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Eruzioni cutanee generalizzate. Parte II.
L’approccio diagnostico
JOHN W. ELY, MARY SEABURY STONE University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa, USA
La valutazione di un’eruzione cutanea generalizzata deve iniziare con un’ampia diagnosi differenziale. Lo spettro
delle possibilità diagnostiche va poi ristretto in base alle informazioni raccolte con un’anamnesi mirata e con
l’esame delle principali caratteristiche cliniche dell’eruzione. Nella prima parte del presente articolo, pubblicata
su un precedente numero della rivista, è stato presentato e discusso un elenco delle cause frequenti, infrequenti e
rare di eruzioni cutanee generalizzate. Nella seconda parte dell’articolo verranno invece discusse le caratteristiche
cliniche che possono essere di aiuto nell’identificazione delle diverse condizioni patologiche. Ciò comprende alcuni elementi identificabili all’anamnesi (es. storia di viaggi, di esposizioni ambientali, storia personale o familiare
di atopia); alcune caratteristiche delle lesioni, come colore, dimensioni, forma, presenza o meno di squame; la valutazione della distribuzione delle aree cutanee interessate e risparmiate, con particolare attenzione a palmi delle
mani, piante dei piedi, volto, unghie, aree esposte alla luce solare, superfici flessorie ed estensorie degli arti; la
presenza di lesioni associate a prurito o dolore; la presenza di sintomi sistemici, ed in particolare di febbre;
l’esame di alcuni segni dermatologici, come lo sbiancamento della lesione in seguito a pressione, o il fenomeno di
Koebner. (Am Fam Physician. 2010; 81 (6): 735-739. Copyright © 2010 American Academy of Family Physicians).
L
’aspetto aspecifico di molte eruzioni cutanee generalizzate può rendere difficoltosa
una diagnosi accurata. Nei casi in cui la
diagnosi non è immediatamente evidente, il medico deve resistere alla diffusa tentazione di interrompere prematuramente il processo diagnostico, e deve invece impostare una diagnosi differenziale ampia. Nella prima parte di questo articolo, pubblicata in un numero precedente della
rivista, sono state discusse le cause comuni, infrequenti e rare di eruzioni cutanee generalizzate. 1 Nella seconda parte verranno invece discusse le principali caratteristiche cliniche utili
per identificare le diverse condizioni patologiche.
Aspetti critici per la diagnosi
Anamnesi
Nei casi in cui la diagnosi non è immediatamente evidente occorre indagare aspetti come
una storia di viaggi recenti, esposizione a insetti
o piante, assunzione di farmaci (compresi i farmaci da banco, medicamenti “alternativi”, sostanze stupefacenti), contatti con pazienti, con
animali, hobby, esposizioni in ambiente lavorativo a sostanze chimiche, malattie croniche, la
storia sessuale, recenti sintomi di tipo sistemico
(in particolare febbre) (Tabella 1). Vanno inoltre
indagati aspetti come la presenza di prurito, dolore, la localizzazione iniziale della lesione, qualsiasi storia personale o familiare di atopia (es.
asma, rinite allergica, eczemi infantili).
L’età del paziente può costituire un utile indizio
per restringere lo spettro delle possibilità diagnostiche. Eruzioni maculo-papulose nei bambini, ad esempio, sono solitamente causate da infezioni virali, mentre quando queste eruzioni si
presentano in un paziente adulto sono in genere
attribuibili all’assunzione di farmaci. 2 Alcune
eruzioni sono rare in età infantile (es. eczema
nummulare, lichen planus , dermatite erpetiforme), mentre altre sono rare nell’adulto (es. rosolia, malattia di Kawasaki, scarlattina).
Il medico deve indagare la presenza di prurito,
dal momento che alcune condizioni causano frequentemente un prurito intenso (es. scabbia, orticaria, dermatite atopica), mentre altre non sono
in genere pruriginose (es. dermatite seborroica,
sifilide secondaria, molti esantemi virali; Tabella
2). Nella maggior parte dei casi le eruzioni cutanee generalizzate non causano dolore; le eccezioni a questa regola sono la malattia di Kawasaki e la sindrome di Stevens-Johnson.
