Mycoplasma Pneumoniae: non solo polmonite atipica primaria

Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology
Anno III numero 1 - gennaio 2010 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali
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Mycoplasma Pneumoniae: non solo polmonite atipica primaria. Esperienza personale e
revisione della letteratura
Mycoplasma pneumoniae, not only primary atypical pneumonia. Personal experience and
literature review
Salvatore Leonardi, Andrea Domenico Praticò, Rossella Pecoraro, Laura Schiavone, Filippo Greco1, Mario La Rosa
Broncopneumoallergologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria Università degli Studi di Catania
1
Clinica Pediatrica, Dipartimento di Pediatria Università degli Studi di Catania
Abstract
Mycoplasma pneumoniae is one of the main etiological agents of communityacquired pneumonia in pediatric age. Although the respiratory tract is the main
site of infection, any organs or systems can be attacked by Mycoplasma
pneumoniae, even without pulmonary involvement. In the present review we
report 13 children admitted to the Pediatric Department of the of University of
Catania, Italy, in which Mycoplasma pneumoniae infection manifested with a
beginning clinical picture of predominantly extrapulmonary location. Six
patients presented central nervous system and peripheral nervous system
involvement, one child, aged 2-years, had anicteric hepatitis, one, a 5-year-old
child, presented with arthritis and other three patients with vasculitis.
Moreover two patients with infection of the lower airways showed severe
respiratory distress which was followed by the lung abscess. The clinical
diagnosis was confirmed by the presence of anti-Mycoplasma pneumoniae
antibodies in serum. Our experience seems to show that, even in severe cases,
an early diagnosis and early treatment usually lead to recovery with restitutio
ad integrum of the infected organs.
Riassunto
Il Mycoplasma Pneumoniae è uno dei principali agenti eziologici delle
polmoniti acquisite in comunità in età infantile, ma è stato dimostrato che
questo microrganismo può dar luogo anche a patologie extrapolmonari. Di
seguito vengono descritti 13 pazienti nei quali l'infezione da Mycoplasma
Pneumoniae si è manifestata con un quadro clinico d’esordio a prevalente
localizzazione extrapolmonare. La diagnosi clinica è stata confermata dalla
presenza di anticorpi anti Mycoplasma Pneumoniae nel siero di tutti i pazienti.
Sei di essi hanno presentato una compromissione del sistema nervoso
centrale, un bambino di due anni un’epatite anitterica, un bambino di cinque
anni un’artrite e altri tre pazienti una vasculite. Inoltre due pazienti con
infezione delle basse vie aeree hanno manifestato una grave insufficienza
respiratoria secondaria alla formazione di un ascesso polmonare. La nostra
esperienza sottolinea l’importanza eziologica di questo germe nel determinare
quadri patologici anche a carico di organi a sede extrapolmonare, ed inoltre
dimostra come nei casi più gravi una diagnosi precoce ed un trattamento
tempestivo determinino generalmente la guarigione con restitutio ad integrum
degli organi colpiti dall’infezione.
Keywords: mycoplasma pneumoniae, complicanze extrapolmonari, encefalite,
stroke, vasculite
Introduzione
Il Mycoplasma Pneumoniae (MP) è il più comune agente patogeno responsabile di
circa il 40%-50% di tutte le Polmoniti Acquisite in Comunità in età compresa tra 5 e
20 anni. Il decorso clinico è spesso lieve ed autolimitante, ma in letteratura sono
documentati numerosi casi di complicanze sia a livello polmonare che
extrapolmonare [1] (tab.1). Ciò sembra essere dovuto alla straordinaria capacità di
questo microrganismo di provocare lesioni tramite differenti meccanismi
patogenetici. A tal riguardo il MP presenta delle caratteristiche strutturali che lo
differenziano dagli altri batteri in quanto, essendo un microrganismo intracellulare,
danneggia le cellule ospiti penetrando al loro interno. Inoltre sulla superficie del
batterio sono state riscontrate glicoproteine di membrana con caratteristiche
antigeniche che possono cross-reagire con analoghe strutture presenti nelle
membrane delle cellule dell'ospite. Questo spiega la possibile insorgenza di reazioni
autoimmunitarie, che rappresentano il principale meccanismo patogenetico
responsabile delle manifestazioni extrapolmonari. Un ruolo determinante, a tal
proposito, assumono gli autoanticorpi diretti contro gli antigeni di superficie dei
globuli rossi o emoagglutinine “a frigore”. La loro presenza può avere pertanto un
valore diagnostico nel sospetto di infezione da MP e spiega come questo
microrganismo possa essere responsabile anche di anemia emolitica. Tuttavia i
numerosi studi relativi all’infezione da MP dimostrano che i meccanismi patogenetici
ritenuti responsabili delle manifestazioni extrapolmonari sono oltre modo complessi.
Tra questi l’attivazione del sistema immunitario assume un ruolo determinante in
quanto il danno vascolare ed i fenomeni tromboembolici che ne conseguono
sembrano essere responsabili del danno ischemico a carico degli organi ed apparati
coinvolti. L’ampio range di manifestazioni cliniche che ne deriva può rappresentare il
quadro clinico d’esordio predominante anche in assenza di sintomi respiratori [2, 3,
4]. La casistica da noi descritta si riferisce a tredici bambini in età scolare ricoverati
presso il nostro Dipartimento nei quali l’infezione da MP si è manifestata con una
particolare espressività clinica e la cui diagnosi è stata confermata dalla presenza
degli anticorpi specifici per il MP nel siero.
Pazienti e metodi
Descriviamo 13 soggetti (7 maschi, 6 femmine) di età compresa tra 2 e 13 anni con
diagnosi di infezione da MP. L’infezione è stata confermata dall’elevato titolo di
anticorpi specifici presente nel siero di tutti i pazienti.
I criteri diagnostici che abbiamo utilizzato sono stati:
1. ricerca di anticorpi anti Mycoplasma su siero;
2. ricerca di anticorpi anti Mycoplasma su liquor;
3. ricerca del DNA batterico su siero e liquor;
4. ricerca delle emoagglutinine “a frigore”.
