the dermis. It is characterized by engor-
ged fat cells trapped in a fibrotic network of
fibrous septae located in the hypodermis.
According to Curri 1 cellulite can be clinically
staged in four grades which are: Grade 1 =
oedema, Grade 2 = fibrosis, Grade 3 = fibrosis
Figure 1.
Anatomic preparation showing the two different fat layers
in the abdominal wall.
Board Certified Plastic Surgeon
Milan, Italy
127
G. Campiglio
and sclerosis with micronodules and Grad 4 =
macronodules.
Etiology is multifactorial with hormones, diet
and exercise playing an important role in its
upset and evolution in the time. Interestingly
cellulite is a fat problem which has nothing to
do with weigh gain being often observed also in
slim women.
Many different types of treatment have been
described to improve the cellulite. Some of
them require topical agents but there is little
peer-reviewed evidence about their efficacy and
lasting effect. Also non-invasive devices have
been proposed by various companies with
varying results. Endermologie (LPG Systems),
probably the most famous among them, is
based on massage and suction of the skin.
Many clinical studies reported a certain improvement in surface irregularities and also a
reduction in circumference of thighs after
cycles of treatment with this device.
In this paper we present the preliminary data
with the use of a new technology, named
photomologyTM, which synergistically couples
the lipolytic effects of a dual wavelength laser
with a vacuum and mechanical rollers. This
technology is the core of a new machine, which
has both FDA and CE approval, specifically
indicated for the non surgical treatment of cellulite (external laser lipolisys).
Figure 2.
Pre and post operative views of a young patient
with deep fat accumulation in the flanks,
thighs and buttocks who underwent
to suction assisted lipectomy.
branes as previously demonstrated by Neira et
al. in 2002 3. In their work the authors showed
that adipocytes in tissue samples taken from
abdominoplasties, irradiated for 4 minutes and
6 minutes with this wavelength, release respectively 80 and 99 percent of the fat.
Transmission electron microscopy images of
the adipose tissue taken at x 60,000 showed a
transitory pore and complete deflation of the
adipocytes with subsequent spillage of fat into
the interstitial space.
According to the Author the low-level laser
materials and methods
PhotomolgyTm module
The photomologyTM module is constituted by:
1) a 10W laser diodes with a wave length of
915 nm;
2) a 1W LED light of 650 nm;
3) two contoured rollers;
4) a vacuum system (Figure 3).
915 nm laser diodes
The choice of 915 nm wavelength was
based on its preferential absorption by lipids 2.
This laser energy penetrates well into the tissue,
with a minimal scattering, and leads to a moderate temperature elevation (< 40°C) inside the
adipocytes promoting fat liquefaction.
650 LED light
This wavelenght was selected for its
ability to interplay with the adipocytes mem-
128
Figure 3.
Draw of the photomology module.
Figure 4.
The photomology module produces a dual wavelength low level laser energy.
energy affected the adipose cell by causing a
transitory pore in the cell membrane to open
which permitted the fat content to go from inside to outside the cell. Interestingly the cells in
the interstitial space and the capillaries remained intact.
Light exposure and subsequent fat evacuation
from cells do not destroy the adipocytes but left
them intact and in good condition as also published by Jackson et al. in 2004 4.
The exact mechanism of this effect remains
controversial, even if other authors reported
that even small temperature elevation of 6°C
above normal (i.e. 43°C) can lead to loss of the
structural integrity of the lipidic bilayer of the
cell membrane (Figure 4).
Contoured rollers and vacuum
The mechanical massage, obtained by
two contoured rollers and a vacuum system,
not only helps to evacuate the melted fat from
the interstitial space but also assures a consistent interface of laser to tissue and improves
blood and lymphatic circulation.
Patient population and methods
After a multicentric study conducted
in 6 centers in USA and Europa on 83 patients
demonstrating a significative improvement at 1
and 3 months the device was introduced in
Italy and first treatments started on April 2010.
A total of 11 patients afflicted by cellulite has
been treated with the same standard protocol
consisting in two treatments per week for four
weeks.
Each session time ranged from 30 to 60 minutes according to the extension of the area to be
treated. Maximun energy settings were used
(1W, 650 nm and 10 W, 915 nm). Suction settings were medium intensity initially and then
increased to maximum as tolerated by the
patients.
Preoperative photos have been taken before the
cycle of treatments and after one month from
the end of the treatment. Body position was
standardized using a foot position template. A
survey was submitted to all the patients in order
to judge the efficacy of the treatment.
Exclusion criteria were: pregnancy, liver or kidney diseases, diabetes, dermatologic diseases,
coagulation disorders, previous surgery in the
treatment area less than 6 months before the
enrollment and other anti-cellulite treatment 3
months before the enrollment.
resultsNo complication was reported and
any patient interrupted the treatment for adverse effects.
Eighty two percent of the patients (9/11) noted
that their contour was improved after the first
session of treatment and ninety-one (10/11)
referred the same observation soon after the
end of the cycle.
All the patients wrote in the survey that they
would have recommended this treatment to a
friend.
Some of them (3/11) referred a discomfort
during the sessions due to the intensity of suction as demonstrated by the fact that this complication disappeared reducing it while maintaining constantly high the light energy.
Even if some limitations in the standardization
of the digital photographic recording of the
patients before and after the treatment (minimal
but significant light differences, reproducibility
of the position of the patient despite of the footplate) this documentation showed a smoothering of the skin surface with improvement of
the bulges and depressions especially in the
thigh (Figures 5-8).
129
G. Campiglio
Figure 5.
Pre and post treatment view of the thigh with improvement
of the skin surface in the poster-lateral region.
Figure 6.
Pre and post treatment view of the thigh with reduction of the circumference and improvement
of the skin contour.
Figure 7.
Pre and post treatment view of the inner thigh with smoothering of the skin contour
in the suprapatellar area.
Figure 8.
Same patient of the previous figure.
In this view the improvement in the posterior thigh is shown.
130
C
onclusions
The preliminary data obtained with
the use of photomologyTM in the treatment of
cellulite showed a positive effect on the most
important and frequent symptom of this disease such as skin irregularity. Almost all the
patient subjectively reported an improvement
of the skin quality, already after the first session
of treatment.
This data confirm the results of previous and
more sophisticated studies.
In 2008 Lach reported the results of a vacuum
massage and dual wavelength (650 and 915
nm) low level laser energy to improve the
appearance of cellulite 5. In his cases each
patient received a double treatment: one thigh
was circumferentially treated with massage
alone whereas the other thigh underwent to the
dual beam laser energy treatment, followed by a
mechanical massage. Each patient received a
mean of 14 treatments, one to three per week
for a total of 4-6 weeks. A series of magnetic
resonance imaging measurements obtained in
65 patients before and after the last treatment
showed a significant reduction of fat thickness
in the leg treated with laser and massage.
More recently Kulick (2010) published an interesting study performed on 20 women (BMI 29
or less), aged 25-45 years, affected by mild to
moderate cellulite of the postero-lateral aspect
of the thigh 6. The results were gathered using
standard digital photographs and a complex
three dimensional camera system (VECTRA,
Canfield, USA) which depicts skin contour independent of incident lighting.
The mechanism of this improvement could be
probably secondary to the lipolityc effect of the
laser energy on superficial fat tissue, located
immediately below the dermis. In fact, the typical skin irregularities observed in the cellulite,
are due to accumulation of fat at this level:
enlargement of these adipocytes causes a stretching of the fibrous septa which connect the
hypodermis to the deep tissue with formation
of the classic dimples on the skin surfaces.
Suction and massage are also important in this
mechanism as showed by the fact that they are
integral component of two other cellulite treatment devices worldwide used. In this case suction and massage help in the disruption of the
sclerotic fibrous septa when cellulite evolves in
its chronic phase.
Although the positive results of our study further
investigations are necessary in order to better
verify the positive effects of external laser lipolysis in the treatment of cellulite, using a wider
sample of patients, a more reproducible protocol
of treatment (taking care for example also the
total laser and mechanical energy transmitted to
a defined treatment zone) and a more objective
method of evaluation of the results.
references
1. Curri S. Adiposità localizzata e panniculopatia edemato-fibrosclerotica. Sepem Ed. 1990.
2. Anderson R, Farinelli W, Laubach H. Selective photothermolysis of lipid rich tissue: a free electron laser study.
Laser Surg Med, 2006; 38:913-919.
3. Neira R, Arroyave J, Ramirez M. Fat liquefaction: effect
of low-level laser energy on adipose tissue. Plast Reconstr
Surg 2002; 110:912-922.
4. Jackson R, Roche G, Butterwick K, et al. Low level laser
assisted liposuction: a 2004 clinical study of its effectiveness
for enhancing ease of liposuction procedure and facilitating
the recovery. Am J Cosmet Surg, 2004; 21:191-197.
5. Lach E. Reduction of subcutaneous fat and improvement
in cellulite by dual wavelength, low level laser energy combined with vacuum and massage. J Cosmet Laser Ther
2008; 10:202-209.
6. Kulick M. Evaluation of non invasive dual wavelength
laser suction and massage device for the regional treatment
of cellulite. Plast Reconstr Surg 2010; 125:1788-1796.
Disclosure
The author has not financial interest with
the production or sale of the device.
131
melatonin cream and melatoninresveratrol laa 15% serum
and Quantum molecular resonance
technology as ideal treatment
Matteo Tutino 1
Adam Bodian 2
Ruben Oddenino 3
Summary
melatonin cream and melatoninresveratrol laa 15% serum
and Quantum molecular resonance
technology as ideal treatment
A new melatonin multivitamin complex in combination with the purest vitamin C [Lascorbic acid (LAA)] stabilized with resveratrol and Vitis vinifera has been developed
to topically treat sun damage, anti aging and actinic keratoses. The skin of sixty patients
using a new revitalizing procedure based on Quantum Molecular Resonance (QMR)
technology has been also used in order to value if and how skin face could improve with
both treatments. The study was conducted over three years with 264 patients, ages
ranging from 28 to 85 years old. The new melatonin multivitamin complex in combination with vitamin C 15% stabilized with melatonin, resveratrol and Vitis vinifera,
improves the intrinsic aging and photo-aged skin. QMR technology improves significantly the results increasing the amount of collagen and ameliorating the skin texture.
Matteo Tutino
KEY WORDS: Skin aging, Melatonin-resveratrol LAA 15% serum, Quantum Molecular Resonance
1
Clinic of Plastic Craniofacial Surgery,
Department of ENT,
University of Palermo, Italy
2
Bodian Dermatology center
New York, USA
3
Plastic and Aesthetic Surgeon,
President of European Association
of Aesthetic Surgery, Milano, Italy
Introduction
The signs and symptoms of aging
affect several organ systems. The skin is our largest organ. It functions as a barrier, protecting
the body (internal environment) from the external environment. Skin problems may be the
first symptoms of aging and a window to internal organ deterioration. Skin is our first organ
to show signs of sun damage.
We have developed a new melatonin multivitamin complex in combination with the purest
vitamin C [L-ascorbic acid (LAA)] stabilized
with resveratrol and Vitis vinifera, to topically
treat sun damage, anti aging and actinic keratoses. We also treated the skin of sixty patients
using a new revitalizing procedure based on
Quantum Molecular Resonance (QMR) technology in order to value if and how skin face could
improve with both treatments. Our study incorporated 264 patients over a three year period
and took an objective view on how this new
topical product treats the aforementioned skin
changes.
Study Thedesign
study was conducted over three
years with 264 patients, ages ranging from 28 to
85 years old. We divided the patients into 2
groups: control and study.
The patients were selected randomly and based
on their psychological examination, evaluation
and clinical assessment. In addition, the study
group received our treatment protocol and the
135
M. Tutino, A. Bodian, R. Oddenino
control group used vitamin C serum and simple
moisturizer. All patients were allowed to continue
their normal cosmetic treatments (botox, fillers,
etc). Actinic keratoses was included among the
pathologies as it may represent the natural evolution of sun damaged skin or a chronologic aged
skin when the mitochondrial DNA has already
expressed mutation 1-4. Those suffering from actinic keratoses in both the study and control
group, received cryotherapy or radiofrequency.
and method
materials
Melatonin has been used experimentally in skin function such as hair growth
cycling, pigmentation and melanoma control.
Melatonin receptors are present in several skin
cells including normal and malignant keratinocytes, melanocytes, and fibroblasts.
Melatonin both suppresses ultraviolet rays (UV)
that induce damage to skin cells and shows a
strong antioxidant activity in UV exposed cells.
Moreover, we recently uncovered activity in the
skin of the biochemical processes involved in
the sequential transformation of L-tryptophan
to serotonin and melatonin 5-8.
A new cream formulation was developed mixing
melatonin with a multivitamin complex and
antioxidant derivative from the grape (resveratrol), in order to obtain a synergistic effect during
the application and improve penetration of the
substances through the skin barrier. The new
creams were all based on a ph controlled system.
Another formulation was based on melatonin,
resveratrol and LAA which have important biological functions for skin and all cellular tissues
as well as an antioxidant and an anti-inflammatory action. Moreover, they exert a noticeable
action in the modulation of the immune response: by stimulating synthesis of collagen in fibroblasts of the human skin. LAA, in particular,
plays a role in homeostasis of the connective tissue system of human cells. Furthermore, LAA
increases the synthesis of proteins and collagen
with anti-wrinkling effects. This process has a
blocking action with respect to ferric ions, preventing skin damage due to excessive exposure
to the sun 9-13.
The basic protocol used in our study was based
on an acidic pH which enhanced the penetration
and the action of the following compounds 14:
1) A cleanser for acidification of the skin to
ph 3.5.
136
2) Vitamin C serum 15% which has a strong
penetration a ph 2.8.
3) Melatonin resveratrol multivitamin complex
cream a ph 4.5.
The system required an application of the compounds twice/day. According to the skin condition, some patients were asked to double the
application of products on the individual skin
lesion in order to have a stronger action.
We added a special formulation of tretinoin at a
concentration of 0.1%, stabilized in vitis vinifera and resveratrol, to increase the intracellular
action especially for actinic keratoses.
The Control group (made up of 94 patients)
was administered only topical vitamin C serum
LAA and a custom made moisturizing cream
containing petrolatum.
4) QMR technology (fifty patients were included
in the study group of Photo-Ageing and ten
patients in the study group of Intrinsic
Ageing): we used Rexon-Age technology plus
the above-mentioned products. QMR protocol we used: 8 treatments to the whole face
(1 a week). Exposure time: 50 minutes each
treatment, 80 (mj/cmq)/S, electrode code n. 4
(handle).
The clinical application was conducted during
the last 3 years, and each patient was selected
according to a specific criteria based on clinical
observations. Our study was carried out on a
qualitative evaluation of the results, particularly
on macroscopic evaluations. Histological examinations were realized only for those patients
showing precancerous lesions. In photo-aged
skin and intrinsic ageing, the histology was avoided in order not to create any discomfort to the
patients since the clinical data did not justify any
biopsies. Furthermore, every patient went
through a psychological evaluation before,
during and after the treatment period. Tests
were performed to evaluate the satisfaction of
the patients. In order to do this a questionnaire
was given. The following questions were asked:
1. Have you noticed any improvements in the
areas of the body that were treated?
2. Do such improvements correspond to your
expectations?
3. Express a value from 1 to 6, where 1 = not
satisfied and 6 = very satisfied your perception
of the improvement of the skin in relation to:
• hyper pigmentation
• wrinkles
• scars
Melatonin cream and melatonin-resveratrol LAA 15% serum and Quantum Molecular Resonance technology as ideal treatment for age related skin deseases
• acne
• reduction of secretion of the sebum
• compactness
• pore reduction
• hydration
• brightness/luminosity.
4. Express a value from 1 to 6, where 1 = not
satisfied and 6 = very satisfied on the quality
of the creams in comparison to:
• ease of application
• smell
• penetration/absorption
5. What was your state of mind when you first
approached the treatment?
6. Do you believe that you can have an active
role in the results of the treatment?
7. How much and to what extent do you feel
that changes and/or improvements in your
physical appearance has had or will have
influence in your interpersonal relationships?
8. How do you view a medical approach that
focuses on both the physical and psychological aspects of treatment?
The patients, including the study group, were
selected according to skin deseases:
1) Photo-ageing: 96 cases were enrolled after a
macroscopic exam, in consideration of
wrinkles, decreased skin tone (measured by
pinch test), vascular collapse and signs of
elastosis. The amount of collagen in the dermal skin of the fifty patients we tested using
QMR technology have been previously evaluated with echograpy examination. The
same ultrasound has been made to the
patients of the control group. The patients’
age varied from 28 to 65 years. The control
group included 10 cases.
2) Actinic keratosis: 34 cases, from 47 to 78
years old.
These cases where enrolled after clinical
exam. Biopsies and histological examination
where performed before and after the treatment (Figures 1, 2).
3) Intrinsic ageing: 40 cases, from 45 to 85
years old.
In order to have a better evaluation of our
method and to achieve the best compliance of
patients, this questionnaire was completed by
each patient every year. To evaluate the comparison between the two groups, a statistics analysis regarding the achievement of expectations
was conducted through the test.
Study The clinical application of the abovementioned products was conducted in the 170
patients of the study group who were affected
by age-related skin diseases, intrinsic ageing
and photo-damaged skin and was differentiated
according to Table 1.
Figure 1.
Histology of actinic keratosis biopsy.
Table 1.
Expectations in patients with photo aging of the two groups and c2 value.
Expectations
Extremely satisfied
Satisfied
Partially satisfied
Not satisfied
F = Observed values
VA = Awaited value
F
44
28
19
5
Study group
(n = 96)
%
VA
45,8
8,7
29,1
61,93
19,8
10,47
5,2
16,74
Control group
(n = 34)
F
%
VA
0
1,7
9
26,3
15,72
20
59
12,32
5
14,7
4,25
c2
}
26,21
Figure 2.
Histology after 1 year of treatment.
137
These cases were enrolled in the study concerning Intrinsic ageing since all the patients
involved, because of their life style, rigorously avoided sun exposure.
The control group includes:
1) Photo ageing: 34 cases, from 28 to 65 years
old;
2) Actinic keratosis: 30 cases, from 47 to 78
years old;
3) Intrinsic ageing: 30 cases, from 67 to 85.
The same principles of the study group were
applied to enroll the control group patients.
Graphic 1.
Perceptions of the improvement of the skin in the patients
according to the skin problem after 3 years.
100 -
Extremely satisfied
Satisfied
Partially satisfied
Not satisfied
90 80 70 60 % 50 40 30 -
r
esults
The clinical and statistical evaluation
of the patients of the study group has shown
(Graphic 1, Tables 1-4):
1) Patient with Intrinsic ageing (but patients
simultaneously tested with QMR technology,
who have been separated)
• extremely satisfied: 24%
• satisfied: 60%
• partially satisfied: 10%
• not satisfied: 6%
2) Patient with Actinic keratoses
• extremely satisfied: none
• satisfied: 53%
• partially satisfied: 29,4%
• not satisfied: 17,6%
3) Patient with Photo ageing (but patients
simultaneously tested with QMR technology,
who have been separated)
• satisfied: 30%
• not satisfied: 7%
4) Expectations in patients with Photo ageing
and Intrinsic ageing tested with the abovementioned products plus QMR technology
(Graphic 1.2)
• satisfied: none
• not satisfied: none
The partially satisfied patients report in the
commentary that their expectations are based
on the combination between creams containing
vitamin C and melatonin combined and collateral procedures such us botox, fillers, thermage
(RF Ellman Advanged Thermage), laser or in
138
20 10 0Photo aging
Actinic keratosis
Intrinsic aging
Graphic 1.2.
Perceptions of the improvement of the skin in patients
who also underwent to QMR technology,
according to the skin problem.
