1. Neonatologia - Genetica e Immunologia Pediatrica

- Classificazione del neonato
- Punteggio di Apgar
- Esame obiettivo del neonato
- Screening neonatale e vaccinazioni
- Adattamento cardiocircolatorio alla nascita
- Ipertensione polmonare del neonato
- Asfissia perinatale
- Encefalopatia ipossico-ischemica
- Distress respiratorio del neonato
- Ittero
- Sepsi neonatali
- Rianimazione neonatale in sala parto
Classificazione del neonato
E. Gitto, E. Cusumano, G. D’Angelo, S. Aversa, I. Barberi
I parametri comunemente utilizzati per la classificazione del neonato sono essenzialmente due: il
peso alla nascita e l’età gestazionale. L’importanza di una corretta classificazione del neonato
consiste soprattutto nel fatto che le varie classi di neonati, identificabili in base a questi parametri,
presentano un diverso rischio di morbosità e mortalità, la cui conoscenza è di estrema utilità sia per
la programmazione assistenziale che per la formulazione prognostica immediata e a distanza.
In base al peso alla nascita i neonati possono essere classificati in:
 Neonati di peso normale PN 2500-4199gr;
 Neonati di peso basso (LBW = Low Birth Weight ): PN 1500-2499gr;
 Neonati di peso molto basso (VLBW = Very Low Birth Weight ) PN1000-1499gr;
 Neonati di peso estremamente basso (ELBW = Exstremely Low Birth Weight ): PN 500999gr;
In base all’età gestazionale (EG) al parto i neonati vengono distinti in tre gruppi :

Neonati a termine :EG ≥37 e < 42settimane;

Pretermine :EG <37 settimane;

Post-termine: > 42 settimane;
Per il completo inquadramento del neonato è, necessario correlare i due parametri rapportando il
peso all’età gestazionale.
A questo scopo sono state realizzate carte antropometriche, in cui sull’asse delle ascisse è riportata
l’età gestazionale e su quello delle ordinate il peso neonatale.
In base al rapporto del peso alla nascita con l’età gestazionale i neonati possono essere classificati
in:

Appropriati per l’età gestazionale (AGA = Appropriate For Gestional Age): con PN
compreso tra 10° e 90° percentile per l’EG;

Piccoli per l’età gestazionale (SGA = Small for Gestational Age): con PN <10°percentile
per l’EG;

