INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE - Medi K

INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:
dal PROBLEMA SOCIO-ECONOMICO all’ IMPEGNO CLINICO
FISIOPATOLOGIA della
INCONTINENZA URINARIA femminile
Filiberto Zattoni
Clinica Urologica - Università degli Studi di Padova
Padova, 26 Maggio 2014
Incontinenza Urinaria Femminile
“L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina, obiettivamente
dimostrabile e di entità tale da costituire un problema igienico e sociale”.
International Continence Society
È spesso chiamata “malattia silenziosa” perché le donne che ne
soffrono, raramente ne parlano al proprio medico.
Influenza negativa dell’IU sulla QoL
Impatto relazionale
Impatto sociale
Impatto fisico
Impatto psicologico
Impatto sessuale
Impatto occupazionale
Epidemiologia
Si tratta di una patologia molto comune che coinvolge
circa 3 milioni di donne in Italia
PREVALENZA dell’INCONTINENZA URINARIA per ETA’ e SESSO
Controllo della minzione
1.
Centro cerebrale della minzione
2.
Centro pontino della minzione
3.
Midollo spinale
4.
Vescica
5.
Uretra
6.
Sistema sfinteriale ed altro
Incontinenza Urinaria Femminile
Il ruolo della vescica è quello di contenere l’urina
e di espellerla “al momento giusto“, senza sforzo.
Controllo della minzione
Quando la vescica si riempie, aumenta il segnale sensorio che raggiunge
la corteccia cerebrale.
Segnali inibitori dai centri superiori di controllo nel SNC prevengono
lo svuotamento prematuro vescicale.
E' possibile, normalmente, inibire l'arco riflesso
sacrale finché non si raggiunge "il luogo, e il
momento, appropriato" per la minzione.
Controllo della minzione
La minzione può essere rimandata fino a quando sia socialmente
conveniente e fino a un volume di circa 500 ml.
A questo punto, i segnali attivatori favoriscono la minzione.
Controllo della minzione
Nell’Adulto
Per lo più, il mantenimento della continenza è subconscio e automatico.
Quando viene presa “la decisione di urinare”, il cervello cessa di inviare impulsi inibitori
al midollo spinale e ciò permette l'attivazione dell'arco riflesso: lo sfintere interno si
rilassa, il detrusore si contrae e la vescica si svuota.
La continenza implica una continua attività nervosa.
Cause talvolta note e talvolta ignote, possono portare a una
alterazione dell'equilibrio di questa attività nervosa,
con conseguenti disturbi di svuotamento.
Continenza Urinaria
La continenza urinaria rappresenta una funzione acquisita
dall’uomo, fondamentale per l'igiene e per la sua vita di relazione.
E’ assicurata da:
Vescica “normale” e di capacità sufficiente
Integrità del controllo nervoso
Integrità psichica
Apprendimento di norme igieniche e sociali
Meccanismi di Continenza Urinaria
... in particolare, circa la vescica e l’uretra
• INTEGRITA’ e IMPERMEABILITA’ delle VIE URINARIE
• COMPLIANCE VESCICALE (distensibilità)
• STABILITA’ DETRUSORIALE
• COLLO VESCICALE
• MECCANISMO uretrale INTRINSECO
• MECCANISMO uretrale ESTRINSECO
• SOFFICITA’ uretrale
• TRASMISSIONE della PRESSIONE ADDOMINALE all’uretra
A ciò si aggiungano anche la integrità anatomica (delle strutture parietali e di
quelle che garantiscono la statica pelvica) e funzionale (innervazione centrale e
periferica) del sistema vescico-uretrale.
Meccanismi di Continenza Urinaria
A) INTEGRITA’ e IMPERMEABILITA’ delle vie urinarie
Ogni soluzione di continuo tra la cavità vescicale o l’uretra soprasfinteriale e l’esterno, provoca una perdita involontaria di urina (fistole
vescico-cutanea, vescico-vaginale, uretro-vaginale, etc).
Si parla di IU solo quando la perdita di urina si verifica attraverso l’uretra.