Il titolo anticorpale è stato misurato attraverso l’impiego di metodiche sierologiche
quali il test rapido di agglutinazione ed il test immunoenzimatico, utilizzando kits
commerciali (Mycoplasma Pneumoniae Euroimmun Immunofluorescence IgG-IgM)
con antigeni specifici per il MP. Sono stati considerati positivi i valori anticorpali ≥
1:160. La titolazione degli anticorpi nel liquor è stata ottenuta mediante tecnica
d’immunofluorescenza indiretta (IFA). La ricerca delle emoagglutinine a “frigore” è
stata utilizzata come ulteriore indagine sierologica ed è stata considerata positiva
con un titolo superiore a 1:64. Al momento del ricovero tutti i pazienti sono stati
sottoposti ad un iter diagnostico che prevedeva l’esecuzione di esami di laboratorio
e strumentali, tra cui: emocromo, glicemia, studio della funzionalità epatica e renale,
indici di flogosi (VES, PCR), titolo antistreptolisinico, elettrolitemia, immunoglobuline,
fattori del complemento C3 e C4, assetto emocoagulativo (PT, PTT, fibrinogeno,
antitrombina III), profilo infettivologico (TORCH, anticorpi anti Epstein Barr Virus, anti
Borrelia Burgdorferi, anti Chlamydia Pneumoniae, anti Rickettsiae), dosaggio degli
anticorpi anti nucleo (ANA), anti mitocondrio (AMA), anti muscolo liscio (ASMA), anti
cardiolipina, lupus anti coagulante. Una tomografia computerizzata (TC) ad alta
risoluzione è stata eseguita nei soggetti in cui l’evoluzione della polmonite non
risultava favorevole. I pazienti che hanno manifestato sintomi a carico del sistema
nervoso centrale o periferico sono stati sottoposti ad uno studio neuroradiologico
mediante TC e/o Risonanza Magnetica (RM) e a rachicentesi con esame citologico
del liquor, ricerca di antigeni batterici, degli anticorpi contro i principali virus e del
DNA virale tramite Polymerase chain reaction (PCR). In seguito al riscontro
dell’elevato titolo di anticorpi anti-Mycoplasma tutti i pazienti sono stati trattati con
claritromicina, al dosaggio di 15 mg/kg/die per due settimane e sottoposti a follow-up
della durata di circa tre mesi.
Risultati
Nella tabella 2 sono riportate le principali manifestazioni cliniche d’esordio e la
diagnosi finale di ciascun paziente. Dei tredici pazienti esaminati, sette erano maschi
(53, 8%) e sei erano femmine (46, 2%). Il più piccolo aveva l’età di due anni e quello
più grande di tredici anni, con un’età media di 6, 8 anni. Due dei tredici pazienti (15,
3%) presentavano un ascesso polmonare, due (15, 3%) una vasculite, uno (7, 6%)
un esantema, uno (7, 6%) un’epatite, uno (7, 6%) un’artrite, due (15, 3%)
un’emorragia cerebrale, uno un’encefalite (7, 6%), e tre (23, 1%) la sindrome di
Guillain-Barrè. Al momento del ricovero solo in alcuni pazienti era presente una
sintomatologia respiratoria: nove su tredici (69, 2%) avevano presentato tosse, due
(15, 3%) faringodinia, due (15, 3%) dispnea ed in uno di questi (7, 6%) era presente
anche wheezing. Undici pazienti su tredici (84, 6%) presentavano temperatura
febbrile. Sei pazienti (46, 1%) hanno presentato una compromissione del sistema
nervoso centrale o periferico ma solo un paziente è risultato affetto da encefalite,
mentre due bambini (15, 3%) hanno presentato un’emorragia cerebrale, uno a circa
tre giorni dall’infezione respiratoria e l’altro dopo 2-3 settimane. Tre dei nostri
pazienti (23, 1%) hanno presentato la sindrome di Guillain-Barré (GBS), uno di essi
con un importante interessamento polmonare all’esordio della malattia e l’altro con
una coinfezione da CMV, in cui la sintomatologia atipica si è presentata dopo due
mesi dall’infezione respiratoria. La vasculite si è manifestata in due pazienti (15, 3%)
che hanno mostrato un andamento clinico favorevole dopo trattamento senza
presentare recidive. Uno dei due pazienti ha eseguito una biopsia cutanea che ha
messo in evidenza la presenza di una vasculite leucocitoclastica con infiltrato di
neutrofili ed edema endoteliale. Un’altra paziente (7, 6%) ha presentato lesioni
eritemato-papulose dopo tre giorni dalla comparsa di febbre, faringodinia, dolori
articolari e linfoadenomegalia generalizzata (figura 1a e 1b). I pazienti affetti da
encefalite e vasculite hanno mostrato anche lesioni oculari: il paziente con vasculite
ha presentato essudati retinici perivascolari bilaterali insieme alla comparsa delle
lesioni cutanee; mentre una dilatazione artero-venosa è stata riscontrata nel
paziente affetto da encefalite. Un paziente (7, 6%) ha mostrato, durante il decorso
dell’infezione polmonare, un’epatosplenomegalia associata a linfoadenopatia diffusa
laterocervicale, sottoangolomandibolare, inguinale e mesenterica. Infine un paziente
(7, 6%) ha mostrato un interessamento dell’apparato osteoarticolare e nessuno ha
manifestato complicanze cardiache, ematologiche e renali. Gli anticorpi
anti-Mycoplasma (IgM) sono risultati ad alto titolo in tutti i pazienti (100%) mentre
solo un paziente (7, 6%) ha mostrato una positività per le emoagglutinine “a frigore”.
La PCR e la VES sono risultate positive in sette pazienti su tredici (53, 8%). Solo
quattro pazienti (30, 8%) hanno presentato leucocitosi ed in due di essi (15, 3%) era
presente anche neutrofilia. Una lieve ipertransaminasemia è stata riscontrata in tre
pazienti (23, 1%) che hanno presentato complicanze cutanee, epatiche e
neurologiche. Due bambini (15, 3%) hanno presentato una positività del titolo
anticorpale anti Cytomegalovirus. Per quanto riguarda gli esami strumentali, l’Rx del
torace è stata eseguita in cinque pazienti su tredici e nei due pazienti con ascesso
polmonare è stata eseguita anche una TC torace (figura 2 e 3). I due pazienti (15,
3%) con emorragia cerebrale sono stati sottoposti a RM encefalo che nel primo caso
ha mostrato edema cerebrale diffuso associato a lesione ischemica del talamo
sinistro e dei nuclei lenticolare e caudato, nel secondo caso un coinvolgimento dei
lobi parietale e temporale di sinistra (figura 4). L’esecuzione dell’angio-RM ha
mostrato in entrambi i casi una riduzione del flusso a livello dell'arteria cerebrale
media sinistra. La ricerca del titolo anticorpale anti Mycoplasma nel liquor è risultata
positiva in quattro dei sei pazienti che hanno presentato manifestazioni
neurologiche. In particolare, in uno dei due pazienti affetti da emorragia cerebrale si
è mostrato un graduale incremento degli anticorpi anti Mycoplasma cui ha fatto
seguito il decesso nonostante la terapia attuata; mentre negli altri casi si è assistito
ad un decremento del titolo anticorpale con un progressivo miglioramento della
sintomatologia neurologica. Tra i bambini che hanno presentato una positività del
titolo anticorpale anti Cytomegalovirus nel siero solo uno ha mostrato una positività
della PCR per CMV nel liquor e nella saliva. Tutti i pazienti (100%) hanno praticato
terapia antibiotica con macrolide con un progressivo miglioramento delle condizioni
cliniche generali, radiologiche e di laboratorio in 11 di loro (84, 6%). I pazienti che
hanno presentato le manifestazioni neurologiche hanno praticato terapia con
macrolide, cortisone ed immunoglobuline e.v. Quattro di questi hanno mostrato un
graduale miglioramento della sintomatologia neurologica, un altro è deceduto dopo
una settimana ed un solo paziente ha continuato a presentare disturbi sensoriali.