Grossi per l’età gestazionale (LGA = Large for Gestional Age): con PN >90° percentile
per l’EG.
Infine un’altra particolare categoria di neonati è quella dei “late preterm” ovvero dei nati tra 34
settimane e 36 settimane più 6 giorni di età gestazionale.
Bibliografia
1. Gilbert WM; Nesbitt TS; Danielsen B The cost of prematurity: quantification by gestational
age and birth weight. Obstet Gynecol 2003 Sep;102(3):488-92.
2. R. E. Behrman and A. S. Butler, Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention,
National Academies Press, Washington, DC, USA, 2007.
Punteggio di Apgar
E. Gitto, G. D’Angelo, E. Cusumano, S. Aversa, I. Barberi
La prima valutazione del neonato viene effettuata in sala parto al momento della nascita con la
valutazione dell’indice di APGAR.
Esso prende il nome da Virginia Apgar, un’anestesista statunitense che lo ideò nel 1952, e consiste
nella rilevazione, a 1, 5 e se necessario 10 minuti dopo la nascita, di 5 parametri ai quali può essere
attribuito un punteggio che varia da 0 a 2.
Parametro
0 punti
1 punto
2 punti
Battito cardiaco
assente
< 100 bpm
>100 bpm
Respirazione
assente
Debole o irregolare
Vigorosa con pianto
Tono muscolare
Assente (atonia)
Flessione arti
Movimenti attivi
scarsa
Starnuto,
Riflessi (risposta al assente
catetere
pianto
vivace, tosse
nasofaringeo)
Colore della pelle
Cianotico o pallido
Estremità
normale
cianotiche
Il test viene effettuato ad 1 min, a 5 min e se necessario a 10 min può essere ripetuto se il punteggio
rimane basso.
I neonati con punteggio alla nascita compreso tra 7 e 10 sono considerati “normali”, quelli con
punteggio tra 4 e 6 sono considerati “moderatamente depressi”, per cui necessitano di adeguata
assistenza con determinazione di un nuovo punteggio ogni 5 minuti. Infine quelli con punteggio
inferiore a 4 sono considerati gravemente depressi e necessitano di rianimazione primaria
immediata.
Il sistema proposto da Apgar appare tutt’oggi, da un punto di vista pratico, quello più valido per una
valutazione obiettiva degli elementi clinici fondamentali da rilevare alla nascita, anche se non è in
grado di predire lo sviluppo intellettivo e comportamentale del bambino.
Bibliografia
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2. Wiberg N, Källén K, Herbst A, Olofsson P. Relation between umbilical cord blood pH, base
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3. American Academy of Pediatrics; Committee on Fetus and Newborn; American College of
Obstetricians and Gynecologists; Committee on Obstetric Practice. The Apgar score. Adv
Neonatal Care. 2006 Aug;6(4):220-3
Esame obiettivo del neonato
E. Gitto, E. Cusumano,G. D’Angelo, S. Aversa, M. Manfrida, I. Barberi
Il primo esame obiettivo del neonato dovrebbe essere praticato nella sala parto, prima possibile, allo
scopo di verificare la presenza di anomalie congenite e/o situazioni di emergenza in modo da poter
decidere sul tipo di assistenza che il bambino necessita.
Successivamente, l’esame obiettivo potrà essere più dettagliato ed avrà lo scopo di valutare
l’adattamento del bambino all’ambiente esterno ed il suo stato di salute post-partum.
Esso richiede pazienza, delicatezza, e flessibilità nel procedimento. Per prima cosa è fondamentale
valutare le condizioni generali del neonato. Se il bambino è calmo e rilassato, conviene procedere
all’ascoltazione del cuore ed alla palpazione dell’addome, rinviando a tempi successivi altre
valutazioni che richiedono manipolazioni .
L’attività motoria spontanea può non essere evidente a causa di uno stato di sonno, di malattia o di
effetti di medicamenti. Gli arti possono essere scarsamente attivi per risparmiare energia più utile
durante lo sforzo respiratorio oppure essere in movimento in occasione del pianto.
Movimenti più fini di tipo mioclonico a carico della mandibola e delle caviglie e polsi sono molto
comuni nel neonato e non hanno necessariamente un significato patologico.
Vanno sistematicamente determinati il peso, la lunghezza e la circonferenza cranica e vanno
valutate in relazione all’età gestazionale che va determinata in maniera il più possibile precisa per
ciascun neonato.
La cute è normalmente di colorito roseo tendente al rosso (non marezzato). Nelle prime 24 ore di
vita può essere presente una cianosi periferica a carico delle estremità (acrocianosi). Durante i primi
giorni si possono avere secchezza e desquamazione, specialmente a carico delle pieghe dei polsi e
delle caviglie. In caso di presentazione di vertice, a causa della pressione esercitata durante il parto,
possono essere presenti petecchie sul cuoio capelluto e sul volto, ma non sono normalmente
presenti al di sotto della regione ombelicale. La vernice caseosa ricopre la maggior parte del corpo
dopo le 24 sett. di gestazione e si riduce dalle 40 sett. in poi. La cute del neonato pretermine si
presenta sottile e delicata e tende ad essere intensamente rossa, nei neonati estremamente
pretermine la cute appare quasi gelatinosa, sanguina facilmente, e viene contusa. Il colorito
eritrosico può essere normale in un neonato pretermine (cute sottile) mentre nel neonato a termine
può essere indice di policitemia. Il pallore e la cute marezzata sono segni di anemia, ipossiemia, o di
scarsa perfusione periferica. La presenza di cianosi è sempre un segno di ipossiemia grave
(saturazione di O2<85%) o di grave compromissione della perfusione. Una cianosi significativa può
essere mascherata dal pallore dell’insufficienza circolatoria o dall’anemia, alti livelli di Hb possono
determinare alla cute un colorito cianotico che non corrisponde alla realtà.
La cute del neonato può presentarsi giallastra ossia itterica per un accumulo di bile nella
circolazione sanguigna.
Molti neonati sviluppano 1-3 giorni dopo la nascita piccole papule bianche, talvolta
vescicopustolose, su base eritematosa. Questo rash benigno, “eritema tossico” persiste anche per
una settimana contiene eosinofili ed è solitamente distribuito sul viso, sul tronco e sulle estremità.
Per quanto riguarda l’esame obiettivo del capo vanno valutate forma e dimensioni. Nel parto in
presentazione di vertice, la testa può subire rimodellamenti con sovrapposizione delle ossa craniche
a livello delle suture e può essere presente tumefazione e/o ecchimosi del cuoio capelluto (caput
succedaneum). Nel parto in presentazione podalica, il capo non si modifica, mentre si verificano
tumefazioni ed ecchimosi a carico della parte presentata (cioè glutei, genitali o piedi). Il diametro
delle fontanelle può variare dall'ampiezza di un dito fino a vari centimetri. Il cefaloematoma è una
raccolta di sangue localizzata fra il periostio e l'osso, che determina una tumefazione non
oltrepassante le linee di sutura. Può essere presente a livello di uno o entrambe le ossa parietali,
occasionalmente è presente a livello dell'osso occipitale. Bisogna sospettare la paralisi del nervo
facciale quando durante il pianto si notano asimmetrie delle commessure naso-labiali e grinze
intorno agli occhi.
Gli occhi devono aprirsi simmetricamente. Le pupille devono essere di uguale dimensione e devono
reagire alla luce; deve essere esplorato il fundus. Se all'esame oftalmoscopico si ottiene un riflesso
rosso, si possono escludere eventuali opacità del cristallino. Sono frequenti le emorragie della
sclera.
Le orecchie vengono esaminate per determinare l'età gestazionale e per osservarne la posizione; un
basso impianto è spesso segno di anomalie renali o genetiche. I canali uditivi devono essere pervi e
le membrane timpaniche devono essere visibili. sebbene alcuni strumenti portatili poco costosi
possano valutare la funzione uditiva neonatale, la loro affidabilità e validità non è stata dimostrata
nell'ambito di screening di massa. I potenziali uditivi evocati del tronco encefalico devono essere
utilizzati nei pazienti ad alto rischio, che devono essere identificati mediante attenta ricerca
anamnestica di sordità familiare, rosolia congenita, ittero neonatale o terapia con aminoglicosidi
della madre o del neonato.
Si deve esaminare la bocca per escludere malformazioni del palato e dell'ugola, eventuali cisti delle
gengive e frenulo corto congenito (lingua legata). Piccole escrescenze simili a perle (perle di
Epstein) e piccole ulcerazioni (afte di Bednar) sul palato duro rappresentano reperti normali. Deve
essere valutata la capacità di suzione del lattante.
L’esame del collo comprende principalmente:
- la palpazione bilaterale delle clavicole, per ricercare eventuali fratture ostetriche
