Lezione ischemia miocardica-5-11

Ischemia Miocardica e
Cardiopatia Ischemica Cronica
Raffaele De Caterina
Domande preliminari test di autovalutazione
• Ipossia vs ischemia
• Perché nel miocardio sono quasi equivalenti
• Origine dell’ischemia miocardica (e di
organo in generale)
L’ossigeno: dai polmoni ai tessuti
•
•
•
•
•
Pressione parziale di O2 alveolare
Pressione parziale di O2 arteriosa
Veicolazione dell’O2 nel sangue
Consegna dell’O2 con il sangue ai tessuti
Utilizzo dell’O2 nei tessuti (respirazione
mitocondriale per produrre ATP)
Ipossia
• Anossica
• Anemica
• Ischemica
• Istotossica
Perché nel miocardio anossia (tissutale)
e ischemia sono quasi equivalenti
• Perché già in condizioni basali l’estrazione
miocardica di ossigeno (espressa dalla differenza
artero-venosa di O2) è pressoché massimale, a
differenza di altri organi (vedi fegato, intestino,
cute…)
• Dunque ogni riduzione di flusso miocardico non
può essere compensata da un aumento di
estrazione, e il tessuto comincia subito a soffrire
della mancanza di O2
The Supply/Demand Balance
Determinanti del consumo
miocardico di ossigeno
1. Sviluppo di tensione
2. Stato contrattile
3. Frequenza cardiaca
4. Accorciamento contro un carico (effetto Fenn)
5. Mantenimento della vitalità cellulare in condizioni basali
6. Depolarizzazione
7. Attivazione
8. Mantenimento di uno stato attivo
9. Effetto metabolico diretto delle catecolamine
10. Uptake di acidi grassi
The Supply/Demand Balance
L’autoregolazione del flusso coronarico: il
flusso si mantiene costante nonostante il
variare della pressione di perfusione
Con regolazione
Senza regolazione
The Myocardium-Vascular
Resistance Coupling
Epicardial/Endocardial
Inhomogeneity
Epicardial/Endocardial
Differences in Coronary Reserve
Epicardial vs. Myocardial Resistances
Valutazione quantitativa delle lesioni coronariche
Severità della stenosi
1-Percentuale di Stenosi
Semiquantitativa con stima visiva
Semiquantitativa con calibro manuale
Quantitativa semiautomatica
con calibro elettronico
con calibro digitale
% in diametro
della stenosi
% Area
della stenosi
Stima
semiquantitativa
< 30
< 50
lieve
30-50
50-75
moderata
75-100
severa
100
occlusione
50-90
95
99
100
Valutazione quantitativa delle lesioni coronariche
Severità della stenosi
1-Percentuale di Stenosi
Quantitativa automatica
on line
off line
Valutazione quantitativa delle lesioni coronariche
Severità della stenosi
Flusso coronarico
mL/min/100 g
1-Percentuale di Stenosi
20
15
10
5
20
Kirkeeide R.L., Gould K.L., 1984
40
60
80
Percentuale di riduzione del diametro
100
Percentuale della
stenosi
Area % della
stenosi
Stima
semiquantitativa
< 30
< 50
lieve
30-50
50-75
moderata
75-100
severa
100
occlusione
50-90
95
99
100
Ricapitolazione
• Le resistenze arteriolari intramiocardiche
determinano la possibilità di autoregolazione del
flusso indipendentemente da variazioni della
pressione di perfusione
• Tale riserva di vasodilatazione è minore a livello
subendocardico rispetto al subepicardio
• Questo determina maggiore suscettibilità
dell’endocardio all’ischemia
• Stenosi superiori al 50% in diametro riducono la
riserva coronarica (stenosi “emodinamicamente
significative”)
Conseguenze miocardiche
dell’ischemia
La cascata ischemica
ESC Textbook of Cardiology, Wyley 2009
Meccanismi dello stunning
1. Insufficiente produzione mitocondriale di energia
2. Alterato uso energetico da parte delle miofibrille
3. Alterata responsività del sistema simpatico
4. Alterata perfusione