Extremely satisfied
Partially satisfied
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% After treatment
Table 2.
Expectations in patients with actinic keratosis among the two groups and c2 value.
Expectations
Extremely satisfied
Satisfied
Partially satisfied
Not satisfied
F = Observed values
VA = Awaited value
Study group
(n = 34)
F
%
VA
Control group
(n = 30)
F
%
VA
18
10
6
10
20
53
29,4
17
10,68
10,62
13,81
33,33
66,4
8,43
9,37
12,18
c2
}
22,93
Table 3.
Expectations in patients with intrinsic aging among the two groups and c2 value.
Expectations
Extremely satisfied
Satisfied
Partially satisfied
Not satisfied
Study group
(n = 40)
F
%
VA
10
25
1,33
24
60
19,33
4
10
11,33
2
5
8
Control group
(n = 30)
F
%
VA
0
1
5
16,7 14,5
15
50
8,5
10
33,3
6
c2
}
29,7
F = Observed values
VA = Awaited value
Table 4.
c2 value (until 10 degree of freedom).
G.L
p = 0.10
p = 0.05
p = 0.01
p = 0.005
1
2.705
3.841
6.635
7.879
2
4.605
5.991
9.210
10.597
3
6.251
7.815
11.345
12.838
4
7.779
9.488
11.277
14.860
5
9.236
11.07
15.086
16.749
6
10.645
12.592
16.812
18.547
7
12.017
14.067
18.475
20.278
8
13.362
15.507
20.090
21.955
9
14.684
16.919
21.666
23.589
10
15.987
18.307
23.209
25.188
Graphic 2.
Perceptions of the improvement of the skin in the control group
according to the skin problem after 3 years.
100 -
Satisfied
Partially satisfied
Not satisfied
90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0Photo aging
Actinic keratosis
Intrinsic aging
certain cases surgery. The partially satisfied
patients who underwent QMR report to be not
fulfilled satisfied because their expectation was
little bit higher than result could offer.
The clinical and statistical evaluation of the
patients of the control group has shown
(Graphic 2, Tables 1-4):
1) Expectations in patients with intrinsic ageing
• 16,7% satisfied,
• 50,0% partially satisfied,
• 33,3% not satisfied yet.
2) Expectations in patients affected by actinic
keratoses
3) Expectations in patients with photo ageing
• 26,3% satisfied,
analysis
Statistical
We have employed the chi-squared test
(c2) to demonstrate if the values of frequency we
obtained are different in a significant way from
the ones obtained through expected distribution;
In this way we can demonstrate or refuse the
hypothesis that the different treatments administered have the same effect or not.
From our study we obtained statistically significant differences, level of probability of 0.005.
Discussion
Both the study and control patients
were given questionnaires asking them to
express a judgment about their skin improvement during the three year period using their
specific topical preparations. The questions were
either yes or no or the scale of Likert (1 = “not at
all satisfied” and 6 = “extremely satisfied”).
Graph I demonstrates the compilation of the
study group answers to the questionnaire.
What stands out is that of those affected by
intrinsic aging, 24% thought they were extremely satisfied, 60% felt satisfied, 10% partially
satisfied and 6% not satisfied with the treatment
regimen.
All the patients treated with QMR technology
plus products have been very satisfied and the
sonography evaluation showed that two months
after the end of the therapy the total amount of
139
collagen increased up to 15% (average), that
means about 5-6% more than patients who did
not underwent to synergic procedure using QMR
technology.
In the study group of photoaging patients, 43%
were extremely satisfied, 30% were satisfied,
20% partially satisfied and 7% not satisfied
with the treatment regimen.
No one of the actinic keratosis patients felt
extremely satisfied but 53% were satisfied,
29.4% partially satisfied and 17.6% were not
satisfied. Of note, these patients almost all wan-
Figure 3.
Pre treatment.
Figure 4.
Post treatment
after 3 years.
Case 1.
A 64 year old patient heavy smoker, affected by skin aging, solar elastosis and in some areas actinic keratoses (Figure 1). The patient was 12 weeks under treatment with skin purify cleanser, purify toner, vitamin C fifteen serum with melatonin resveratrol and natural skin tone balancer with melatonin 1% and resveratrol cream
in combination with restructurating melatonin 0.5% cream mixed with vitamins. Tretinoin 0.1% in a special formulation was added in the treatment once daily.
The containing vitamin C and melatonin creams were applied twice daily for 12 weeks.
After that period the patient was introduced in a weekly maintenance program (Figures 3, 4).
Figure 5.
Pre treatment.
Figure 6.
Post treatment
after 3 years.
Case 2.
The new protocol, was applied in cases with actinic keratosis, and we bring to example this 75 old patient affected by recurrent actinic keratosis and basal cell
carcinoma. The patient was operated several times and the success rate was poor since the skin was undefended against the UV DNA damage. The patient was
operated and the carcinoma was removed with local anesthesia thanks to the use of radiofrequency technology (Ellman Surgitron 4 Mhrz) and a new special silver alloy which does not create thermal damage. Multiple flaps were needed to cover the cranium under local anesthesia. The small areas where the bone was
exposed were covered with equine collagen and fibrin glue. The creams were applied systematically daily starting from the post operative period. The protocol
included cleanser, vitamin C serum, melatonin cream and special regenerating cream containing aloe. The products were applied 2 times a day. Exfoliating cream
and tretinoin was added once a day after the healing process. The treatment was carried out for 6 months and a light peel was done after the first 8 weeks from
the surgical period. The patient did not have any recurrence of precancerous lesions and is still following a maintenance program (Figures 5, 6).
140
Figure 7.
Pre treatment.
Figure 8.
Post treatment
after 3 years.
Case 3.
This case represents a 70 years old patient affected by intrinsic aging. The patient has been treated for 3 years with our system which include vitamin C 15% serum
containing melatonin and resveratrol, melatonin-resveratrol cream.
The before and after pictures show the effect of the treatment on skin due to the antioxidant properties of the system (Figures 7, 8).
Figure 9. Pre treatment.
Figure 10. Post treatment.
Case 4.
This case represents a 56 years old patient affected by intrinsic aging. The patient has been treated with vitamin C 15% serum containing melatonin and resveratrol, melatonin-resveratrol cream twice a day plus QMR technology (8 procedures). Figures 9 and 10 show the right cheek of the same patient before and after
the treatment. Skin texture is really improved.
ted additional surgical treatment (liquid nitrogen or curetting) in combination with the treatment regimen.
Graph II illustrates the compilation of the control
group answers to the questionnaire. Not one
patient in all categories of the control group was
extremely satisfied. Only about 20% of the intrinsic aging and photoaging patients were satisfied.
About 50% of these patients were only partially
satisfied and about 30% were not satisfied.
The actinic keratoses patients showed that most
were not satisfied with the control regimen and
that about a third was partially satisfied. The
difference between the study group and the
control group has a statistical significance at a
probability level of 0.5%.
Conclusion
As practicing clinicians most of us
have seen the effects of using just moisturizers
141
to help improve the skin. This idea is illustrated
in that the two groups both felt some satisfaction with the treatment protocols. However,
more patients were significantly satisfied in the
study group. The new melatonin multivitamin
complex in combination with vitamin C 15%
stabilized with melatonin, resveratrol and Vitis
vinifera, improves the intrinsic aging and
photo-aged skin.
In addition, combining this with tretinoin may
be considered as an alternative treatment for the
prevention of actinic keratoses and photo
damaged skin. QMR technology improves
significantly the results increasing the amount
of collagen and ameliorating the skin texture.
This new protocol may be used to treat photodamaged skin diseases and as an anti-aging
cosmetic treatment. The three case studies
point out how versatile the new products are for
treating a variety of skin ailments. More studies
need to be done to objectively show the effects
these medications have on the skin.
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Evaluation of cutaneous pH
after chemical peel and its correction
with anphoteric solutions
Maurizio Cavallini 1
Valeria Puggioni 2
Riccardo Gazzola 3
Summary
Evaluation of cutaneous pH
after chemical peel and its correction
with amphoteric solutions
Human cutaneous pH is the result of a fine regulation, in fact several mechanisms
provide for the maintainment of the physiological value of 5.5. Considerable oscillations in cutaneous pH could hesitate in damages to the skin barrier. In this article we
analyze the effect of products employed in chemical peels on cutaneous pH and the
results on pH correction with amphoteric solutions that are tested in association with
water and alone. We conclude that amphoteric solutions alone are more effective in
correcting cutaneous pH after chemical peel and that those solutions are preferable
to basic solutions that could damage the skin barrier overcorrecting the pH.
Maurizio Cavallini
KEY WORDS: Chemical peel, Cutaneous pH, Anphoteric solution, Sodium bicarbonate
1
Servizio di Chirurgia Plastica,
Centro Diagnostico Italiano, Milano
2
Unità di Chirurgia Plastica Ricostruttiva,
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano
3
Unità di Chirurgia Plastica,
IRCCS San Raffaele, Milano
Introduction
Several mechanisms cooperate in
maintaining cutaneous pH at 5.5. The use of
cosmetic products that alter this value are
potentially harmful for skin health.
Unfortunately this problem is often underestimated among the operators in aesthetic medicine. During the 13th national meeting of SIES
(Italian society of aesthetic medicine and surgery) a questionnaire was administerd to the
450 partecipants. In a multiple-choice question, the doctors were asked to point the cutaneous pH after chemical peel.
Just 41.1% of partecipants answered correctly
(pH ≈ 2), while the majority indicated higher
pHs wrongly.
In this study we evaluate the influence of products, employed chemical peel, on cutaneous
pH. Finally we analyze the effectiveness of
water and products based on amphoteric solution (Diphoterine®, Prevor-France) in correcting
extremely low pHs.
The physiologic cutaneous low permeability to
water is provided by the corneal layer 1 of the
skin. This stratum maintains a constant pH of
7.4, thanks to an acidification process deriving
from the phospholipids hydrolysis by a secretory phospholipase and a Na/H antiporter
(NHE1) 2. In this mechanism a considerable
role is played by the trans-urocanic acid that
acts as proton donor 3. Also bacterial lipases are
involved in this mechanisms, generating free
fatty acids 4.
In some studies the correlation between melanosome secretion and pH (relatively to skin type
IV-V) have been demonstrated 5.
and methods
materials
In this study we performed chemical
peels on 25 patients. The formulation of the
product that we used to acidify the skin consists of a 70% glycolic acid solution. The glycolic
acid solution was applied on both the forearm
for 5 minutes. The measurements were divided
in two groups: in group A were included the
measurements performed on the left forearm,
while the measurements on the right forearm
145
M. Cavallini, V. Puggioni, R. Gazzola
were considered belonging to group B. In the
group A the product was washed with water for
1 minute and then amphoteric solution was
employed with the suggested modalities. In the
group B amphoteric solution was used directly
without washing with water.
The measurements were obtained with litmus
paper before any treatment, after the application of the glycolic acid-solution and after correction of pH (with water plus amphoteric
solution or with amphoteric solution alone)
(Figure 1).
results and discussion
The average pH of the skin before any
treatment was 4.88, after the application of glycolic acid was 0.7. In the group A, after washing
with water, the pH was 3.4, while in the group
B, after washing with amphoteric solution, the
pH was 4.03.
The average increase of pH was respectively 2.7
and 3.33. One-sample T test was performed to
compare the mean of group A with the values of
group B. The results show a mean difference of
4.025 with a p value < 0.001.
These results confirm the effectiveness of an
amphoteric solution in increasing the cutaneous pH and its superiority in comparison
with water washings.
Alteration of cutaneous pH is the base for a
further damage. The activity of NHE1 has been
demonstrated to be strictly dependent on pH,
having effects on the maturation of the lamellar
membranes. More over in aged mice, changes
of cutaneous pH affect the correct maturation of
the skin, and restoring the physiological pH can
correct the defect 6.
In chemical peels, pH fluctuations are huge and
cutaneous stress is high. In fact, after applying
of glycolic acid, skin pH decreases of 4.08. The
correction of this value should have two aims:
first, the physiological pH should be restored as
soon as possible, on the other hand overcorrection should be absolutely avoided. Kim et al.
demonstrated skin damage, concerning skin
barrier and function of the stratum corneum
with basic pH values 7.
For this reason we suggest the employment of
amphoteric solutions which are effective in
restoring physiological values without causing
basic pH, contrary to sodium bicarbonate.
146
Conclusion
Among the substances employed for
chemical peel, glycolic acid is widely popular.
In our study, the pH of the skin has been
demonstrated to decrease of 4.08 points after
the procedure described earlier.
The employment of pH-correcting substances
aims to avoid alteration of skin permeability
and abnormalities in the stratum corneum. An
amphoteric solution has been demonstrated to
be an useful product in correcting low pH, thus
avoiding damages to the skin by glycolic acid.
Moreover amphoteric solution has been
demonstrated to be more effective than water in
raising cutaneous pH 8.
Adjusting of cutaneous pH after chemical peel
is of primary importance. In our opinion the
neutralization of acidity with water and/or
amphoteric solution is advisable, while pH correction through alcaline solution (e.g. sodium
bicarbonate) is to avoid. In fact basic products
could overcorrect the cutaneous acidity, leading
to alkaline pH and thus providing further chemical stress and damages.
Figura 1.
Litmus paper is employed to measure cutaneou pH.
The combination of the three colours indicates the pH-value.
Evaluation of cutaneous pH after chemical peel and its correction with anphoteric solutions
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147
Case report: treatment of keloid
with Intense Pulsed Light
Elisabetta Perosino 1
Eleonora Tati 2
Summary
Case report: treatment of keloid
with Intense Pulsed Light
Keloids are scars, unique to humans that grow beyond the boundaries of a cutaneous
injury, inflammation, burn or surgical incision. However spontaneous keloids sometimes develop without a preceding trauma, most commonly over the sternum. A wide
range of therapies is available for keloids but the reported efficacy has been variable.
These options include intralesional steroid injections, pressure dressing, silicone gel
sheeting, topical retinoids, excisional surgery, radiotherapy and cryosurgery. Lasers
are now being used to improve keloids. In this article we present a case of a young
woman with keloid of the sternum region treated with Intense Pulsed Laser.
Elisabetta Perosino
KEY WORDS: Keloid, Intense Pulsed Laser
1
Introduction
Hypertrophic scars and keloids are
common problems especially in young women
and dark skin types (Fitzpatrick VI) like in individuals of African, Hispanic, and Asian descent 1.
Hypertrophic scars and keloids occur as a result
of excessive healing reactions to damage to the
deep skin tissues after traumatic or surgical
wounds that have a prolonged phase of inflammation and fibroplasias.
This healing reaction leads to excessive fibroblast
proliferation and collagen synthesis that result in
benign fibrous outgrowths for both keloids and
hypertrophic scars. Both have a similar clinical
appearance; however, the growth reaction
remains within the margins of the scar in hypertrophic scars, while in keloids the reaction has
the ability to extend the boundaries of the initial
scar and is likely to recur after treatment 2.
The exact pathogenesis of keloids and hypertrophic scar formation still remains unknown
which makes treatment even more complicated 3; however, an imbalance of matrix degradation and collagen biosynthesis, resulting in
excess accumulation of collagen in the wound,
has been postulated to be the primary biochemical feature of these skin lesions 4-6.
Many persons seek medical attention for the
treatment of scars, not only for aesthetic reasons
(an unsightly scar can be very distressing, especially to young females) but also for functional
reasons; scar contracture over a joint can
severely restrict movement of the affected area.
Pain and pruritus are typical symptoms associated with a proliferative scar.
A wide range of therapies is also available for
keloids, but the reported efficacy has been variable. These options include intralesional steroid
injections, pressure dressing, silicone gel sheeting, topical retinoids, excisional surgery, radiotherapy, and cryosurgery 7-10. Lasers are now
being used to improve hypertrophic scars and
keloids 11.
Since their introduction for hypertrophic scars
and keloids by Apfelberg et al. 12 and Castro et
al. 13 in the mid-1980s, more and more lasers
with different wavelengths have been studied.
Q-switched lasers (e.g. Nd: YAG, alexandrite,
ruby) can be used to treat hyperpigmented
scars and to remove artificial pigment from a
scar (e.g. tarmac or gun powder particles
embedded in a scar after traffic or explosives
accident, respectively).
Medico Chirurgo Dermatologo
Roma, Italy
2
Medico Chirurgo, Roma, Italy
149
E. Perosino, E. Tati
Continuous wave lasers (CO2, argon, Nd: YAG)
in the 1970s and early 1980s were early lasers
used in scar treatment. Due to the inherent
problems of continuous wave lasers little
improvement was achieved in most cases 14.
Pulsed ablative lasers (CO2, Er: YAG) are being
used in the treatment of atrophic acneic scars
and keloids, although in the latter recurrence
rates are high 15.
Because of the limitations of currently available
treatments, other options such as short-pulsed
pulsed dye laser (PDL) and long-pulsed pulsed
dye laser (LPDL) have been used with reported
improvement in the long-term appearance of
hypertrophic scars 16-19.
The 585 nm pulsed dye laser is used to treat
erythematous, hypertrophic and keloid scars.
Erythema, symptoms, and size of the scar are
improved with this type of laser, which targets
principally the scar’s vascularity 20. Recent
reports exist on the early use of pulsed dye laser
to prevent unfavourable scars 21.
More recently, Intense Pulsed Light (IPL)
applied following suture removal was found
in a pilot study to be effective on surgically
induced scars 22, and on various types of scars
in another study 23, 24. The IPL systems have a
broad wavelength spectrum (515-1200 nm).
Unlike lasers, IPL systems are flash lamps
with non-coherent pulsed light which
employs variable pulse durations and intervals. Each pulse can be dived up to three subpulses. The duration of each subpulse (0,5-20
ms), the duration of the delay (1-300 ms)
between subpulses, and energy fluence of the
whole pulse (3-90 J/cm2) can also be adjusted.
Several cut off filters are available (at 515,
550, 570, 590, 615, 645, 695, and 755 nm)
to block out from the emitted pulse photons
of shorter wavelength.
Due to its characteristics IPL can act on the pigmentation and vasculature of a scar and treat
erythematous and proliferative scars 25.
C
became quickly a hypertrophic scar and subsequently a keloid.
She didn’t have familiarity for keloids or systemic disease. She used to treat the lesion only
with silicone gel sheets 24 hours per day and
intralesional corticosteroid infiltration.
We decided to treat the keloid with IPL to test
its efficiency on these types of lesions. We used
three different cut-off filters: 550, 570 e 695
nm. In combination with 550 nm filter we used
a fluence of 30 J/cm2 with single impulse and
impulse duration of 4,0 ms. In combination
with 570 nm filter we applied a fluence of 45
J/cm2, a triple impulse, a duration pulse of 2,8
ms and a delay’s duration of 20 ms. With a cutoff filter 695 nm the fluence was 50 J/cm2,
triple impulse, duration pulse of 4,5 ms and
delay’s duration of 40 ms (Table 1).
A total number of 5 treatments were given to
the patient. Time interval were 4 weeks at least,
enough time for the treated area to recover
from side effects (if any) and to show its
response to the treatment for the first three
applications. Time intervals were 8 weeks for
the remnant five sessions.
Discomfort produced by the treatment was
mild (as it is whenever an IPL device is used for
any kind of treatment), and there is no need for
the use of local anaesthesia. We used to mask
the surrounding skin with adhesive stickers to
protect it from side effects.
