Uretriti

Proposta di Percorso Diagnostico presentato durante il
XXXVII Congresso Nazionale AMCLI - Stresa, 5-8 ottobre 2008
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
URETRITI
GENERALITÀ
L’uretrite, o infiammazione dell’uretra, è una condizione multifattoriale caratterizzata sul piano clinico
da bruciori e/o disuria accompagnati o meno da secrezioni.
Può riconoscere una causa infettiva, nella maggior parte dei casi, trasmessa per via sessuale (IST
Infezioni Sessualmente Trasmesse o MTS, malattie trasmesse sessualmente come definite ancora da
alcuni) o, sebbene più raramente, non infettiva di tipo meccanico (uretrite secondaria in pazienti
portatori di catetere o stenosi uretrali), chimico, o altre cause, come ad esempio le sindromi di Reiter,
Behçet e Wegener.
Può associarsi, nell’uomo, a epididimite, prostatite, balanite (edema ed arrossamento del glande),
L’uretrite può anche essere la spia di una prostatite (il 50% degli uomini con prostatite non batterica o
dolori pelvici cronici ha una infiammazione dell’uretra) [1]
Nella donna si associa spesso a infezione delle ghiandole di Skene o di Bartolini.
SEGNI E SINTOMI
♦ Secrezioni uretrali francamente purulente oppure chiare e vischiose (possono anche non essere
riferite dal paziente, ma evidenziate dopo massaggio dell’uretra),
♦ Disuria
♦ Bruciori spontanei o durante la minzione
♦ Eritema del meato uretrale
Nelle uretriti gonococciche, i sintomi si manifestano mediamente dopo 2-6 giorni dal contatto o dopo 15 settimane in quelle non gonococciche.
Circa il 25% delle uretriti non gonococcciche (UNG) decorre in modo asintomatico
Complicanze più frequenti
♦ Epididimiti o Orchi-epididimite ♂
♦ Prostatite ♂
♦ Congiuntivite ♂ ♀
♦ Artrite reattiva/Sindrome di Reiter ♂ ♀
Le ultime due decisamente poco frequenti (<1% dei casi).
EZIOLOGIA
Le uretriti vengono classicamente distinte in gonococciche, quando l’agente eziologico è N. gonorrhoeae
e non gonococciche (UNG) quando sono chiamati in causa altri microrganismi.
Nel 20-50% dei casi non è possibile identificare nessun patogeno.
I microrganismi più frequentemente associati ad uretrite sono Neisseria gonorrheae e Chlamydia
trachomatis. Altri possibili agenti eziologici sono Trichomonas vaginalis, Herpes simplex, Mycoplasma
genitalium e Ureaplasma urealyticum (soprattutto biovar 2) .
Sono stati descritti casi sporadici di UNG dovute a Neisseria meningitidis, Gardnerella vaginalis,
Hemophilus species, Mycoplasma hominis, Candida albicans, Adenovirus ed Enterobatteri, questi ultimi
soprattutto in pazienti omosessuali o comunque che riferiscano rapporti anali [3].
DIAGNOSI DI URETRITE
Si basa sui dati clinici ed anamnestici (secrezioni uretrali, disuria, fattori di rischio per IST).
Il laboratorio, nei pazienti sintomatici con secrezione visibile, può confermare la diagnosi con l’esame
microscopico dopo colorazione di Gram:
- su striscio uretrale (≥ 5 polimorfonucleati per campo microscopico a 1000X, esaminare almeno 5
campi)
- su 1° getto di urine (10ml) previa centrifugazione (10 o più polimorfonucleati a 1000X) o test
dell’esterasi leucocitaria positivo. [2,1]
Sono però possibili casi di uretrite con meno di 5 PMNL (nel 20%) e solo bruciore/irritazione [3]
02_1_Uretriti_MAL_0807311
1
Proposta di Percorso Diagnostico presentato durante il
XXXVII Congresso Nazionale AMCLI - Stresa, 5-8 ottobre 2008
52
L’uretrite deve essere sempre distinta dalle infezioni delle basse vie urinarie (6-7% dei casi) [2]
53
ACCERTAMENTI MICROBIOLOGICI
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
Raccolta dei campioni
- Tampone uretrale
- Urine primo getto
La raccolta del primo getto urinario costituisce un valido campione alternativo al tampone uretrale ed è,
generalmente, meglio accettata in quanto rappresenta un metodo non invasivo e non richiede la
presenza di personale sanitario.
Il Tampone uretrale deve essere eseguito almeno due-tre ore dopo l’ultima minzione, anche se sarebbe
preferibile effettuarlo al mattino prima della minzione.
Assicurarsi che il paziente non abbia eseguito una terapia antibiotica nella settimana precedente
l’esame o nelle ultime 4 settimane se il laboratorio utilizza tecniche di Amlificazione degli Acidi
Nucleici (NAATs).
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
Conservazione
Le indagini microbiologiche devono essere iniziate al più presto e comunque entro 2-4 ore dalla raccolta
del campione[2].