- la palpazione dello sternocleidomastoideo e l’osservazione di eventuale rotazione e inclinazione
laterale del collo e della testa ,possibile espressione di torcicollo miogeno congenito
- la ricerca di eventuali masse, che possono essere dovute a gozzo congenito, cisti del dotto tireoglosso, cisti brachiali.
La presenza di pterigio (ala cutanea ai lati del collo) in soggetti di sesso femminile deve far
sospettare una sindrome di Turner.
La dimensione del cuore è difficile da valutare a causa delle normali variazioni nella dimensione e
nella forma del torace. La posizione del cuore dovrebbe essere determinata alla ricerca di una
destrocardia. Per quanto riguarda la frequenza cardiaca essa varia da 110 a 160 battiti al minuto nel
neonato a termine sano mentre è più elevata nel pretermine.
Durante le fasi di agitazione motoria e di pianto sono fisiologicamente presenti accelerazioni di 1520 bpm .
Tuttavia essa può ridursi significativamente durante il sonno (fino a 70-80 bpm).
I Toni Cardiaci:
se
Parafonici, sono suggestivi di rotture alveolari (Pneumotorace,
Pneumomediastino) o di versamento pericardico.
Se Ectopici sono suggestivi di pneumotorace ipertensivo sx, ernia diaframmatica sx, atelettasia
massiva del polmone sx e destrocardia vera.
I soffi riscontrati nelle prime 48 ore di vita sono piuttosto frequenti, ma molto spesso essi sono
transitori.
Si apprezzano soprattutto nel pretermine e sono dovuti a chiusura ritardata del dotto arterioso, a
piccoli difetti interventricolari.
Solo il 10% dei casi di un soffio udito alla nascita è effettivamente espressione di una malattia del
cuore.
I Polsi Periferici possono essere apprezzati a livello delle arterie femorali , pedidie, radiali, e
brachiali.
Un polso ampio può essere presente in caso di PDA, tronco arterioso, e malformazioni artero
venose.
I polsi sono assenti o molto deboli nella sindrome del cuore sx ipoplasico, mentre l’assenza dei
polsi femorali caratterizza la coartazione dell’aorta.
La respirazione del neonato, la frequenza e il ritmo variano significativamente in rapporto
all’attività fisica, al pianto, allo stato di veglia o di sonno. La frequenza respiratoria di un neonato a
termine normalmente varia tra 40 e 60 atti/min. Nel neonato il respiro è quasi esclusivamente
addominale, cioè diaframmatico a causa soprattutto della cedevolezza delle costole e dello scarso
sviluppo dei muscoli respiratori .Tipico di questa età è il respiro regolare , della durata di circa 1
min, intervallati da brevi pause respiratorie, di circa 1 minuto, intervallati da brevi pause
respiratorie, di circa 5-10 secondi. All’ascoltazione i suoni respiratori sono di norma bronco
vescicolari. Il respiro può essere accompagnato da rumori: di tipo prevalentemente inspiratorio
nello stridore laringeo congenito spesso causato dal ridotto calibro delle vie aeree neonatali o di tipo
prevalentemente espiratorio grunting che rappresenta un segnale di grave sofferenza
cardiopolmonare. Il respiro spasmodico gasping è indicativo di danno lesivo dei centri regolatori
del respiro. La tachipnea (transitoria o persistente) è l’alterazione più frequente ed è di solito legata
a patologie respiratorie o cardiache, mentre la bradipnea può presentarsi nel neonato molto
immaturo o in caso di depressione centrale. Il respiro periodico rappresenta un pattern respiratorio
tipico del neonato, sia a termine che pretermine, ed è caratterizzato da periodi di respiro regolare
(della durata di circa 1min) intervallati da brevi pause respiratorie (di circa 5-10 secondi).
L’apnea, invece, ha un significato clinico importante e si manifesta con cessazione del respiro per
un periodo superiore a 20 secondi oppure inferiore a 20 secondi, ma associata a bradicardia , cianosi
o pallore. La dispnea è caratterizzata da rientramenti inspiratori (intercostali, al giugulo ed
all’epigastrio), gemito espiratorio, alitamento delle pinne nasali, respirazione a bocca aperta e/o
movimenti asincroni o paradossi del torace e dell’addome.
Attraverso l’ispezione del torace dobbiamo valutare inoltre:
- le mammelle che nel neonato a termine normalmente un diametro di circa 1 cm, per escludere la
presenza di turgore mammario, abbastanza frequente nel neonato a termine di entrambi i sessi,
legato alla crisi genitale del neonato;
- la presenza di capezzoli soprannumerari, in genere rudimentali, lungo la linea mediana.
- inoltre dobbiamo valutare la distanza intermammaria in quanto essa è aumentata nella sindrome di
Turner.
Per ciò che riguarda l’addome, il 10% di tutti i neonati presenta anomalie o sintomi che richiedono
uno stretto controllo durante i primi giorni di vita, volto a evidenziare anomalie di forma,
dimensioni o posizione dei reni o di altri organi. Normalmente il fegato deborda di 1-2 cm
dall'arcata costale e il polo inferiore della milza è facilmente palpabile. Normalmente sono palpabili
entrambi i reni, il sinistro più facilmente del destro; qualora non vengano palpati, può essere
presente una ipoplasia o un'agenesia. Un grosso rene si può avere per ostruzione delle vie urinarie,
per un tumore o per una malattia cistica. L'incapacità dei lattanti maschi a urinare può indicare la
presenza di valvole uretrali posteriori. È frequente un'ernia ombelicale, da debolezza della
muscolatura circolare della parete addominale, che raramente determina la presenza di sintomi o
richiede terapia.
Nel maschio a termine, i testicoli devono essere presenti nello scroto. Nel neonato si verificano
spesso idrocele ed ernia inguinale. Una massa scrotale solida ed ecchimotica deve far pensare alla
torsione testicolare, specialmente nel nato da presentazione podalica. Sebbene rara e
apparentemente non dolorosa nel neonato, la torsione rappresenta un'urgenza chirurgica. La torsione
può essere differenziata da una semplice contusione per la distribuzione delle ecchimosi e per la
consistenza dura del testicolo. Nell'idrocele la tumefazione sarà transilluminabile. Nelle femmine, le
grandi labbra sono prominenti. Può aversi una secrezione mucoide o occasionalmente
sieroematica (pseudomestruazione), comunque transitoria e non irritante. I coaguli ematici, tuttavia,
meritano una valutazione. Un piccolo frammento di tessuto a livello della forchetta vulvare
posteriore si pensa sia dovuto a stimolazione ormonale materna e scomparirà dopo alcune settimane
di vita.
Generalmente la prima evacuazione avviene entro 12 ore nel 99% dei neonati a termine e nel 95%
dei prematuri. Questo evento tuttavia non esclude completamente un atresia anale in quanto
potrebbe coesistere una fistola retto- vaginale che permette in ogni modo la fuoriuscita di feci.
Le anomalie ortopediche dovrebbero essere diagnosticate o sospettate nella prima settimana di vita .
L’esame delle anche comprende essenzialmente le manovre di ortolani e di Barlow per lo screening
della displasia congenita dell’anca: deve essere praticato alla nascita e ripetuto in seguito, nelle
visite di controllo.
L’esame degli arti consiste nella valutazione delle dimensioni, della simmetria e della presenza di
anomalie congenite. Il piede torto rappresenta l’anomalia scheletrica di più comune riscontro: deve
essere distinta da mal posizione, riducibile, che non richiede alcun intervento, dalla malformazione,
che richiede l’intervento di un ortopedico pediatra.
L’esame neurologico è un esame finalizzato a valutare l’integrità del sistema nervoso e la sua
organizzazione funzionale.
L’esame va preceduto da un’attenta raccolta anamnestica finalizzata a valutare l’anamnesi familiare
ed in particolare il decorso della gravidanza (dinamica del travaglio, del parto e sulle condizioni del
neonato dopo il parto). Vanno ulteriormente ed attentamente valutati: l’età gestazionale ed il peso
alla nascita. Dopo queste premesse si passa ad individuare gli elementi clinici che caratterizzano
l’esame neurologico.
Si procede alla valutazione del tono muscolare. Le indicazioni derivano sia dalla semplice
“ispezione”, osservando cioè la postura del neonato, sia mobilizzando passivamente i vari segmenti
corporei. Il tono muscolare può essere passivo o reattivo.
In seguito vanno valutati i riflessi arcaici. In epoca neonatale il bambino presenta comportamenti
motori molto elementari che riflettono il livello di maturazione raggiunto dal sistema nervoso
centrale alla nascita. Tali comportamenti vengono definiti come riflessi arcaici o automatismi
primari o riflessi primari. Quei riflessi che assumono un significato clinico sono:

RIFLESSO DI MORO: Si verifica a seguito di una brusca modificazione del capo rispetto al
tronco. La reazione si articola in due fasi: 1) Improvvisa estensione e abduzione degli arti
superiori 2) flessione e abduzione degli arti superiori

RIFLESSO DI PRENSIONE PALMARE: Si determina per stimolazione della superficie
palmare. La risposta è rappresentata dalla flessione delle dita sull’oggetto stimolante con
chiusura a pugno. Esso realizza l’ aggrappamento a qualcuno o qualcosa nel caso di brusca
destabilizzazione della postura.

RIFLESSO DELLA MARCIA AUTOMATICA: Rappresentato dalla presenza di
movimenti alternati di flesso-estensione degli arti inferiori. Questo riflesso tende a
scomparire. Si pensa che esso permetta i movimenti intrauterini del feto.

RIFLESSO DI PIAZZAMENTO: Definito anche riflesso dello scalino e consiste nel
movimento di disimpegno del piede quando viene stimolata la sua superficie dorsale.
L’importanza di tale reazione risulta critica nella dinamica del parto: la contrazione del
fondo uterino sollecita i piedi ed innesca una reazione estensoria producendo una spinta
attiva da parte del feto.

RIFLESSO DI SUZIONE: Consiste in una serie di movimenti ritmici della muscolature
orale.

RIFLESSO DEI PUNTI CARDINALI: Detto anche riflesso di ricerca, consiste in un
movimento di rotazione del capo in risposta ad una stimolazione della cute periorale (es.
stimolando l’angolo dx il capo ruota verso sinistra…).
Il riflesso dei punti cardinali è una componente del comportamento alimentare.

RIFLESSO DI FUGA: Consiste nella comparsa di movimenti di retrazione o
allontanamento di parti del corpo su cui venga applicato uno stimolo “fastidioso”. Abbiamo
due tipi di riflessi: 1) incurvamento del tronco 2) triplice flessione dell’arco inferiore.