Discussion
In the past IPL treatment has been
used for photorejuvenation, to treat vascular
lesions, sun-damaged skin, pigmented lesions
and rhytids, to reduce the incidence of purpura, and for hair removal 22, 23, 27-31; only a few
study reported its use on hypertrophic scars
and keloids 22, 23.
ase report
In this paper we present a case of a
young woman with a keloid of the sternum
(Figure 1). This patient had a story of sebaceous cysts when she was 16 years old localized
over the sternum area. She didn’t treat the
lesion with surgery excision neither with topical antibiotic therapy. The cysts in a few of time
150
Table 1.
Cut off filter
Fluence
Impulse
Duration pulse
Duration of the delay
550 nm
30 J/cm2
single
4 ms
-
570 nm
45 J/cm2
triple
3 ms
20 ms
695 nm
50 J/cm2
triple
5 ms
40 ms
Case report: treatment of keloid with Intense Pulsed Light
Figure 1.
Pre treatment.
Figure 2.
Post treatment.
Bellew et al. 22 after IPL treatment of hyperthrophic scars, observed significant effect on
pliability of the scar and improvement in the
textural smoothing component of scars due to
IPL inclusion of near-infrared wavelengths.
They hypothesized that IPL treatment might
affect the neovascularization that plays a vital
role in wound healing and scar formation.
Kontoes et al. 23 reported improvement in pigmentation and scar’s size in hypertrophic scars;
they hypothesized that IPL treatment might be
applicable to and effective in almost all types of
scars and could easily be combined with other
treatment methods.
In our case we reported an improvement of the
scar of almost the 80% considering size, margins, colour, texture, contour and bulk. The
scar’s size and bulk significantly reduced as is
showed in Figure 2 and the erythema almost
disappeared. The patient referred symptoms
improvement. The result obtained was long
lasting. The 585 nm pulsed dye laser is useful
to treat keloids: it can act principally on the
scar’s vascularity as it reported by Alster et al. 20
due to the very short pulse duration (0,45 ms)
otherwise its shallow penetrating wavelength
are limited to superficial vessels and produce a
long lasting purpura (approx. 2 weeks) as a
side effect.
We agree with Kontoes et al. 23 that IPL can act
on multiple targets of a keloid due to the different deep penetrating wavelengths that the
device emits.
We used a wavelength of 550 nm to treat the
pigmentation and the superficial layer of the
keloid; a wavelength of 570 nm to treat the
vasculature of the scar considering that IPL
can penetrate on vessels lying deeper inside a
bulky scar, without the side effect of purpura;
a wavelength of 695 nm to obtain collagen
remodelling.
Considering other methods (intralesional and
topical corticosteroids, surgery, cryosurgery,
CO2, laser treatment, radiotherapy, intralesional injection of triamcinolone, interferon, and 5fluorouracil) 3, 26 IPL treatment is noninvasive,
i.e. it requires no injections, and therefore has
few side effects. Two disadvantages of IPL treatment are the cost of the device and slight pain
during administration, which can be made tolerable with cold and topical anaesthetic cream
(we used only cold to relieve pain following IPL
treatment if necessary).
In conclusion, IPL sources induce significant
clinical improvement in keloids scar and are an
effective modality in the treatment of all almost
type of scars depending on the multiple wavelengths that the device can emit.
151
E. Perosino, E. Tati
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Valutazione clinica e strumentale
dell’efficacia di un innovativo complesso
antiage (ètas TimeBlock Factor®)
in un prodotto cosmetico per pelli mature
Michela Quaglini
Summary
Clinical and instrumental evaluation
of cosmetic efficacy of a cream based
on an innovative anti-age complex
(ètas TimeBlock Factor®)
This study provides a clinical and instrumental evaluation of the cosmetic efficacy of
a cream based on an innovative anti-age complex Ètas TimeBlock Factor®. The
product was applied morning and night for 30 days by a group of volunteer subjects
over 50 years of age (18 women, 7 men). At the end of treatment, a eutrophic effect
was observed on the skin areas affected by chrono o photoaging, with an increase in
elasticity and moisture levels. An analysis of skin relief demonstrated in addition a
reduction in wrinkle volume. The volunteer subjects reported that the treatment
results were good, with particular appreciation for the product’s cosmetic properties.
Michela Quaglini
KEY WORDS: Antiage, Sericina, Fagus sylvatica extract
Introduzione
Nella società odierna è sempre maggiore l’esigenza di curare se stessi ed in particolare il proprio aspetto, in quanto “biglietto da
visita” nelle relazioni interpersonali e lavorative.
Per questo motivo la ricerca della bellezza e
della giovinezza ha portato allo sviluppo di
nuove tecnologie in grado di donare levigatezza
e turgore alla pelle e cercare in particolare di
contrastare la lassità cutanea.
Quale donna non teme la comparsa delle
rughe? In effetti sono l’espressione più evidente
degli effetti dell’età sulla pelle.
L’invecchiamento cutaneo 1, 2 si suddivide in
invecchiamento intrinseco e cronologico
(processo genetico ed ormonale);
invecchiamento estrinseco o foto-invecchiamento (provocato da fattori esterni come i
raggi UV, il fumo e l’inquinamento).
I principali segni dell’invecchiamento cutaneo
sono:
La pelle che diventa sempre più secca e disidratata perde elasticità e si rilassa in quanto
il rinnovamento cellulare rallenta e la coesione tra derma ed epidermide si attenua 3;
Incominciano a formarsi piccole rughe, la
pelle assume un colorito spento ed appare
sciupata (le fibre collagene si degradano, il
derma pian piano perde la sua densità e si
assottiglia) 4;
In trasparenza cominciano a intravedersi
fini capillari;
La pigmentazione appare irregolare con la
comparsa di macchie scure al volto e alle
mani;
La pelle diventa sempre più sottile e tende
al pallore;
Si formano quindi le rughe che si distinguono in
Rughe d’espressione: provocate dall’espressione del viso e dalla mimica, sono posizionate sulla fronte (gabella e fronte), ai lati
Specialista in Dermatologia
e Venereologia, Pavia, Italy
155
M. Quaglini
dell’occhio (zampe di gallina) e tra la guancia e la bocca (naso geniene);
Rughe di involuzione: rughe sottili ed irregolari, ripartite in trame sulla pelle e che
formano un rilievo;
Rughe di cedimento: rughe profonde, come
delle pieghe cutanee, che appaiono quando
la pelle perde la sua tonicità si assottiglia e
si rilassa.
L’invecchiamento è geneticamente determinato,
ma molto si può fare per cercare di rallentare
questo processo; i segni del tempo si possono
combattere innanzitutto conducendo una vita
sana ed equilibrata, evitando il fumo,limitando
il consumo di alcool, assumendo una alimentazione sana e variata, proteggendo la pelle dalle
aggressioni del clima e dall’esposizione solare.
I cosmetici antietà rientrano nelle strategie di
prevenzione delle rughe
In questo studio viene dimostrata l’efficacia del
prodotto Ètas viso nel contrastare i segni di
invecchiamento cutaneo.
della crema
Composizione
“ètas viso”
Ètas viso crema TimeBlock 24h ad
intensa attività antiage contiene l’esclusivo complesso antiage Ètas TimeBlock Factor® che è
composto da cinque diversi attivi:
Fagus sylvatica extract: uno straordinario
estratto vegetale 5 certificato Ecobio che si ottiene
dalle gemme di Faggio (Fagus selvatica) caratterizzato da un alto contenuto di fitostimoline,
fitosteroidi, flavonoidi e amminoacidi. Possiede
un’importante azione antirughe, antiossidante e
riepitelizzante. Grazie a questo estratto il metabolismo cellulare risulta rivitalizzato: +71% di
consumo di ossigeno (testato in vitro mediante
ossigrafia). Il micro-rilevo cutaneo risulta ridotto
(-10% di profondità delle rughe) in 4 settimane
di utilizzo (testato in vivo). Infine vi è un aumento della sintesi proteica dei cheratinociti (+42%
testato in vitro allo 0.4%).
Ecobio perché le gemme di Faggio sono raccolte in Francia esclusivamente su alberi che crescono lontano da zone urbane ed industriali, la
raccolta viene effettuata solo sui rami bassi per
non danneggiare lo sviluppo della pianta, le
gemme vengono stabilizzate con iperfrequenze
per preservarne la freschezza.
156
Humus lupulus: estratto vegetale di Luppolo
con un alto contenuto di glucosidi, tannini
(polifenoli di origine vegetale con attività antibatterica e vasocostrittrice), oli essenziali e acilfloroglucinoli (estratti oligomerici naturali
humus lupulus e mirto con una intensa attività
antiossidante). Possiede un’attività riepitelizzante, rigenerante ed emolliente.
Acido fitico: è un sequestrante di origine naturale (deriva dalla crusca di grano e riso) esplica
un’azione chelante verso il ferro, rame e calcio,
contrastando gli stress ossidativi che inducono i
processi infiammatori. Stimola inoltre il turnover cellulare e possiede un’azione esfoliante e
schiarente.
Sericina: è una proteina della seta. Ricerche
recenti 6 hanno dimostrato che la sericina inibisce gli effetti degli enzimi responsabili dell’invecchiamento cutaneo riducendo le macchie e
le rughe. Sicurezza, gradevolezza sensoriale ed
efficacia, sono state ampiamente dimostrate per
la sericina. Prove sperimentali 7, 8 hanno dimostrato la sua affinità verso le proteine idrofobe
(fibroina) e quindi la cheratina (effetto protettivo); le proprietà filmogene (effetto antirughe);
la capacità di trattenere l’acqua (effetto idratante) 9. Inoltre la sericina in soluzione acquosa,
applicata sulla pelle, forma inizialmente un film
viscoso, che, dopo essersi asciugato, dà una
sensazione di pelle liscia e vellutata 10.
Vitamina E: vitamina liposolubile composta da
un gruppo di componenti chiamati tocoferoli
(in natura ne esistono 7 tipi: alfa, beta, delta,
ipsilon, eta, gamma e zeta). L’alfa-tocoferolo è la
forma più potente di vitamina E. È la vitamina
antiossidante per eccellenza. È una delle sostanze più attive contro i radicali liberi derivanti
dall’ossigeno (quindi anche l’anione superossido). Topicamente l’alfa-tocoferilacetato, se ben
veicolato, è assorbito dalla pelle esplicando
un’azione idratante, antinfiammatoria, lenitiva e
protettiva verso i raggi UV, riducendo la formazione di lipoperossidi.
In Ètas viso crema sono contenuti inoltre:
Aloe vera nota per le sue proprietà idratanti,
cicatrizzanti e lenitive, dovute all’interazione
sinergica delle diverse molecole che la costituiscono (aloina, vitamine, polisaccaridi)
Pantenolo vitamina essenziale sia per il
metabolismo energetico sia per la rigenera-
Valutazione clinica e strumentale dell’efficacia di un innovativo complesso antiage: Ètas TimeBlock Factor® in un prodotto cosmetico per pelli mature
zione. Ha anche proprietà lenitive ed una
azione emolliente.
Acido jaluronico è uno dei componenti fondamentali dei tessuti connettivi dell’uomo.
Grazie alle sue proprietà conferisce alla
pelle le classiche caratteristiche di elasticità
e morbidezza. La sua concentrazione all’interno del tessuto connettivo cutaneo tende a
diminuire con l’avanzare dell’età ed è tra i
principali responsabili dell’invecchiamento
cutaneo. Normalmente contenuto nei dermocosmetici ha proprietà idratanti ed elasticizzati.
Betaina estratta dalla barbabietola da zucchero, impiegata in cosmesi per le sue caratteristiche ioniche che interessano la funzionalità idratante: idrocoordinazione, idratazione cutanea e protezione delle mucose
Ossido di zinco esplica azione protettiva,
lenitiva ed è un ottimo filtro solare fisico.
Età superiore ai 50 anni.
Razza: caucasica.
Soggetti con evidente rugosità cutanea dovuta
ai processi di invecchiamento sia di tipo cronologico sia attinico.
Soggetti presentanti discromie cutanee (iperpigmentazione) dovute ai processi di invecchiamento.
Soggetti che non hanno partecipato a studi
simili.
Impegno a non utilizzare altri prodotti topici
nel corso dello studio.
Impegno a non esporsi a radiazione UV artificiale e compatibilmente con la loro attività lavorativa quotidiana.
Assenza di patologie cutanee.
Anamnesi negativa per atopia.
Soggetti informati sulle procedure dello studio
e che hanno firmato un consenso informato.
scopo dello studio
NaturaLoestudio
ha il fine di valutare l’effica-
Soggetti che non soddisfano i criteri di inclusione.
Soggetti che normalmente utilizzano prodotti
per la cura del viso con efficacia antirughe o
antietà.
Storia pregressa di allergia o sensibilità ai prodotti cosmetici, ai solari e/o a medicazioni topiche.
Soggetti con problemi dermatologici nell’area
del test.
Soggetti in terapia farmacologica sia locale sia
sistemica.
cia del prodotto cosmetico in oggetto, nell’attenuare i segni dell’invecchiamento cutaneo.
Allo scopo è effettuato uno studio clinico-strumentale su 25 soggetti sani di ambo i sessi (18
femmine, 7 maschi) che presentano segni di
rugosità ed alterazioni cutanee tipiche del cronoinvecchiamento o del fotoinvecchiamento. La
valutazione dell’efficacia del prodotto è stata
effettuata mediante tecniche di bioingegneria
cutanea non invasive in grado di quantificare l’idratazione dello strato corneo 11, l’elasticità cutanea 12, 13, il volume della ruga 12 e la pigmentazione della macchia melanica 14. La valutazione strumentale è completata dall’analisi clinica del dermatologo e dei soggetti partecipanti allo studio.
Soggetti partecipanti allo studio
Selezione dei soggetti
I soggetti partecipanti allo studio sono selezionati dal medico dermatologo da un panel di
soggetti sani (età media: 58.4 ± 8.9 anni) applicando i criteri di inclusione ed esclusione di
seguito riportati.
Criteri di esclusione
a metodi
materiali
In questa sezione sono descritti i
materiali e i metodi impiegati nello studio.
Valutazione dell ’indice di idratazione cutanea
La misurazione dell’idratazione cutanea è basata sul metodo Corneometer® (Courage + Khazaka,
electronic GmbH) internazionalmente riconosciuto. La misurazione si basa sulla valutazione
della costante dielettrica dell’acqua. La sonda di
misurazione mostra i cambiamenti del contenuto idrico del campione da misurare. Un campo
elettrico diffuso, generato dalla testa della sonda,
penetra i primi strati della pelle e determina la
dielettricità.
Criteri di inclusione
Valutazione dell’elasticità cutanea
Soggetti sani di sesso femminile e maschile (in
rapporto 18:7).
La valutazione dell’elasticità cutanea si basa sul
metodo della suzione/elongazione e del successi-
157
M. Quaglini
vo rilascio della pelle all’interno della sonda dello
strumento di misurazione. Durante la fase di
suzione/elongazione lo strumento genera una
pressione negativa costante (450 mbar) in grado
di aspirare la pelle all’interno della sonda. Alla
fase di suzione segue la fase di rilascio, in cui la
pressione all’interno della sonda viene portata a
zero mbar permettendo così alla pelle di ritornare allo stato di riposo. Un sistema di rilevazione
ottico, valuta quindi la profondità raggiunta dalla
pelle all’interno della sonda nelle due fasi di
misurazione. I dati sono quindi rielaborati graficamente e numericamente allo scopo di calcolare le proprietà viscoelastiche della pelle. Lo strumento utilizzato è il Cutometer® MPA 580
(Courage + Khazaka, electronic GmbH).
Valutazione del volume della ruga
La valutazione del volume della ruga è stato effettuato mediante Videocamera Visioscan® VC 98
(Courage + Khazaka, electronic GmbH) per l’analisi in vivo della superficie cutanea. Mediante successiva analisi d’immagine viene calcolato un
parametro semiquantitativo che correla alla
profondità e all’ampiezza della ruga, ovvero al
suo volume.
Valutazione della pigmentazione cutanea
La valutazione del colore cutaneo è effettuata
mediante una sonda colorimetrica Mexame-
ter® MX 18 (Courage + Khazaka electronic
GmbH). La valutazione avviene all’interno di
una regione cutanea in cui sia evidente la
discromia cutanea iperpigmentata. Lo strumento Mexameter® MX 18 misura specificatamente il contenuto di melanina nella pelle. La
misura si basa sul principio dell’assorbimento.
La sonda dello strumento emette luce di tre
definite lunghezze d’onda. Un ricevitore misura la luce riflessa dalla pelle. La posizione dell’emittente e del ricevitore assicura che venga
misurata solo la luce diffusa e sparsa. Poiché la
quantità di luce emessa è definita, può essere
calcolata la quantità adsorbita dalla pelle. Per
la misura dell’indice di melanina sono utilizzate due differenti lunghezze d’onda scelte in
relazione ai picchi di assorbimento della melanina.
Lo strumento calcola quindi un parametro noto
come indice di melanina sulla base dei dati di
assorbimento.
Valutazione clinica della cute
Il dermatologo valuta la rugosità e la luminosità
cutanea utilizzando le scale cliniche di seguito
riportate. La variazione dei parametri condotta
sulle macrofotografie digitali acquisite prima e
dopo trattamento.
Le fotografie sono acquisite utilizzando una fotocamera reflex digitale professionale (Nikon D300
Tabella 1.
Classificazione clinica della rugosità cutanea cutanea a T0 Score
Classificazione clinica della rugosità cutanea cutanea a T15/30 Score
Nessuna rugosità. Rughe non visibili;
tramatura cutanea regolare
0
Nessuna variazione
0
Rughe molto superficiali ma visibili
0.5
Lieve miglioramento
1
Rughe sottili. Rughe visibili e leggera indentazione
1
Moderato miglioramento
2
Rughe visibili e chiara indentazione
1.5
Notevole miglioramento
3
Rughe moderate. Rughe chiaramente visibili
2
Rughe prominenti e visibili
2.5
Rughe profonde. Rughe e solchi profondi
3
Tabella 2.
Classificazione clinica della luminosità cutanea a T0
158
Score
Classificazione clinica della luminosità cutanea a T15/30
Score
Colorito molto spento
1
Nessuna variazione
0
Colorito spento
2
Lieve miglioramento
1
Cute leggermente asfittica (poco perfusa)
3
Moderato miglioramento
2
Cute luminosa (ben ossigenata e ben perfusa)
4
Notevole miglioramento
3
digital camera, Nikon Corporation Tokyo, Japan)
dotata di un obbiettivo macro (AF-S Micro
Nikkor 60 mm f/2.8G ED, Nikon Corporation
Tokyo, Japan) e di un sistema illuminante autonomo (Kit R1C1, Nikon Corporation Tokyo,
Japan).
3) l’errore standard (SEM) dei dati calcolato
come:
Valutazione soggettiva
Al termine dello studio ai soggetti è stato chiesto di esprimere il loro personale giudizio alle
domande di un questionario incentrato a valutare:
la levigatezza cutanea;
la vitalità e la luminosità cutanea;
l’attenuazione delle macchie cutanee;
il comfort cutaneo;
l’intenzione di acquisto del prodotto.
La risposta dei soggetti avviene su una scala da
1 a 10. I dati sono quindi rielaborati utilizzando i seguenti descrittori di categoria:
punteggio < 6: insufficiente
punteggio = 6: sufficiente
punteggio = 7: discreto
punteggio = 8: buono
punteggio = 9: molto buono
punteggio = 10: ottimo.
analisi statistica
I risultati sono riportati nelle rispettive unità di
misura in tabelle.
1) I valori medi sono calcolati come:
Dove: p è il valore del parametro in analisi.
2) le variazioni medie dei parametri sono calcolate come:
Dove:
pt0 è il valore del parametro in analisi al
momento dell’arruolamento.
ptX è il valore del parametro in analisi al
tempo sperimentale considerato.