5. Danno della matrice extracellulare
6. Ridotta sensibilità dei miofilamenti al calcio
7. Sovraccarico di calcio
8. Disfunzione reticolo sarcoplasmatico con disaccoppiamento
eccitazione-contrazione
9. Generazione di radicali liberi
Ischemia miocardica transitoria
• Tutte le forme di ischemia miocardica che
non determinano necrosi
• Possono essere accompagnate da dolore
(“angina”) o no (“ischemie silenti”)
• La presenza di dolore non è sinonimo di
gravità
The Supply/Demand Balance
Angina e ischemia primaria vs
secondaria
• Primaria: dovuta a una riduzione
primitiva del flusso
• Secondaria: dovuta ad un aumento
delle richieste metaboliche non
bilanciato da un aumento secondario
del flusso
Ischemia e angina “secondaria”
• Quadro clinico: angina
cronica stabile
Ischemia e angina “primaria”
• Quadro clinico: angina
instabile
Unstable
angina
The
spectrum of
myocardial
ischemia
Variable supply-demand ratios
Come si manifesta l’ischemia
miocardica
• Alterazione transitoria della meccanica
(Eco): molto precoce; ma il rilievo di difetto
di contrattilità non discrimina tra ischemia
transitoria, stunning, ibernazione e necrosi
• Alterazione elettrica – ECG: sotto- o sopraslivellamento del tratto ST – alterazione
precoce
• Dolore – può mancare
L’informazione con test
diagnostici
• Test da sforzo: presenza d’ischemia miocardica - non
localizzazione
• ECO basale: presenza di anomalie di contrazione
(necrosi-stunning-ibernazione)
• stress ECO: presenza d’ischemia - localizzazione vitalità
• scintigrafia da stress (Tl201-99mTc-sestamibi):
ipoperfusioni/vitalità
• angiografia: anatomia delle coronarie
• riserva coronarica: significato funzionale di una stenosi
Stress ECG test
Scintigrafia miocardica da
perfusione
EXERCISE
REST
Sintesi anamnestica
C.P., 53 aa
Fattori di rischio cardiovascolari: tabagismo corretto,
familiarità per malattie cardiovascolari
Anamnesi patologica remota: negativa
Anamnesi patologica prossima: il paziente negli
ultimi mesi ha riferito la comparsa di precordialgie
per sforzi moderati, regredite con il riposo
Patologie concomitanti: malattia da reflusso
gastroesofageo
Elettrocardiogramma
Test ergometrico al treadmill
Test ergometrico al treadmill
Esame coronarografico
Coronary
Angiography
Anomalous coronary origin
Myocardial bridge
Coronary aneurysm
Coronary stenosis
Mild
DS<50%
Moderate
DS 50-70%
Severe
DS>70%
FFR
≥0.80
<0.80
Significant
atherosclerotic CAD
Non atherosclerotic
CAD
Acetylcholine Test
≥75% diameter reduction
angina
+/- ischemic ECG changes
no or <75% diameter reduction
angina
ischemic ECG changes
Vasospastic Angina
Microvascular Angina
Endothelial dysfunction
no or <75% diameter reduction
no angina
no ECG changes
Negative
Adenosine Test
CFR ≥ 2.5
Radico F,…De Caterina R
JACC Interv. 2014
“True” Syndrome X
CFR < 2.5
Microvascular Angina
Endothelium-independent dysfunction
Acetilcolina
Cellula
Cellula
endoteliale
endoteliale
NO
NO
calmodulina
calmodulin
eNOS
eNOS a
ACH
M
M3
3
2+
↑Ca
2+
↑Ca
ACH
M
M3
3
Cell. Musc.
liscia
↑Ca2+
NO
↑Ca2+
NO
sGC
GTP
CONTRAZIONE
CONTRAZIO
NE
GMPc
pKG-I
RILASCIAMENTO
↓ Ca 2+
↓ Ca 2+
PLB
PLB
VASP
VASP
Canali Kca
Canali Kca
IP3-R
VASODILATAZIONE in vasi con endotelio intatto (mediato da NO)
“Furchgott RF. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by ACH
Nature. 1980;288:373-376.”
VASOCOSTRIZIONE in caso di endotelio vascolare danneggiato
“Ludmer et al. Paradoxical vasoconstriction induced by ACH in atherosclerotic coronary arteries.
N Engl J Med. 1986;315:1046-1051.”