RIFLESSO TONICO ASIMMETRICO DEL COLLO: Consiste nella comparsa di uno
schema posturale molto caratteristico in risposta alla rotazione del capo (atteggiamento a
schermitore). Svolge un ruolo critico nel controllo della postura.
PRINCIPALI SINDROMI NEUROLOGICHE NEONATALI
Sindrome da ipereccitabilità: Caratterizzata da un aumento della reattività lo stato prevalente è il
4/5, lo stato di massima agitazione è facilmente raggiunto, consolabilità scarsa. Risulta di solito
legata a situazioni di lieve sofferenza encefalica o a disturbi metabolici.
Sindrome ipertonica: L’elemento caratterizzante è rappresentato da un aumento generalizzato del
tono muscolare. Le due sindromi sopra citate sono da considerarsi benigne e transitorie.
Sindrome apatica: Rappresenta l’espressione di una sofferenza encefalica di maggiore entità. Si
manifesta una riduzione della reattività (stato 2) e lo stato di massima agitazione non è mai
raggiunto.
Sindrome
ipotonica: Particolare attenzione andrà rivolta alle malattie neuromuscolari.
Emisindrome: È caratterizzata da differenze a carico dei due emilati: asimmetrie nell’atteggiamento,
nel tono, nella motilità.
Bibliografia
1. Upadhyay S, Law S, Kholwadwala D. A newborn with cardiomegaly. J Emerg Trauma
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2. Ohlin A, Björkqvist M, Montgomery SM, Schollin J. Clinical signs and CRP values
associated with blood culture results in neonates evaluated for suspected sepsis. Acta
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3. Yurdak X K M. Transient tachypnea of the newborn: what is new?
J Matern Fetal Neonatal Med.2010 Oct;23(S3):24-26.
Screening neonatali e Vaccinazioni
E. Gitto, G. D'Angelo, S. Aversa, E. Cusumano, I. Barberi
Vaccinazioni
Col nome “vaccino” viene indicato qualunque prodotto biologico capace d’indurre un’immunità
attiva. È classico suddividere l’immunizzazione in: immunizzazione passiva ed immunizzazione
attiva.
L’immunizzazione passiva si basa sull’uso di un anticorpo preformato, anche appartenente a una
specie diversa, in un soggetto a rischio di avere o che abbia già in atto una malattia infettiva. Lo
scopo dell’immunizzazione passiva è quello di fornire una difesa, già confezionata, per risolvere
situazioni per lo più di tipo contingente. La difesa offerta in tal modo sarà ovviamente di breve
durata (qualche mese).
L’immunizzazione attiva si basa sull’uso di parte o di tutto un agente infettivo, al quale sia stato
tolto ogni effetto patogeno e al quale sia stata mantenuta la completa capacità antigene, cioè la
capacità d’indurre la sintesi di anticorpi.
I vaccini, riguardo alla loro natura, possono essere suddivisi in vaccini costituiti da agenti infettivi
interi e vaccini costituiti da componenti del microrganismo. I vaccini costituiti dall’agente
infettivo intero si possono suddividere a loro volta in due grandi gruppi: quelli costituiti da virus o
batteri attenuati e quelli costituiti da virus o batteri inattivati, cioè uccisi. D’altra parte i vaccini
costituiti da componenti del microrganismo vengono suddivisi in: vaccini costituiti da
componenti naturali del microrganismo o da sostanze da lui stesso sintetizzate (tossine) e vaccini
preparati con proteine, ottenute sinteticamente, spesso con la tecnica DNA ricombinante. Un
enorme progresso nella preparazione dei vaccini fu ottenuto quando si giunse alla preparazione dei
vaccini coniugati. La maggior parte dei polisaccaridi, inclusi quelli dell’Haemophilus influenzae
tipo b (Hib), dello pneumococco e del meningococco, è poco immunogena, specialmente nei
bambini di età inferiore ai 2 anni. Applicando i principi della teoria aptene-supporto, il polisaccaride
specifico è stato legato, in modo covalente, a una proteina di supporto. L’immunizzazione con
questi coniugati aumenta fortemente la produzione di anticorpi anche nei lattanti.
Soprattutto negli ultimi anni, con lo sviluppo di numerosi vaccini, è stato dimostrato che i bambini
che non completano o che ritardano il ciclo vaccinale sono proprio quelli che sono chiamati a un
numero più alto di sedute vaccinali. A questi inconvenienti è possibile ovviare combinando nella
stessa siringa antigeni diversi di microrganismi diversi (vaccini combinati) o somministrando nella
stessa seduta vaccini diversi, con siringhe diverse in sedi diverse (co-somministrazioni).
È d’uso suddividere le vaccinazioni in due grandi gruppi: quelle obbligatorie e quelle
raccomandate; il pediatra pratico le suddivide più opportunamente in vaccinazioni necessarie e
quindi utili, e in vaccinazioni poco necessarie e quindi poco utili. Il Ministero della Sanità ha
emesso un Decreto nel quale è riportato il calendario delle vaccinazioni in Italia (vedi tabella).
Le iniezioni sottocutanee sono generalmente impiegate per i vaccini virali, vivi, attenuati. La via
intradermica è seguita più di rado come via esclusiva (BCG).
Per la via intramuscolare va scelta la sede nella quale la massa muscolare sia maggiore, anche in
rapporto alla quantità di liquido da iniettare. Oggi per l’iniezione intramuscolare la scelta della sede,
nei primi 2 anni di vita, deve cadere sulla faccia antero-laterale della coscia, che assicura la
presenza di un muscolo sufficientemente spesso fin dalla nascita (quadricipite). I tessuti nei quali
verrà praticata l’iniezione vanno sollevati con la mano libera (la sinistra), in modo da aumentare la
massa muscolare e tener ferma la gamba. Nei bambini di età superiore ai 2 anni il deltoide è
abbastanza voluminoso per assicurare la massa necessaria per l’esecuzione di un’iniezione
intramuscolare.
Le iniezioni sottocutanee sono nella maggior parte dei casi eseguite nella parte antero-laterale del
braccio o della coscia, nello spessore di una piega cutanea, attivamente ottenuta.
Per la via intradermica viene consigliata la faccia volare dell’avambraccio. Con questa tecnica la
quantità di antigene somministrata è ridotta, quindi bisogna fare molta attenzione che il materiale
non sia iniettato sottocute. Anche il vaccino più sicuro e più efficace può risultare di scarsa utilità
nel ridurre la diffusione della malattia se non vengono rispettate le regole nella sua conservazione.
L’attuale calendario delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate per l'età evolutiva, il cui ultimo
aggiornamento è stato effettuato sulla base del Piano Nazionale Vaccini 2008-2010, è il seguente:
Vaccino
Età
nascita
4°
5°
6°
11°
13°
15°
24°
36°
5-6
11-12 14-15
mese mese mese
mese mese mese mese DTaP
anni anniTdap
anni
mese
DTaP1 mese DTaP
DTaP
DTP
IPV
Epatite B
3°
HB2
Hib
IPV
IPV
IPV
HB
HB
HB
Hib
Hib
Hib
MPR1
MPR
PCV
Men C
IPV
MPR2
PCV
Men C
Varicella
Varicella
Varicella
Legenda
DTaP: vaccinazione antidifterico-tetanico-pertossica (Pertossica = quest'ultimo vaccino NON è obbligatorio)
Tdap: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti (Pertossico = quest'ultimo vaccino NON è
obbligatorio)
IPV: vaccino antipoliomielitico iniettabile - inattivato (obbligatorio)
HB: vaccino antiepatite B (obbligatorio)
Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b (NON obbligatorio)
MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia (NON obbligatori)
PCV: vaccino pneumococcico coniugato eptavalente (NON obbligatorio)
Men C: vaccino meningococcico C coniugato (NON obbligatorio)
Vaccinazione antinfluenzale
L’OMS fra il 1960 e il 1970 ha creato una rete di sorveglianza internazionale per individuare
precocemente i ceppi che siano prevalenti o che presentino una mutazione antigenica di grado
elevato; sulla base dei dati raccolti, l’OMS suggerisce alle diverse nazioni quali siano i ceppi da
inserire nei vaccini da introdurre in commercio per la campagna vaccinale dell’anno in corso: in
genere vengono suggeriti due ceppi di virus A e un ceppo di virus B. I ceppi consigliati sono quelli
che si prevede più facilmente daranno malattia nella popolazione dal dicembre del corrente anno
all’aprile del successivo. La somministrazione del vaccino deve essere ripetuta ogni anno,
preferibilmente all’inizio della stagione epidemica, da metà ottobre e metà dicembre. Una sola dose