I dati sono sottoposti a test della varianza per
misure ripetute (RM-ANOVA) seguita da posttest di Tukey-Kramer.
risultati
Il prodotto è stato regolarmente applicato mattina e sera su viso, collo e decolleté
dopo un’accurata detersione.
L’utilizzo del medesimo determina un aumento
dell’idratazione cutanea.
I soggetti che a T0 presentavano una cute secca
mostrano dopo 15 e 30 giorni di utilizzo, una
pelle decisamente più idrata con una percentuale media del 4.8% a T15 e del 10.7% a T30.
I dati ottenuti evidenziano l’efficacia del prodotto nel migliorare l’idratazione di cuti secche
e/o tendenzialmente secche (Grafici 1 e 1a).
A distanza di 15 e 30 giorni di utilizzo, un
aumento tempo-dipendente e statisticamente
significativo dell’elasticità cutanea è registrato
rispettivamente nell’80% e nel 92% dei soggetti partecipanti allo studio. La variazione registrata è indicativa di una riduzione dell’“isteresi” (o deformazione residua) cutanea, ovvero di
una sua maggiore capacità di ritornare allo stato
originario di riposo.
I dati ottenuti sono a supporto dell’efficacia
elasticizzante e rassodante del prodotto (Grafici 2 e 2a).
Le proprietà antirughe ed antietà del prodotto
sono comprovate dalla valutazione della
profondità della ruga. Si è evidenziato dopo 15
giorni di trattamento una diminuzione dell’ampiezza e della profondità della ruga stessa pari a
-7.1% e dopo 30 giorni -12.5% (Grafici 3 e 3a).
Infine è stata registrata una buona riduzione
della pigmentazione cutanea nelle aree discromiche prese in considerazione conferendo al
prodotto una discreta efficacia schiarente
(Grafici 4 e 4a).
159
M. Quaglini
Grafico 1.
Il grafico riporta i dati ottenuti nel corso dello studio.
I dati sono riportati come media ± SEM.
T0
42.21 ± 1.30
T30m 44.20 ± 1.29
T6h 46.63 ± 1.61
Grafico 1a.
Il grafico riporta la stratificazione dei risultati in relazione alla classificazione
di pelle secca o idratata. I dati sono riportati come la % di soggetti
con una determinata classificazione di cute secca o idratata.
p < 0.001
p < 0.05
Test di Tukey-Kramer vs. T0
< 35 u.c.
≥ 35 e < 45 u.c.
< 55 u.c.
≥ 55 u.c.
70 -
pelle molto secca
pelle secca
pelle abbastanza idratata/idratata
pelle ben idratata
60 -
60 Pelle ben idratata
50 Pelle abbastanza
idrata/idratata
50 45 40 -
Pelle secca
% di soggetti
Indice di idratazione (u.c.)
55 -
40 30 20 -
35 -
10 -
30 -
Pelle molto secca
0-
25 T0
T15
T30
T0
T15
T30
Il grafico mostra come la condizione di secchezza cutanea (frecce rosse) sia
diminuita a favore di un aumento della condizione di cute abbastanza
idratata/idratata (frecce verdi) o ben idratata (frecce blu).
Tempo (gg)
Commento
Come è possibile notare, l’utilizzo del prodotto determina un aumento dell’idratazione cutanea.
Tale miglioramento a livello clinico coincide con una riduzione della percentuale di soggetti che registra una variazione della classificazione originale
di cute secca a favore di quella di cute idratata o ben idratata.
I dati ottenuti supportano l’efficacia del prodotto nel migliorare l’idratazione di cuti secche e/o tendenzialmente secche.
Grafico 2.
T0 0.5871 ± 0.0149
T15 0.6447 ± 0.0168
T30 0.7174 ± 0.0213
0,80 -
Grafico 2a.
Il grafico riporta la stratificazione dei risultati in relazione
alla variazione media rilevata.
p < 0.01
p < 0.001
T15
T30
60% 50% -
0,70 % di soggetti
Elasticità cutanea (Ua/Uf)
0,75 -
Percentuale di soggetti
che registra un
miglioramento:
T15: 80%
T30: 92%
0,65 0,60 0,55 -
40% 30% 20% -
0,50 10% -
0,45 0,40 -
T0
T15
T30
0% Tempo (gg)
Nessun effetto
< effetto medio
≥ effetto medio
Commento
A distanza di 15 e 30 giorni di utilizzo, è stato registrato un aumento tempo-dipendente e statisticamente significativo dell’elasticità cutanea rispettivamente nell’80% e nel 92% dei soggetti partecipanti. La variazione registrata è indicativa di una riduzione dell’“isteresi” (o deformazione residua)
cutanea ovvero di una sua maggiore capacità di ritornare allo stato originario di riposo.
I dati ottenuti sono a supporto dell’efficacia elasticizzante/rassodante del prodotto.
160
Grafico 3.
T0 87.6 ± 3.7
T15 81.0 ± 3.7
T30 76.2 ± 3.4
p < 0.01
p < 0.001
u.a., unità arbitrarie
T15
T30
90 -
60% -
85 -
50% -
80 -
% di soggetti
Volume (u.a.)
95 -
Grafico 3a.
75 70 -
40% 30% -
65 -
20% -
60 -
10% -
55 -
che registra un
miglioramento:
T15: 68%
T30: 96%
0% T0
T15
T30
Nessun
effetto
Tempo (gg)
< effetto
medio
≥ effetto
medio
Commento
A distanza di 15 e 30 giorni di utilizzo è stata registrata una riduzione tempo-dipendente e statisticamente significativa del volume della ruga rispettivamente nel 68% e nel 96% dei soggetti partecipanti.
La variazione registrata è indicativa di una riduzione dell’ampiezza e della profondità della ruga.
I dati ottenuti sono a supporto dell’efficacia antirughe/antietà del prodotto.
Grafico 4a.
Grafico 4.
T0 236.5 ± 14.3
T15 214.3 ± 11.4
T30 201.8 ± 10.2
60% -
260 -
50% -
240 -
40% -
% di soggetti
Indice di melanina (u.a.)
280 -
T15
T30
p < 0.01
p < 0.001
u.a., unità arbitrarie
220 200 -
che registra un
miglioramento:
T15: 84%
T30: 88%
30% 20% -
180 10% -
160 140 -
0% T0
T15
T30
Tempo (gg)
Nessun effetto
< effetto medio
≥ effetto medio
Commento
A distanza di 15 e 30 giorni di utilizzo è stata registrata una riduzione statisticamente significativa delle discromie cutanee rispettivamente nell’84%
e nell’88% dei soggetti partecipanti.
La variazione registrata è indicativa di una riduzione dell’intensità della discromia cutanea, ovvero del suo contenuto.
I dati ottenuti sono a supporto dell’efficacia antimacchia/antietà del prodotto.
161
M. Quaglini
Figura 1.
L’immagine mostra l’effetto del prodotto nell’attenuare la visibilità delle rughe e nel ridurre i segni clinici del cronoaging.
T0
T30
Conclusioni
I consumatori oggi sono sempre più
esigenti nell’acquisto di un prodotto cosmetico
per la cura della propria pelle. Si pone molta
attenzione ai principi contenuti in esso con una
ricerca particolare di tutto ciò che sia “naturale”
ed eco-compatibile.
Questo nuovo prodotto con l’innovativo complesso Ètas TimeBlock Factor® è una esclusiva
combinazione di attivi naturali e biotecnologici
che garantiscono un’azione rivitalizzante, elasticizzante, antirughe, antiossidante, idratante e
protettiva. I dati sperimentali hanno confermato tali azioni (Figura 1).
Dal punto di vista clinico si è riscontrato un
miglioramento della perfusione cutanea con una
cute più luminosa ed una riduzione della visibilità della ruga. Inoltre i risultati sono stati confermati dai giudizi dei volontari che hanno particolarmente apprezzato la buona efficacia e le proprietà cosmetiche del prodotto.
T0
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ibliografia
162
T30
Valutazione in vivo della interazione
di un laser CO2 frazionale sulla cute
mediante microscopia confocale
Esperienza personale attraverso l’impiego di parametri conservativi
Elisabetta Sorbellini
Fabio Rinaldi
Summary
Evaluation of CO2 fractional laser effect
on the skin by confocal microscopy
The physical principle of the efficacy and the reduced risk of CO2 fractional lasers is
the generation of controlled columns of thermal damage, the so-called Microthermal
zones (MTZ) or DOT. These require certain specific characteristics of emission so to
ensure the maximum efficacy and minimum unwanted skin damage. The stimulation
effect of collagen and skin rejuvenation are due to the depth of the thermal damage
in dermal layers, which triggers the generation of new collagen and repair tissue.
The objective of this study has been to evaluate the effect of a CO2 fractional laser
(SmartXide, Deka) on the epidermal and dermal layers and the use of confocal
microscopy together with the fractional mode (DOT on) system, to determine in
vivo the maximum depth of the laser thermal effect. The fractional mode, with also
an interlaced scan mode, uses the “Stack” parameter to multiply the depth of the
pulses in tissues up to the deepest layers while the parameters of potency remain
unchanged, and to determine the spot diameter in skin tissue from the surface to
the depth.
Our study has demonstrated that the SmartXide CO2 fractional laser, with the use of
conservative settings, emits pulses with a regular shape in the whole columns. By
changing the emission to penetrate into depth (DOT On mode, Stack On), it is possible to highlight the thermal damage to a depth up to more than 400 μm.
Elisabetta Sorbellini
Key wOrDS: CO2 franctional laser, Skin rejuvenation, Confocal microscopy
International Hair Research Foundation,
Milano, Italy
Introduzione
L’impiego della fototermolisi ablativa
frazionale mediante laser CO2 permette di ottenere colonne microscopiche di danno termico a
livello dell’epidermide e del derma, al fine di
indurre una abrasione superficiale epidermica e
un danno termico (sia in ablazione che in coagulazione) controllato fino agli strati cutanei
che si devono trattare (tipicamente tra i 300 e i
400 μm), che determinano una importante stimolazione del collagene 1-6, 10-20. Gli effetti clinici sono significativi sia nel trattamento dell’invecchiamento cutaneo (di tutti i gradi della
classificazione di Fitzpatrick), che nelle lesioni
pigmentate epidermiche e negli esiti cicatriziali
da acne. Il trattamento richiede una o più sedu-
te che possono essere effettuate anche senza
anestesia o con l’applicazione di un anestetico
topico nei soggetti con invecchiamento meno
evidente. Il downtime è decisamente minimo
(pochi giorni) e, in accordo con Geronemus 2, gli
effetti collaterali sono decisamente ridotti e
significativamente inferiori a quelli provocati
dall’uso di laser ablativi che impiegano tecniche
di resurfacing tradizionale 10-20.
Il principio fisico che determina l’efficacia di un
sistema laser CO2 frazionale e il suo ridotto
rischio di effetti collateral è la formazione di
colonne controllate di danno termico, definite
in letteratura Microthermal zones (MTZ) e denominate DOT nel sistema laser impiegato nello
167
E. Sorbellini, F. Rinaldi
studio, che devono avere delle caratteristiche di
emissione specifiche per poter garantire il massimo dell’efficacia e il minimo del danno cutaneo indesiderato. Per questo le colonne devono
avere un diametro di ablazione costante, dall’impatto con la superficie cutanea agli strati
inferiori, e la propagazione del danno termico
coagulativo, che circonda la zona sottoposta ad
ablazione, a livello del derma deve mantenere
una forma e un diametro costante per tutta la
profondità di penetrazione, per evitare la diffusione incontrollata del calore nelle zone di tessuto circostante. La cute intorno ad ogni colonna non subisce il danno termico appena menzionato (ablazione e coagulazione) ma unicamente un effetto di biostimolazione, e la valutazione della distanza tra ogni singolo DOT è fondamentale per ottenere un processo di guarigione più veloce e il miglior risultato clinico.
L’effetto di stimolazione del collagene e di ringiovanimento cutaneo è dato dalla profondità
del danno termico a livello degli strati del
derma, che innesca la formazione di nuovo collagene e di tessuto di riparazione 3.
Questa nuova tecnologia, che impiega il frazionamento della ben conosciuta ed efficace sorgente
laser a CO2, ha reso decisamente più semplice e
più affidabile la metodica. La conoscenza della
fisica del laser CO2 frazionale, la manualità e l’esperienza dell’operatore sono tuttavia una variabile estremamente importante per ottenere i
risultati più convincenti al minor rischio possibile. Scopo di questo studio è stato quello di valutare l’effetto di un laser CO2 frazionale
(SmartXide, Deka, Calenzano FI, Italia), sullo strato epidermico e dermico, e in particolare verificare in vivo mediante microscopia confocale:
1) a che profondità massima era evidenziabile
l’effetto termico (ablazione e coagulazione)
del laser, utilizzando il sistema in modalità
frazionata (DOT On), con scansione interlacciata, insieme al parametro “Stack” che
permette di moltiplicare la profondità dell’impulso nei tessuti, fino a gli strati più
profondi, mantenendo invariati i parametri
di potenza e di tempo di permanenza;
2) verificare il diametro ablativo dello spot
(DOT) nel tessuto cutaneo dalla superficie
alla profondità.
In letteratura esistono molteplici lavori che
hanno valutato gli effetti istologici dell’impulso
laser CO2 frazionale sulla cute 1-5, 10, 16, 19: abbiamo
ritenuto interessante valutare in vivo l’interazione
168
dell’impulso laser su epidermide e derma
mediante l’uso del microscopio confocale che
permette di effettuare una valutazione quasi-istologica, con tecnica ormai standardizzata, in vivo
senza alterazione artefatta dei tessuti e in modo
assolutamente non invasivo. La metodica è servita per valutare la profondità massima raggiunta
dall’impulso, la sua forma dal primo impatto con
lo strato corneo agli strati più profondi, la reazione cellulare dei tessuti al danno termico. Lo studio, attraverso l’impiego di parametri conservativi, ha dimostrato che il laser CO2 frazionale testato emette spot che mantengono una forma regolare per tutta la profondità delle colonne e che,
variando l’emissione per favorire la penetrazione
in profondità (modalità DOT On e Stack multipli), è possibile evidenziare il segno del danno
termico ad una profondità di oltre 400 μm.
e metodi
materiali
è stato utilizzato un laser CO frazio2
nale SmartXide 30W (Deka, Calenzano FI, Italia)
per verificare l’effetto termico dell’impulso sui
tessuti cutanei, effettuando DOT a profondità
crescente, con impulso di Stack da 1 a 5, mantenendo parametri di utilizzo costanti in potenza
(13 W), tempi di permanenza del singolo impulso di 500 μs (parte destra del viso di ogni soggetto) e 1000 μs (parte sinistra del viso), spaziatura fissa tra i DOT di 700 μm, su 10 soggetti
volontari sani, che hanno accettato di aderire alla
sperimentazione, e hanno firmato il consenso
informato preparato per l’occasione.
è bene specificare il significato del parametro
Stack: tale parametro consente di impostare il
numero di impulsi erogati sul tessuto all’interno
dello stesso DOT, prima di spostarsi al successivo secondo la modalità di scansione selezionata.
Ad esempio, impostando il parametro Stack a 3,
il sistema triplicherà automaticamente all’interno di una sola scansione l’effetto termico ed
ablativo sul tessuto, senza cambiare sensibilmente il tempo della scansione. Questa modalità moltiplica l’effetto sul tessuto ed è un
approccio completamente diverso da ripetere
per tre volte, ovvero tre “passaggi”, (tipicamente
premendo tipicamente per tre volte il pedale del
sistema) la scansione del laser sul tessuto.
Infatti in questa seconda metodologia il tessuto
si muoverà durante la scansione e, nel successivo passaggio, il laser non potrà sovrapporre
perfettamente ed omogeneamente tutti i DOT,
Valutazione in vivo della interazione di un laser CO2 frazionale sulla cute mediante microscopia confocale
mentre ciò sarà possibile in modalità Stack con
l’ulteriore rapidità di esecuzione delle scansioni.
I parametri utilizzati in questo studio contengono valori di potenza e tempi di permanenza sul
tessuto molto conservativi rispetto alle potenzialità della macchina ed all’uso riscontrato in altre
esperienze cliniche 11-14, ma nella nostra pratica
quotidiana riteniamo essere i più elettivi per le
esigenze di guarigione, di tollerabilità e di risultati clinici che ci si aspetta da questa metodica
frazionale 10. Ogni singola valutazione è stata
effettuata in un’area di 2 cm² in ogni soggetto.
La costanza dei parametri di emissione è stata
scelta per valutare la penetrazione dell’impulso
nei tessuti indipendentemente dall’energia
emessa e da altre interazioni. L’effetto dell’impulso sulla cute (al variare dello Stack) è stato valutato per ogni parametro con passaggio singolo,
con 2 passaggi e con 3 passaggi. Nella modalità
dei passaggi multipli, il manipolo è stato ruotato
di 90° rispetto al primo passaggio.
è stata valutata anche la penetrazione dell’impulso del CO2 ad una potenza decisamente più
alta (e utilizzata più raramente nella nostra normale pratica dermatologica) di 20 W, 500 μs,
700 μm, Stack 1 e 3 in cinque soggetti.
di valutazione
metodica
Per ogni soggetto, come mostrato in
Figura 1, sono stati eseguiti le valutazioni obiettive nelle due aree trattate riportate di seguito,
al tempo del reclutamento (basale, T0), subito
dopo il trattamento (T1), e dopo 7 giorni dal
trattamento (T2):
• Foto digitale
• Epiluminescenza
• Ecografia cutanea
• Microscopia confocale (RCM)
risultati
I valori della massima profondità raggiunta dagli spot con tempo di permanenza di
Figura 1.
Metodica di valutazione:
videoepiluminescenza e microscopia confocale della stessa area
di ogni singola scansione per profondità da 10 a 412 µm.
Videoepiluminescenza
di ogni singola scansione
... dall’immagine più superficiale (10 µm)
Microscopia confocale
di ogni singola scansione
... con foto a scansione in profondità fino all’ultima evidenziata
di danno termico (412 µm)
169
dello spot (DOT)
FormaCone diametro
la tecnica di microscopia confocale è possibile valutare il diametro della ablazione
dello spot del laser dalla superficie di impatto alla
170
Grafico 1.
A parità di intensità di potenza (13 W) e di durata
dell’impulso di 500 µs, variando sia il numero degli Stack che dei passaggi,
la profondità aumenta di circa 100 µm (compresa tra ~ 300 e ~ 400 µm).
Profondità max dei DOT
450
Micron
400
1 pass
2 pass
3 pass
350
300
250
500/1
200/2
500/3
500/4
Durata impulso µs/Stack
Grafico 2.
A parità di intensità di potenza (13 W) e di durata
dell’impulso di 1000 µs, variando sia il numero degli Stack che dei passaggi la profondità
massima in ablazione e coagulazione aumenta in analogia al grafico precedente.
Profondità max dei DOT
450
400
350
Micron
500 μs sono riportati nel Grafico 1. Nel Grafico
2 viene riportato lo stesso tipo di andamento del
grafico 1 con 1, 2 e 3 passaggi, con durata dall’impulso di 1000 μs e stessi parametri di potenza (profondità apprezzabili tra 250 e 412 μm).
Aumentando il tempo di permanenza dell’impulso si evidenzia un aumento della profondità raggiunta dal danno termico, in modo significativo
nella modalità “1000 μs – 1 passaggio – Stack 1-4”
rispetto alla profondità raggiunta con “500 μs - 1
passaggio – Stack 1-4” (p > 0.001), ma non significativa nella modalità “1000 μs – 2/3 passaggi –
Stack 1-4” rispetto alla profondità raggiunta con
“500 μs – 2/3 passaggi – Stack 1-4”. Questo dato è
razionale con la specificità della modalità “Stack”
che permette una penetrazione negli strati cutanei per la specificità dell’emissione descritta precedentemente e non in rapporto al numero dei
passaggi effettuati.