Anche la presenza di sintomi sistemici può essere utile per restringere le possibilità diagnostiche.3,4 Le eruzioni cutanee associate a febbre sono
più comunemente attribuibili a patologie infettive; anche le eruzioni da farmaci e le malattie
reumatologiche possono tuttavia causare febbre.
La maggior parte delle eruzioni maculo-papulose
associate a febbre è attribuibile ad infezioni virali auto-limitanti; ciò nonostante, nei casi in cui
l’anamnesi, la localizzazione geografica, la de33 - giugno 2010 - Minuti
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Tabella 1.
Eruzioni cutanee generalizzate: condizioni patologiche da sospettare in base ai dati anamnestici
Dato anamnestico
Condizione patologica
Dato anamnestico
Condizione patologica
Sostanze chimiche
Dermatite da contatto
Esposizione
occupazionale
Dermatite da contatto
Malattie croniche
Dermatite erpetiforme
Dermatite seborroica
Esposizione a piante
Dermatite da contatto
Contatto
con soggetti malati
Quinta malattia (eritema infettivo)
Meningococcemia
Sesta malattia (esantema subitum)
Rosolia
Morbillo
Scarlattina
Varicella
Esantemi virali aspecifici
Recenti sintomi
sistemici, febbre
Farmaci
Lupus (lupus eritematoso cutaneo
subacuto)
Eruzioni da farmaci
Orticaria
Quinta malattia (eritema infettivo)
Esantema acuto da HIV
Malattia di Kawasaki
Meningococcemia
Sesta malattia (esantema subitum)
Rosolia
Morbillo
Scarlattina
Varicella
Esantemi virali aspecifici
Storia sessuale
Esantema acuto da HIV
Sifilide secondaria
Viaggi
Punture di insetti
Malattia di Lyme
Rickettsiosi varicelliforme
Febbre maculosa delle Montagne
Rocciose
Hobby
Dermatite da contatto
Insetti e artropodi
Punture di insetti
Malattia di Lyme
Rickettsiosi varicelliforme
Febbre maculosa delle Montagne
Rocciose
Scabbia
HIV = virus dell’immunodeficienza umana
Tabella 2.
Eruzioni cutanee generalizzate: condizioni associate a prurito
Prurito frequente
Dermatite atopica
Dermatite da contatto
Punture di insetti
Lichen planus
Eczema nummulare
Scabbia
Orticaria
Varicella *
Prurito con frequenza variabile
Eruzioni da farmaci*
Eritema multiforme
Follicolite
Psoriasi guttata
Malattia di Kawasaki*
Pitiriasi rosea
Psoriasi (placca psoriasica)
Tinea corporis
Necrolisi epidermica tossica*
Sindrome da shock settico (fase tardiva)*
Esantemi virali aspecifici
Prurito assente o raro
Quinta malattia (eritema infettivo)*
Esantema acuto da HIV*
Cheratosi pilare
Malattia di Lyme*
Meningococcemia*
Miliaria rubra (eruzione da calore)
Febbre maculosa delle Montagne Rocciose*
Sesta malattia (esantema subitum)
Rosolia*
Scarlattina*
Dermatite seborroica
Sifilide secondaria*
Sindrome combustiforme da stafilococco
Sindrome di Stevens-Johnson*
NOTA: La Tabella comprende (indicate dall’asterisco *) tutte le eruzioni cutanee frequenti e tutte le eruzioni cutanee che possono
avere gravi conseguenze per il paziente o per donne in gravidanza che vengano in contatto con il paziente.
