ENGLISH Puiu Serghei, MD, PhD Department of

ULTRASOUND DIAGNOSIS OF UNCOMPLICATED INTERSTITIAL PREGNANCY
ENGLISH
Puiu Serghei, MD, PhD
Department of Radiology and Imaging, State University of
Medicine and Pharmacy “Nicolae Testemitanu”, Chisinau,
Republic of Moldova. Email: [email protected]
Summary
Despite technical advances in recent years, accurate
diagnosis of ectopic pregnancy (EP) is often difficult to
achieve and misdiagnosis remains common. While tubal
pregnancies are the most common, an increase in ectopics
of unusual location is being observed, particularly after
assisted reproduction techniques. An interstitial pregnancy
(IP) is a rare and dangerous variant of an EP, diagnosis
being often difficult to establish in early stages. The
purpose of this review is to summarize the sonographic
criteria for the diagnosis of interstitial pregnancies, based
on two case studies.
Cases description
Case one
A 37-year-old woman presented for a routine dating scan at
6 weeks amenorrhea. On appointment she was
asymptomatic. Transvaginal sonography revealed an empty
uterine cavity and a small gestational sac with a yolk sac
located eccentrically outside the endometrium, at least 5
mm from the lateral edge of the uterine cavity (Fig. 1a). A
thin myometrial layer surrounding the gestational sac and
an echogenic line (interstitial line) extending from
endometrium to the ectopic sac was clearly seen (Fig.2b).
An interstitial pregnancy was presumed. Laparotomy with
excision of the interstitial pregnancy was performed. The
postoperative period was uncomplicated.
Case two
A 39-year-old woman presented for a routine dating scan at
8 weeks 6 days amenorrhea. At examination she also was
asymptomatic. Ultrasound examination revealed an empty
uterine cavity with a regular endometrium and a
gestational sac with a viable embryo located in the
interstitial portion of the right fallopian tubes, separate and
greater than 1 cm from the lateral edge of the uterine
cavity (Fig.2a). The sac was surrounded by a thin
myometrial mantle (Fig.2b). Color Doppler sonography
revealed peritrophoblastic blood flow around the
gestational sac and heart movements (Video 1). No fluid
was seen in the pouch of Douglas. Bulging of the outer
contour of the uterus in the cornual region was shown on
3D ultrasound (Fig.2c). Laparotomy with excision of the
interstitial portion of fallopian tube and right cornual part
of the uterus was performed. The postoperative period was
uncomplicated.
DIAGNOSI ECOGRAFICA SI UNA GRAVIDANZA INTERSTIZIALE NON
COMPLICATA
ITALIAN TRANSLATION
Puiu Serghei, MD, PhD
Department of Radiology and Imaging, State University of
Medicine and Pharmacy “Nicolae Testemitanu”, Chisinau,
Republic of Moldova. Email: [email protected]
Sommario
Nonostante i progressi tecnici degli ultimi anni, una diagnosi
accurata di gravidanza ectopica (EP) è spesso difficile da
raggiungere ed un errore diagnostico rimane comune.
Sebbene le gravidanze tubariche siano le più comuni, si sta
osservando un aumento di localizzazioni ectopiche in posizioni
insolite, soprattutto a seguito di tecniche di riproduzione
assistita. Una gravidanza interstiziale (IP) è una variante rara e
pericolosa di EP la cui diagnosi è spesso difficile da effettuare
nelle fasi precoci. Lo scopo di questa revisione è quello di
riassumere i criteri ecografici per la diagnosi di gravidanze
interstiziali, sulla base di due casi di studio.
Descrizione dei casi
Caso n.1
Una donna asintomatica di 37 anni ha eseguito in elezione un
esame di routine a 6 settimane di amenorrea. L’ecografia
transvaginale ha rivelato una cavità uterina vuota ed una
piccola sacca gestazionale con un sacco vitellino situato
eccentricamente all'esterno del endometrio, almeno 5 mm dal
bordo laterale della cavità uterina (Fig. 1a). Si apprezzava un
sottile strato di miometrio che circondava il sacco gestazionale
ed una linea ecogena (linea interstiziale) che si estendeva
dall’endometrio al sacco ectopico (Fig.2b). Veniva presunta
una gravidanza interstiziale. E’ stata sottoposta a laparotomia
con escissione della gravidanza interstiziale. Il decorso postoperatorio è stato privo di complicanze.