è sufficiente quando si supponga che il vaccinato, per l’età, abbia già un’esperienza immunologica,
come avviene in soggetti già vaccinati in precedenza o in soggetti con età superiore ai 9 anni. Due
dosi, distanziate da circa 1 mese, sono invece necessarie per garantire con ragionevole sicurezza la
protezione ai bambini in età inferiore ai 9 anni, mai vaccinati in precedenza. Due dosi per tutti,
indipendentemente dall’età e dalle precedenti immunizzazioni, sono necessarie quando compaia un
nuovo sottotipo e ci si trovi di fronte a una pandemia. Il vaccino deve essere somministrato per via
intramuscolare. È ormai ritenuto da tutti che per la vaccinazione contro l’influenza non sia indicata
una vaccinazione di massa: essa potrebbe essere presa in considerazione soltanto quando fossimo di
fronte a una pandemia. L’orientamento generale è oggi quello di vaccinare tutti i soggetti di età
superiore ai 6 mesi, appartenenti ai seguenti gruppi a rischio:
1. pazienti con malattie croniche cardio-vascolari, renali o polmonari, emoglobinopatie, asma
bronchiale;
2. pazienti infettati da HIV;
3. pazienti con malattie emo-proliferative o neoplasie;
4. pazienti in terapia immunosoppressiva;
5. soggetti con diabete mellito;
6. soggetti che richiedano una frequente ospedalizzazione;
7. pazienti (da 6 mesi a 18 anni) in trattamento continuativo con aspirina, per il rischio di
sindrome di Reye, dopo influenza;
8. soggetti in età superiore ai 65 anni.
Screening neonatali
Per screening neonatale si intende la ricerca, in una popolazione apparentemente sana di neonati, di
una situazione patologica definita fino a quel momento asintomatica o non riconosciuta. Si tratta di
una diagnosi molto precoce, spesso prima che siano insorti i sintomi evidenti.; siamo quindi nel
campo della prevenzione secondaria.
Lo scopo è diagnosticare precocemente alcune malattie già evidenziabili alla nascita con analisi di
laboratorio, ma non clinicamente evidenti in periodo neonatale.
Lo screening neonatale delle malattie endocrino-metaboliche è considerato fra gli strumenti di
primaria importanza della medicina preventiva, tanto da essere paragonato alle vaccinazioni
obbligatorie.
Ad ogni neonato, fra la terza e la quinta giornata di vita, viene d’abitudine punto il tallone, e alcune
gocce di sangue vengono raccolte su speciale carta da filtro: si tratta di carta Schleicher e Schuell, di
due diversi tipi di qua e di là dall’Oceano, ma che hanno dimostrato avere caratteristiche di
assorbimento del sangue identiche.
La puntura del tallone avviene abitualmente sulla porzione mediale o su quella laterale del tallone
stesso, utilizzando una lancetta “pungidito”. La disinfezione avviene mediante alcool isopropilico al
70% o altri disinfettanti comunemente utilizzati per la disinfezione della cute. Occorre lasciare
asciugare completamente la cute prima di pungere il tallone, ed eliminare con garza sterile la prima
goccia di sangue, al fine di evitare commistioni di sangue e disinfettante, che possono interferire
con le determinazioni analitiche.
Le malattie di cui è oggi tecnicamente possibile eseguire lo screening su cartina da filtro sono
numerosissime: si tratta di dosaggi ormonali (T4, TSH, etc.), dosaggi di metaboliti (fenilalanina,
galattosio, omocistina, tripsina immunoreattiva, e così via), dosaggi di attività enzimatiche
(galattosio-1-fosfato uridil transferasi, etc.), fino all’analisi del DNA.
Nei Paesi a struttura sanitaria più avanzata, sono entrati nella routine gli screening di
fenilchetonuria, galattosemia, ipotiroidismo congenito. Nonostante le raccomandazioni di alcune
organizzazioni internazionali o di gruppi di esperti specialisti, per molte altre malattie esistono seri
dubbi, che rendono la validità dello screening incerta per affidabilità, rapporto costo/beneficio,
utilità clinica. Si tratta di malattie di dubbia malignità (istidinemia), o di malattie gravi, ma di
difficile diagnosi precoce e con effetti terapeutici dubbi (tirosinemia), o malattie molto rare e con
risultati terapeutici dubbi, o infine prive di terapia specifica (distrofia muscolare di Duchenne).
Le regole che ogni programma di screening deve rispettare sono ormai codificate:
- la malattia della quale si esegue lo screening deve essere nota dal punto di vista fisio-patologico,
della eziologia, della patogenesi, e della storia naturale;
- la malattia deve essere relativamente frequente;
- la malattia deve essere difficilmente o per nulla diagnosticabile clinicamente, ma biochimicamente
evidenziabile in periodo asintomatico;
- la malattia deve essere grave, con danni irreversibili se non trattata precocemente;
- la malattia deve essere curabile se diagnosticata precocemente, in periodo asintomatico;
- il prelievo deve essere accettabile dalla popolazione, cioé non eccessivamente invasivo;
- devono esistere metodi di laboratorio sufficientemente accurati, precisi, cioé validi a garantire il
minor numero possibile di casi falsi positivi e nessun caso falso negativo;
- deve essere valutato il rapporto costo/beneficio dell’intero programma, e tale rapporto deve essere
favorevole all’esecuzione dello screening.
Infine, ogni programma di screening neonatale deve essere screening di massa, cioé di tutta la
popolazione neonatale. Non devono essere sottoposti a screening solamente gli individui sospetti o
a rischio per determinate patologie.
Bibliografia
1. Advances in the vaccination of the elderly against influenza: role of a high-dose vaccine.
Sullivan SJ, Jacobson R, Poland GA. Expert Rev Vaccines. 2010 Oct;9(10):1127-33.
2. Virus-like particles in vaccine development. Rold X00e3 O AX, Mellado MC, Castilho LR,
Carrondo MJ, Alves PM. Expert Rev Vaccines. 2010 Oct;9(10):1149-1176.
3. Neonatal CD8(+) T-cell differentiation is dependent on interleukin-12. McCarron MJ, Reen
DJ. Hum Immunol. 2010 Sep 16.
4. Pneumococcal conjugate vaccination and nasopharyngeal acquisition of pneumococcal
serotype 19A strains. van Gils EJ, Veenhoven RH, Hak E, Rodenburg GD, Keijzers WC,
Bogaert D, Trzcinski K, Bruin JP, van Alphen L, van der Ende A, Sanders EA. JAMA. 2010
Sep 8;304(10):1099-106.
5. Congenital hypothyroidism: an evolving common clinical conundrum. Rapaport R. J Clin
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6. Preliminary Report on Neonatal Screening for Congenital Hypothyroidism, Congenital
Adrenal Hyperplasia and Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency: A Chandigarh
Experience. Kaur G, Srivastav J, Jain S, Chawla D, Chavan BS, Atwal R, Randhawa G,
Kaur A, Prasad R. Indian J Pediatr. 2010 Aug 27.
Adattamento cardiocircolatorio del neonato
E. Gitto, S. Aversa,C. Moscheo, A. Arco, V. Cordaro
Durante la vita fetale, la placenta è l’organo deputato alla ossigenazione e nutrizione del feto.
Nella circolazione fetale le resistenze vascolari polmonari sono elevate e le resistenze vascolari
sistemiche sono basse. Il sangue passa da destra a sinistra attraverso il forame ovale ed il dotto
arterioso, bypassando il polmone che risulta essere ripieno di liquido. Solo il 5-10% dell’output
cardiaco fetale giunge al polmone e ciò è appunto legato alle elevate pressioni polmonari.
Fig. 1 Circolazione fetale
Dopo la nascita, il polmone diventa l’organo deputato alla respirazione sostituendo la placenta. Con
i primi atti respiratori alla nascita i polmoni incominciano ad espandersi. Il liquido presente negli
alveoli polmonari viene riassorbito e sostituito da aria e la tensione di ossigeno a livello alveolare
incomincia ad aumentare. Le arterie e la vena ombelicale vengono clampati con conseguente
interruzione della circolazione placentare a bassa resistenza ed incremento delle resistenze vascolari
sistemiche e pertanto della pressione arteriosa. Conseguentemente alla distensione gassosa ed
all’aumento del contenuto di ossigeno degli alveoli, i vasi ematici del tessuto polmonare si
rilassano, creando un aumento marcato del flusso ematico polmonare. A seguito di ciò e della
riduzione delle prostaglandine, il dotto arterioso di Botallo comincia a chiudersi. Alla nascita la
chiusura del dotto arterioso permette il fisiologico passaggio dalla circolazione fetale, in parallelo, a