HIV = virus dell’immunodeficienza umana
mografia e le manifestazioni cliniche sistemiche
fanno sorgere il sospetto di infezioni più gravi
(es. meningococcemia, malattia di Lyme, febbre
maculosa delle Montagne Rocciose) è indicato
procedere ad un trattamento antibiotico empirico ed all’esecuzione di alcuni esami di laboratorio. Le eruzioni con petecchie impongono decisioni immediate riguardanti il trattamento anti37 - novembre 2010 - Minuti
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biotico empirico; alcune infezioni potenzialmente di gravità tale da mettere in pericolo la
sopravvivenza del paziente e caratterizzate da petecchie (es. meningococcemia, febbre delle Montagne Rocciose) possono peraltro manifestarsi
inizialmente con eruzioni maculo-papulose aspecifiche.5
Esame obiettivo
Alcune caratteristiche dell’eruzione riscontrabili
all’esame obiettivo possono essere utili per restringere le possibilità diagnostiche. Nella diagnosi dermatologica è spesso utile focalizzare
l’attenzione sull’aspetto clinico dell’eruzione
dopo aver valutato i sintomi primari del paziente, ma prima di raccogliere un’anamnesi mirata.6 Un approccio del genere può non essere intuitivo per il medico di base, che tende a condurre una raccolta anamnestica completa prima
di procedere all’esame obiettivo. Le dimensioni
delle singole lesioni possono variare da lesioni
puntiformi ad un arrossamento che interessa
tutta la superficie corporea (eritrodermia) (Tabella 3). Importanti indizi possono derivare dalla
forma delle singole lesioni e dalla loro tendenza a
raggrupparsi. Pattern lineari di eritema o di vescicole, ad esempio, sono tipici per le eruzioni da
contatto con edera velenosa; lesioni ovali sono tipici per la pitiriasi rosea; lesioni tonde sono tipiche per l’eczema nummulare; lesioni anulari
sono tipiche per la tinea corporis; pattern di tipo
geometrico possono indicare una componente da
contatto. Il medico deve valutare anche il colore
delle lesioni. Pur se la maggior parte delle eruzioni cutanee generalizzate è di colorito roseo o
rosso, il lichen planus è caratterizzato da lesioni
violacee, mentre la sifilide secondaria da lesioni
rosso-marroni.
In aggiunta all’eruzione in sé, il medico deve valutare i linfonodi del paziente, lo stato neurologico, la temperatura corporea, l’aspetto clinico
complessivo. Pazienti con febbre e un aspetto generale sofferente necessitano di una tempestiva
valutazione, e probabilmente di un trattamento
empirico ancor prima di giungere ad una diagnosi definitiva.
Segni dermatologici. Diversi segni di tipo dermatologico possono essere utili per restringere le
possibilità diagnostiche. Ad esempio, il fenomeno di Koebner (cioè lo sviluppo di lesioni tipiche a livello di sedi soggette a traumi) è caratteristico della psoriasi e del lichen planus.7 Il segno di Nikolsky (facile separazione dell’epidermide dal derma in seguito ad una sollecitazione
Tabella 3.
Eruzioni cutanee generalizzate:
condizioni patologiche suggerite dall’esame
delle dimensioni delle lesioni
Dimensioni delle lesioni
Condizione patologica
Puntiforme
Follicolite
Cheratosi pilare
Scarlattina*
1 mm – 1 cm
Psoriasi guttata
Punture di insetti#
Lichen planus
Miliaria rubra (eruzione da
calore)
Febbre maculosa
delle Montagne Rocciose*
Sesta malattia (esantema
subitum)
Rosolia*
Scabbia
Varicella*
1 – 25 cm
Malattia di Lyme*
Eczema nummulare
Tinea corporis
Orticaria
Variabile
Dermatite atopica
Dermatite da contatto
Eruzioni da farmaci*
Eritema multiforme
Quinta malattia (eritema
infettivo)*
Esantema acuto da HIV*
Meningococcemia*
Malattia di Kawasaki*
Pitiriasi rosea
Psoriasi (placca psoriasica)
Dermatite seborroica
Sifilide secondaria*
Sindrome combustiforme da
stafilococco*
Sindrome di Stevens-Johnson*
Necrolisi epidermica tossica*
Esantemi virali aspecifici
Possibile l’eritrodermia
Dermatite atopica
Eruzioni da farmaci*
Psoriasi (placca psoriasica)
Sindrome di Sézary (linfoma
cutaneo cronico a cellule T)
Sindrome da shock tossico*
NOTA: La Tabella comprende (indicate dall’asterisco *) tutte
le eruzioni cutanee frequenti e tutte le eruzioni cutanee che
possono avere gravi conseguenze per il paziente o per donne in
gravidanza che vengano in contatto con il paziente.
HIV = virus dell’immunodeficienza umana.