B) COMPLIANCE VESCICALE (distensibilità)
E’ espressione del fenomeno fisiologico, prevalentemente miogeno, e solo in parte
neurogeno, della “accomodazione vescicale”: la pressione endovescicale rimane
bassa e costante nonostante il riempimento del serbatoio fino alla capacità.
Una vescica che ha perso la sua distensibilità (riduzione della compliance) non è
più in grado di fungere da serbatoio ed è causa di incontinenza urinaria.
Meccanismi di Continenza Urinaria
C) STABILITA’ DETRUSORIALE
Si definisce stabile un detrusore che, pur normalmente capace
di contrazione al momento della minzione, non si contrae mai involontariamente
durante la fase di riempimento vescicale, bensì rimane rilasciato nonostante
effetti provocatori quali tosse, riempimento vescicale molto rapido e
variazioni di postura.
E’ una proprietà mediata dalla innervazione detrusoriale ed è il frutto di un’adeguata e
costante inibizione della riflettività detrusoriale, che normalmente è rimossa
volontariamente solo al momento della minzione.
La presenza, durante la fase di riempimento vescicale di contrazioni
detrusoriali involontarie (D+), spontanee o provocate, spesso percepite
come minzione imperiosa, per lo più accompagnate da fuga d’urina,
è definita iperattività detrusoriale.
Meccanismi di Continenza Urinaria
D) MECCANISMI vescico-uretrali di CONTINENZA
COLLO VESCICALE
Costituisce, da solo, un meccanismo capace di assicurare la continenza, sia a
riposo sia sotto sforzo, purché simultaneamente il detrusore sia stabile e cioè
adeguatamente rilasciato.
Infatti, ogni contrazione del detrusore, volontaria o involontaria che sia, tende
ad aprire il collo vescicale vanificando così, la sua funzione anti-incontinenza.
Meccanismi di Continenza Urinaria
D) MECCANISMI uretrali di CONTINENZA
MECCANISMO INTRINSECO
Indica il complesso di muscolatura liscia e striata
che costituisce la parete dell’uretra posteriore.
Il meccanismo intrinseco è in grado da solo di
assicurare la continenza a riposo e sotto sforzo.
MECCANISMO ESTRINSECO
Indica la muscolatura striata del diaframma
urogenitale.
Il meccanismo estrinseco è specificatamente
finalizzato alla continenza attiva, cioè alla
interruzione volontaria del getto urinario
durante la minzione: il pavimento perineale si
chiude come una “ghigliottina” intorno all’uretra.
The muscle coat consists of an outer sleeve of
striated muscle (rhabdosphincter) together with
an inner coat of smooth muscle fibers;
The rhabdosphincter is anatomically separate from the
adjacent periurethral striated muscle of the
anterior pelvic floor.
Meccanismi di Continenza Urinaria
E) MECCANISMI uretrali di CONTINENZA
SOFFICITA’ e TROFISMO URETRALE
E’ elemento fondamentale affinché la tensione parietale dell’uretra possa sviluppare
una pressione endoluminale adeguata a fare collabire la mucosa uretrale.
•
The wall of the female urethra comprises an outer
muscle coat and an inner mucous membrane;
•
Except during the passage of urine, the anterior and
posterior wall of the urethra are in opposition and the
epithelium is thrown into longitudinal folds.
Meccanismi di Continenza Urinaria
F) MECCANISMI uretrali di CONTINENZA
TRASMISSIONE della PRESSIONE ADDOMINALE all’URETRA
Nella donna, è particolarmente importante il fenomeno della “trasmissione della
pressione addominale all’uretra”, dovuto alla sede intra-addominale dell’uretra
prossimale.
Fattore critico nella fisiopatologia dell’IU da sforzo è la ipermobilità uretrale.
Meccanismi di Continenza Urinaria
G) STRUTTURE di SUPPORTO per la CONTINENZA
•
The pubo - urethral
ligaments run from the
periosteum of the pubis
to the urethra and
bladder neck;
•
Periurethral
striated
muscle (pubococcygeus)
makes urethral closure
during events which
require rapid, albeit
short-lived, elevation of
urethral resistance.
