Modulo richiesta scintigrafia miocardica

S.C. MEDICINA NUCLEARE
Responsabile f.f. Dr.Fabio Loreti
[email protected]
Modulo richiesta scintigrafia miocardica
Cognome ____________________ Nome _________________________
Nato/a il ______________ Comune _____________________
Residente a _________
via ________________________________
tel. _________________ Cellulare ____________________
E-mail _______________________________
Provenienza
□ Degente presso il Reparto di ________________________
□ Esterno
Medico Referente Dr. ______________
tel. _______________
Tipo di esame □ stress cicloergometria
□ stress con Dipiridamolo
□ a riposo
Diagnosi (accertata o presunta) e quesito clinico
Notizie anamnestiche:
________________________________________________________________________
Ipertensione si □ no □ Diabete si □ no □ Fumo si □ no □ Obesità si □ no □
Asma Bronchiale si □ no □ Familiarità per cardiopatia si □ no □ BPCO si □ no □
By-pass: sede__________________________________
data___________
Infarto: sede____________________________________
data____________
PTCA sede_____________________________________
data_________
Terapie in corso:
________________________________________________________________________
ECG basale
effettuato si □ no □
ECG da sforzo :
effettuato si □ no □
Ecocardiogramma : effettuato si □ no □
Data …………………
Il medico richiedente ( timbro e firma )
Inviare via FAX ai numeri: 0744/205496 --0744/205492--0744/205018 solo questa
pagina per prenotazione. Il paziente verrà contattato dalla nostra segreteria.
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Responsabile f.f. Dr.Fabio Loreti
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ATTENZIONE!
Al momento dell’esecuzione dell’indagine, il paziente dovrà essere
preparato secondo le indicazioni di seguito riportate.
Preparazione prima dell’esame:
Almeno 2 giorni prima dell’esecuzione dell’esame NON BERE bevande contenenti
caffeina(thè, caffè, cioccolata, coca-cola) e alcolici.
Sospendere TERAPIA FARMACOLOGICA secondo il seguente schema e previa
autorizzazione del cardiologo richiedente o del medico di base:
- 3 giorni prima beta-bloccanti (metoprololo,carvedilolo,atenololo,sotalolo etc. );
- 2 giorni prima calcio-antagonisti (nifepidina,amlopidina,barnipidina etc.);
- 1 giorno prima nitroderivati (trinitrina etc.)
Tutti gli altri farmaci devono essere assunti regolarmente
Il giorno dell’esame:
Recarsi presso la S.C. di Medicina Nucleare (primo piano seminterrato) portando con sé
tutta la DOCUMENTAZIONE CLINICA inerente la patologia
Essere a DIGIUNO
Indossare tuta e scarpe da ginnastica o in alternativa abbigliamento comodo, per
l’esecuzione di un test da stress con cicloergometro ( bicicletta) o farmacologico
( Dipiridamolo)
Il paziente sarà radioattivo per circa 48 ore durante le quali dovrà fare particolare
attenzione nello stare lontano da organismi in accrescimento (bambini e donne in
gravidanza)
Vi può essere necessità di ripetere l’indagine a riposo in una giornata successiva
I PAZIENTI ESTERNI oltre a rispettare le indicazioni sopra riportate devono presentarsi
muniti delle seguenti impegnative:
1- TOMOSCINTIGRAFIA MIOCARDICA (SPET) PERFUSIONALE
2- TEST ERGOMETRICO o FARMACOLOGICO
Nel caso si rinunci all’effettuazione dell’esame si prega di disdire telefonicamente
l’appuntamento già fissato.
Consegnare al paziente questa pagina come informativa essenziale per l’esecuzione
dell’esame.
SEGRETERIA MEDICINA NUCLEARE :
0744-205496