Qualora l'assetto organizzativo dei centri di prelievo non consenta ciò, i campioni devono essere
trasportati in idonei terreni di trasporto che garantiscano la vitalità dei microrganismi, un pH
adeguato, che prevengano l'essiccamento e la sovracrescita batterica. Il terreno di trasporto Amies è
da preferirsi allo Stuart che contenendo glicero-fosfato può facilitare la moltiplicazione delle
Enterobacteriaceae. Se si ritarda la processazione è preferibile conservare i campioni a 4° gradi
piuttosto che a temperatura ambiente (per 12h e comunque non oltre le 48h).
Per la coltura di Neisseria gonorrhoeae è consigliato seminare al momento del prelievo il materiale
prelevato , altrimenti il tampone deve essere inviato il più presto possibile al Laboratorio in apposito
terreno di trasporto che deve essere assolutamente privo di glicerofosfato; nel terreno Amies i
gonococchi sopravvivono sino a 12 ore e fino a 24 se si utilizza il terreno di Amies liquido modificato .
In caso di utilizzo di tecniche biomolecolari attenersi alle istruzioni fornite dal produttore o dal
laboratorio.
80
81
82
83
84
85
86
Indagini microbiologiche
Esame microscopico: può confermare la diagnosi e dare utili informazioni in caso di gonorrea (presenza
di leucociti e diplococchi gram negativi intra ed extra cellulari)
Le ricerche specifiche si dividono in indagini di:
1° livello ricerca di N. gonorrhoeae e C. trachomatis
2° livello ricerca di M.genitalium, U. urealyticum e T. vaginalis
3° livello ricerca di altri microrganismi sulla base del Gram e/o dei dati clinici ed anamnestici
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
Indagini di 1° livello (primo accertamento)
Neisseria gonorrhoeae. L’esame microscopico dopo colorazione di Gram ha alta specificità (>99%) e
sensibilità (>90%) [4] e permette di porre diagnosi in oltre il 90% delle uretriti maschili. La
positività deve sempre essere confermata dall’esame colturale.
Sono disponibili in commercio kit per la ricerca mediante amplificazione degli acidi nucleici (NAAT)
che si rivelano particolarmente utili nei casi in cui il trasporto e la conservazione del campione non
possono garantire la vitalità del gonococco. Una positività di questi test, non confermata dall’esame
colturale e/o dal Gram, deve essere valutata con molta cautela (possibili cross-reazioni con altre
Neisserie spp). L’esame colturale resta comunque il metodo di riferimento e consente inoltre di
valutare la resistenza agli antimicrobici.
Non è indispensabile l’esecuzione du un antibiogramma completo, ma i ceppi isolati dovrebbero
sempre essere testati per la produzione di ß-lattamasi e per la resistenza ai chinolonici
02_1_Uretriti_MAL_0807311
2
Proposta di Percorso Diagnostico presentato durante il
XXXVII Congresso Nazionale AMCLI - Stresa, 5-8 ottobre 2008
99
100
101
102
103
104
105
(soprattutto alla Ciprofloxacina). Per l’utilizzo di altre molecole si dovrebbe fare riferimento ai dati
epidemiologici regionali o nazionali.
Visto il notevole aumento di resistenze alla ciprofloxacina ( in Italia intorno al 35% dei casi),le
linee guida internazionali indicano come farmaci di 1° scelta:
Cefixime 400 mg PO in singola dose
o
Ceftriaxone 125 mg IM in singola dose [7]
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
C. trachomatis. Il metodo di riferimento è rappresentato dalle NAATs (sensibilità >95% vs 60-80%
dei metodi di ricerca antigeni o colturali)[1]. I metodi per la ricerca degli antigeni (ELISA o IF) non
hanno più ruolo nella diagnostica di uretrite per la bassa sensibilità. Anche la coltura è meno
sensibile, e ha un ruolo solo in ricerca (es. studio della sensibilità agli antibiotici) o in medicina
legale. Anche con l’utilizzo di NAATs, sebbene in un numero minimo di casi, si possono avere dei
falsi negativi dovuti alla presenza, soprattutto nelle urine, di inibitori dell’amplificazione.
Terapia: doxiciclina 100 mg PO 2 volte al giorno per 7 gg
o
azitromicina 1 g PO in una singola dose. [2]
Indagini di 2° livello (approfondimento):
M. genitalium. La sua ricerca è possibile solo con tecniche di biologia molecolare
Ureaplasma urealyticum: L’indagine è colturale. Sono disponibili test commerciali che consentono di
valutare contemporaneamente la conta batterica ed il profilo di resistenza agli antibiotici.
L’antibiogramma non viene eseguito routinariamente anche per la mancanza, in commercio, di sistemi
validati.
L’eventuale presenza di Mycoplasma hominis non deve essere refertata in quanto normalmente tale
microrganismo non rappresenta un agente eziologico di uretrite.