Incontinenza urinaria femminile
CLASSIFICAZIONE CLINICA
Incontinenza urinaria da sforzo
Incontinenza urinaria da urgenza
Incontinenza urinaria mista (presenza di entrambe le precedenti)
Incontinenza da sforzo
“ Perdita involontaria di urina, in assenza di contrazione detrusoriale,
e associata ad aumenti improvvisi della pressione addominale”.
Deficit Sfinteriale
Ipermobilità Uretrale
Scale
Tosse
Riso
Starnuti
Coito
Sollevamento di pesi
Cambiamento di posizione Saltelli
Esercizi fisici
Incontinenza Urinaria Femminile
OTHER FACTORS related to PATHOPHYSIOLOGY OF SUI
•
SUI should be viewed as the result of multiple insults to the female
continence mechanism.
The risk factors for SUI:
•
•
•
•
Predisposing risk factors include gender, genetics, race, and collagen and smooth
muscle composition.
Risk factors that promote incontinence include lifestyle habits, nutrition, obesity,
smoking, menopause, constipation, and medications.
Decompensating factors include ageing, physical and mental well-being,
environment, and medications.
Childbirth, pelvic or vaginal surgery, pelvic nerve or muscle damage, and radiation
are all inciting factors for SUI.
Incontinenza Urinaria Femminile
FISIOPATOLOGIA della INCONTINENZA URINARIA femminile
Perché [ riconoscimento della causa per cui si verifica il fenomeno .. ]
Come [ impiego di adeguato trattamento .. ]
1
Teoria della “posizione
uretrale”
The Urethral Position Theory, Gillenwater et al. 1996.
In a Marshall-Marchetti-Krantz (MMK), the periurethral tissue with the adjacent pubovesical
cervical (PVC) fascia sling is sutured to the periosteum of the symphysis pubis. The bladder (B) and
proximal urethra have been brought back into the abdomen where intraurethral and intravesical
pressures can be stabilized.
In b (Burch), the urethra has been suspended by the pubovesical cervical fascia sling sutured to
Cooper's ligament.
In reality, this new position allows even disposition of external pressures on all
surfaces of the bladder and proximal urethra.
2
Teoria “dell’insufficienza
dello sfintere intrinseco”
Injected material
ISD, the urethra is unable to
generate enough outlet resistance
to retain urine in bladder …
Mc Guire EJ, 1976
3
Teoria “dell’amaca”
The ‘hammock’ hypothesis, J. Delancey 1994
The urethra lies on a supportive layer
that is composed of the endopelvic fascia
and the anterior vaginal wall.
4
Teoria “integrale”
Petros PE, Ulmsten U, Acta Obstet Gynecol Scand 1990
According to the Theory stress and urge
symptoms may both derive, for different
reasons from the same anatomical defect, a lax
vagina.
This laxity may be caused by defects within the
vaginal wall itself, or its supporting structures
i.e. ligaments, muscles, and their connective
tissue insertions.
Incontinenza Urinaria Femminile
Teoria “integrale”
•
“As one can never be certain of the contribution of a particular component, we
adopted a holistic regimen at the Kvinno Centre to address as many as possible of
the components contributing to continence: hormone replacement therapy to
prevent collagen loss, electrotherapy to directly activate the muscle and
neuromuscular junction, prolonged squatting for the slow twitch muscles, reverse
pushdowns and squatting instead of bending”.
Petros PE, Ulmsten U. An integral theory of female urinary bladder neck dyssynergia is
generally interpreted as over-incontinence.
Acta Obstet Gynecol Scand 1990
5
Teoria del “trampolino”
A, Intact ‘trampoline’; all the
elements are functioning and
there is no SUI.
Daneshgari F. and Moore C.,
BJU Int. 2006
B, The malfunction of multiple
factors results in SUI.
Incontinenza Urinaria Femminile
The ‘TRAMPOLINE THEORY’
•
•
As the physiology of continence in women is multifactorial, so is the
pathophysiology. SUI may result from a compilation of complex
anatomical and physiological insults to the central and peripheral control
mechanisms.
Given its complexity, SUI cannot be explained by one theory or one risk
factor.