#
Alcune lesioni da punture di insetto possono avere un diametro superiore a 1 cm
39 - novembre 2010 - Minuti
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Tabella 4.
Eruzioni cutanee generalizzate: interessamento dei palmi delle mani e delle piante dei piedi
Frequente
Dermatite da contatto
Eritema multiforme
Malattia di Kawasaki*
Febbre maculosa delle Montagne Rocciose*
Rosolia*
Scabbia (in bambini piccoli)
Sifilide secondaria*
Sindrome stafilococcica combustiforme*
Sindrome di Stevens-Johnson*
Tinea corporis
Necrolisi epidermica tossica*
Sindrome da shock tossico*
Frequenza variabile
Dermatite atopica
Eruzioni da farmaci*
Esantema acuto da HIV*
Lichen planus
Meningococcemia*
Psoriasi (placca psoriasica)
Orticaria
Infrequente o raro
Quinta malattia (eritema infettivo)*
Follicolite
Psoriasi guttata
Lesioni da punture di insetti
Cheratosi pilare
Malattia di Lyme*
Miliaria rubra (eruzione da calore)
Eczema nummulare
Pitiriasi rosea
Sesta malattia (esantema subitum)
Scarlattina*#
Dermatite seborroica
Varicella*
Esantemi virali aspecifici
NOTA: La Tabella comprende (indicate dall’asterisco *) tutte le eruzioni cutanee frequenti e tutte le eruzioni cutanee che, non trattate, possono avere gravi conseguenze per il paziente o per donne in gravidanza che vengano in contatto con il paziente.
HIV = virus dell’immunodeficienza umana.
#
I palmi delle mani e le piante dei piedi possono andare incontro a desquamazione
meccanica esercitata in direzione laterale) è associato alla sindrome combustiforme da stafilococco ed alla necrolisi epidermica tossica.8 Il valore del segno di Auspitz (comparsa di puntini
emorragici in seguito alla rimozione di una squama
di una lesione psoriasica) nella diagnosi di psoriasi è stato messo in dubbio, in quanto sarebbe
caratterizzato da basse specificità e sensibilità.9
Lo sbiancamento di lesioni eritematose in seguito ad una lieve pressione esercitata dall’esterno
indica che l’eritema è il risultato di una vasodilatazione, e non di un’emorragia dermica. Lo sbiancamento è tipico per le eruzioni da farmaci, esantemi virali, malattia di Kawasaki, rosolia, scarlattina, mentre le lesioni della meningococcemia
e dello stadio tardivo petecchiale della febbre
maculosa delle Montagne Rocciose non vanno
incontro a sbiancamento. Il medico deve valutare inoltre la presenza ed il tipo di squame (es.
psoriasi, tinea corporis, pitiriasi rosea); l’“evanescenza” delle lesioni (es. orticaria) o la loro stabilità (es. eritema multiforme); la tendenza delle
lesioni a confluire tra loro (es. orticaria) od a rimanere discrete (es. lesioni da punture di insetti). Se si sospetta una dermatite atopica il medico deve ricercare altri segni di atopia, come
un’accentuazione dei dermatoglifi dei palmi
delle mani, pieghe infraorbitali (linee di DennieMorgan), secchezza della cute, segni di lichenificazione.10,11
Localizzazione dell’eruzione. Molte eruzioni cu-
tanee tendono a prediligere o a risparmiare alcune regioni cutanee. Il medico deve valutare in
particolare se l’eruzione interessa i palmi delle
mani, le piante dei piedi, le membrane mucose,
il volto, il cuoio capelluto, le superfici flessorie o
estensorie degli arti. La psoriasi, ad esempio, solitamente risparmia la porzione centrale del volto,
e molte eruzioni cutanee generalizzate risparmiano i palmi delle mani e le piante dei piedi,
mentre sifilide secondaria, eritema multiforme e
rickettsiosi interessano tipicamente i palmi delle
mani e le piante dei piedi (Tabella 4). La cheratosi pilare interessa tipicamente la faccia postero-laterale degli avambracci. La scabbia interessa dita, spazi interdigitali, polsi, gomiti, ginocchia, inguine, natiche, pene, ascelle, linea
della cintura, piedi e caviglie. La dermatite seborroica interessa più frequentemente i margini
del cuoio capelluto, l’area posta posteriormente
ai padiglioni auricolari, canale uditivo esterno,
basi delle ciglia, sopracciglia, pieghe naso-labiali, parte centrale del torace. Dal momento che