L’impiego della modalità Stack infatti, nella pratica quotidiana, ottimizza e sostituisce la metodica che utilizza più passaggi per ottenere la
profondità desiderata.
I valori ottenuti sono stati paragonati anche alla
modalità DOT Off, ovvero tramite l’impiego del
resurfacing tradizionale (senza aumento della
capacità di penetrazione in profondità) che ha
ovviamente evidenziato una minor capacità di
penetrazione (200 μm).
La microscopia confocale permette di evidenziare il segno del danno termico fino agli strati
profondi del derma, anche se la definizione dell’immagine diminuisce nettamente. è possibile
individuare tuttavia il segno del danno attraverso la demarcazione della zona bianca che appare in tutte le scansioni di profondità nella stessa
zona, ben distinta dalla mancanza di immagine
nelle aree circostanti. In questo modo è stato
possibile seguire la massima profondità di
danno termico nelle varie misurazioni.
Aumentando l’erogazione della potenza del
sistema laser frazionale CO2 a 20W non si nota
un aumento significativo della profondità del
danno termico nel derma. Si nota al contrario
un aumento del danno termico a livello dello
strato epidermico con segni della carbonizzazione più accentuati ai contorni dello spot.
1 pass
2 pass
3 pass
300
250
200
1000/1
1000/2
1000/3
1000/4
Durata impulso µs/Stack
profondità del derma, in vivo, senza modificazioni artefatte provocate dalla preparazione istologica, come indicato in Figura 2.
Con questa metodica è possibile seguire il diametro dello spot in profondità, fino al derma
medio (Figura 3 e Figura 4).
Con la perdita della definizione dell’immagine
oltre i 300 μm della microscopia confocale, non
è tuttavia più definibile l’esatto diametro dello
spot nel derma profondo. Come si può vedere in
Figura 3, il diametro rimane uniforme (con
media di 185 μm ± 20 μm) in tutte le rilevazioni fino a 200 μm, dopo di che tende a ridursi.
Figura 2.
Microscopia confocale.
Il diametro medio dello spot
all’impatto col corneo risulta di
185 µm ± 20 µm.
* 195 µm
** 208 µm
*** 165 µm
Figura 3.
Microscopia confocale del DOT per profondità da 10 a 412 µm.
Parametri: 15 W, 1000 µs, 700 µm, Stack 4. A partire dall’alto, da sinistra a destra:
profondità 10 µm, 100 µm, 200 µm, 300 µm, 400 µm
Figura 4.
Microscopia confocale: profondita di 40 µm (A) e profondita di 280 µm (B).
Parametri: 15W, 500 µs, 700 µm, Stack 4.
La dimensione media dello spot, per Stack impostato a valori superori ad 1, appare di forma conica, con diametro massimo negli strati più superficiali del corneo. Il diametro rimane costante
nella forma e nella dimensione per i primi 200
µm, per poi apparire di diametro lievemente
inferiore (mediamente di 130 µm). Nel grafico 3
e nella semplificazione della figura 5 sono riportati il diametri degli spot dalla superficie al derma
profondo, per Stack impostato a valori 3 e 4.
La valutazione ecografica (con sonda a 13 MHz)
non evidenzia nessuna variazione significativa
della struttura epidermica e dermica dalle immagini basali a quelle successive al trattamento,
salvo un lieve aumento del derma superficiale
dato da una reazione di modesto edema.
In questo studio non sono stati valutati gli effetti terapeutici del trattamento, ma abbiamo
seguito gli eventuali effetti collaterali insorti
sulle aree di cute trattate. In 13 soggetti non si
è avuto nessun effetto collaterale (particolare
dolore post-trattamento, esiti infiammatori, ipo
o iper-pigmentazione, esiti cicatriziali) anche
dopo 3 mesi dal trattamento. In 2 soggetti, l’area trattata con potenza di 20 W e 3 passaggi ha
portato ad un esito lievemente atrofico e iperpigmentato evidenziabile dopo 30 giorni dal
trattamento.
Questo dato ha un valore puramente descrittivo, data la limitatezza dell’area trattata (2 cm²
per ogni area testata, Figura 7) e considerando
che tipicamente un trattamento utilizza un solo
passaggio sul tessuto, ma è decisamente coerente con i dati della letteratura e della pratica quotidiana dell’utilizzo di un laser CO2 frazionale. è
però significativo notare che gli unici due casi
di effetto collaterale si sono manifestati utilizzando una potenza decisamente alta e più passaggi. Il downtime è stato di 4 ± 1 giorni per
tutti i soggetti.
Discussione
è indiscutibile che questa nuova
metodica di emissione dell’impulso laser CO2 sia
significativamente più sicura e maneggevole dei
normali laser CO2 (ed Er:Yag) ablativi usati tradizionalmente nella tecnica di resurfacing 7÷9,
senza peraltro ridurne l’efficacia terapeutica.
La riduzione dei tempi di recupero per il
paziente aumenta in modo importante la compliance e quindi la possibilità di effettuare un
numero maggiore di trattamenti.
171
Figura 5.
Grafico 3.
Diametro medio dello spot
dalla superficie al derma.
Parametri: 15 W, 500 µs/1000 µs, 700 µm,
per Stack impostato a valori 3 e 4.
Parametri: 15 W, 500 µs/1000 µs, 700 µm, per Stack impostato a valori 3 e 4.
Oltre i 300 µm non è possibile determinare l’esatto diametro per la perdita di definizione.
Diametro medio dello spot dalla superficie al derma profondo
200 -
Diametro µm
150 -
100 -
50 -
05
Per questo motivo abbiamo voluto verificare
alcuni aspetti dell’interazione dell’impulso di un
laser CO2 frazionale (SmartXide, Deka) con emissione “Stack” per il controllo della profondità del
danno termico con la cute. Riteniamo infatti che
una precisa conoscenza dell’effetto del laser sui
diversi target cutanei (epidermide, derma, ipoderma) permetta un miglior utilizzo della metodica, una razionalizzazione dell’impostazione dei
parametri da utilizzare nelle diverse situazioni
terapeutiche, una netta riduzione dei rischi operatori e la previsione dei tempi di recupero e di
guarigione della pelle.
La valutazione eseguita con la metodica descritta ha evidenziato dei dati a nostro avviso estremamente significativi.
50
150
200
Profondità µm
250
300
Figura 7.
Segni di carbonizzazione ai margini del DOT:
Minimi segni per 13 W, 500 o 1000 µs (A), più evidenti a 20W, 500 µs (B).
Profondità dell’effetto ablativo
e termico del DOT
L’impulso del sistema laser a CO2
SmartXide, con l’impiego dei parametri conservativi selezionati nelle diverse modalità di emissione, raggiunge gli strati profondi del derma
fino ad una profondità di oltre 400 µm. Ciò
implica che il potenziale di effetto di questo
laser, ai parametri scelti, copre tutti i target
cutanei necessari per effettuare trattamenti
superficiali o profondi, sulle problematiche cliniche da affrontare.
Le valutazioni effettuate con la microscopia
confocale dimostrano che l’effetto ablativo inizia a manifestarsi mediamente nei primi 70 μm
con parametri minimi, senza modalità Stack,
potenze e tempi permanenza ridotti (13 W-500
μs), mentre il danno termico totale si trasmette
172
Figura 6.
Confronto istologico in H&E. Parametri: 15W, 1000 µs, 700 µm, 1 passaggio, Stack 1-4.
(Per gentile concessione di PhotoBioLab, El. En. Calenzano FI, Italia).
15 W
1000 µs
Stack 1
15 W
1000 µs
Stack 2
15 W
1000 µs
Stack 3
15 W
1000 µs
Stack 4
già agli strati più profondi del derma (circa 250300 µm). Alzando il valore di Stack ed aumentando il tempo di permanenza, ma mantenendo
fissi gli altri parametri, si ha un aumento dell’ablazione e del danno termico complessivo agli
strati più profondi di oltre 400 µm. La carbonizzazione superficiale appare minima entro i
primi 45 μm (Figura 7).
I parametri con tempo di permanenza di 1000
µs, rispetto a quelli di 500 µs, determinano
un’area di ablazione di 125 μm senza l’utilizzo
dello Stack e ad 1 passaggio, e la trasmissione
dell’impulso leggermente più profonda nel
derma, al variare dello Stack, in modo significativo (p > 0.01) solo con un passaggio singolo.
L’esecuzione di 2 o 3 passaggi non modifica in
modo significativo l’effetto termico sui tessuti.
Ovviamente l’esecuzione di passaggi multipli
determina un aumento del diametro dei singoli
spot e una perdita della uniformità della forma
(dovuto al movimento del manipolo).
L’aumento della potenza di emissione dell’impulso del laser a 20 W non corrisponde ad un
aumento proporzionale della profondità dell’effetto termico, ma solo a un lieve aumento della
profondità dell’azione ablativa (85 μm a 500 μs
e Stack 1).
Dalla valutazione dei dati senza l’utilizzo dello
Stack, con 1 singolo passaggio, emerge che
all’aumentare del tempo di permanenza (da 500
a 1000 μs) oppure all’aumentare della potenza
(da 13 W a 20 W), che comporta un aumento
dell’energia somministrata al tessuto, si riscontri un aumento significativo dell’effetto ablativo,
mentre vi è un minore aumento della profondità dell’azione coagulativa (Grafici 1 e 2).
Questo dato conferma le risultanze di Fulton et
al. 21 in cui si ribadisce che l’interazione laser col
tessuto è fortemente dipendente dall’energia
somministrata: l’impiego di basse energie induce nel tessuto una maggiore ipertermia, mentre
con energie più alte si ha una inversione della
dinamica in cui si riscontra una maggiore vaporizzazione del tessuto accompagnata da un
danno termico coagulativo più contenuto.
Questi dati sono estremamente significativi: l’effetto termico voluto dall’operatore anche agli
strati dermici più profondi può essere ottenuto
anche a potenze relativamente basse, riducendo
così il dolore del trattamento, il downtime e i
rischi di effetti collaterali. Infatti il sistema di
emissione di DOT con la modalità Stack permette di controllare la profondità dell’effetto
termico correlandosi anche alla potenza eroga-
ta, permettendo così un maggior controllo del
danno termico. Negli interventi dermatologici
questa opportunità è da considerarsi estremamente importante. è interessante segnalare
peraltro che lo stesso effetto sul tessuto si nota
già a 9 W, come evidenziato dal nostro gruppo
in uno studio in corso, dove stiamo valutando
l’efficacia di diversi parametri (potenza, tempo
di permanenza, valutazione della modalità DOT
On ed Off) a seconda delle diverse zone cutanee
da trattare.
Diametro di ogni singolo impulso
con l’impatto con i tessuti
Il diametro dello spot (DOT) mantiene un’uniformità di dimensione fino a circa 200
µm di profondità, poi tende a ridursi di pochi
micron (come evidenziato nel grafico 3 e figura
5). A profondità maggiore il diametro diminuisce. è doveroso segnalare però che oltre i 300
µm la definizione del microscopio confocale si
riduce e non è possibile evidenziare il diametro
con certezza. Questo comportamento dell’impulso del laser CO2 frazionale SmartXide è però
molto coerente con la fisica dell’assorbimento
del CO2 nel tessuto cutaneo: man mano che il
target assorbe l’impulso e si verifica una perdita
di potenza, il diametro tende a ridursi. Inoltre
l’erogazione di impulsi multipli tramite la
modalità Stack consente di modellare il cratere
con una morfologia cilindrica alesando la struttura ad ogni passaggio. Inoltre vi è una netta
corrispondenza con le evidenze istologiche
riportate in figura 6, che conferma l’attendibilità
della metodica confocale. La regolarità del diametro dell’impulso è fondamentale per ridurre i
rischi di propagazione del calore nei tessuti circostanti: l’emissione scannerizzata degli impulsi DOT, perciò, permette di ottenere un danno
termico molto controllato. L’impiego di passaggi multipli (non legati alla funzione Stack)
ovviamente modifica il diametro di ogni singolo spot, anche se la manualità dell’operatore
permette di controllare la sovrapposizione dell’emissione e quindi di ridurre una eccessiva
alterazione del diametro degli impulsi.
Effetti tissutali dell’emissione
del CO2 frazionale
I segni dell’infiammazione dei tessuti
(vasodilatazione reattiva, presenza di cellule
dell’infiammazione come macrofaci, linfociti)
sono più evidenti con l’aumentare della potenza e del tempo di permanenza dell’impulso. I
173
danni provocati dalla carbonizzazione superficiale non provocano effetti particolarmente
aggressivi, e la guarigione di ogni microferita è
decisamente veloce.
Il controllo dei diversi parametri (potenza, possibilità di penetrazione dell’impulso, uniformità
del diametro dello spot e conseguente riduzione della trasmissione del calore alle zone limitrofe) permettono di ridurre i danni infiammatori di riparazione di tutta l’area trattata. Le
immagini ecografiche dimostrano solo un
modesto edema del derma nei primi 2-3 giorni
dal trattamento.
L’aumento della potenza dell’emissione del CO2
e del tempo di permanenza determinano un
aumento della profondità dell’ablazione cutanea
e, di conseguenza, la reazione infiammatoria di
riparazione della ferita e il downtime per il
paziente. Vale la pena sottolineare, peraltro, che
dal punto di vista esclusivo della fisica dell’interazione del laser CO2 con i tessuti cutanei, non
è evidenziabile un aumento dell’efficacia con il
solo aumento dei parametri di potenza. Questo
dato è congruo con quanto riportato da
Prignano et al. 10, cioè che l’impiego di fluenze
più basse determina una guarigione più “fisiologica”, anche se l’innalzamento dei parametri
consente di raggiungere risultati più intensi
sulla distensione delle rughe col conseguente
aumento del downtime.
Il meccanismo di azione del CO2 frazionale, per
il trattamento dell’aging cutaneo, è la stimolazione del collagene e dei fibroblasti del derma,
per ottenere l’effetto di rimodellamento e dello
shrinking dei tessuti, e per questo razionale non
parrebbe particolarmente utile il riscaldamento
eccessivo del derma profondo che si ottiene con
parametri particolarmente “forzati” (aumento
della potenza, scelta di passaggi multipli,
aumento del tempo di permanenza, Stack elevati). Va da sé che l’aumento progressivo della
potenza determina un forte aumento del dolore
soggettivo per il paziente che richiede, a nostro
avviso, obbligatoria l’esecuzione di una anestesia locale o addirittura tronculare.
Nel nostro studio abbiamo scelto parametri di
uso “consueto” (13 W, 500/1000 μs, 700 μm di
distanza tra gli spot) per studiare in vivo l’effetto del laser CO2 frazionale SmatXide (Deka). è
evidente che molti altri parametri interagiscono
in un qualsiasi trattamento su un paziente: spessore della cute da trattare, età e sesso del soggetto, grado della patologia, dolorabilità, eccetera.
Per questo motivo stiamo analizzando diverse
174
interazioni di questo genere in uno studio su un
numero decisamente alto di soggetti per cercare
di individuare meglio le caratteristiche fisiche di
questo laser da adattare alle situazioni cliniche
che quotidianamente il dermatologo deve affrontare.
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175
La fisiopatologia della cicatrizzazione
Valentina Bevelacqua 1
Giusy Schipani 1
Mauro Barone 2
Summary
Pathophysiology of wound healing
The endpoint of the processes of wound healing, defined as scarring, is the complete
regeneration with formation of new tissue with the same structural, aesthetic and
functional characteristics than the original. This happens through a complex and
articulated system that involves vessels, chemical mediators of inflammation and connective tissue cells. The author reviews the pathophysiological stages of scarring,
knowledge of which ever deeper is indispensable for a correct management of wounds.
Valentina Bevelacqua
KEY WORDS: Scarring, Wound, Tissue repair
La cicatrizzazione è l'insieme di eventi biologici
che intervengono nella riparazione di un tessuto leso, attraverso un processo dinamico e finemente regolato, caratterizzato da complesse
interazioni biochimiche, cellulari e tissutali che
conducono al ripristino della continuità anatomica interrotta e al mantenimento dell’omeostasi dell’organismo.
riparazione
Le fasiIldella
processo cicatriziale segue una catena di eventi ben precisa, che comprendono: l’emostasi, la flogosi, la migrazione e la proliferazione cellulare, la sintesi proteica, la contrazione della ferita e, infine, il rimodellamento della
cicatrice (Tabella 1) 1.
La prima fase è quella dell’emostasi che si sviluppa, a sua volta, attraverso tre processi, avviati inizialmente in modo sequenziale, poi contemporanei.
Subito dopo la sezione vascolare si produce una
transitoria vasocostrizione arteriosa dovuta in
larga misura ad un riflesso vasocostrittore neurogeno, ma in parte anche al rilascio locale di endotelina. Segue, poi, l’attivazione piastrinica (emostasi primaria) e, quindi, la fase coagulativa vera
e propria che porta alla formazione del coagulo
di fibrina (emostasi secondaria) 2. Mentre si svolgono i processi emostatici e coagulativi ha inizio
la flogosi, quale risposta aspecifica al danno con
lo scopo di rimuovere porzioni danneggiate di
tessuto e l’eventuale materiale esogeno 1.
1
Dipartimento di Medicina Sociale
del Territorio Sezione di Dermatologia,
Università degli Studi di Messina, Italy
2
Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Campus Bio-Medico di Roma, Italy
L’attivazione piastrinica nel coagulo determina il
rilascio acuto e localizzato di mediatori in grado
di stimolare e modulare l’infiammazione (serotonina, istamina, eparina, adrenalina, nucleotidi), nonché di fattori di crescita, come il platelet-derived growth factor (PDGF), ed il transforming growth factor-beta (TGF-beta) che agiscono
non solo sui leucociti, a loro volta imprigionati
nel coagulo, ma anche sulle cellule del connettivo sub-endoteliale circostante. Questi mediatori, oltre alla loro ben nota attività sul tono e
sulla permeabilità vascolare, stimolano in
sequenza temporale il reclutamento e l’attivazione di granulociti polimorfonucleati (PMN),
fibroblasti, monociti/macrofagi e cellule dendritiche 3. I fibrinopeptidi, prodotti dall’azione
della trombina sul fibrinogeno (e la trombina
stessa), stimolano inoltre la chemiotassi dei leucociti, la produzione di specie radicaliche e l’esocitosi dei granuli secretori, mentre il fattore di
Hageman attivato agisce sul chininogeno e sul
sistema del complemento, per produrre chinine
vasoattive e fattori attivati del complemento,
come C5a e C3a. L’infiltrato leucocitario in sede
di riparazione tissutale diviene una importantissima fonte addizionale, non solo di mediatori
chimici preformati o di neosintesi, ma anche di
fattori di crescita ed enzimi in grado di degradare la matrice extracellulare 4. Il coagulo occlude la lesione e blocca rapidamente l’emorragia.
La superficie esposta all’aria si disidrata e prende consistenza, accrescendo così la resistenza ai
traumi esterni.
Entro le prime ore i margini della ferita vengo-
177
V. Bevelacqua, G. Schipani, M. Barone
Tabella 1.
CICATRIZZAZIONE
1. EMOSTASI
2. FLOGOSI
Transitoria Vasocostrizione arteriosa.
Liberazione di serotonina, istamina, eparina,
adrenalina, nucletoidi, PDFG, TGF-beta.
$
Attivazione piastrinica.
$
Formazione coagulo di fibrina.
Reclutamento e attivazione di granulociti PMN,
fibroblasti, monociti/macrofagi
e cellule dendritiche.