“The ‘trampoline theory’ does not present any new scientific information about
the pathophysiology of SUI, it does represent a new metaphor, encouraging
clinicians and investigators to broaden their horizons and explore the role of
other possible factors (inherent biochemical dysfunction or ischaemia, the
effects of chronic conditions including diabetes, the effects of
antiincontinence procedures) in the pathophysiology of the SUI”.
Incontinenza Urinaria Femminile
Conclusioni
UI occurs when normal relationship between the bladder, urethra, urethral sphincter
and pelvic floor with the nervous system coordinating these organs is disrupted,
resulting from nerve damage or direct mechanical trauma to the pelvic organs.
Slings in surgery of genuine stress incontinence
S. Secco •A. Crestani •F. Cattaneo •V. Ficarra •F. Zattoni • G. Novara. World J Urol, 2012
•
Several observations suggest that current treatment methods for SUI are
not completely successful, leading to either a disturbing rate of
complications or recurrence of SUI: it is estimated that at least a third of
the procedures for treating SUI are on patients with recurrent SUI !
A better understanding of the pathophysiology of SUI is imperative to
providing women with better cure rates and less risk of complications.
Anomalie sfinteriali e uretrali
Incontinenza da sforzo
“ Perdita involontaria di urina, in assenza di contrazione detrusoriale,
e associata ad aumenti improvvisi della pressione addominale”.
Deficit Sfinteriale
Ipermobilità Uretrale
Cause di aumento
della pressione addominale
Tosse
Scale
Starnuti
Riso
Sollevamento di pesi Coito
Saltelli
Esercizi fisici
Cambiamento di posizione
Incontinenza Urinaria Femminile
Incontinenza da urgenza
Sintomatologia
Comparsa di stimolo minzionale improvviso
Incapacità di rimandare la minzione
Perdita di urine prima di raggiungere il
bagno
Stimolo al contatto con acqua fredda
Pollachiuria
Nicturia
Incontinenza Urinaria Femminile
A useful analogy to visualize these factors is to consider a ship
lying moored in dock. One can consider the ligaments as the
mooring ropes and the pelvic floor musculature as the water on
which the ship sits. If the dock is emptied, the influence of the
support of the water disappears, leaving all of the tension applied
to the mooring robes, which will inevitably weaken and fracture
• In 1990, the Integral Theory added an extrinsic mechanism to
this concept, a mechanism which was activated by specific pelvic
floor muscles, i.e., it was postulated that what happened in the
bladder during opening and closure was dependent or secondary
to what happened in the vagina. It was also postulated that
specific pelvic floor muscles stretched the vagina against its
supporting ligaments to assist opening and closure of the outflow
tract.
Petros PE, Ulmsten U. An integral theory of female urinary
bladder neck dyssynergia is generally interpreted as over- incontinence.
Acta Obstet Gynecol Scand 1990
•
The control of female urinary continence requires consultation with the
patient, a decision was made whether competent pelvic floor muscles,
ligaments, nerves, to proceed to keyhole surgery or continue with the
(peripheral and central) and connective tissues.
•
The control mechanisms of all biological systems is non-linear, meaning
that each and every component, muscle, ligament, connective tissue and
brain can play a part in the pathogenic process.
•
The second exposition outlined in detail how these structures combined
to form a complex non-linear control system, the role of chaos theory
and how changes in connective tissue tension could significantly alter
not only the control mechanisms causing urinary dysfunction, but actual
urodynamic measurements.
P.P. Petros, P.M. Skilling: Eur J of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2001)
•
The Integral Theory of Female Incontinence is a musculo-elastic theory whereby
muscle forces pull on the vaginal tissue to open and close the urethra.
•
Connective tissue laxity invalidates the muscle forces resulting in defective closure
or opening of the urethra.
•
This theory is more easily understood by using the analogy of a trampoline: laxity
in the trampoline springs or the membrane itself will not allow the trampoline to
function.
The urethral support mechanism comprises all the structures
extrinsic to the urethra that offer a supportive backplate on
which the proximal urethra and midurethra lie.
The anatomic support is derived from the following:
1 Fascial structures
2 Musculature
Support and suspension of the pelvic organs is dependent on a
healthy pelvic floor striated muscle, intact robust connective tissue,
and their attachment to the bony frame of the pelvis.