alcune eruzioni hanno una progressione caratteristica, il medico deve indagare dove ha avuto
inizio l’eruzione ed il suo successivo sviluppo. La
pitiriasi rosea, ad esempio, ha spesso inizio con
una “chiazza madre” di dimensioni relativamente grandi localizzata al tronco o alle estremità prossimali degli arti, che si manifesta diversi giorni prima della comparsa delle tipiche
lesioni ovali, di dimensioni minori. La febbre
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
La presenza di sintomi sistemici, e l’interessamento di palmi delle mani, piante dei piedi e
unghie possono essere utili nella distinzione tra le diverse condizioni patologiche responsabili
di eruzioni cutanee
C
3,4
Nella valutazione di un’eruzione cutanea generalizzata, per restringere lo spettro delle patologie da comprendere nella diagnosi differenziale il medico deve determinare i sintomi primari
lamentati dal paziente, e focalizzare la propria attenzione sull’eruzione prima di raccogliere
un’anamnesi mirata
C
6
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
maculosa delle Montagne Rocciose ha spesso inizio a livello dei polsi e delle caviglie, per diffondersi poi centralmente.5
Esami diagnostici
Gli esami ematici potenzialmente utili comprendono l’esame emocromocitometrico completo, che ha l’obiettivo di identificare eventuali
leucocitosi o trombocitopenia, ed alcuni esami
sierologici volti ad identificare diverse possibili
cause di tipo infettivo. Esami microscopici diretti possono essere utili per porre diagnosi di
scabbia o di infezioni da dermatofiti. Risulta
spesso utile anche la biopsia cutanea, associata o
meno a immunofluorescenza diretta o indiretta,
in particolare per confermare diagnosi di lichen
planus, dermatite erpetiforme, micosi fungoide,
sindrome combustiforme da stafilococco.12
Le diagnosi “da non dimenticare”
Le eruzioni cutanee “da non dimenticare” sono
quelle che possono avere gravi conseguenze per il
paziente o per donne in gravidanza che vengano
in contatto con il paziente. Queste eruzioni possono essere causate da diverse patologie infettive,
come meningococcemia, malattia di Lyme, febbre maculosa delle Montagne Rocciose. Molte di
queste eruzioni sono associate a febbre, e si manifestano con petecchie o porpora. 4 Tale regola
vede tuttavia alcune eccezioni di rilievo, come ad
esempio la malattia di Lyme, che non presenta
petecchie, e le eruzioni da farmaci, che possono
non essere associate a sintomi sistemici. La presenza di queste condizioni patologiche può essere in genere esclusa con la valutazione delle ca-
ratteristiche cliniche e di alcuni aspetti demografici. In alcuni casi possono peraltro essere necessari ulteriori esami diagnostici. Alcuni pazienti devono essere trattati immediatamente,
ancor prima di aver posto una diagnosi definitiva. Ad esempio, bambini con segni di sofferenza sistemica ed adulti con petecchie devono
essere trattati immediatamente (ancor prima di
essere sottoposti ad ulteriori valutazioni) per una
presunta meningococcemia. 13 Pazienti che vivono in aree geografiche in cui la febbre maculosa delle Montagne Rocciose è relativamente
frequente, e che si presentano al medico nel corso
dei mesi estivi o primaverili lamentando febbre,
mialgie e cefalea andrebbero sottoposti a trattamento antibiotico in attesa dei risultati degli
esami sierologici e della biopsia cutanea. 14,15
Nell’evenienza, piuttosto frequente, in cui il medico non è in grado di distinguere, su base clinica, tra meningococcemia e febbre maculosa
delle Montagne Rocciose, prima di eseguire ulteriori esami occorre intraprendere un trattamento di entrambe le condizioni.4,16
Gli Autori
I Dr. John W. Ely e Mary S. Stone sono, rispettivamente, Professor of Family Medicine e Professor of Dermatology and Pathology presso il Carver College of Medicine, di Iowa City, Iowa (Stati
Uniti).
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