$
3. MIGRAZIONE DEI NEUTROFILI IN SEDE DI COAGULO
1° FASE:
pruduzione di enzimi ad attività degradativa (elastasi, collagenasi, gelatinasi),
TNF-a, IL 1a e 1b, MCP-1 e MCP-2, MIP 1 a.
2° FASE:
sostituzione dei polimorfonucleati da parte dei macrofagi e produzione di
IL-1, TNF-a, TGF-b, PDGF, IGF.
4. PROLIFERAZIONE CELLULARE
Con la secrezione di uPA (prodotto dai macrofagi) ha inizio il processo di
degradazione del coagulo e il differenziamento di cellule connettivali (fibroblasti
e miofibroblasti), delle cellule endoteliali e dell’epitelio di rivestimento.
$
$
Formazione del tessuto di granulazione.
Riepitelizzazione della ferita.
Ruolo chiave:
angiogenesi
5. SINTESI PROTEICA
Deposizione fibrille collagene.
$
Regressione tessuto granulazione.
$
Scomparsa vasi neoformati.
$
Impallidimento ferita.
6. CONTRAZIONE DELLA FERITA
$
$
Disidratazione coagulo.
Azione miofibroblasti.
7. RIMODELLAMENTO DELLA CICATRICE
$
Riorganizzazione del tessuto connettivale ad opera dei fibroblasti.
178
no infiltrati dai neutrofili (migrazione) che
costituiscono un denso aggregato cellulare,
soprattutto alla periferia del coagulo 1. Oltre ad
enzimi ad attività degradativa contenuti nei granuli specifici, azzurrofili o terziari (elastasi, collagenasi e gelatinasi), i neutrofili producono
anche citochine e chemochine, quali fattore di
necrosi tumorale (tumor necrosis factor-alfa,
TNF-alfa), interleuchine-1a e 1b (IL-1a, IL-1b),
proteine chemiotattiche per i monociti 1 e 2
(monocyte chemiotactic protein, MCP-1 e MCP-2),
proteina infiammatoria macrofagica 1 alfa
(macrophage inflammatory protein, MIP 1 alfa).
Entro 24-48 ore l’infiltrato cellulare polimorfonucleato viene gradatamente sostituito dai
macrofagi; in particolare, oltre ad IL-1 e TNFalfa, i macrofagi producono il TGF-beta, il
PDGF e il fattore di crescita insulino-simile
(insulin-like growth factor, IGF) 5.
Di tutti questi fattori di crescita, il TGF-beta, a
basse concentrazioni, ha una forte azione inibitoria sulla crescita cellulare, mentre ad alte concentrazioni stimola la proliferazione 6; ha, inoltre, potente effetto chemiotattico sulle cellule
che prendono parte alla costituzione del tessuto di granulazione, stimola la deposizione di
matrice extracellulare e ne inibisce la degradazione. In definitiva, il TGF-b emerge come uno
dei fattori più importanti nel promuovere la formazione del tessuto di granulazione 7.
Un altro fattore chiave nella formazione del tessuto di granulazione sono le metallo-proteasi
della matrice (MMPs: matrix metallo proteases),
insieme di enzimi degradanti il connettivo con
un ruolo chiave nell’infiammazione e nella riparazione tissutale, di cui i macrofagi sono una
fonte rilevante.
Nel corso del processo di riparazione delle ferite
questi enzimi sono sottoposti ad un accurato
processo di attivazione/disattivazione per permettere il rimodellamento del tessuto neoformato e la formazione della cicatrice 8.
Una volta attivate, le MMPs vengono rapidamente inibite dagli inibitori tissutali delle
proteasi (tissue inhibitors of metallo proteases,
TIMPs).
Con la secrezione di urokinase-type plasminogen
activator (uPA), precursore della plasmina e
prodotto dai macrofagi, ha inizio il processo di
degradazione del coagulo e contemporaneamente la proliferazione ed il differenziamento
delle cellule connettivali (fibroblasti e miofibroblasti), delle cellule endoteliali e dell’epitelio di
rivestimento che portano, da un lato, alla for-
mazione del tessuto di granulazione e, dall’altro, alla riepitelizzazione della ferita 9.
Nella formazione del tessuto di granulazione e,
più in generale, nel processo di riparazione
della ferita, una fase cruciale è costituita dall’angiogenesi, processo attraverso cui i vasi preesistenti producono per gemmazione, vasellini
neoformati 10-12. La ricca componente vascolare
e le alte concentrazioni di mediatori vasoattivi,
determinano la formazione nel tessuto di granulazione di un ricco essudato infiammatorio,
che lo rende fortemente edematoso e funzionalmente diretto a detergere l’area danneggiata, a
colmare la perdita di sostanza avvenuta durante
la lesione e a nutrire il nuovo tessuto mesenchimale.
La formazione di tessuto di granulazione procede ancora per i primi cinque-sei giorni successivi al trauma, per decrescere all’inizio della
seconda settimana ed essere sostituito dalla
deposizione di fibrille collagene (sintesi proteica), a disposizione prevalentemente parallela
all’incisione e, pertanto, non ancora in grado di
ristabilire la continuità tissutale. Alla regressione del tessuto di granulazione si accompagna la
scomparsa dei vasi neoformati, che ne sono
componente essenziale, e tale fenomeno è clinicamente segnalato dall’impallidimento della
ferita. Il collagene costituisce più del 50% delle
proteine presenti nel tessuto cicatriziale e la sua
produzione è essenziale nel processo di guarigione. La concentrazione dei vari tipi di collagene è variabile: nel derma normale quello di
tipo I predomina su quello di tipo III, mentre
nel tessuto di granulazione il tipo III è prevalente. L’acido ialuronico, inoltre, facilita il movimento e la divisione cellulare all’interno della
matrice extracellulare (ECM). La concentrazione di questa molecola normalmente aumenta
subito dopo l’evento lesivo, diminuisce nei
dieci giorni successivi, per poi rimanere costante nel tempo; i glicosaminoglicani solfatati invece, nello stesso periodo, aumentano progressivamente la loro concentrazione.
Un fenomeno rilevante del processo di riparazione, è la contrazione della ferita, tanto più
importante quanto più estesa è stata la perdita
di sostanza e la formazione di tessuto di granulazione. La contrazione è dovuta sia alla disidratazione del coagulo (soprattutto alla superficie esposta all’aria), sia all’azione dei miofibroblasti. Il processo di contrazione della ferita,
della durata media di 12-15 giorni, è caratterizzata da movimenti centripeti da parte dei mar-
179
V. Bevelacqua, G. Schipani, M. Barone
gini della lesione verso il centro. I fibroblasti
sembrano avere il ruolo predominante, andando incontro, infatti, ad una serie di cambiamenti fenotipici, che modificano la loro interazione
con la matrice extracellulare: prima hanno fenotipo migratorio, poi profibrotico e, infine, sviluppano gradualmente il fenotipo definitivo,
cioè diventano miofibroblasti, arricchendo il
proprio citoplasma con microfilamenti ricchi di
actina.
Quando la ferita è completamente riepitelizzata
la contrazione si conclude e i miofibroblasti
vanno incontro ad apoptosi. Entro 4-5 settimane la cicatrizzazione è ultimata, con la scomparsa pressoché completa dell’infiltrato infiammatorio, il perfezionamento della riepitelizzazione ed il rimodellamento.
Il rimodellamento della cicatrice è un processo
che prosegue per almeno due-tre mesi, ben
oltre la fase morfologicamente più appariscente
della sostituzione del tessuto di granulazione e
della riepitelizzazione. Il tessuto connettivale,
deposto nella fase di riassorbimento del tessuto
di granulazione, va incontro ad estesa riorganizzazione, che ne modifica le proprietà biochimiche e meccaniche. I fibroblasti inizialmente
depongono collagene di tipo III, successivamente sostituito da collagene di tipo I; la deposizione di acido ialuronico raggiunge un picco
durante le prime 24-48 ore, per poi declinare
ed essere rimpiazzato da quella dei proteoglicani solfatati che contengono glicosaminoglicani
(catene di dermatan- e condroitin-solfato);
modesta è, invece, la deposizione di fibre elastiche 11.
In questo processo hanno un ruolo centrale le
MMPs e varie citochine, tra cui il TGF-beta che
stimola la sintesi, non solo di collagene, ma
anche degli inibitori delle proteasi.
di guarigione
modalità
La guarigione delle ferite può aver
luogo per rigenerazione (le cellule danneggiate
sono sostituite con cellule dello stesso tipo),
oppure per sostituzione con tessuto connettivo
(fibrosi).
Nel primo caso, in genere, la riparazione non dà
luogo ad esiti cicatriziali di rilievo, mentre nel
secondo si ha la formazione di una cicatrice
permanente.
Nella cicatrizzazione “per prima intenzione”,
che può avvenire dopo incisione chirurgica, o
180
in seguito a ferita accidentale da oggetto tagliente, la ferita è lineare e non c’è, o è minima, la
perdita di sostanza; i margini sono vicini o
accostabili mediante sutura chirurgica, cosicchè
dopo circa 8 giorni gli stessi sono fermamente
uniti.
Il risultato è una cicatrice lineare, inizialmente
rossa per la presenza di un cospicuo numero di
capillari che, via via, si riducono ottenendo così
un tessuto simile alla cute circostante.
La cicatrizzazione “per seconda intenzione” si
verifica spesso come conseguenza di ustioni di
III grado, ferite suppuranti o cavità ascessuali.
L'agente vulnerante provoca, frequentemente,
perdita di sostanza notevole, con margini diastasati e notevole deposito di fibrina. La ferita è
scarsamente detersa e va facilmente incontro a
complicazioni infiammatorie e infettive.
Il processo di cicatrizzazione è tanto lungo
quanto il periodo di rimodellamento e predispone così alla formazione di una cicatrice patologica.
Conclusioni
La cicatrizzazione è, dunque, un complesso processo basato sull’attività coordinata di
numerose popolazioni cellulari e mediatori chimici al fine di raggiungere la restituito ad integrum del tessuto leso.
L’approfondita conoscenza della fisiopatologia
di questo fenomeno, potenziata dai recenti
studi di biologia molecolare, rappresenta il presupposto imprescindibile per la comprensione
della cicatrizzazione patologica e dei sistemi di
prevenzione e cura.
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matrix. Microsc Res Tech 2003; 60:107-114.
181
Ricordo di Guido Porcu
Aveva partecipato attivamente e con la consueta attenzione al suo “ultimo congresso” nella
“sua” Cagliari. La sessione ISPLAD in particolare, ma anche le altre sessioni del Congresso
ADOI, avevano trascinato Guido Porcu in una full immersion di dermatologia, la specialità
che aveva scelto e che praticava costantemente, in parallelo con la medicina generale, l’altra
specialità che lo portava a seguire quotidianamente tutti i pazienti che lo avevano scelto come
“medico di famiglia” a Teulada, località del sulcis, nota per la base militare.
Le lacrime e lo scrosciante applauso di tutto un paese che ha dato l’estremo saluto al “suo”
dottore, hanno testimoniato l’affetto e la stima che Guido si era conquistato negli anni.
Affetto e stima che in questi anni lo hanno circondato anche in ambito dermatologico dove si è fatto apprezzare come relatore
in molti congressi. Nell’ambito ISPLAD, era diventato il referente per la terapia sclerosante. Quattro anni fa, appena sono stato
eletto Presidente ADOI, ho voluto che al mio posto, come Delegato regionale ISPLAD della Sardegna, il Presidente Antonino
Di Pietro nominasse Guido Porcu. Poi, grazie al suo carattere ed alle sue grandi capacità, l’anno successivo è stato rieletto
Delegato dall’Assemblea dei Soci.
La sua improvvisa scomparsa ha lasciato costernati e stupiti tutti gli amici e colleghi che hanno sempre trovato in lui una puntuale e tempestiva corrispondenza alla collaborazione professionale e all’amicizia.
Ancora incredulo, mi è difficile anche trovare le parole giuste per ricordare un caro amico che non c’è più. Un abbraccio
Patrizio Mulas
A me è venuto a mancare il fraterno amico e Collega “speciale”, con cui ho condiviso undici lunghi, anzi brevissimi, anni di
splendida vita professionale. Oggi c’è solo un grande vuoto, che non sarà facile colmare.
Nella mia mente restano, indelebili ed unici: la sua sincera amicizia, i suoi preziosi consigli, lo spirito battagliero, la forza d’animo unita ad una grande dolcezza, la spinta e la forza per superare le avversità della vita.
Resta l’affetto, ancora più forte e vivo, per la moglie Patrizia e per il figlio Michele, laureando in medicina, studente modello
e orgoglio del padre, di cui si accinge a raccogliere il testimone.
Noi tutti sentiremo fortemente la mancanza di Guido ma, ricordando il suo valore ed il suo incitamento, troveremo la forza
ed il coraggio per andare avanti. Ciao Guido
Alessandra Orrù
Guido lascia un grande vuoto.
È stato un collega che ricorderemo sempre per la sua bravura, la sua disponibilità, la sua gentilezza d’altri tempi, la sua onestà
e la capacità di essere amico di tutti. Ha dato molto all’ISPLAD nella sua veste di responsabile regionale per la Sardegna e si
è sempre prodigato perché la sua terra, la sua isola (come amava chiamarla) fosse sempre presente nelle iniziative intraprese.
Mi legano molti ricordi cari a Guido. Ammiravo la sua pacatezza, la forza e la capacità con cui realizzava i progetti di cui a
lungo parlavamo. Era appassionato ed esperto di flebologia e ha sempre cercato di trasmettere a tutti noi la sua esperienza e i
suoi consigli pratici come noi dell’ISPLAD amiamo.
Conservo una sua bottiglia di mirto che mi regalò lo scorso Natale e che fece con le sue piante e con le sue mani.
La conserverò preziosa come la sua amicizia e il ricordo del suo grande cuore.
Ciao Guido!
Antonino, il Consiglio Direttivo dell’ISPLAD e tutti i soci
182
Your silent diener
Gerd Plewig
I am honoured to publish this very original manuscript by Prof. Gerd Plewig in our journal. I have been
cooperating with this highly respected teacher of Dermatology since 1981. In fact, I owe much of my enthusiasm and modest research work on acne to him and his teachings. It is also a great privilege to be considered a friend by him. I do not believe there is a single dermatologist in Italy or in foreign countries who has
not studied the textbook on Dermatology or the excellent textbooks about acne which he co-authored with
Kligman. His research on acne and sebaceous glands and his 500 publications have significantly deepened
our knowledge on such a complex subject. With this manuscript, Professor Plewig will surprise all of you
with his unexpected and pleasant sense of humour. Who of us is not familiar with the bags that we are usually given at the congresses? Professor Plewig likes to call these bags “silent dieners”, which immediately
brings them to life. The metamorphosis over the years of these specimens mirrors discernable changes in
our habits. So please feel free to read metaphorically into the story. I apologize in advance if I was not able
to fully preserve the emotional weight of some of the sentences or expressions when translating the article
into Italian. This applies especially to places where the author uses subtle irony.
Prof. Gerd Plewig is the author or editor of the following books: Plewig Kligman Acne and Rosacea,
Springer. Braun Falco’s Dermatology (Burgdorf, Plewig, Wolff, Landthaler), Springer. Löser and Plewig:
Pantheon der Dermatologie, Springer. The English edition of “Pantheon of Dermatology”, which has 209
chapters and almost 1.900 illustrations in color, will be available very soon.
Sono onorato di ospitare nella nostra rivista questo originalissimo manoscritto del Prof. Gerd Plewig. Dal
1981 collaboro con questo grande maestro della dermatologia. Devo a lui la mia passione ed il mio modesto
lavoro di ricerca sull’Acne. È per me un grande privilegio godere della sua amicizia. Non penso che ci sia un
solo dermatologo in Italia e all’estero, che non abbia studiato sul suo trattato di Dermatologia o sui suoi
splendidi libri sull’Acne scritti con Kligman. Le sue ricerche sull’acne, le ghiandole sebacee e le sue
cinquecento pubblicazioni hanno contribuito in modo significativo al miglioramento delle nostre
conoscenze su questo complesso argomento. In questa pubblicazione Gerd Plewig ci stupisce rivelando
un’inaspettata, quanto gradita, vena di raffinato umorista. Chi di noi non conosce le borse congressuali
che Plewig ama definire “Silent diener”, conferendo loro una vita e forse un’anima. Straordinarie le metamorfosi di questi “fedeli servitori” negli anni; segno e proiezione dell’evoluzione dei costumi. Sta alla piena
libertà di voi lettori trovare significati metaforici ed allegorici. Chiedo scusa sin d’ora all’autore se non
ho tradotto in italiano, con il giusto peso emozionale l’humor e l’ironia del manoscritto.
Il Prof. Gerd Plewig è autore di Plewig Kligman Acne and Rosacea – Springer Braun Falco’s Dermatology
(Burgdorf, Plewig, Wolff, Landthaler) – Springer Löser and Plewig: Pantheon der Dermatologie –
Springer – Di prossima uscita la versione inglese dell’opera magna “Pantheon of Dermatology” con 209
capitoli e 1900 illustrazioni a colori.
Francesco Bruno
Gerd Plewig
Editor in Chief JPD
Department of Dermatology
Ludwig-Maximilian-University Munich,
Germany
Have you ever thought of the origins of your
silent diener [Diener: German; English: servant,
butler]? I mean your old bag which you gathered at one of the recent meetings domestically
or abroad. Actually, you must own many of
these servants as I assume you are a frequent
goer to meetings, as I am.
It all has become routine business: Once we
enter the convention facilities and registration
area, greet our friends from here and there,
pick up seminar tickets, attendance certificates,
name tag, CME documents, and loads of color-
Avete mai pensato alle origini del vostro fedele
“diener”? (Diener in tedesco). In inglese: servant,
butler. In italiano: servo, maggiordomo.
Mi riferisco alla vostra vecchia borsa che avete
“raccolto” in occasione di un recente congresso
nazionale o internazionale. Sono sicuro che ne
avete una bella scorta se, come me, frequentate
molti convegni. Chi frequenta i congressi da
molti anni, sa bene quali sono le solite consuetudini. Una volta giunti alla sede congressuale, ci
iscriviamo, incontriamo gli amici, ritiriamo i vari
ticket per i seminari, il certificato di frequenza, il
183
G. Plewig
ful advertisements (usually thrown away into
the next trash bin), the final destination is the
counter where the friendly staff hands out your
personal bag. From here on our diener is with
us all day, unless we lose him inadvertently, as
he looks alike to all other bags, as if they were
cloned. This accessoire accompanies us professional meeting-goers in the convention area,
pick-up busses or hotel lobbies for days. Easily
are we visitors to the hosting city identified by
this regalia, even in the shopping malls.
Have you ever thought when these fellows entered our lives? More precisely, where is the root?
When was it offered to serve us for the first
time? This is not a question for the residents,
but rather for the elderly. I do not know it. A
formal written enquiry to the headquarters of
our beloved institution, the American Academy
of Dermatology (AAD), yielded no information.
Nobody there knew when it all started, at least
with the AAD. Likewise was my attempt to no
avail to hear the date when I asked the distinguished audience of a session of the Society of
the History of Dermatology where I hoped to
obtain the final truth. I introduced myself
saying: “I am collecting old bags…” There was
funny laughing, but not the information I was
looking for. Some thought I had had an early
afternoon drink already, but this was not the
case.
Maybe you readers are more educated and let
the rest of us know when and where it started.