Basic storage mechanism
Urethra:
 the tension exerted by the smooth and striated muscle around and within the
urethral wall compresses the connective and vascular tissues;
 the resting intra-urethral pressure in this area is 50-100 cm/H20;
 the sphincter-active urethra is supported by the muscles, ligaments and
fascial attachments of the pelvic floor;
 these supports are exential to maximize the efficiency of both the smooth
and striated components of the distal sphincter mechanism;
 the anterior pelvic floor musculature, by contracting, can elevate, lengthen and
compress the urethra and must therefore be regarded as a third sphincteric
element.
?????? Strutture perineali?
Parto danno irreversibile da iperdistensione della fascia
LESIONE durante il PARTO
M. ELEVATORI dell’ANO
cicatrici muscolari
TESSUTO CONNETTIVO
rottura / stretching
NERVI PUDENDI
denervazione acuta
IPOTONIA
DENERVAZIONE
MUSCOLARE
CRONICA
INVECCHIAMENTO
COMPROMISSIONE CONNETTIVALE
PROLASSO GENITALE
Meccanismo ipotizzato per il danno acuto alle strutture pelviche di supporto durante il parto, cui
può seguire una denervazione cronica e un prolasso genitale (da Strohbehn, 1998)
Principali cause di incontinenza
Anomalie Sfinteriali
Deficit Sfinteriale
Anomalie Uretrali
Ipermobilità Uretrale
Anomalie Funzionali della Vescica
Iperattività Detrusoriale
The Urethral Position Theory. Increases in intra-abdominal pressure (P) are transmitted to the bladder neck and
proximal urethra.
I, Normal female. Increases in P are transmitted equally to the bladder neck/ proximal urethra (B).
II,Urethral hypermobility. During increases in P, the bladder neck/proximal urethra (B) descends abnormally to a
position outside of the abdominal cavity. The pressure within the bladder (A) exceeds the pressure within the
bladder neck/proximal urethra (B) and SUI ensues. III, ISD ( INTRINSIC SPHINCTER DEFICIENCY). Here the bladder
neck/proximal urethra (B) is adequately supported (there is no descent), but the bladder neck/proximal urethra
is nonfunctional again resulting in SUI (Stress urinary incontinence). From Gillenwater et al.
The ‘hammock’ hypothesis.
A,
The anterior vaginal wall and pelvic fascia acts as a ‘hammock’,
compressing the urethra during increases in intra-abdominal pressure (P).
B,
The loss of the ‘hammock’ (dotted lines) during increases in P
results in the loss of urine into the posterior urethra resulting in SUI.
C,
In the ‘hammock’ support is present, the presence of a cystourethrocele alone might not result in SUI provided
the ‘hammock’ counteracts the effects of P by increasing urethral resistance.
An integral theory of female urinary incontinence
•
In this Theory, the complex interplay of the specific structures involved in
female urinary continence are analyzed.
•
According to the Theory stress and urge symptoms may both derive, for
different reasons from the same anatomical defect, a lax vagina. This laxity may
be caused by defects within the vaginal wall itself, or its supporting structures
i.e. ligaments, muscles, and their connective tissue insertions. The vagina has a
dual function:
it mediates (transmits) the various muscle movements involved in bladder neck
opening and closure through three separate closure mechanisms;
it also has a structural function, and prevents urgency by supporting the
hypothesized stretch receptors at the proximal urethra and bladder neck.
Altered collagen/elastin in the vaginal connective tissue and/or its ligamentous
supports may cause laxity. This dissipates the muscle contraction, causing stress
incontinence, and/or activation of an inappropriate micturition reflex, ("bladder
instability") by stimulation of bladder base stretch receptors. The latter is
manifested by symptoms of frequency, urgency, nocturia with or without urine
loss.
Anomalie sfinteriali e uretrali
Incontinenza da sforzo
“ Perdita involontaria di urina, in assenza di contrazione detrusoriale,
e associata ad aumenti improvvisi della pressione addominale”.
Deficit Sfinteriale
Ipermobilità Uretrale
Tosse
Starnuti
Cause di aumento
della pressione addominale
Sollevamento di pesi
Scale
Riso
Saltelli
Coito
Esercizi fisici
Cambiamento di posizione