Discussione
Il MP è tra i più comuni patogeni responsabili delle Polmoniti Acquisite in Comunità
(CAP) e può essere causa del 50% di tutte le pneumopatie in età pediatrica. Le
cellule bersaglio del MP sono tipicamente quelle dell’apparato respiratorio ed in oltre
il 50% dei pazienti l’infezione può interessare anche il tratto respiratorio superiore
manifestandosi con faringite, tracheobronchite e in rari casi può coinvolgere
l’orecchio e determinare un’otite media acuta o una miringite bollosa o danneggiare
le cellule ciliate portando ad una progressiva perdita dell’udito [1, 5, 6]. Il decorso
clinico è auto-limitante e generalmente favorevole. Il recupero in seguito a tali
complicanze è graduale e le alterazioni evidenziate alla radiografia del torace
spesso presentano una risoluzione più lenta rispetto al quadro clinico [7]. A tal
proposito solo 2 dei nostri bambini hanno presentato un ascesso polmonare come
complicanza polmonare atipica, con graduale risoluzione del quadro clinico, mentre
quello radiologico si è risolto a distanza di settimane dopo l’inizio della
somministrazione di claritromicina.
I dati della letteratura riportano che circa il 25% dei pazienti ospedalizzati può
presentare complicanze extrapolmonari anche in assenza di sintomi respiratori [1, 8,
9]. Si suppone che tali complicanze siano la conseguenza di un danno diretto da
parte del microrganismo o della risposta immunologica da esso innescata [2].
Manifestazioni cutanee
Tra le manifestazioni extrapolmonari le lesioni cutanee si verificano nel 25% dei
pazienti affetti con un decorso di solito autolimitante. Esse comprendono: eritema
nodoso, maculopapulare, vescicolare, orticarioide e multiforme, la necrolisi
epidermica tossica e la pitiriasi rosea [9-12]; inoltre in recenti studi il MP è stato
riconosciuto come la causa infettiva più comune della sindrome di Stevens-Johnson
(SJS) in cui solitamente il classico rash ed il coinvolgimento della mucosa orale
accompagnano i segni ed i sintomi dell’infezione respiratoria primitiva [13].
L'eritema multiforme riconosce come causa scatenante un’infezione, soprattutto da
Herpes Simplex Virus (HSV) e da MP così come dimostrano Lam e coll. [14] che
identificarono un’eziologia infettiva nell’84, 2% dei pazienti da loro esaminati, e tra
questi il MP era il maggior responsabile (42, 1% dei casi).
La vasculite è un evento raramente osservato come manifestazione dell'infezione da
MP ed attualmente sono stati riportati solo 5 casi nella letteratura [11, 15-18]. Tutti i
casi riportati, compreso il nostro, hanno mostrato un andamento clinico positivo dopo
trattamento e nessuno ha presentato una recidiva. Il nostro paziente risulta il più
giovane riportato nella letteratura in assenza di sintomi respiratori, ed il primo in cui
viene descritto anche un contemporaneo coinvolgimento retinico.
Manifestazioni oculari
Le manifestazioni oculari sono rare nei bambini, sebbene si possono osservare nei
quadri clinici più complessi che comprendono: congiuntivite, uveite anteriore, paralisi
del nervo ottico e dell'abducente, retinite, irite, ed edema periorbitario, con o senza
alterazioni permanenti della vista [1, 9]. Salzaman et al. [19] nel 1992 hanno
descritto un paziente di 15 anni che all'esame oftalmologico presentava un edema
ottico bilaterale ed un’irite acuta in corso di infezione da MP, manifestazioni che si
sono inserite in un quadro clinico caratterizzato da una iniziale sintomatologia
gastroenterica seguita da eritema multiforme ed artrite.
L'uveite non era mai stata riportata prima tra le complicanze dell'infezione,
probabilmente perché i casi osservati sono stati definiti come forme post virali e
perché non sempre il riscontro di una congiuntivite viene seguito
dall'approfondimento diagnostico con lampada a fessura.
Milla e coll. [20] nel 1998 hanno descritto 22 casi di patologie oculari associate a
MP, di cui 11 erano affetti da papillite ed edema del nervo ottico, talvolta
accompagnati da irite e paralisi dell'oculomotore.
Nella nostra casistica il bambino con encefalite ha mostrato una dilatazione dei vasi
artero-venosi all’esame del fondo oculare e l’altro con vasculite ha presentato
essudati retinici in concomitanza alla comparsa delle lesioni cutanee.
Manifestazioni cardiache
Le complicanze cardiache associate all’infezione da MP sono poco frequenti; solo
l’1-8, 5% dei soggetti affetti presenta una compromissione cardiaca e pochi casi
sono stati descritti in soggetti con meno di 16 anni [1, 9]. Sono stati riportati casi di
miocardite, pericardite [21], difetti di conduzione ed aritmie [22, 23]. Raramente
l’infezione può determinare l’insorgenza di un infarto miocardico acuto [24].