Caso n.2
Una donna asintomatica di 39 anni ha eseguito un esame di
datazione a 8 settimane e 6 giorni di amenorrea. L’esame
ecografico ha rivelato una cavità uterina vuota con un
endometrio regolare ed un sacco gestazionale con un
embrione vitale situato nella porzione interstiziale della tuba di
Falloppio di destra, separato da più di 1 cm dal bordo laterale
della cavità uterina (Fig.2a). Il sacco era circondato da un
mantello miometriale sottile (Fig.2b). La valutazione color
Doppler ha rivelato flusso di sangue peri-trofoblastico intorno
al sacco gestazionale e la pulsazione cardiaca (Video 1). Nessun
versamento è stato visualizzato nello scavo di Douglas.
L’ecografia 3d mostrava rigonfiamento del profilo esterno
dell'utero nella regione cornuale (Fig.2c). La paziente è stata
sottoposta a laparotomia con asportazione della porzione
interstiziale della tuba di Falloppio e della parte cornuale
destra dell'utero. Il decorso post-operatorio è stato privo di
complicanze.
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF UNCOMPLICATED INTERSTITIAL PREGNANCY
Discussion.
Ultrasound diagnosis of intrauterine pregnancy is
considered to be relatively simple and accurate. In recent
years, due to advances in ultrasound technology and
enhanced physicians’ experience it is possible to identify
ectopic pregnancies at their earliest stages. However,
diagnosis of an EP remains challenging. Ectopic pregnancy
remains the leading cause of pregnancy-related death
during the first trimester and the second leading cause of
maternal mortality overall and continues to contribute
significantly to maternal morbidity [1]. An interstitial
pregnancy is a rare and dangerous variant of an EP and
refers to an implantation of gestational sac (GS) in the
interstitial portion of the fallopian tube, defined as the
tubal segment traversing the muscular wall of the uterus.
The term interstitial is often interchangeably used with
cornual pregnancy. The latter term, however, refers to
implantation of the GS in the horn of a bicornuate or
septate uterus [2]. IP occurs in 1:2500-5000 live births and
represents 2-4% of all ectopic pregnancies [3]. The most
common risk factor for interstitial pregnancy is assisted
reproduction techniques. Other risk factors include uterine
anomalies, prior salpingectomy, previous ectopic pregnancy
and a history of pelvic inflammatory disease [4].
Despite technical advances in recent years, accurate
diagnosis of interstitial ectopic pregnancy is often difficult
to achieve and misdiagnosis remains common [5,6].
Interstitial pregnancy is suspected when a regular
endometrium without visible gestational sac and the
gestational sac or mass located eccentrically outside the
endometrium and surrounded by myometrium is seen
[7,8]. On conventional ultrasound examination (2D)
common findings include:
1. Interstitial line sign; describes an echogenic line (interstitial
portion of the fallopian tube) that extends from endometrium
to the ectopic sac or mass, but not surrounding them. Has
reported sensitivity (SE) of 80% and specificity (SP) of 99% for
IP diagnosing [9].
2. Eccentric position of the gestational sac separate from the
uterine cavity (40% SE and 62% SP), greater than 1 cm away
from the lateral wall of the uterine cavity [10].
3. A thin (less than 5 mm) or even absent myometrial layer
surrounding the gestational sac or echogenic mass (40% SE
and 74 % SP) [11].
Timor-Tritsch et al. [10] suggested that interstitial ectopics
might be diagnosed when: the uterine cavity is empty, a
gestational sac located at least 1 cm from the lateral edge of
the uterine cavity and a thin myometrial layer surrounding the
gestational sac. Hafner et al. [12] found that the interstitial
segment of the tube often measure less than 1 cm in length.
Therefore, a strict application of a 1 cm cut-off may lead to an
interstitial pregnancy being misdiagnosed as intrauterine
pregnancy.