quella in serie tipica dell’adulto. Tale passaggio si attua in due fasi: inizialmente si verifica una
chiusura funzionale, legata alla contrazione delle cellule muscolari lisce che determinano un
accorciamento ed un ispessimento della parete duttale con protrusione all’interno del lume
dell’intima ispessita. La chiusura funzionale del forame ovale e del dotto arterioso di Botallo si
verifica nel neonato a termine entro le prime 24-48 ore di vita. Successivamente avviene la chiusura
anatomica, che richiede due o tre settimane e si completa definitivamente entro il terzo mese di vita
con la formazione del legamento arterioso. La concomitante riduzione delle resistenze vascolari
polmonari e l’incremento di quelle periferiche porta ad un importante aumento del flusso ematico
polmonare sino al 100% dell’output cardiaco.
La modulazione della circolazione polmonare nel feto e nei primi giorni di vita è un fenomeno
complesso e non ancora completamente chiarito in tutti i suoi aspetti anatomici e funzionali.
Bibliografia
1. Konduri GG, Kim UO. Advances in the diagnosis and management of persistent pulmonary
hypertension of the newborn. Pediatr Clin North Am. 2009 Jun;56(3):579-600.
2. Rao S, Bartle D, Patole S. Current and future therapeutic options for persistent pulmonary
hypertension in the newborn. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010 Jun;8(6):845-62.
Ipertensione polmonare del neonato
E. Gitto, S. Aversa, C. Moscheo, M. Manfrida, V. Cordaro
Introduzione
L’ipertensione polmonare del neonato è una condizione patologica caratterizzata da persistenza di
elevate resistenze vascolari polmonari dopo la nascita con conseguente shunt destro-sinistro. La sua
incidenza è di circa 1.9 su 1000 nati. È una patologia tipica dei neonati a termine, dei “near”
termine e dei post-termine.
Proprio a causa dello shunt dx-sn, il sangue bypassa il polmone e non viene ossigenato.
Nei casi più severi il risultato è l’ipossiemia refrattaria.
Cenni di Fisiologia
Durante la circolazione fetale: La placenta è l’organo della respirazione. Il sangue passa da dx a sx
attraverso il forame ovale ed il dotto arterioso, bypassando il polmone che risulta essere pieno di
liquido. Solo il 5-10% dell’output cardiaco fetale giunge al polmone e ciò è appunto legato alle
elevate pressioni polmonari.
Nella circolazione transazionale, il polmone diventa l’organo deputato alla respirazione al posto
della placenta. Con i primi atti respiratori alla nascita i polmoni incominciano ad espandersi. Il
liquido polmonare viene sostituito da aria e la tensione di ossigeno a livello alveolare incomincia ad
aumentare, determinando una caduta delle resistenze vascolari polmonari. Contestualmente le
resistenze vascolari sistemiche incominciano ad aumentare per il venire meno della placenta e la
riduzione delle catecolamine. La chiusura funzionale del forame ovale e del dotto arterioso avviene
nella gran parte dei neonati a termine alla 24-48ª h di vita. La concomitante riduzione delle
resistenze vascolari polmonari e l’incremento di quelle periferiche porta ad un importante aumento
del flusso ematico polmonare sino al 100% dell’output cardiaco.
Eziopatologia
La principale alterazione che causa l’ipertensione polmonare del neonato è l’anormalità della
muscolatura vascolare polmonare che può essere di tre tipi:
1. Iposviluppo della muscolatura vascolare: In tal caso l’ipoplasia polmonare è responsabile di una
ridotta area ed un aumento delle resistenze vascolari polmonari. Esempi: ernia diaframmatica,
agenesia renale, oligoidramnios, ritardo di crescita intrauterino.
2. Alterato sviluppo della muscolatura vascolare: La muscolatura delle arteriole è ipertrofica.
Esempi: tutte quelle condizioni in cui vi è una eccessiva perfusione del polmone fetale che
contribuisce alla ipertrofia: prematura chiusura del dotto arterioso o del forame ovale (alte dosi
materne di aspirina o antiinfiammatori non steroidei), alte resistenze placentari, anomalie del ritorno
venoso polmonare totale.
3. Maladattamento della muscolatura alla vita extrauterina: Condizioni perinatali avverse che
causano attiva vasocostrizione con mancata caduta delle resistenze vascolari polmonari. Esempi:
asfissia perinatale, malattia parenchimale polmonare (malattia delle membrane ialine, tachipnea
transitoria del neonato, sindrome da aspirazione meconiale che portano a ridotta tensione di
ossigeno e quindi a vasocostrizione) e infezioni.
Quadro clinico
L’esordio dei sintomi è in genere alla nascita o entro poche ore. Il neonato presenta cianosi e/o
distress respiratorio. Nell’anamnesi possono essere presenti fattori di rischio per ipertensione
polmonare (infezione da streptococco beta emolitico di gruppo B, uso di antiinfiammatori non
steroidei, oligoidramnios). La trombocitopenia è presente nel 60% dei neonati. L’Rx può essere
negativo o riflettere la patologia polmonare alla base della ipertensione polmonare (per es, sindrome
da spirazione meconiale, ernia diaframmatica, RDS). La saturazione pre-duttale è in genere più
elevata della saturazione post-duttale del 5-10%. Questo parametro è indicativo di uno shunt destrosinistro attraverso il dotto.
Valutazione diagnostica
I test diagnostici che supportano la diagnosi:
Test dell’iperossia: Misurare la tensione arteriosa di ossigeno (PaO2). Somministrare al paziente
ossigeno al 100% per 10-20 minuti e rimisurare la Pa O2. Se l’ipossiemia è di origine polmonare, la
PaO2 con il 100% di ossigeno sale oltre i 150 mmHg. Se l’ipossiemia è legata ad una patologia
cardiaca congenita o a ipertensione polmonare del neonato, la PaO2 con il 100% non sale oltre i 150
mmHg, se la PaO2 non sale più di 20 mmHg, una grave ipertensione polmonare è fortemente
sospetta.
Test dello shunt dx-sx: Vengono comparate la saturazione di ossigeno pre-e postduttale.
Una differenza del 5-10% (saturazione pre-duttale è più alta) supporta la presenza di uno shunt dxsx attraverso il dotto arterioso di Botallo. Una differenza di 20 mmHg tra la tensione di ossigeno pre
e post- duttale è fortemente suggestiva di elevate resistenze vascolari polmonari. Il test può essere
negativo (non significative differenze) se lo shunt avviene principalmente attraverso il forame
ovale. La saturazione pre-duttale si ottiene dall’arto superiore, la saturazione post-duttale dall’arto
inferiore.
La diagnosi definitiva viene posta con l’ecocardiogramma, che permette di identificare il rigurgito
tricuspidalico, lo shunt dx-sn o bidirezionale a livello atriale o duttale, di escludere una cardiopatia
congenita e di valutare la funzionalità miocardica.
Prognosi
In era post-ECMO, la sopravvivenza in caso di ipertensione polmonare nel neonato è di circa
l’85%. In più dell’80% dei neonati a termine o quasi a termine si ha un normale sviluppo
psicomotorio. I sopravvissuti ad una moderata-severa ipertensione polmonare presentano nelle
prime 24 ore di vita un incrementato rischio di disabilità.
Ad un anno di vita il 13% dei bambini con ipertensione polmonare alla nascita presenta anormalità
neurologiche, il 30% ritardo cognitivo ed il 19% disturbi dell’udito.
Terapia
Obiettivo: Ridurre le resistenze vascolari polmonari e mantenere una adeguata perfusione tissutale.
• Ossigenoteraia: è richiesta una generosa supplementazione di ossigeno che è un vasodilatatore e
riduce l’ipossiemia riducendo la vasocostrizione.
Cominciare con il 70% e ridurre lentamente sino a raggiungere una saturazione di O2 pre-duttale
intorno a 90-100 mmHg.
• Supporto ventilatorio: può necessitare di cappetta di ossigeno, di cannula nasale con un massimo
di 2L/min di O2, di Nasal CPAP e di ventilazione meccanica. Se la ventilazione meccanica
convenzionale non dá risultati, prendere in considerazione la ventilazione oscillatoria ad alta
frequenza.
• Ossido nitrico: vasodilatatore selettivo polmonare. Le metanalisi sull’ossido nitrico concludono
che l’ossido nitrico migliora l’ossigenazione in circa il 50% dei neonati trattati e riduce la necessità
di ECMO. Le Linee Guida attuali prevedono l’inizio della terapia con ossido nitrico quando l’indice