Those bags are very practical indeed and are
often used for years. I noticed that some ladies
and gentlemen handle their beloved ones,
which showing signs of wear and tear over the
years, with tender loving care. The owners seem
to love their favorite bag. I personally collect
my bag at the convention, but do not use it thereafter. From early convention days on I have
not parted from these utensils, have not made a
precious gift to someone at home or in the
department where I work, but maybe due to an
inherited trait of collecting all kinds of goodies,
I stored them simply away, for years and decades. One has to wait just long enough to make
a story out of anything, like others collect safety
pins, paper clips, match boxes, autographs, or
modern art for fun or revenues.
My vernissage was at an international meeting,
the Praktische Fortbildungswoche für Dermatologie und Venerologie (Practical Educational
Week for Dermatology and Venereology) where I
exhibited my some 70 oldtimers and newco-
184
badge, i punti ECM, dopodiché ci caricheremo
di brochure pubblicitarie che butteremo regolarmente nel più vicino cestino. La meta finale è il
desk della segreteria del congresso, dove delle
amabilissime hostess finalmente, ci consegneranno la nostra amatissima borsa. Da questo
momento la nostra “diener” ci terrà compagnia
tutto il giorno, tranne che inavvertitamente non
la smarriamo, poiché è assolutamente uguale,
“clonata” con le altre borse congressuali.
Noi “habitué” di convegni, siamo ben consapevoli che per alcuni giorni, questo accessorio ci
terrà compagnia ovunque: nella sede congressuale, sul pullman o nella lobby dell’hotel.
Nelle diverse città che ci ospitano, persino nei
grandi magazzini, diventiamo facilmente identificabili grazie a questa sorta di “distintivo”.
Avete mai pensato quando questo “fedele compagno” è entrato nella nostra vita?
Più precisamente, dov’è cominciata tutta la
“vicenda”? Quando è stata la prima volta che ci
è stata offerta per “servirci”? Non sto certo rivolgendo questa domanda ai giovani specializzandi, ma piuttosto ai dermatologi più attempati.
Confesso che non lo so. Una richiesta formale
rivolta ai “quartieri alti”, alle nostre beneamate
istituzioni, come l’American Academy of
Dermatology (AAD), non ci fornirebbe informazioni esaustive. Nessuno può quindi dire quando è iniziato tutto, neanche l’AAD. Non ho
avuto il piacere di conoscere questa famosa
data, neppure durante una riunione della
Società di Storia della Dermatologia.
Esordii dicendo: “Sto facendo collezione di vecchie
borse…”, seguirono grandi risate, ma non ottenni l’informazione che cercavo. Qualcuno pensò
che fossi già brillo sin dal primo pomeriggio.
Credetemi, non era il mio caso!
Forse voi da bravi lettori, sarete un po’ curiosi
di sapere quando e dove è cominciato tutto.
Quelle borse sono veramente molto pratiche e
le abbiamo usate per anni.
Ho anche notato che a volte, uomini e donne
trattano le loro antiche borse con tenera e amorevole cura. Essi danno l’impressione di amare
una borsa più delle altre. Personalmente conservo le borse, ma non le uso mai dopo. Sin dai primissimi congressi, non ho mai avuto l’abitudine
di portare a casa o in Clinica regali preziosi, ma
forse, per un’innata tendenza a collezionare qualsiasi cosa, non facevo altro che mettere da parte e
accumulare queste borse senza alcun ordine preciso. Ho fatto questo per decenni. È necessario
attendere molti anni per dare un significato stori-
Your silent diener
mers on a rack about ten meters long, like a
dealer offering his goodies in a bazar. My booth
was placed between the technical and scientific
exhibitors, an alien to all of them. A sympathetic anonymous friend from New England broke
his heart and presented his rare specimen from
a meeting on the study of itch to me. Due acknowledgement will be given to the donator in
future exhibits. This was my occasion to present material, methods and design, and start a
discussion.
Materials
A good bag of today is made of
synthetic fabrics, thin or heavy weave, of many
varieties. They emanate their typical scent, or
name it smell, stink, or odor, which stays with
them for years. Is there an analogy to the
markings in the animal kingdom, superpotent
pheromones? A typical specimen is light yet stable, other fellows are really heavy as to stand
the conquest of Mount Everest or the Moon.
Congress organizations have offered us also
cheaper ones, discount bags, which fall apart
before you use them. Others are manufactured
of expensive materials. Simple ones are produced out of ordinary paper, paper maché, waxed
paper, linen or cotton. Politically speaking,
these are the materials of the Greens, of which
there are increasing party members in many
parts of the world.
The exquisite designer specimens are made of
leather, flawless hide stained in beautiful shades
of brown or black, with the holder’s name
imprinted in golden letters, not showing on the
outside, but rather understated on the inside.
Politically speaking, an appropriate outfit for
the pure conservative. Such trophies are not
given to the ordinary or at mass meetings, but
only to the upper elite. They seem to have gone,
maybe for fiscal reasons. I can whisper into
your ear that I own such a piece.
of design
Methods
The standard shape is that of a simple
attaché-case, originally without a handle. With
the next generation of dermatologists and the
wave of modern trends came the rucksack, the
backpack type. This was smart, as the younger
and not so young generations loved this design.
co ad articoli di ogni tipo. Questa è una regola
che vale per qualsiasi collezione: spille da balia,
mollette, statole di fiammiferi, autografi, o oggetti d’arte moderna, raccolti per hobby o business.
Il mio primo “vernissage” ebbe luogo in occasione di un congresso internazionale, Praktische
Fortbildungswoche für Dermatologie und Venerologie
(Practical Educational Week for Dermatology and
Venereology), durante il quale esibii, fra vecchie e
nuove, 70 borse disposte su una mensola per 10
metri. Mi sentivo come un mercante che esponeva la sua merce in un bazar. La mia “bancarella” si
trovava tra gli stand delle varie aziende. Mi presero per un alieno!
Un mio carissimo amico del New England del
quale preferisco tacere il nome, durante un congresso sul prurito, mi regalò, distaccandosene
con dolore, una rarissima borsa congressuale. In
seguito, in occasione di altre mostre, questo anonimo donatore ebbe il giusto riconoscimento. Ho
colto questa occasione per presentare materiali,
metodi, “design” e cominciare la discussione.
Materiali
Oggi una buona borsa è sempre di
materiale sintetico, la stoffa può essere leggera o
pesante. Esse emanano un caratteristico “odore”
che potremmo anche chiamare olezzo, puzza, che
comunque si conserva per molti anni. Potremmo
azzardare un’analogia con la marcatura dei superpotenti feromoni nel regno animale. Il modello
tipico è piuttosto leggero, non molto solido. A
volte se ne incontrano di pesantissimi, più adatti
forse, ad una conquista dell’Everest o della luna.
Nei congressi ci hanno anche consegnato borse
più a buon mercato, che mettiamo da parte
ancor prima di usarle. Altri modelli sono invece
costruiti con materiali più costosi.
Le più semplici sono di cartone pressato, di cartapesta, di cerata, di tela, o cotone. Usando un
linguaggio politico, questi sono i materiali dei
“Verdi” (in Germania molto popolari n.d.t.), che
hanno sempre più rappresentanti in molte parti
del mondo. I modelli più esclusivi sono senz’altro in pelle, impeccabili e sobri nel colore: cuoio,
marroni o neri. Il nome del possessore, in lettere
dorate, è opportunamente fissato all’interno e
non all’esterno della borsa. Politicamente parlando, il perfetto corredo del Conservatore “DOC”.
Questa sorta di trofeo non è certo riservata alla
massa, ma è appannaggio solo di una ristretta
élite. “Vi sussurro in un orecchio che ne possiedo un
185
G. Plewig
Another type was the shoulder bag, just to be
flung over one shoulder. Yet another type turned
out to be the winner: the long, wide, voluminous
sports bag like the ones sport idols carry with
ostentation when they go to their athlete’s club or
fitness studio. Look at the many useful or useless
accessoires on the outside or inside of your bags:
Pockets or nets for the cellular (we say handy),
specialized compartments for water bottles, tea
or soft drinks (a modern fad of being afraid to
suffer from dangerous dehydration within a couple of hours).
There are many more adjuncts, like the handy
telescopic umbrella (which we call knirps and
others tot, dwarf, tiddler, hop-o’-my thumb or
titch), specialized receptacula for your laptop,
writing equipment, name tags and the like to
accommodate our many modern office utensils
of today.
The colors
National and continental tastes have
yielded a wide spectrum of colorful birds. Some
are dark, black, grey, or deep blue, rather triste.
Others pick up the colors of the fashion season,
with shining spectral distribution as if to honor
Joseph von Fraunhofer (1787-1826), the German
physicist and describer of the color spectrum.
One must admit that some dieners are beautiful, as if the top fellows from Milan or Paris had
their hands on the design. Logos of societies,
silhouettes from the hosting city, or state symbols often take a prominent position on the
front or back side, with silver or gold embellishment.
or affiliation
The imprimatur
Like authors authorize their scientific
papers, organizations or societies identify themselves on the bag. They give it a name to be
known now and forever. Some of the insignia
(an analogy to a book plate or ex libris) are really beautiful.
The AAD, or the European Academy of
Dermatology and Venerology (EADV), like many
major organizations worldwide, produces every
year another composition, printed in color on
the material, or sometimes stitched with accuracy. It names the meeting, year, and dates of
the convention, plus the hosting city.
186
modello simile…”. Questi eleganti articoli, forse
per ragioni fiscali, sono oramai “spariti” dai congressi.
DesignLa forma standard è quella della classica della “busta” o della “carpetta”, originariamente senza manici. Col passare degli anni, sull’onda
delle più moderne tendenze, sono arrivati gli
zaini. È stata una bella trovata, molto apprezzata
sia dalle vecchie, sia dalle nuove generazioni. Un
altro tipo di zaino è quello “a tracolla”, che lascia
un braccio più libero nei movimenti.
Un altro modello ancor più “à la page”, è la sacca
sportiva di grandi dimensioni, simile a quelle
usate dai divi dello sport che la portano con una
certa ostentazione, quando si recano in palestra o
nei loro club super-esclusivi. È interessante
curiosare fra gli accessori, più o meno utili, fuori
e dentro le nostre borse: tasche e reti per il – o –
i cellulari (in tedesco handy n.d.t.), speciali scomparti per le bottigliette d’acqua, per il tè o per le
bibite (l’ultima moda impone l’assoluta necessità
di avere la bottiglietta d’acqua sempre a portata
di mano, per non incorrere in una grave disidratazione, se non si beve per un paio d’ore!). Altri
accessori sono gli ombrelli portatili (hanno tanti
nomignoli knirps, dwarf, tiddler, hop-o’-my thumb,
titch). Oramai indispensabili sono gli speciali
“receptacula” per il computer portatile, per le
penne e le matite, per la targhetta col nome e per
tutti i più moderni accessori d’ufficio che si
usano oggi.
IcoloriI gusti nazionali ed internazionali forniscono un’ampia gamma di colori. La maggior
parte delle borse sono scure: nere, grigie, blu
scuro, invero piuttosto tristi. Altre si ispirano alla
moda stagionale, con una scintillante rassegna di
tutti i colori dello spettro, forse in onore di Joseph
von Fraunhofer (1787-1826), il fisico tedesco scopritore dello spettro luminoso. Bisogna ammettere che alcuni “dieners” sono veramente straordinari, come quelli “supergriffati” di Milano o Parigi.
Nella parte anteriore o posteriore del nostro “fedele servitore”, fanno bella mostra di sé i loghi delle
società scientifiche, le immagini della città o i
simboli della nazione ospitante, impreziositi di
decori argentati o dorati.
Your silent diener
Historians like these careful inscriptions as the
object is clearly identifyable for future research.
T
he commercials
and the anonymous
It is with lamento to say that some
mute dieners do not know who they are. He (or
she?) carries no name, no dates, no occcasion.
They rank low in the hands of collectors, but
are preferred shopping bags for others as they
are void of advertisement. Others show the
name of a company or a product with pride,
and bold letters.
Recently, commercials have been disappearing
from the congress bags as there are upcoming
problems with the financial support for medical congresses by pharmaceutical industries.
This is surely a delicate situation and of ethical
relevance. It is noteworthy that the black bag
offered at the 19th Annual Meeting of EADV held
in Berlin, October 7-10, 2009, identifies the meeting, but is void of commercials.
F
uture trends
The future is already with us. Bags
have metamorphosed into two – or four –
wheeled trolleys, with aluminium bars and
handles. This is to facilitate sample shopping.
At recent international or national meetings
literally hundreds or maybe thousands queue
up, forming lines in the always crowded exhibition areas, make the elderly stumble over these
buggies, block entrances, rows and seats in
meeting rooms.
At the end of the convention the caravan moves
towards the airport and railway stations to carry
home their heavy pounds of goodies. Nobody
seems to be ashamed.
C
all for information
The AAD passed on the information
that approximately in 1988 the bags started
their career. This needs verification, or falsification. Other organizations came earlier, as I
own a fine bag from the 7th Regional Conference
of Dermatology, Asian-Australasian, Bangkok,
June 1-5, 1986. In my collection is a gift from a
fine gentleman of Bavaria, former Chairman of
a Department of Dermatology in the South West of
o affiliazione
Imprimatur
Come gli autori in genere autorizzano
la pubblicazione dei loro lavori scientifici, così le
organizzazioni e le società dermatologiche,
amano essere identificate e riconosciute dalle etichette sulla borsa. Devono mettere il loro nome,
per essere ricordate ora e per sempre! Alcune
“decorazioni” e loghi (analoghi alle copertine dei
libri o agli ex libris), sono veramente belli.
L’AAD, o la European Academy of Dermatology and
Venerology (EADV), come tante altre Società
scientifiche nel mondo, producono ogni anno
una nuova composizione stampata a colori sulla
borsa, o talvolta cucita con cura. È indicato il
Congresso, l’anno, la data e la città ospitante. Gli
storici amano particolarmente queste accurate
iscrizioni, chiaro oggetto d’identificazione nelle
ricerche future.
ed anonimato
Pubblicità
Vi informo, con vero rammarico, che i
“fedeli servitori” non sanno chi sono veramente.
Lui (o lei?) non porta nomi, date, occasioni.
Sono esposte, disposte in fila da collezionisti, o
messe in vendita in negozi, nel più completo
anonimato, senza alcuna pubblicità. Altri diener mostrano il nome della compagnia o di un
prodotto con orgoglio a chiare lettere.
Recentemente le pubblicità stanno pian piano
scomparendo dalle borse congressuali, per la
crisi economica che ha penalizzato il settore farmaceutico.
È un momento certamente molto delicato, di
grande importanza sociale. È emblematico che
la borsa nera del 19° Congresso dell’EADV di
Berlino, (7-10 Ottobre, 2009) identificava il
meeting, ma non conteneva alcuna pubblicità.
trend
FuturiIlorientamenti,
futuro è già con noi. Le borse
hanno subito una metamorfosi verso i trolley in
alluminio leggero, manici, a due – o quattro –
ruote. Questo facilita certamente lo shopping.
Nei recenti congressi nazionali e internazionali
centinaia, o forse migliaia di code si formano
dinanzi agli affollatissimi stand, facendo spesso
inciampare i colleghi più anziani in questi “passeggini”. Bloccano le entrate e i posti a sedere
nelle sale.
187
G. Plewig
Figura 1.
Figura 2a-b.
La più vecchia borsa della collezione.
Plastica leggera con semplice chiusura lampo.
BMA Annual Meeting 21-30 Luglio, 1971.
Borsa di pelle con iscrizione dorata all’interno. Congresso europeo negli anni 1980-1990.
A designer leather bag with gold inscription on the inside. From a European meeting in the 1980-1990ies.
The oldest bag in the collection. Thin plastic, a simple zipper. BMA Annual Meeting July 21-30, 1971.
Figura 5.
Figura 3, 4.
La Borsa “Tricontinentale”: Society of
Investigative Dermatology
(SID), European Society of
Dermatological Research
(ESDR), and Japanese
Society of Investigative
Dermatology (JSID) 1998
Colonia (Germania).
Due modelli dai congressi AAD: 56° 27 Febbraio-4 marzo 1988 Orlando, Florida, e 59°
Congresso annuale 2-7 marzo 2001 Washington D.C.
Two specimens from AAD meetings: 56th Annual Meeting, February 27, March 4, 1988
in Orlando, Florida, and 59th Annual Meeting, March 2-7, 2001 in Washington D.C.
The Tricontinental bag:
Dermatology (SID),
European Society of
Dermatological Research
(ESDR), and Japanese
Dermatology (JSID) 1998
in Köln (Cologne),
Germany.
Figura 6a-b.
La borsa colibrì del 19° Congresso
Mondiale di Dermatologia 15-20 Giugno,
1997 Sydney, Australia.
The colibri-bag from the 19th World Congress
of Dermatology (Congressus Mundi
Dermatologiae), June 15-20, 1997 in Sydney,
Australia.
Figura 7.
Borsa a tracolla dal
17° Praktische
Fortbildungswoche für
Dermatologie und
Venerologie, 23-28
luglio 2002 Monaco,
Germania. Logo del
congresso nella parte
interna.
Shoulder-bag from the
17th Praktische
Fortbildungswoche für
Dermatologie und
Venerologie, July
23-28, 2002 in Munich,
Germany.
Logo specifying
meeting on the inside.
188
Your silent diener
Figura 8.
Borsa sportiva dal 19° Praktische Fortbildungswoche für
Dermatologie und Venerologie, 25-30 luglio, 2004
Monaco, Germania.
Sportsbag from the 19th Praktische Fortbildungswoche
für Dermatologie und Venerologie, July 25-30, 2004 in
Munich, Germany.
Figura 9.
Figura 10.
Borsa in cotone liscio con lo stemma del
Arbeitsgemeinschaft Dermatologische
Forschung (ADF) (German Research Society).
31° Meeting annuale, 26-28 febbraio, 2004
Dresda, Germania.
Borsa in cartoncino lucido trasparente dal
17° Meeting della Società Dermatologica
Tedesco-Giapponese 3-5 giugno 2005.
Dresda Germania, decorata con foglia di
gingko biloba.
Plain cotton bag reflecting the budget of the
Arbeitsgemeinschaft Dermatologische
Forschung (ADF) (German Research Society).
31st Annual Meeting, February 26-28, 2004 in
Dresden, Germany.
Plain glossy paper bag from the 17th Meeting
of the German-Japanese Society of
Dermatology, June 3-5, 2005 in Dresden,
Germany, decorated with a gingko
biloba leaf.
Figura 11.
Silent dieners esposti.
Silent dieners on display.
Alla fine del convegno la carovana si trasferisce
verso l’aeroporto e la stazione ferroviaria, per
portare a casa chili e chili di campioni. Nessuno
sembra minimamente vergognarsene.
per informazioni
Chiamare
L’AAD informa che le borse hanno ini-
the United States, of a thin plastic bag, issued by
our British colleagues, dated much earlier,
from 1971.
ziato la loro “carriera” nel 1988. Notizia però da
verificare.
Altre Società scientifiche hanno iniziato prima.
Io possiedo una bellissima borsa presa al 7°
Regional Conference of Dermatology, AsianAustralasian, Bangkok, 1-5 giugno 1986.
Nella mia collezione ho un’altra borsa regalatami da un gentile signore bavarese, a quel tempo
Direttore di una Divisione di Dermatologia nel
sud-ovest degli Stati Uniti.
La borsa, in plastica leggera, proveniva da alcuni nostri colleghi inglesi ed era addirittura
del 1971.
189
G. Plewig
contest
oncorso di bellezza
The beauty
C
Certainly some specimens are outstanAlcuni modelli sono veramente studing, like the complex design and vivid colors of
the rucksack, competing with colibris, given
away at the Congressus Mundi Dermatologiae, at
the 19th World Congress of Dermatology, June 19-24,
1999, in Sydney, Australia. I am sure many of you
care particularly for your beloved one.
pendi, se pensiamo al complesso design e ai
colori vividi dello zaino, quasi in competizione con il “colibrì” del 19° Congresso Mondiale di
Dermatologia di Sydney, (19-24 giugno 1999).