T. vaginalis. La ricerca di Trichomonas vaginale dovrebbe essere effettuata come indagine di 2°
livello preferibilmente con tecniche colturali o di biologia molecolare [5,8]
La ricerca di altri patogeni meno comuni deve essere presa in considerazione solo come indagine di
3° livello.
MANAGEMENT
Il paziente con uretrite causata da una IST deve sempre essere responsabilizzato sull’importanza:
♦ della valutazione clinica e della eventuale terapia del o dei partner (tutti i partner sessuali degli
ultimi mesi devono essere controllati)
♦ dell’astinenza dai rapporti sessuali non protetti per almeno una settimana dall’inizio della
terapia
♦ della valutazione di altre IST (sifilide, epatite B, HIV)
♦ del follow up
FOLLOW UP
Se la terapia è stata eseguita correttamente e la sintomatologia si è risolta non è indispensabile
eseguire un nuovo prelievo di controllo.
Se i sintomi persistono anche dopo il completamento della terapia è necessario ripetere un prelievo ed
indagare altri agenti eziologici meno frequentemente implicati nelle UNG.
In caso di utilizzo di tecniche di biologia molecolare è necessario un intervallo di tempo di almeno 3-4
settimane, il tempo necessario alla completa eliminazione degli acidi nucleici.
Uretriti persistenti o ricorrenti
In caso di uretrite persistente o ricorrente (30-90 giorni dalla fine della terapia) valutare altri
parametri quali:
02_1_Uretriti_MAL_0807311
3
Proposta di Percorso Diagnostico presentato durante il
XXXVII Congresso Nazionale AMCLI - Stresa, 5-8 ottobre 2008
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
♦
♦
♦
♦
♦
♦
rapporti con la/il partner non trattato
nuova infezione acquisita da un nuovo partner
terapia non eseguita correttamente
infezione dovuta ad altri patogeni
presenza di microrganismi resistenti
altre cause (infezione delle vie urinarie, prostatite, fimosi, irritazione chimica, stenosi uretrale,
tumore)
Voci per il nomenclatore
URETRITE, diagnosi di infezione,
- Ricerca di N. gonorrheae (es. colturale o biologia molecolare) e C. trachomatis (biologia molecolare)
CHLAMYDIA, screening portatori
- Ricerca di C. trachomatis (biologia molecolare)
URETRITE, ricorrente o persistente
- Ricerca di N. gonorrheae (es. colturale o biologia molecolare) e C. trachomatis
- Ricerca di T. vaginalis (es. colturale o biologia molecolare)
- Ricerca Ureaplasma urealyticum (es. colturale o biologia molecolare)[1]
- Ricerca M. genitalium, (biologia molecolare)
- Ricerca di altri microrganismi da effettuare come indagini di 3° livello
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. Diseases Characterized by
Urethritis and Cervicitis.
Clinical Effectiveness Group (British Association for Sexual Health and HIV - BASHH).
National Guideline on the Management of Non-gonococcal Urethritis 2007.
Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TRH, et al. Etiologies of nongonococcal urethritis: bacteria,
viruses, and the association with orogenital exposure. J Infect Dis 2006;193:336–45.
Horner P, Thomas B, Gilroy CB, et al. Role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma
urealyticum in acute and chronic nongonococcal urethritis. Clin Infect Dis 2001;32:9
Hobbs MM, Lapple DM, Lawing LF et al. Methods for detection of Trichomonas vaginalis in
the male partners of infected women: implications for control of trichomoniasis. J Clin.
Microbiol. 2006 Nov (11): 3994-9
Handsfield HH. Nongonococcal Urethritis: A Few Answer but Mostly Questions. Clin Infect
Dis 2006;193:333-335
Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones
No Longer Recommended for Treatment of Gonococcal Infections. MMWR April 13, 2007 /
56(14);332-336
Clinical Effectiveness Group, British Association of Sexual Health and HIV. United Kingdom
National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis (2007).
Naber KG, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, e al. Guidelines on The Management of
Urinary and Male Genital Tract Infections. European Association of Urology 2006,
Schneede P, Tenke P, Hofstetter AG. Urinary Tract Infection Working Group of the Health
Care Office of the European Association of Urology. Sexually transmitted Diseases (STDs)
- a synoptic overview for urologists. Eur Urol 2003;44:1-7.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Genital Chlamydia
trachomatis Infection. Marzo 2000.
02_1_Uretriti_MAL_0807311
4
Proposta di Percorso Diagnostico presentato durante il
XXXVII Congresso Nazionale AMCLI - Stresa, 5-8 ottobre 2008
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
12. Workowski KA, Berman SM. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006.
MMWR, August 4, 2006 / 55 (RR11); 1-94
Links utili
–
http://www.cdc.gov/STD/default.htm
–
http://www.bashh.or g/guidelines/draft/draft_ngu_feb_2007.doc
–
http://berlin.uroweb.org/
–
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/42/index.html
–
http://www.who.int/std_dignostics
02_1_Uretriti_MAL_0807311
5