IMAGING del PAVIMENTO PELVICO

Tecniche di esecuzione e il
reperto “normale”
Defeco-RM
A. Reginelli
DIPARTIMENTO DI INTERNISTICA CLINICA E SPERIMENTALE
“F. MAGRASSI- A. LANZARA”.
sez. “DIAGNOSTICA per IMMAGINI”
Direttore: Prof. Antonio Rotondo
IMAGING del PAVIMENTO PELVICO
IMAGING del PAVIMENTO PELVICO
“It is important for a physician evaluating pelvic floor disorders to differentiate
between functional and anatomical abnormalities.
Impressive genitourinary bulges very often do not explain
a patient’s symptoms. Many women with a
large prolapse may not complain of a bulge,
but of other symptoms such as urinary or fecal
incontinence.
The goal of physical examination and
subsequent investigation is to
• explain the symptoms,
• identify the causative mechanisms, risk factors,
• and finally propose treatment.
….Preoperative counseling to predict such specifc outcomes can help to avoid
unsatisfied patients.
Gamal M. Ghoniem Evaluation Springer-Verlag 2007
AZIONE SINERGICA
sulla
STATICA PELVICA
APPLICAZIONI CLINICHE
PROLASSO VISCERALE
MONOCOMPARTIMENTALE
PLURICOMPARTIMENTALE
Maglinte, AJR ‘99
Cistocele e\o Uretrocele
 Incontinenza urinaria/fecale
Isterocele \ Prolasso volta vaginale
 Sindrome da ostruita defecazione
Enterocele
 Senso di peso/ pelvic pain
Rettocele e\o sigmoidocele
 Disfunzioni sessuali
IMAGING del PAVIMENTO PELVICO
ANATOMIA
“ STATICA ”
ECOGRAFIA ENDOCAVITARIA
ECOGRAFIA PERINEALE
CISTO-COLPO-DEFECOGRAFIA
RM DINAMICA
ANATOMIA
“ FUNZIONALE ”
Il PAVIMENTO PELVICO
Un mosaico di patologie interdisciplinari
RICHIESTA DI UN IMAGING GLOBALE
La RM è una singola, esauriente metodica che permette di indagare
sia le alterazioni strutturali degli organi pelvici (vs ecografia), che le
alterazioni funzionali del pavimento pelvico (vs defecografia
tradizionale).
Fletcher Am Gastroenterology 2003
RM PAVIMENTO PELVICO
Sequenze
1. T1-w statiche nei piani assiale, coronale e sagittale
2. Steady state T2w dinamiche (*) nel solo piano
sagittale acquisite nelle fasi di contrazione,
ponzamento ed evacuazione con successiva
ricostruzione in cine
(Sag. mediana, TR 6.6, TE 3.3, TA 01.37, FOV 356-380).
(*) Tempo totale acquisizione immagini dinamiche: 25-30 IMA in 25-30 sec.
PRINCIPI TECNICO – METODOLOGICI
Sistema aperto (0,2 T)
Anatomia
STATICA e FUNZIONALE
Phased-Array
Body-coil
Endocoil
Anatomia: STATICA
PRINCIPI TECNICO – METODOLOGICI
Sistema Alto campo (1,5 T)
Anatomia
STATICA e FUNZIONALE
Phased-Array
Body-coil
Endocoil
Anatomia: STATICA
SCANSIONI ASSIALI :
LIVELLO I
SPESSORE SEZIONI : 5 mm
INTERVALLO : 1 mm
Tunn, Delancey te Al. – Am J Obstet Ginecol - 2001
LIVELLO II
LIVELLO III
SCANSIONI ASSIALI :
LIVELLO I
Studio delle strutture muscolo-ligamentose parametriali.
Leg.SACRO-SPINOSO