DIAGNOSI ECOGRAFICA SI UNA GRAVIDANZA INTERSTIZIALE NON
COMPLICATA
Discussione
La diagnosi ecografica di gravidanza intrauterina è considerata
relativamente semplice e accurata. Negli ultimi anni, grazie ai
progressi tecnologici in ambito ecografico ed a esperienze
maturate dai medici, è possibile identificare le gravidanze
ectopiche nelle loro prime fasi. Ciononostante, la diagnosi di
un EP rimane difficile. La gravidanza ectopica resta la
principale causa di morte legata alla gravidanza durante il
primo trimestre e la seconda causa di mortalità materna
globale e continua a contribuire in maniera significativa alla
morbilità materna [1]. Una gravidanza interstiziale è una
variante rara e pericolosa di un EP e si definisce come un
impianto del sacco gestazionale (GS) nella porzione
interstiziale di della tuba di Falloppio, ovvero il segmento delle
tube attraversa la parete muscolare dell'utero. Il termine
gravidanza interstiziale viene spesso usato in modo
intercambiabile con gravidanza cornuale. Quest'ultimo
termine, tuttavia, si riferisce all’impianto del GS nel corno di un
utero bicorne o settato [2]. L’IP si verifica in 1: 2500-5000 nati
vivi e rappresenta il 2-4% di tutte le gravidanze ectopiche [3]. Il
fattore di rischio più importante per la gravidanza interstiziale
è costituito dal ricorso a tecniche di riproduzione assistita. Altri
fattori di rischio includono le anomalie uterine, precedenti
salpingectomie, precedenti gravidanze ectopiche ed una storia
di malattia infiammatoria pelvica [4]. Nonostante i progressi
tecnici degli ultimi anni, una diagnosi accurata di gravidanza
ectopica interstiziale è spesso difficile da raggiungere e la
diagnosti errata resta comune[5,6]. Una gravidanza
interstiziale viene sospettata quando si apprezza un
endometrio regolare, senza un sacco gestazionale visibile
all’interno, e si documenta invece un sacco gestazionale o una
massa localizzata eccentricamente al di fuori dell'endometrio,
circondata da miometrio [7,8]. A proposito dell’esame
ecografico convenzionale i reperti patognomonici includono:
1.)“segno della linea interstiziale”: descrive una linea ecogena
(la porzione interstiziale della tuba di Falloppio), che si estende
dall’endometrio al sacco o alla massa ectopica, ma non li
circonda. Ha dimostrato una sensibilità (SE) del 80% ed una
specificità (SP) del 99% nella diagnosi di IP [9].
2.) posizione eccentrica del sacco gestazionale che risulta
separato dalla cavità uterina (40% SE e 62% SP) con una
distanza maggiore di 1 cm dalla parete laterale della cavità
uterina [10].
3.) sottile (inferiore a 5 mm o addirittura assente) strato
miometriale che circonda il sacco gestazionale o una massa
ecogena (40% e il 74% SE SP) [11].
Timor-Tritsch et al. [10] hanno suggerito che le gravidanze
ectopiche interstiziali possono essere diagnosticate quando: la
cavità uterina è vuota, il sacco gestazionale è situato ad
almeno 1 cm dal bordo laterale della cavità uterina ed un
sottile strato miometriale circonda il sacco gestazionale.
Hafner et al. [12] hanno rilevato che il segmento interstiziale
della tuba misura spesso meno di 1 cm di lunghezza. Pertanto,
una rigida applicazione di un cut-off di 1 cm può portare a
confondere una gravidanza interstiziale con una gravidanza
intrauterina
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF UNCOMPLICATED INTERSTITIAL PREGNANCY
Jurkovic and Mavrelos [13] have proposed a combination of
two findings as being diagnostic for interstitial pregnancy:
visualization of the interstitial line between the gestational
sac and the lateral edge of the endometrial cavity and the
myometrial mantle around the ectopic sac.
3D ultrasound facilitates the visualization of the interstitial
portion of the tube, due to its capability to image the
coronal plane of the uterus and may be helpful in
differentiating between intrauterine and interstitial
pregnancies in difficult cases [14].
Clinical symptoms depend on the gestational age. An IP
develops much longer before becoming symptomatic.
Surrounding myometrium, which is a thicker and more
distensible, frequently allows the pregnancy to progress
into the second trimester. Uterine rupture most commonly
occurs late in the first trimester or early in the second
trimester. Therefore, interstitial pregnancies often are
found ruptured at the time of diagnosis [4]. Given highly
vascularized environment and close proximity to the
uterine artery, rupture can often result in severe lifethreatening hemorrhage. Delayed diagnosis of interstitial
pregnancy can lead to high maternal mortality rate, much
higher than in the case of tubal ectopic pregnancies: 2-2,5%
versus 0,14% [15].
Depending on the gestational age, different treatment
options are available for interstitial pregnancy. Surgical
management usually involves cornual resection
(laparoscopic or laparotomic) or hysterectomy.
Conservative management presumes systemic or local
application (ultrasound-guided injection into the GS) of
methotrexate. In cases of heterotopic interstitial
pregnancy, potassium chloride administration exclusively to
the ectopic gestational sac can be used. Sometimes
expectant management with close monitoring for falling βhCG levels and shrinking gestational mass is used. The
follow-up period for expectantly managed cases can be
very long, a gestational mass can persist for many weeks,
even months [16].
DIAGNOSI ECOGRAFICA SI UNA GRAVIDANZA INTERSTIZIALE NON
COMPLICATA
Jurkovic e Mavrelos [13] hanno proposto una combinazione
di due reperti per la diagnosi di gravidanza interstiziale:
visualizzazione della linea interstiziale tra il sacco
gestazionale e il bordo laterale della cavità endometriale e
del mantello miometriale intorno al sacco ectopico.
L’ecografia 3D facilita la visualizzazione della porzione
interstiziale della tuba, grazie alla sua capacità di
visualizzare l’utero in proiezione coronale e può essere utile
anche per distinguere tra gravidanze intrauterine e
interstiziali in casi difficili [14].