Sono certo che molti di voi hanno una borsa
alla quale sono particolarmente affezionati.
inanziamenti/aiuti
Funding/support
F
My premier exhibition was supported
La mia prima mostra è stata sostenuta
in part by the 20. Fortbildungswoche für
Praktische Dermatologie und Venerologie, Munich,
July 23-28, 2006.
190
parzialmente dal 20° Fortbildungswoche für
Praktische Dermatologie und Venerologie, Monaco
di Baviera (23-28 luglio 2006).
Summary
Delia Colombo
Antonino Di Pietro
Demand and supply
in private Dermatology
SLIDES
La domanda e l’offerta dermatologica
nel settore privato
The slide show presents the results obtained from a study performed among private
Italian Dermatologists. The aim was to know all the aspects of the private profession
and the present and future requirements for better satisfying patients requests.
Delia Colombo
KEY WORDS: Private Dermatology
Introduzione
In ogni settore, e quindi anche nell’ambito medico, svolgere correttamente una professione non significa solo applicare sul campo
quanto imparato durante gli studi, ma è necessario anche conoscere i cambiamenti che si stanno
realizzando nella società relativamente a quel tipo
di attività. A questo proposito vi siete mai chiesti
quali siano gli attuali scenari professionali della
moderna Dermatologia?
La risposta a questo interrogativo ci serve a meglio
comprendere le esigenze dei nostri pazienti e a
meglio operare, con risposte professionali immediate, nel complesso “mercato” della salute.
L’ISPLAD si è fatta recentemente carico di analizzare meticolosamente i vari aspetti della domanda e offerta relative alla Dermatologia che opera
nel settore privato. I dati emersi sono molto interessanti e, a volte, sorprendenti e ci auguriamo
possano aiutare il Dermatologo libero professionista a essere pronto per le sfide di oggi e di
domani. L’indagine, molto articolata, ha permesso
di tracciare un profilo dei Dermatologi italiani per
area geografica, sesso e età. Ora sappiamo dove
prevalentemente svolgiamo la nostra professione
e quanti di noi abbiano un’altra specializzazione.
Inoltre ci è finalmente noto quando incida nel
nostro lavoro quotidiano l'attività privata e quali
siano le tariffe medie praticate. Altri aspetti della
ricerca hanno preso in considerazione l’organizzazione e il grado tecnologico dei nostri studi e le
caratteristiche dei nostri pazienti. Ovviamente
non è mancato un confronto con i nostri colleghi
di altri Paesi e un’attenta analisi delle altre specializzazioni che cercano di erodere il nostro campo
professionale. Per ultimi, ma non meno importanti, sono stati presi in considerazione i fattori che
aumentano la domanda nel settore privato, e quali
sono i bisogni strutturali e logistici.
Tutte queste informazioni sono schematizzate
nello slide-show che segue. Confidiamo che vi
siano utili per “settare” la nostra/vostra professione di Dermatologo informato.
1
La domanda e l’offerta nel settore privato
Delia Colombo, Antonino di Pietro
––––––––––––––––––
Grandangolo 2009: dove va la dermatologia?
Bergamo 29-30 Marzo 2010
Dermatologa, Milano
Servizio di Dermatologia
Ospedale L. Marchesi di Inzago (MI), Italy
191
D. Colombo, A. Di Pietro
2
3
Il profilo
dei dermatologi italiani:
descrizione per area geografica
Il profilo
dei dermatologi italiani:
descrizione per sesso ed età
Sesso:
Area geografica:
Nord Ovest
21%
Nord Est
19%
31%
3%
Fino a 34 anni
32%
Sud e Isole
69%
Età:
28%
Centro
Maschio
Femmina
35-44 anni
24%
45-54 anni
50%
Oltre 55 anni
23%
Età media: 50 anni
4
5
Il profilo dei dermatologi italiani:
descrizione per luogo
di attività prevalente
Il profilo dei dermatologi italiani:
le altre specializzazioni
dei dermatologi
Luogo di attività prevalente:
Reparto ospedaliero/clinica
Ambulatorio in ospedale/clinica
Ambulatorio territoria presso una ASL
Almeno un’altra specializzazione:
58%
37%
Chirurgia
42%
20%
Oncologia
32%
Medicina estetica
28%
6%
Ambulatorio privato/studio personale
Altre specializzazioni
31%
Non indica
Nessun’altra specializzazione
6%
6
42%
7
In che percentuale
sul tuo lavoro
incide l’attività privata
Quale patologia
vedi più frequentemente
nella tua attività privata
Meno del 10%
16,08%
Acne
32,68%
Tra il 10% e il 30%
20,58%
Eczemi
21,73%
Più del 30%
32,80%
Allergie
10,29%
Psoriasi
100%
30,55%
Ricerca Isplad
192
6%
8,33%
Patologie infiammatorie
11,76%
Tumori
15,20%
Ricerca Isplad
La domanda e l’offerta dermatologica nel settore privato
8
9
Quale rapporto incontri
con il medico di base
per la richiesta di farmaci ed esami
Generalmente buono
Di scontro
Qual'è la tua lista d'attesa
79,10%
0,64%
Dipende dalla richiesta
e dai farmaci da prescrivere
Non c'è lista d'attesa
36,98%
Una settimana
32,48%
Più di una settimana
22,19%
20,26%
Oltre il mese
8,36%
Ricerca Isplad
Ricerca Isplad
10
11
In che percentuale
incide la dermatologia plastica
sulla richiesta di attività privata
Meno del 10%
39%
Tra il 10% e il 30%
29,3%
Più del 30%
19,6%
Più del 50%
12,2%
Come acquisisci i pazienti privati
Dal passa parola
61,1%
Dai siti internet
2%
Dall'ospedale/dai colleghi
4,9%
Dai farmacisti
0,9%
Da tutti
30,5%
Da nessuno di questi
0,6%
Ricerca Isplad
Ricerca Isplad
12
13
Qual’è il costo della tua visita privata
Qual’è il costo dei controlli
Fino a 100 euro
81,6%
Fino a 50 euro
52,7%
Tra 100 e 150 euro
16,4%
Tra 50 e 100 euro
44,3%
Oltre 150 euro
1,9%
Ricerca Isplad
Oltre 100 euro
2,8%
Ricerca Isplad
193
14
15
Hai attrezzature laser nel tuo studio
Usi il diatermocoagulatore
Si
58,2%
Si
90,3%
No
41,8%
No
9,6%
Fai della chirurgia
Usi la crioterapia
Si
72,6%
Si
76,8%
No
27,3%
No
23,1%
Ricerca Isplad
Ricerca Isplad
16
17
Frequenti congressi
Si
No
Da 1 a 3 congressi l’anno
Più di 3 congressi l’anno
I dermatologi in Italia
54,9%
0,96%
17,6%
26,1%
In Italia c’è 1 dermatologo ogni 13.000 abitanti.
Si calcola che il 30% delle prestazioni mediche
generali riguardi un problema di carattere
dermatologico.
Frequenti corsi di aggiornamento
Si
No
Da 1 a 3 congressi l’anno
Più di 3 congressi l’anno
63%
1,9%
11,9%
23,1%
Il 30-55% della popolazione ha un problema
cutaneo, di cui il 18-27% necessita di cure mediche.
Congresso AIDA Trieste Settembre 2009
Ricerca Isplad
19
18
Future
of Dermatologic
Surgery Education
I dermatologi all’estero
In Inghilterra 1 dermatologo ogni 100.000 abitanti.
In Francia, Germania ed Olanda 1 ogni 20-30.000
abitanti.
In Germania dal 22.5 al 45% degli individui sono
affetti da patologie dermatologiche (3000 patologie
distinte).
H. Gollnick Berlino Ottobre 2009
194
Valutazioni sulle caratteristiche e sulle motivazioni
dei dermatologi che intraprendono la carriera
Accademica o l’attività privata dopo il fellowship.
Accademia
29%
Attività Privata
60%
Mix
10%
Christofer Miller su Dermatologic Surgery
21
20
Future
of Dermatologic
Surgery Education
Medical Care
Chi continua la carriera Accademica dopo il
fellowship è più propenso alla ricerca di base e
all’insegnamento e pubblica più original paper.
Mary Chren su Medical Care valuta con uno studio
prospettico di coorte come vengono trattati i NMSC
nel pubblico e nel privato.
Chi opta per l’attività privata pubblica più case
report.
Pubblico
19%
48%
25%
Distruzione
Escissione
Mohs surgery
Non ci sono grosse differenze sociali o di ricchezza.
Privato
23%
25%
37%
Christofer Miller su Dermatologic Surgery
22
23
Nel setting privato i pazienti erano:
Mercato
Le competenze vengono erose da altri specialisti:
Prevalentemente femmine
Più giovani
Allergologi: eczemi, orticaria, ecc.
Meno poveri
Angiologi: ulcere cutanee.
Più sani
Immunologi: malattie autoimmuni cutanee.
I tumori erano in genere più piccoli
Ginecologi ed urologi: malattie sessualmente
trasmesse.
Prevalentemente localizzati in aree nascoste
del corpo
Più interventi di Mohs surgery
24
25
Mercato
Reumatologi: la psoriasi.
Stomatologi: la patologia del cavo orale.
Infettivologi: l’AIDS e le infezioni profonde della
cute e dei tessuti molli.
Oncologi: il melanoma e i NMSC.
Pediatri: la dermatite atopica.
Mercato
Il 52% delle domande rivolte ai Farmacisti sono di
pertinenza dermatologica.
Per l’estetica la rilevanza del Dermatologo è diminuita del 25%
assorbita per il 15% dai Medici Estetici
e per il 10% dai Chirurghi Plastici.
Medici estetici: la dermatologia estetica.
195
27
26
Mercato
Mercato
Muta il mercato: cambia il cliente.
Attese ed Aspettative (su 1200 intervistati)
Più maturo: meno sprovveduto
Radio e TV
Più informatizzato
Stampa di settore
22%
Più documentato
Medico di fiducia
3%
Sicuramente più difficile
Giudica severamente
(pregiudizi contro il medico: malasanità)
Internet
11%
Bocca a bocca
51%
Altro
28
6%
29
Il coefficiente di domanda medica
Il coefficiente di domanda medica
Si fonda su due premesse essenziali:
Lo Stato di Salute viene calcolato
in base a precisi indicatori:
a) la considerazione che la Domanda Medica è
effetto del concatenamento di una serie di fattori
di vario ordine e grado che condizionano lo
“stato di salute” della popolazione oggetto di
interesse.
b) solo una adeguata conoscenza della Domanda
Medica porta alla determinazione qualitativa e
quantitativa dei medici necessari per soddisfare
la Domanda Medica stessa.
Indicatori bio-demografici
Indicatori di capacità assistenziale
(24)
(9)
Indicatori di demografia medica
(7)
Indicatori di condizione sociale
(5)
Linee guida Segreteria Nazionale Sumai Settembre 2009
31
30
Fattori del pubblico
che influenzano l’aumento
della domanda per il privato
Fattori del pubblico
che influenzano l’aumento
della domanda nel privato
In genere liste d’attesa troppo lunghe
In genere liste d’attesa ridotte
Mancanza di attrezzature speciali (laser, ecc.)
Attrezzature speciali (laser, ecc)
Specialista a rotazione
Lo stesso specialista e non a rotazione
Complicanze burocratiche
Servizi medici complementari nello stesso studio
In genere scarsa accoglienza
(anatomopatologo, chirurgo, dietologo ecc. )
Ambienti e strutture in genere non curati
196
7%
Accoglienza e logistica più semplice
Poco tempo a visita
Ambienti e strutture in genere più curati
Ticket considerati alti
Più tempo a visita
32
33
I bisogni strutturali/logistici
I bisogni strutturali/logistici
Organizzazione di studi associati per il finanziamento e per l’acquisto degli strumenti e la divisione
delle spese per il personale (segretarie, personale
infermieristico) o di struttura.
I percorsi “intelligenti” dei pazienti:
Dal sospetto di una patologia
Fino al trattamento
Dalla gestione degli aspetti medici
L’organizzazione di network per la messa in rete
delle cartelle cliniche:
Fino a quelli psicologici, nutrizionali, riabilitativi,
di fitness, estetici (make up), ecc.
Network di organizzazione di “percorsi intelligenti”
dei pazienti.
35
34
I bisogni relazionali
I bisogni formativi
Con le cliniche della zona o con centri di eccellenza:
per ottimizzare l’invio e la gestione del paziente
Sull’impiego di strumenti diagnostici, di cura
(lampade UV, laser, cavitazione, elettrobisturi, luce pulsata,
infrarossi, radiofrequenza ecc.)
(cartelle cliniche condivise, numero telefonico dedicato per
lo scambio di informazioni)
Sulla gestione degli aspetti relazionali e di comunicazione con il paziente (per i medici dello studio e per il
anche per definire le responsabilità, le attribuzioni
di spesa
personale)
Con le Istituzioni:
organizzazione di network con le organizzazioni
socio-assistenziali della propria zona a cui inviare i
pazienti e i caregiver.
Sugli aspetti marketing dell’attività medica
Sugli aspetti medico legali
Sugli aspetti commerciali
36
37
I bisogni relazionali
Criticità con le Istituzioni:
Se richiedi un’asportazione le Assl richiedono un’altra
visita dermatologica, quindi quella chirurgica e poi
eventualmente l’asportazione.
Se richiedi degli esami allergologici (patch test, prick,
prist rast test), le Assl richiedono una visita allergologica ed il paziente segue la lista delle visite allergologiche, quindi forse verranno effettuati gli esami.
Grave dispendio di tempo e denaro del tuo paziente
Affollamento delle liste pubbliche
Mezzi
attraverso cui veicolare
le risposte ai bisogni
Le persone: incontri per discutere sui casi clinici;
corsi per imparare le tecniche, informatori per la
comunicazione sul farmaco e cosmetici.
La Stampa: libretti da consegnare ai pazienti sulle
patologie e sui trattamenti, sul follow-up, sui centri di
eccellenza, articoli sui media ecc.
Il web: siti semplici o mirati dove trovare le linee
guida per i trattamenti, i nuovi strumenti, i principali
aspetti medico legali ecc.
Il telefono e la televisione: numeri verdi, spot, video
su argomenti specifici, rubriche ecc.
197
39
38
Marketing
Marketing
Regola del 3:
Sensibilizzazione:
Processo di sensibilizzazione
Rapporto di empatia (trasmetto la mia personalità)
Reclutamento
Tecniche di approccio (offro la mia disponibilità)
Fidelizzazzione
Professionalità espressa (manifesto la mia preparazione)
40
41
Marketing
Marketing
Reclutamento:
La credibilità si evolve su 4 bisogni:
Bisogno palese
Credibilità promossa dal medico
in chiave di risultato
Bisogno latente
Bisogno di conferme
Bisogno di riconoscimento e gratificazione
42
Marketing
La Fidelizzazione:
Empatia ed affidabilità
32%
Chiarezza
19%
Certezze tangibili
11%
Costo beneficio
198
5%
Fiducia
9%
News from the Companies
SKiNiUS (dall’inglese skin pelle e dal latino ius diritto - legge) è una nuova linea dermocosmetica protettiva, nutriente, idratante, rigenerante adatta a tutte le pelli.
La linea SKiNiUS utilizza nelle sue formule grandi quantità di fosfolipidi (componenti
principali delle membrane cellulari) e acido linoleico (acido grasso costituente dei
fosfolipidi di membrana che non è sintetizzabile dalle cellule).
I primi due prodotti della linea Skinius sono:
• FOSPID Gel Vitalizzante Dermatologico: ripara i danni delle membrane cellulari cutanee, stimola la
biosintesi di acido ialuronico e promuove il turgore dei tessuti.
• LIFTNES Crema Rigenerante Dermatologica: contrasta i cedimenti cutanei che penalizzano la zona
di collo, seno e decolleté.
Fospid Gel Vitalizzante Dermatologico
Indicazioni
È un innovativo “integratore esterno” sotto
forma di “gel ristrutturante e antiaging”, frutto
di una importante e rigorosa
ricerca scientifica. Può essere
usato tutto l'anno, per riparare i
danni quotidiani di una pelle che
invecchia stimolandone la formazione di nuovo collagene, elastina
e acido ialuronico. Già dopo le
prime applicazioni la pelle appare più tonica e idratata; nell'arco
di poche settimane migliora notevolmente il turgore e l'elasticità.
La distensione delle microrughe
determina, inoltre, una maggiore
luminosità e vitalità cutanea.
Formulazione
L’azione antiaging si basa su tre
principi attivi tra loro in sinergia. I
fosfolipidi riescono a penetrare
molto velocemente (in pochi
minuti) attraverso i primi strati
cutanei e riparano le membrane
cellulari dai danni della luce e dell'invecchiamento. I fosfolipidi grazie alla veloce
capacità di penetrazione riescono a far arrivare in
profondità altri componenti: i fitoestrogeni e la
glucosamina.
I fitoestrogeni stimolano le cellule a produrre collagene, elastina e
acido ialuronico, svolgendo una
potente azione antiaging mentre
la glucosamina è uno zucchero
naturale che le cellule utilizzano
per fabbricare acido ialuronico,
che è fondamentale per la giovinezza della pelle.
Ingredienti
Aqua, Alcohol, Glycerin, Glucosamine, Glycosaminoglycans,
Glucamine, Phenoxyetha nol,
Acrylates/C10-30 Alkyl Acrylate
Crosspolymer, Imidazo li di nyl
Urea, Xanthan Gum, Butylparaben, Propylparaben, Ethylparaben, Methylparaben, Phospholipids.
Modalità d’uso
Il gel viene applicato una volta al
giorno come maschera per 3-5 minuti e poi
rimosso con acqua.
199
Liftnes Crema Rigenerante Dermatologica
Indicazioni
È una crema rigenerante e ristrutturante per la
cute del collo, decolleté e seno.
L’applicazione mattino e sera permette di migliorare il turgore, l’elasticità e l’idratazione non
solo delle pelli mature ma anche delle pelli giovani che prendono molto sole.
Formulazione
La sua spiccata azione antiaging si esplica grazie all’azione dell’enzima SOD (superossido-dismutasi) e dei fitoestrogeni, due principi attivi
importantissimi per stimolare
le cellule a produrre collagene
ed elastina. La formula è frutto della più avanzata ricerca
dermatologica e risolve i problemi estetici di una zona del corpo molto delicata, soggetta precocemente a subire gli insulti
del tempo.
Ingredienti
Aqua, C12-18 Acid Peg-8 Ester, C12-15 Alkyl
200
Benzoate, Glycerin, Cetyl Alcohol, Cyclomethicone, Caprylic/Capric Glycerides, Phenoxyethanol, Dimethicone, Glycosaminoglycans, Superoxide Dismutase, Imidazolidinyl Urea, Propylparaben, Xanthan Gum, Butylparaben, Disodium
Edta, Sodium Dehydroacetate, Ethylparaben,
Glucosamine, Meadowfoam
Deltalactone, Meadowfoam Estolide, Methylparaben, Phosphatidylcholine, Carthamus
Tinctorius, Limnanthes Alba
Seed Oil, Butyrospermum Parkii Butter, Lecithin, Olea Europaea Unsaponifiables, Phytosterols, Alcohol, Glyceryl Stearate, Parfum, Peg-100 Stearate,
Phospholipids.
Modalità d’uso
Applicare sulle zone da trattare, mattina e sera,
massaggiando con movimenti dal basso verso
l’alto, al fine di favorire la penetrazione del prodotto.

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