Manifestazioni neurologiche
Le manifestazioni neurologiche si riscontrano in circa il 7% dei pazienti ricoverati in
ospedale in seguito ad un’infezione da MP: i sintomi respiratori possono essere
molto lievi o assenti (20-80% dei casi) [1]. A tal proposito i due pazienti con
emorragia cerebrale hanno presentato una forma para-infettiva ed una forma
peri-infettiva. Infatti nel primo caso la sintomatologia neurologia si è presentata dopo
circa tre giorni dall'infezione respiratoria, mentre nel secondo caso è comparsa dopo
due o tre settimane. In letteratura sono stati descritti solo nove pazienti con ischemia
cerebrale [25-33]. In particolare è stato evidenziato un coinvolgimento dell’arteria
cerebrale media, posteriore e piccoli infarti territoriali con interessamento dei gangli
della base, del lobo temporale, o del talamo. I pazienti di solito in seguito all’evento
ischemico si presentano clinicamente con emiparesi o anche con paralisi di Bell [3,
34]. Il MP è considerato uno dei principali agenti eziologici responsabile del 5-10% di
tutte le encefaliti infettive in età pediatrica, soprattutto nei bambini di età compresa
tra 5 e 10 anni, anche se non mancano casi di encefaliti in età più precoce [35, 36].
La meningite asettica, la cerebellite, l’encefalomielite disseminata e la sindrome di
Guillain-Barrè sono le manifestazioni neurologiche più diffuse [3, 9, 37-40], mentre
pochi sono i casi di mielite acuta trasversa, paralisi isolata del nervo abducente [41,
42] e miastenia gravis [43]. Alcuni articoli recenti suggeriscono che il MP è anche
coinvolto nella patogenesi della sindrome di Tourette. Müller e coll. [44] hanno
confrontato 29 pazienti affetti dalla suddetta sindrome con 29 pazienti del gruppo di
controllo. Un titolo elevato di anticorpi anti Mycoplasma Pneumoniae è stato
riscontrato in 17 pazienti con la sindrome di Tourette e in un solo paziente del
gruppo di controllo. L'evoluzione delle complicanze neurologiche è fatale in circa il
10% dei casi, e in media, il 25% dei soggetti presenta sequele croniche e debilitanti
con deficit psicomotori e convulsioni ricorrenti. Nei casi di encefalite, il rischio di
morte o di gravi sequele neurologiche aumenta di circa sette volte [3]. A tal
proposito, tra i sei pazienti con compromissione del SNC, quattro non hanno
manifestato sequele neurologiche, con completa risoluzione del quadro clinico dopo
trattamento con claritromicina, cortisone ed immunoglobuline e.v.; uno è deceduto
ed un altro ha continuato a presentare deficit sensoriali nonostante la terapia attuata.
In un solo caso di sindrome di Guillain-Barrè si è riscontrato la coinfezione tra MP e
CMV. La paziente due mesi prima del ricovero ha presentato un quadro di bronchite
causato dal MP e documentato da un aumento del titolo anticorpale. Molto
probabilmente la persistenza del batterio nel tratto respiratorio avrebbe provocato la
riattivazione, attraverso meccanismi immunologici aspecifici, del CMV e la sua
diretta localizzazione a livello del SNC, dimostrata dal riscontro del DNA dell'agente
patogeno nel liquor. In letteratura sono già stati riportati altri casi di coinfezione tra
MP ed altri patogeni, come Herpes Simplex Virus, soprattutto nei casi di encefalite
[35, 45, 46].
Manifestazioni ematologiche
Tra le manifestazioni ematologiche, le più significative sono: l’anemia emolitica [47],
la coagulazione intravascolare disseminata (CID), la porpora trombotica
trombocitopenica e la sindrome di Reynaud [1]. La letteratura riporta rari casi di linfoistiocitosi emofagocitica [48] ed un solo caso di pancitopenia [49]. Il meccanismo
attraverso il quale il MP causa queste complicanze è secondario alla cross-reazione
con le agglutinine a frigore. La patologia è autolimitante ed il trattamento antibiotico
non sembra migliorare l'evoluzione clinica. L'uso dei corticosteroidi e della
plasmaferesi è di dubbio valore, e comunque dovrebbero essere considerati solo per
i casi refrattari [50].
Manifestazioni gastrointestinali
Le manifestazioni gastrointestinali sono state descritte in circa il 25% dei casi e
comprendono: nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, perdita di appetito ed
epatomegalia. L’epatite e la pancreatite sono poco frequenti e generalmente si
presentano in associazione all’infezione respiratoria [1]. I parametri di laboratorio
mostrano un aumento delle transaminasi, del PT e del PTT, mentre risulta normale il
valore della bilirubina (l'iperbilirubinemia di solito è dovuta all'anemia emolitica
indotta dalle agglutinine a frigore). L'incremento del tempo di coagulazione è spesso
associato alla diminuzione dei fattori coagulativi (II, VIII o X), e ciò potrebbe
predisporre il paziente a fenomeni emorragici. I casi di epatite colestatica sono
generalmente secondari al trattamento farmacologico con azitromicina [51]. In
letteratura sono stati descritti alcuni casi di infarto splenico con transitorio aumento
di anticorpi antifosfolipidi in associazione ad un’infezione da MP [52]. Inoltre diversi
studi epidemiologici hanno dimostrato che il batterio è responsabile delle
esacerbazioni della malattia di Crohn e di altre malattie croniche infiammatorie
intestinali [1, 53].
Manifestazioni renali e urogenitali
Tra le manifestazioni renali, la glomerulonefrite associata al MP è rara e pochi sono i
casi descritti nei bambini. La lesione più frequente è la glomerulonefrite
membranoprofilerativa ma sono stati riportati anche casi di nefrite acuta interstiziale
con o senza sindrome nefrosica e casi di ematuria isolata [54]. All’esame
emocromocitometrico di questi pazienti si riscontra la persistenza di anticorpi IgG ed
IgM anti Mycoplasma Pneumoniae ed un valore ridotto di C3 [55].
La letteratura descrive un solo caso di glomerulonefrite associata al deposito di
immunocomplessi a cui ha fatto seguito una insufficienza renale. Vista la rarità di
tale condizione mancano in atto linee guida per stabilire un trattamento appropriato
[56]. Il primo caso di priapismo in età pediatrica associato all’infezione da MP è stato
descritto nel 1996 in un bambino di 12 anni. Il principale meccanismo patogenetico
responsabile è ricondotto alla stato di ipercoagulabilità indotto dalle emoagglutinine
a frigore che precipitano nel microcircolo dell’apparato genitale dove la temperatura
è in genere di due o tre gradi più bassa rispetto a quella corporea [57].