I sintomi clinici dipendono dall'età gestazionale. Un IP si
sviluppa molto prima di diventare sintomatica. Il miometrio
circostante, che è più spesso e distendibile, consente
frequentemente alla gravidanza di progredire fino al
secondo trimestre. La rottura uterina si verifica più
comunemente alla fine del primo trimestre o all'inizio del
secondo trimestre. Pertanto, gravidanze interstiziali sono
spesso trovate con una rottura uterina al momento della
diagnosi [4]. Dato l’ambiente altamente vascolarizzato e la
vicinanza con l’arteria uterina, la rottura può spesso portare
a grave emorragia, pericolosa per la vita. Una diagnosi
ritardata di gravidanza interstiziale può portare ad alto
tasso di mortalità materna, molto superiore rispetto alle
gravidanze ectopiche tubariche: 2-2,5% contro 0,14% [15].
A seconda dell'età gestazionale, sono disponibili diverse
opzioni di trattamento per la gravidanza interstiziale. Il
trattamento chirurgico di solito comporta la resezione
cornuale (laparoscopica o laparotomica) o l’isterectomia. Il
trattamento conservativo presuppone l’applicazione
sistemica o locale (iniezione eco-guidata nella GS) di
metotrexato. In caso di gravidanza eterotopica interstiziale
si può procedere con la somministrazione di cloruro di
potassio direttamente nel sacco gestazionale ectopico. A
volte si può optare per un attento monitoraggio della
paziente fino a quanto non si documenti la caduta dei livelli
di beta-hCG e si riduca la massa gestazionale. In questo
caso il periodo di follow-up può essere molto lungo in
quanto una massa gestazionale può persistere per molte
settimane, anche mesi [16].
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF UNCOMPLICATED INTERSTITIAL PREGNANCY
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ULTRASOUND DIAGNOSIS OF UNCOMPLICATED INTERSTITIAL PREGNANCY
Figure legends:
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Figure 1a. Transvaginal ultrasound scan,
transverse view. Empty uterine cavity. A small
gestational sac with a yolk sac located outside
from the lateral edge of the uterine cavity.
Figure 1b. Transvaginal ultrasound scan
(transverse view). Note a thin myometrial layer
surrounding the gestational sac and an interstitial
line (arrow), extending from endometrium to the
ectopic sac.
Figure 2a. Abdominal ultrasound (transverse
view). Empty uterine cavity with a regular
endometrium and a gestational sac located in the
right interstitial area of the uterus.
Figure 2b. A gestational sac with one live embryo
(CRL measuring 2.20 cm, corresponding to 8 weeks
6 days amenorrhea) located in right interstitial
area.
Figure 2c. 3D ultrasound (coronal view).
Eccentrically located gestational sac outside the
endometrium and surrounded by myometrium.
Bulging of the outer contour of the uterus in the
cornual region.
Video 1. Peritrophoblastic blood flow around the
interstitial gestational sac and heart movements
on Color Doppler. Video can be viewed at
https://youtu.be/wHQ10GhHZPg
DIAGNOSI ECOGRAFICA SI UNA GRAVIDANZA INTERSTIZIALE NON
COMPLICATA
Legende:
Figura 1a: ecografia transvaginale, scansione trasversale.
Cavità uterina vuota. Un piccolo sacco gestazionale con un
sacco vitellino localizzato fuori dal margine laterale della
cavità uterina.
Figura 1b: ecografia transvaginale, scansione trasversale.
Notare un sottile strato miometriale che circonda il sacco
gestazionale ed una linea interstiziale (freccia), che si
estende dall’endometrio al sacco ectopico.
Figura 2a: ecografia addominale, scansione trasversale.
Cavità uterina vuota con un endometrio regolare e un sacco
gestazionale localizzato nell’area interstiziale destra
dell’utero.
Figura 2b: un sacco gestazionale con un embrione vivo (CRL
di 2,20 cm che corrisponde a 8 settimane e 6 giorni di
amenorrea) localizzato nell’area interstiziale destra
dell’utero.
Figura 2c: ecografia 3D (scansione coronale). Sacco
gestazionale localizzato eccentricamente fuori
dall’endometrio e circondato da miometrio. Lobatura del
margine esterno dell’utero a livello della regione cornuale.
Video 1: Flusso sanguigno peri-trofoblastico attorno alla
sacca gestazionale interstiziale e battito cardiaco al colordoppler.
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF UNCOMPLICATED INTERSTITIAL PREGNANCY
DIAGNOSI ECOGRAFICA SI UNA GRAVIDANZA INTERSTIZIALE NON
COMPLICATA