Leg.UTERO-SACRALE
SCANSIONI ASSIALI :
LIVELLO II
Studio delle strutture muscolo-ligamentose para/peri
rettali e para-vescicali
OI
M. ELEV. ANO
(ileo-coccigeo)
ARCO TENDIN.
Elev. Ano
SCANSIONI ASSIALI :
LIVELLO III A
M. PUBO-VESCICALE
M. ELEV. ANO
(Pubo-viscerale)
OI
SCANSIONI ASSIALI :
LIVELLO III B
Valutare i rapporti tra ELEV.
ANO e PARETE LAT.
VAGINA
SCANSIONI CORONALI:
1. ANTERIORE
UT
B
M.Pubo-viscerale
OI
Diaframma uro-genitale
SCANSIONI CORONALI :
2. URETRALE POSTERIORE
M.Elev. Ano
OI
Par.Lat.Vagina
SCANSIONI CORONALI :
3. SPAZIO RETTO-VAGINALE
R
Elev. Ano
(ILEO-COCCIGEO)
SCANSIONI CORONALI :
4. POSTERIORE
R
IS
MG
M.Coccigeo
L.Sacro-spinoso
SCANSIONI SAGITTALI:
PARAMEDIANE
M. Ileo-coccigeo
Membrana
perineale
RM DINAMICA
Sequenze
- TrueFISP
(Siemens)
1.T1-w statiche nei piani assiale, coronale e
- FIESTA
sagittale
(GE)
2.Balanced Steady-State Free Procession
- b-FFE
(Philips)
T2w dinamiche (*) nel solo piano sagittale
acquisite nelle fasi di contrazione, ponzamento ed
evacuazione con successiva ricostruzione in cine
(Sag. mediana, TR 6.6, TE 3.3, TA 01.37, FOV 356-380).
(*) Tempo totale acquisizione immagini dinamiche: 25-30 IMA in 25-30 sec.
PREPARAZIONE PAZIENTE
•
•
•
•
•
•
Nessuna preparazione intestinale
Vescica repleta o semirepleta
Posizione Pz: supina, ginecologia a gambe flesse
Posizionamento bobine: pelvic phased array
Distensione dell’ampolla rettale con 200 ml di gel ecografico
Verniciatura delle pareti vaginali con gel ecografico
Gastrointestinal Disorders in Elderly Patients R. Grassi et all. Radiol Clin N Am (2008)
• Patologia del perineo posteriore A. Rotondo et all.In : Radiologia geriatrica Springer, (2006)
• Imaging del pavimento pelvico A.Reginelli, In : CM radiologia uro-genitale Sringer Ed. (2008)
• Coccygeal movement: Assessment with dynamic MRI R. Grassi et all. European J Radiol (2007)
Protocollo di studio
1. Localizer sui tre piani
2. Imaging Morfologico
 TSE T1W-T2W assiale
N° fette/% gap
25/25%
TE
114
TR
7710
FA
180
FOV
413
Thickness
5 mm
Matrice
181x256
Voxel size
1.6x1.3x5.0
Nex
1
TA
2.03 sec
Protocollo di studio
1. Localizer sui tre piani
2. Imaging Morfologico
 TSE T2W sagittale
N° fette/% gap
20/10%
TE
127
TR
4650
FA
150
FOV
250
Thickness
4 mm
Matrice
181x256
Voxel size
1.1x0.8x4.0
Nex
1
TA
2.03 sec
Protocollo di studio
1. Localizer sui tre piani
2. Imaging Dinamico
(Riposo, Contrazione, Ponzamento, Evacuazione)
 Truefisp T2W sagittale
N° fette/% gap
1/20%
TE
1.6
TR
3.75
FA
80
FOV
340
Thickness
8 mm
Matrice
181x256
Voxel size
1.7x1.3x8.0
Nex
1
TA
00.62 sec
N.B.: Per la corretta scelta del piano sagittale utilizzare: TSE T2W
sagittale
PAVIMENTO PELVICO
Piano muscolo-tendineo :
fornisce supporto agli organi endopelvici