Manifestazioni muscolari e osteo-articolari
I dolori muscolari, le artralgie e le poliartropatie sono descritte in circa il 14% dei
casi e solitamente gli attacchi acuti si risolvono entro poche settimane, ma possono
persistere fino a 6 mesi e solo pochi bambini sviluppano una poliartropatia cronica
[1, 9]. Recentemente il MP è stato considerato tra gli agenti patogeni responsabili di
artrite in età pediatrica. Nel 1970 [58] l’infezione da MP è stata associata ad un
quadro clinico simile a quello dell’artrite idiopatica giovanile [59]. Dieci anni dopo,
Davis e coll. descrissero il caso di un paziente con poliartralgia e poliartrite in
associazione alla polmonite atipica [60].
Più recentemente l’infezione da Mycoplasma (compreso il MP) è stata descritta
come la più comune causa di artrite erosiva cronica in un gruppo di pazienti con
deficit primario di immunoglobuline [61]. Un solo caso di rabdomiolisi è stato
descritto in letteratura [62]. Inoltre Haier e coll. [63] hanno dimostrato l’esistenza di
un'associazione tra il MP e l’artrite reumatoide. Quindici dei 28 pazienti da loro
esaminati presentavano una PCR positiva per le diverse specie di Mycoplasma, di
cui cinque appartenevano alla specie del MP. Nella nostra casistica un solo bambino
ha presentato dolori articolari con risoluzione della sintomatologia dopo circa una
settimana dall’inizio della terapia con claritromicina.
Diagnosi e terapia
La diagnosi dei quadri clinici a localizzazione extrapolmonare dell’infezione da MP è
spesso difficile anche perché i dati di laboratorio sono generalmente aspecifici [64]. Il
rilievo di un movimento sierologico specifico di classe IgM e IgG in combinazione ad
una PCR positiva eseguita sull’espettorato rappresenta il criterio diagnostico
d’elezione [65]. Nella tabella 3 sono riportati i principali esami utilizzati per la
diagnosi d’infezione da MP ed i relativi valori di sensibilità e specificità. Tra i test
sierologici vengono di solito impiegati il test rapido di agglutinazione, il test
immunoenzimatico (EIA), l’immunofluorescenza indiretta (IFA) o la reazione di
fissazione del complemento (FC) con una sensibilità e specificità che variano per
ogni singolo test. In particolare il test rapido di agglutinazione rileva sia gli anticorpi
di classe IgM che di classe IgG con una sensibilità del 50%-66% ed una specificità
del 100%. La reazione di fissazione del complemento presenta, invece, una
sensibilità del 80% ed una specificità pari al 90% rilevando prevalentemente gli
anticorpi specifici di classe IgM “precoci” (ed in misura minore IgG) e limitando, in
questo modo, il suo valore diagnostico solo all’infezione primaria.
Al contrario l’EIA risulta più sensibile e specifico, in quanto rileva sia le IgM che le
IgG risultando positivo anche in caso di reinfezioni. Con tutti i metodi, però, la ricerca
degli anticorpi specifici può risultare negativa nei primi 7-10 giorni di malattia e per
tale motivo è utile, in ogni caso, l’esame comparativo di due campioni, prelevati a 2
settimane di distanza l’uno dall’altro. In tutti i casi è importante tenere in
considerazione la cinetica della risposta anticorpale: i livelli di IgM si innalzano circa
7 giorni dopo la comparsa dei sintomi, raggiungono un picco dopo 4-6 settimane e
diminuiscono lentamente raggiungendo livelli non dosabili 12-26 settimane dopo
l’inizio di malattia e possono persistere da 2 a 12 mesi dopo l’infezione. Gli anticorpi
IgG invece aumentano dopo poche settimane e possono anche persistere per
diversi mesi, mentre le IgA sembrano essere il migliore indicatore di infezione
recente [1, 66]. L’infezione da MP si accompagna anche ad un tipico movimento
sierologico aspecifico rappresentato dalle agglutinine “a frigore”. La loro ricerca
ottenuta mediante prelievo capillare rappresenta l’espressione di una risposta
autoanticorpale, evidenziando anticorpi IgM verso antigeni di superficie eritrocitaria.
Mettendo a contatto a 4° C il siero del paziente con eritrociti di gruppo 0, si valuta
dopo qualche minuto se compare emoagglutinazione. La sensibilità e la specificità
del test non sono tuttavia elevate. Le emoagglutinine infatti sono presenti solo nel
60% dei casi, compaiono 2-3 settimane dopo l’inizio dell’infezione e possono
persistere per 2-3 mesi. Quando presenti a titolo significativo (≥ 1:64) costituiscono
un utile elemento di sospetto, ma possono comparire anche in presenza di altre
infezioni batteriche e virali o in altre affezioni quali malattie autoimmuni,
emolinfopatie ed epatopatie. Anche la terapia antibiotica può influenzare i livelli delle
agglutinine, determinandone un abbassamento del titolo [7, 67, 68]. La ricerca degli
antigeni specifici per il MP nell’escreato e nelle secrezioni nasofaringee può essere
effettuata mediante immunofluorescenza indiretta o metodo immunoenzimatico.
L’identificazione del mycoplasma nei campioni biologici viene anche ottenuta con
l’impiego di sonde a DNA e con la reazione a catena della polimerasi (PCR). La PCR
sembra essere il miglior metodo di rilevazione anche se tutt’oggi è ancora poco
impiegata, dal momento che non esistono kits commerciali approvati dalla Food and
Drug Administration (FDA) [69, 70]. La disponibilità di terreni colturali acellulari atti
allo sviluppo dei mycoplasmi umani permette anche l’isolamento del microrganismo
dai campioni biologici. Tuttavia tale metodica è poco sensibile, costosa e richiede
lunghi tempi d’esecuzione [69]. Per le complicanze neurologiche e renali la prova
diretta che il MP possa essere responsabile dell’encefalite e della glomerulonefrite in
età infantile è difficile da ottenere poiché tale microrganismo raramente è rilevato nel
liquido cefalorachidiano e nel tessuto renale rispettivamente [71, 54].
Il trattamento di prima scelta nell’infezione respiratoria da MP in età pediatrica si
basa sulla somministrazione di macrolidi. I più utilizzati sono claritromicina e
azitromicina [1, 8, 9]. Ci sono pochi dati sulle concentrazioni di claritromicina nel
liquido cerebrospinale di pazienti con manifestazioni a carico del sistema nervoso
centrale. D'altra parte, recentemente, è stato dimostrato che diverse citochine
presenti nel liquor sono responsabili delle complicanze neurologiche di tali pazienti
[72]. A questo proposito, un recente studio, ha anche rilevato che i macrolidi hanno
un’azione inibente nei confronti di queste citochine infiammatorie in aggiunta alla
loro attività antimicrobica e ciò giustificherebbe il loro impiego per il trattamento delle
complicanze neurologiche [73]. Nel caso di miastenia associata al Mycoplasma la
durata del trattamento con claritromicina deve essere molto breve, perché, anche se
raramente, può indurre una cronicizzazione della malattia [74]. Per i casi di mielite
acuta trasversa o di encefalomielite disseminata, la terapia con immunoglobuline e.v
o plasmaferesi è utilizzata da sola o in combinazione al corticosteroide
(metilprednisolone). Tuttavia, alcuni pazienti presentano un miglioramento del
quadro clinico senza alcun trattamento [3].
Nei casi in cui sono presenti complicanze renali, il trattamento con metilprednisolone
e plasmaferesi è stato associato ad una buona prognosi. In caso di glomerulonefrite
l’uso di una terapia immunosoppressiva appropriata è secondaria alla presenza di un
quadro istopatologico grave [54].
Conclusioni
In conclusione l'infezione da MP può rappresentare la causa di quadri clinici atipici e
pertanto la sua reale incidenza è certamente sottostimata.
La descrizione dei nostri casi dimostra quanto sia importante la ricerca dell’infezione
anche in pazienti in cui la patologia polmonare primitiva è assente, al fine di
formulare una diagnosi precoce ed un trattamento mirato tempestivo.
Nella tab. 4 riportiamo l’incidenza delle complicanze polmonari ed extrapolmonari
riportate in letteratura e nella nostra casistica. Si evince che il numero dei soggetti
con manifestazioni neurologiche riscontrato nella nostra casistica è nettamente
superiore ai casi con la stessa condizione riportati in letteratura. Questo conferma
che una costante ricerca del Mycoplasma andrebbe riservata ai soggetti che
all’esordio si presentano con una sintomatologia del sistema nervoso centrale.
Tabella 1 - Manifestazioni polmonari ed extrapolmonari da MP [1, 75-82]
Tabella 2 - Caratteristiche cliniche dei pazienti e diagnosi finale
Tabella 3 - Sensibilità e specificità dei principali esami utilizzati per la diagnosi
di infezione da MP [1]
Tabella 4 - Manifestazioni extrapolmonari in pazienti con infezione da
Mycoplasma Pneumoniae: confronto tra i casi in letteratura e la nostra
casistica [1, 77-78] (Tot. 13 casi)
Fig .3 - TAC Torace: cavità aerea, settata, con minute bolle aeree contigue (3a),
circondata da uno strato di parenchima polmonare atelettasico (3b)
Fig. 1 - Rash eritemato-maculare nella regione metatarso-falangea (1a) e in
regione glutea (1b)
Fig. 2 - Rx Torace: area ovalare radiotrasparente in regione ilare-parailare
destra
Fig. 4 - RMN Encefalo, sequenza DWI: ampia area ischemica a livello del
talamo con interessamento parziale dei nuclei lenticolare e caudato con edema
peri-lesionale
Bibliografia
1. Letícia Alves Vervloet, Christophe Marguet, Paulo Augusto Moreira Camargos.
Infection by Mycoplasma Pneumoniae and its importance as an etiological agent in
childhood community-acquired pneumonias. Braz J Infect Dis. 2007; 11 (5) :507-14.
2. Waites KB, Balish MF, Atkinson TP. New insights into the pathogenesis and
detection of Mycoplasma Pneumoniae infections. Future Microbiol. 2008; 3: 635- 48.
3. Yiş U, Kurul SH, Çakmakçı H et al. Mycoplasma Pneumoniae: nervous system
complications in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr. 2008;
167:973-8.
4. Porras-Luque JL, Fernandez-Herrera J, Dauden E. et al.: Cutaneous necrosis by
cold agglutinins associated with glomeruloid reactive angiotheliomatosis. Br J
Dermatol. 1998;139:1068-1072.
5. Storgaard M, Tarp B, Ovesen T et al. The occurrence of Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma Pneumoniae, and herpesviruses in otitis media with effusion. Diagn
Microbiol Infect Dis. 2004; 48 (2) :97-9.
6. Schönweiler B, Held M, Schönweiler R. Cochlear hearing loss following
Mycoplasma Pneumoniae infection. Laryngorhinootologie. 2001; 80 (3) :127-31.
7. Burgio GR, Marseglia GL, Carretto E et al. Infettivologia pediatrica, malattie
emergenti e riemergenti. Pediatria politemica. 1997; 67-74
8. Waites KB. New concepts of Mycoplasma Pneumoniae infections in children.
Pediatr Pulmonol. 2003; 36:267-78.
9. Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma Pneumoniae and Its Role as a Human
Pathogen. Clin Microbiol Rev. 2004; 17:697-728.
10. Kano Y, Mitsuyama Y, Hirahara K et al. Mycoplasma pneumoniae infectioninduced erythema nodosum, anaphylactoid purpura, and acute urticaria in 3 people
in a single family. J Am Acad Dermatol. 2007;57 (2) :33-5.
11. Orlandini V, Dega H, Dubertret L. Cutaneous vasculitis revealing a Mycoplasma
Pneumoniae infection. Press Med. 2004; 33 (19) :1365-6.
12. Wu CC, Kuo HC, Yu HR. Association of acute urticaria with Mycoplasma
Pneumoniae infection in hospitalized children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;
103:134-9.
13. Modesto AM, Reyes CS, Calabuig ME et al. Stevens-Johnson syndrome
associated with atypical pneumonia. Arch Bronconeumol. 2003; 39:373-5.
14. Lam NS, Yang YH, Wang LC et al. Clinical characteristics of childhood erythema
multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Taiwanese
children. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37:366-70.
15. Van Bever HP, Van Doorn JW, Demey HE.: Adult respiratory distress syndrome
associated with Mycoplasma pnemumoniae infection. Eur J Pediatr. 1992;151 (3)
:227-228.
16. Perez C, Montes M. Cutaneous Leukocytoclastic vasculitis and encephalitis
associated with Mycoplasma Pneumoniae Infection. Arch Intern Med.
2002;162:352-354.
17. Greco F, Sorge A, Salvo V et al. Cutaneous vasculitis associated with
Mycoplasma pneumoniae infection: case report and literature review. Clin Pediatr
(Phila). 2007;46 (5) :451-3.
18. Perez C, Mendoza H, Hernandez R, Valcayo A, Guarch R. Leukocytoclastic
vasculitis and polyarthritis associated with Mycoplasma pneumoniae infection. Clin
Infect Dis. 1997 Jul;25 (1) :154-5.