Il segmento anteriore (URINARIO)
contiene uretra e vescica

Il segmento medio (GENITALE)
contiene vagina ed utero

Il segmento posteriore (INTESTINALE)
contiene il canale anale, il retto ed il sigma
PROLASSO TRICOMPARTIMENTALE
PARAMETRI, REPERTI E MISURAZIONI
RM DINAMICA
Linee guida per l’imaging nelle disfunzioni del pavimento pelvico Pelviperineology 2011; 30: 51-60
http://www.pelviperineology.org
Anatomia: FUNZIONALE
Linea Pubo Coccigea
Giunzione Ano-Rettale
RIPOSO
PONZAMENTO
STADIAZIONE
Grado I Grado II Grado III
NORMALE (grado 0)
ABNORMALITY
SMALL
MODERATE
LARGE
Vaginal vault
descent
< 3 cm
3-6 cm
6 cm
Bladder descent
< 3 cm
3-6 cm
6 cm
Enterocele
< 3 cm
3-6 cm
6 cm
Anterior rectocele
< 2 cm
2.4 cm
> 4 cm
Rectal descent
< 3 cm
3-6 cm
6 cm
Intussusception
NA
NA
NA
K.M. Bertschinger et al. -Radiology-2002
Future research will focus on the
development of
biomechanical models
to analyze these force
vectors to better understand the
specific functional deficits
created by damage to a
particular portion of the muscle.
Rapid advances in our understanding of the precise defects present in women after
vaginal birth are adding to the body of scientific knowledge about pelvic floor
dysfunction. A clearer understanding of the disease mechanisms of pelvic floor
dysfunction will ultimately lead toward rational, evidence-based intervention,
prevention, and treatment for these common and devastating conditions.
Mesh: materiale biocompatibile
Riposo
Post- mesh
Ponzamento
Ponzamento
Evacuazione
Riposo
IPER. URETRALE
CISTOCELE
Cistocele da II° grado in ponzamento a III° in evacuazione
Ponzamento
Evacuazione 1
Evacuazione 2
H line
Riposo
Ponzamento
Herniation of a pelvic floor organ through the levator hiatus or into an
adjacent compartment is a very commonly found anatomic disturbance.
Our understanding of the etiologic basis for development of these
herniations has improved as our knowledge of pelvic support anatomy
has increased.
We encourage all pelvic floor surgeons to utilize
cadaveric specimens in attaining
a better understanding of pelvic foor anatomy.
The use of fresh frozen cadavers has allowed clinicians
to better identify causes of genital prolapse, as well as
increase their understanding of
the mechanism of action for reparative surgery.
All pelvic foor anatomic and functional defects
should be addressed at one surgical setting,
whenever possible.
It is therefore important for the pelvic surgeon to have a clear understanding
of the identification of pelvic support defects, their underlying anatomic defects, and
preferred surgical repair techniques.
G.Willy Davila Prolapse Syndromes Therapy Springer-Verlag 2007
CONCLUSIONI: ruolo della RM
 Uso di NIR
 Ubiquitaria
 Economica
Valutazione seg. ant/med.
Apparato sfinteriale
 NIR
 Metodica non-invasiva
 Sensibilità Caduta Per.
 Controlli post operatori
 Posizione supina
 RI
 Gold standard
 Posizione fisiologica
Orto-Defeco-RM
Sistema aperto 0,5 T con magnete
verticale ed antenna pelvica flessibile
Roos et al-Radiographics-2001
•posizione fisiologica dell’atto evacuativo
Casistica con minor tasso di FN: possibilità di studiare dettagliatamente
le alterazioni parietali rettali unitamente all’ambiente endopelvico.
Roos et al- 2001
“Dynamic MR Imaging of the Pelvic Floor:
Patient sitting vs Patient Supine”
ABNORMALITY
Recumbent
Sitting MR
Supine MR
SENSITIVITY
Rectal descent
38
34
89
Bladder descent
19
15
79
Vaginal vault descent
4
4
100
Enterocele
10
8
80
Anterior rectocele
30
26
87
Intussusception
3
0
0
Standing
K.M. Bertschinger et al. -Radiology-2002
CLINO
ORTO
CONCLUSIONI
 RI
 Gold standard A.P.R
 Posizione fisiologica
 NIR
Sensibilità Prolassi

Posizione supina
 Studio Anatomico di
dettaglio
GRAZIE!!!!!