19. Salzaman MB, Sood SK, Slavin ML et al. Ocular manifestations of Mycoplasma
Pneumoniae infection. Clin Infect Dis. 1992; 14: 1137-9.
20. Milla E, Zografos L, Piguet B. Bilateral optic papillitis following Mycoplasma
Pneumoniae pneumonia. Ophthalmologica 1998; 212:344-6.
21. Duthoit G, Ou P, Sidi D et al. Mycoplasma Pneumoniae myopericarditis in
children. Arch Mal Coeur Vaiss. 2006; 99 (5) :511-3.
22. Umenoto M, Fujii I, Take H. Advanced atrioventricular block associated with
atrial tachycardia caused by Mycoplasma Pneumoniae infection. Acta Paediatr Jpn.
1995; 37 (4) :518-20.
23. Agarwala BN, Ruschhaupt DG. Complete heart block from Mycoplasma
Pneumoniae infection. Pediatric Cardiol. 1991; 12 (4) :233-6.
24. Maia IL, Nicolau JC, Machado Mde N et al. Prevalence of Clamydia pneumoniae
and Mycoplasma Pneumoniae in different forms of coronary disease. Arq Bras
Cardiol. 2009; 92 (6) :405-11, 422-8, 439-45.
25. Leonardi S, Pavone P, Rotolo N, La Rosa M. Stroke in two children with
Mycoplasma Pneumoniae infection. A causal or casual relationship? Pediatr Infect
Dis J. 2005; 24:843-5.
26. Fu M, Wong KS, Lam WW et al. Middle cerebral artery occlusion after recent
Mycoplasma pneumoniae infection. J Neurol Sci 1998; 157:113-5.
27. Antachopoulos C, Liakopoulou T, Palamidou F. et al. Posterior cerebral artery
occlusion associated with Mycoplasma pneumoniae infection. Eur J Neurol 2003;
17:55-7.
28. Ryu JS, Kim HJ, Sung IY et al. Posterior cerebral artery occlusion after
Mycoplasma pneumoniae infection associated with genetic defect of MTHFR C677T.
J Child Neurol 2009; 24 (7) :8914.
29. Down AB, Grace R, Rees WD. Cerebral infarction associated with Mycoplasma
pneumoniae infection. Lancet 1987; 2:567.
30. Parker P, Puck J, Fernadez F. Cerebral infarction associated with Mycoplasma
pneumoniae. Pediatrics 1981; 67:373-5.
31. Fu M, Wong KS, Lam WW et al. Middle cerebral artery occlusion after recent
Mycoplasma pneumoniae infection. J Neurol Sci 1998; 157:113-5.
32. Ovetchkine P, Brugières P, Seradj A et al. An 8-y-old-boy with acute stroke and
radiological signs of cerebral vasculitis after recent Mycoplasma pneumoniae
infection. Scand J Infect Dis 2002; 34:307-9.
33. Ang CW, Tio-Gillen AP, Groen J et al. Cross-reactive anti-galactocerebroside
antibodies and Mycoplasma pneumoniae infections in Guillan-Barré Symdrome.
Journal of Neuroimmunology 2002; 130:179-183.
34. Papaevangelou V, Falaina V, Syriopoulou V et al. Bell's palsy associated with
Mycoplasma pneumoniae infection. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:1024-6.
35. Christie LJ, Honarmand S, Talkington F et al. Pediatric Encephalitis: What is the
role of Mycoplasma pneumoniae? Pediatrics 2007; 120:305-13.
36. Domenech C, Leveque N, Lina B et al. Role of Mycoplasma Pneumoniae in
pediatric encephalitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009; 28:91-4.
37. Riedel K, Kempf VAJ, Bechtold A et al. Acute disseminated encephalomyelitis
(ADEM) due to Mycoplasma Pneumoniae infection in an adolescent. Infection 2001;
29:240-2
38. Yamashita S, Ueno K, Hashimoto Y et al. A case of acute disseminated
encephalomyelitis accompanying Mycoplasma Pneumoniae infection. No To Shinkei.
1999; 51:799-803.
39. Ginestal RC, Plaza JF, Callejo JM et al. Bilateral optic neuritis and Guillain-Barré
syndrome following an acute Mycoplasma Pneumoniae infection. J Neurol. 2004;
251:767-8.
40. Lacroix LE, Galetto A, Haenggeli CA et al. Delayed recognition of Guillain-Barré
syndrome in a child: a misleading respiratory distress. J Emerg Med. 2010; 38 (5)
:59-61. Epub. 2008; 15:59-61.
41. Csàbi G, Komàromy H, Hollòdy K. et al. Transverse Myelitis as a rare, serious
complication of Mycoplasma Pneumoniae Infection. Pediatr Neurol. 2009; 41:312-3.
42. Wang CH, Chou ML, Huang CH. Benign isolated abducens nerve palsy in
Mycoplasma Pneumoniae infection. Pediatr Neurol. 1998; 18:71-2.
43. Felice KJ, Di Mario FJ, Conway SR. Postinfectious myasthenia gravis: report of
two children. J Child Neurol. 2005; 20: 441-4.
44. Müller N, Riedel M, Blendinger C et al. Mycoplasma Pneumoniae infection and
Tourette's syndrome. Psychiatry Res. 2004; 129:119-25.
45. Tsiodras S, Kelesidis TH, Kelesidis I et al. Central nervous system
manifestations of Mycoplasma Pneumoniae infections. J Infect. 2005; 51:343-54.
46. Greco F, Salvo V, Sorge A et al. Co-infection with Mycoplasma pneumoniae and
cytomegalovirus resulting in an acute demyelinating polyneuropathy in a pediatric
patient. Turk J Pediatr. 2007 Jul-Sep;49 (3) :331-3.
47. Daxböck F, Liebenstein KZ, Burgmann H et al. Severe hemolytic anemia and
excessive leukocytosis masking Mycoplasma pneumonia. Ann Hematol. 2001;
80:180-2.
48. Yoshiyama M, Kounami S, Nakayama K et al. Clinical assessment of
Mycoplasma Pneumoniae -associated hemophagocytic lymphohistiocytosis.
Pediatrics International. 2008; 50: 432-5.
49. Gursel O, Altun D, Atay AA et al. Mycoplasma Pneumoniae Infection Associated
With Pancytopenia A Case Report. J Pediatr Hematol Oncol. 2009; 31:760-2.
50. Kottayam R, Rozenberg G, Cohn RJ. Unusual haematologic manifestations of
Mycoplasma Pneumoniae infection. J Pediatr Child Health. 2007; 43:80-2.
51. Chen CJ, Juan CJ, Hsu ML et al. Mycoplasma Pneumoniae infection presenting
as neutropenia, thrombocytopenia, and acute hepatitis in a child. J Microbiol
Immunol Infect. 2004; 37:128-130.
52. Witmer CM, Steenhoff AP, Shah SS et al. Mycoplasma Pneumoniae, Splenic
Infarct, and Transient Antiphospholipid Antibodies: A New Association? Pediatrics.
2007; 119: 292-5.
53. Baseman JB and Tully JG. Mycoplasmas: sophisticated, reemerging and
burdened by their notoriety. Emerg Infect Dis. 1997; 3:21-32.
54. Said MH, Layani MP, Colon S et al. Mycoplasma Pneumoniae-associated
nephritis in children. Pediatr Nephrol. 1999; 13:39-44.
55. Williams DG. C3 nephritic factor and mesangiocapillary glomerulonephritis.
Pediatr Nephrol. 1997; 11:96-8.
56. Adra AN, Vigue MG, Dalla Vale F et al. Favorable outcome in a case of
Mycoplasma Pneumoniae-associated crescentic glomerulonephritis. Pediatr
Nephrol. 2010; 25:1765-9.
57. Hirshberg SJ, Charles RS, and Ettinger JB. Pediatric priapism associated with
Mycoplasma pneumoniae. Urology. 1996; 47:745–6.
58. Jones M. Arthritis and arthralgia infection with Mycoplasma Pneumoniae.
Thorax. 1970; 25:748-750.
59. Harjacek M, Ostojic J and Djakovic RO. Juvenile spondyloarthropathies
associated with Mycoplasma Pneumoniae infection. Clin Rheumatol. 2006; 25:
470-5.
60. Davis CP, Cochran S, Lisse J et al. Isolation of Mycoplasma Pneumoniae from
synovial fluid samples in a patient with pneumonia and polyarthritis. Arch Intern Med.
1988; 148:969-70.
61. Franz A, Webster DB, Furr PM et al. Mycoplasmal arthritis in patients with
primary immunoglobulin deficiency: clinical features and outcome in 18 patients. Br J
Rheumatol. 1997; 36:661-8
62. Berger RP and Wadowksy RM. Rhabdomyolysis Associated With Infection by
Mycoplasma Pneumoniae: A Case report. Pediatrics. 2000; 105:433-6.
63. Haier J, Nasralla M, Franco AR et al. Detection of Mycoplasmal infections in
blood of patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology. 1999; 38:504-9.
64. Souliou E, Almasri M, Papa A et al. Laboratory diagnosis of Mycoplasma
Pneumoniae respiratory tract infections in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
2007; 26:513-5.
65. Sànchez-Vargas FM and Gòmez-Duarte OG. Mycoplasma pneumoniae-an
emerging extra-pulmonary pathogen. Clin Microbiol Infect 2008; 14:105-15.
66. Andreu LM, Molinos AS, Fernandez RG et al. Serologic diagnosis of
Mycoplasma pneumoniae infections. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006; 24 (1)
:19-23.
67. Johnson S. Possible autoantibody complications in Mycoplasma pneumoniae
infection. Clin Infect Dis. 2006; 43:1246.
68. Daxboeck F, Krause R, Wenisch C. Laboratory diagnosis of Mycoplasma
pneumoniae infection. Clin Microbiol Infect. 2003; 9:263-73.
69. Abele-Horn M, Busch U, Nitschko H. et al. Molecular approaches to diagnosis of
pulmonary diseases due to Mycoplasma Pneumoniae. J Clin Microbiol. 1998; 15
(181) :4-6.
70. Leven M, Ursi D, Van Bever H. et al. Detection of Mycoplasma Pneumoniae by
two polimerase chain reactions and role of M. pneumoniae in acute respiratory tract
infections in pediatric patients. J Infect Dis. 1996; 173:1445-52.
71. Smith R, Eviatar L. Neurologic manifestations of Mycoplasma Pneumoniae
infections: diverse spectrum of diseases. A report of six cases and review of the
literature. Clin Pediatr. 2000; 39:195-201.
72. Narita M, Tanaka H, Togashi T et al. Cytokines involved in CNS manifestations
caused by Mycoplasma Pneumoniae. Pediatr Neurol. 2005; 33:105-9.
73. Labro MT. Anti-inflammatory activity of macrolides: a new therapeutic potential?
J Antimicrob Chemother. 1998; 41:37-46.
74. Pijpers E, van Rijswick RE, Takx-Köhlen B et al. A clarithromycin-induced
myasthenic syndrome. Clin Infect Dis. 1996; 22:171-6.
75. Oermann C, Sockrider MM, Langston C. Severe necrotizing pneumonitis in a
child with Mycoplasma Pneumoniae infection. Pediatr Pulmonol. 1997; 24 (1) :61-5.
76. Chiu CY, Chiang LM and Chen TP. Mycoplasma Pneumoniae infection
complicated by necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion. Eur J Pediatr.
2006; 165: 275-7.
77. Leonardi S, Del Giudice MM, Spicuzza L, Saporito M, Nipitella G, La Rosa M.
Lung abscess in a child with Mycoplasma Pneumoniae infection. Eur J Pediatr. 2010;
169 (11) :1413-5.
78. Micheau P, Llanas C, Rancé F et al. Lung abscess due to Mycoplasma
pneumoniae in an adolescent. Arch Pediatr. 2002 Jun;9 (6) :606-9.
79. Othman N, Yip CW, Samat NA. Mycoplasma Pneumoniae infection complicated
by empyema: a rare presentation. Med J Malaysia. 2005; 60 (3) :389-91.
80. Cohen M, Sahn SA. Resolution of pleural effusions. Chest. 2001; 119:1547-62.
81. Waites KB and Atkinson TP. The Role of Mycoplasma in Upper Respiratory
Infections. Current Infectious Disease Reports. 2009; 11:198-206.
82. Ferwerda A, Moll HA, de Groot R. Respiratory tract infections by Mycoplasma
Pneumoniae in children: a review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J
Pediatr. 2001;160:483-91.
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Direttore scientifico
Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009
Carmelo Salpietro - Direttore responsabile
Giuseppe Micali - Segreteria redazione
Basilia Piraino - Piera Vicchio
Direzione-Redazione: UOC Genetica e Immunologia Pediatrica - AOU Policlicnico Messina