di ossigenazione è intorno a 20-25. Iniziare con 20 ppm. Monitorizzare la meta-emoglobinemia.
• Supporto cardiovascolare: può essere necessario un supporto con inotropi. In casi severi con
indice di ossigenazione >40 è necessario iniziare ECMO.
• Terapia antibiotica empirica: trattare con Ampicillina e aminoglicoside in attesa dei risultati delle
colture.
• Nutrizione: iniziare con alimentazione parenterale totale fino alla stabilità del paziente.
• Sedazione: il paziente può necessitare di sedazione e curarizzazione per ottimizzare il supporto
ventilatorio. Minimizzare gli stimoli esterni.
Bibliografia
1. Rao S, Bartle D, Patole S. Current and future therapeutic options for persistent pulmonary
hypertension in the newborn. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010 Jun;8(6):845-62. Review.
2. Spillers J. PPHN: is sildenafil the new nitric? A review of the literature. Adv Neonatal Care.
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3. Steinhorn RH. Neonatal pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med. 2010 Mar;11(2
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Asfissia perinatale
E. Gitto, S. Aversa, M. Manfrida, V. Manzo, I. Barberi
Il termine “asfissia” deriva dal greco e letteralmente significa “assenza di polso”.
L’asfissia perinatale è un’evenienza complessa che può verificarsi prima, durante o dopo la nascita,
ma, come tutti i casi, ha inizio con una diminuzione del contenuto di ossigeno (O 2) nel sangue,
dovuto ad un insufficiente apporto di questo gas attraverso la placenta (prima o durante il parto), o
per assenza o insufficienza della respirazione (dopo la nascita).
L’“ipossiemia” o “ipossia”, tuttavia, rappresenta soltanto il primo evento, al quale ne seguono altri
di natura biochimica e clinica, tra cui vanno considerati l’aumento dell’anidride carbonica
(ipercapnia) e dell’acidità (acidosi), sempre nel sangue e, come conseguenza, una serie di eventi a
carico delle cellule di molti organi ed apparati, ma soprattutto del cervello, che terminano nella
cosiddetta necrosi o morte cellulare.
Attualmente, però, i parametri clinici usati per la sua definizione sono cambiati e spesso desunti
dalla valutazione dei gas e dell’equilibrio acido-base. Un parametro classificativo rilevante ai fini
prognostici è la definizione del momento dell’insulto: per questo si distinguono l’asfissia fetale
(alterazione dello scambio materno-fetale dei gas ematici) e l’asfissia neonatale (esordio di
complicazioni cardio-respiratorie dopo la nascita). I segni di sofferenza durante il parto sono il
passaggio di meconio, la decelerazione del battito cardiaco fetale, l’indice di Apgar al 5° minuto
inferiore a 6 ed un eccessivo deficit di basi, oltre ad un pH del funicolo inferiore a 7,0. Nessuno dei
segni citati vanta un’elevata specificità e sensibilità.
L’incidenza dell’asfissia perinatale è un aspetto ancora poco conosciuto, ma è comunque variabile
da Paese a Paese, da Regione a Regione. I dati più bassi nel mondo si riscontrano nei Paesi
Scandinavi (Norvegia e Svezia), con valori intorno al 5 per mille nati, mentre i valori più alti si
riscontrano nei Paesi sottosviluppati con un’incidenza 20-30 volte superiore; in questi ultimi,
l’asfissia e i traumi da parto sono responsabili di circa un milione e 200 mila morti neonatali per
anno e di un numero uguale di sopravvissuti con danno cerebrale.
Il danno ipossico può interessate la maggior parte degli organi del neonato (cuore, polmoni, fegato,
intestino, reni), ma le conseguenze cerebrali sono sicuramente le più preoccupanti in quanto hanno
minori probabilità di guarigione. Nei casi severi, il bambino può sopravvivere, ma con danno
cerebrale tale da determinare disturbo dello sviluppo e paralisi cerebrale infantile.
Bibliografia
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1999; 158:742.
Encefalopatia ipossico-ischemia
E. Gitto, S. Aversa, V. Manzo, M. Manfrida, I. Barberi
L’encefalopatia ipossico-ischemica” neonatale (HIE) che si instaura in seguito ad asfissia si
caratterizza per alterazioni del livello di coscienza, segni di compromissione del tronco cerebrale,
difficoltà di alimentazione e presenza di convulsioni neonatale
Essa rappresenta un evento acuto o cronico, a compromissione multiorgano. Essa è la più comune
causa di sofferenza cerebrale, prevalentemente nel neonato a termine e contribuisce in maniera
significativa alla mortalità del neonato. La lesione cerebrale, interessando un tessuto a minore
“riserva funzionale”, è studiata prevalentemente per gli esiti a distanza, come le paralisi cerebrali
infantili, il ritardo mentale, le difficoltà di apprendimento e l’epilessia. In realtà si ritiene che solo il
20% delle paralisi cerebrali (PCI) abbia una causa riconducibile al momento del parto, mentre il 7080% trova una causa in eventi precedenti la nascita. Tuttavia, le paralisi cerebrali riconducibili al
parto rappresentano i casi per i quali è possibile mettere in atto strategie terapeutiche per prevenire o
ridurre la lesione cerebrale. La prognosi di HIE dipende principalmente dalla gravità del quadro
clinico neonatale: una durata della sintomatologia clinica superiore ad una settimana in epoca
neonatale, l’esordio con convulsioni e l’estensione delle lesioni neuroradiologiche nella risonanza
magnetica sembrerebbero, con l’EEG, predittori di compromissione prognostica a lungo termine.
Terapia
Gli obiettivi sono quelli di proteggere il cervello prima della nascita, durante la rianimazione e nelle
ore successive e di diagnosticare la gravità del danno. Gli interventi disponibili oggi sono dati
dall’impiego dell’ossigeno nella rianimazione del neonato asfittico, l’utilizzo di farmaci in
sperimentazione e la neuroprotezione con il freddo.
La maggior parte dei testi di rianimazione in neonatologia ed in medicina neonatale raccomanda
l’uso dell’ossigeno al 100%. La rianimazione in ossigeno puro ritarda, in confronto all’aria, i tempi
del recupero, a causa della depressione sulla ventilazione. Oltre i 45 secondi di rianimazione, i
valori di ventilazione minuto risultano del 50% più elevati con aria piuttosto che con ossigeno. Tali
valori perdurano sino a 105 secondi e la PaCO2 risulta significativamente più alta nel gruppo
rianimato con O2. Inoltre la riperfusione e riossigenazione con ossigeno al 100% determina una
aumentata produzione di radicali liberi e l’attivazione dei leucociti e delle cellule endoteliali.
A proposito dell’ utilizzo di farmaci in sperimentazione non è stato a tutt’oggi definito alcun
protocollo di trattamento farmacologico di provata efficacia per combattere le sequele dell’asfissia
neonatale. Tuttavia interventi terapeutici che riescano ad interferire con ciascuno dei gradini del
processo di cascata dei mediatori patologici possono potenzialmente prevenire la morte cellulare o
ridurre il grado di lesione, il tutto in un equilibrio tra effetti ossidanti e difese antiossidanti.
Cause di predisposizione neonatale al danno ossidativo sono rappresentate dall’aumento del ferro
libero durante l’asfissia, dalla rapidità di formazione delle specie tossiche dell’O2 e dalla sensibilità
dei tessuti in rapida crescita. Il ferro rilasciato dalle eme proteine in corso di ipossia può fornire un
valido contributo al danno da riossigenazione in virtù della sua capacità di promuovere la
formazione di radicali liberi dell’O2, catalizzando la reazione di Haber-Weiss di riduzione del
perossido di idrogeno a radicale ossidrile.
Diviene dunque necessario pensare all’utilizzo di
sostanze “antiossidanti” che possano limitare il danno da radicali liberi. Tali sostanze dovrebbero
agire o bloccando la produzione dei radicali liberi o inibendone la attività se già formati. Tali
antiossidanti possono essere sinteticamente classificati in enzimatici (SOD, catalasi e glutatione) e
non enzimatici (vit. C, Vit. E,  carotene, allopurinolo etc.). A tutt’ oggi non esistono dati della
letteratura che confermino l’efficacia di tali antiossidanti; anche a proposito della vitamina E ( il
primo degli antiossidanti utilizzato per prevenire il danno da radicali liberi nel neonato e quindi
migliorarne
l’outcome
neurologico)
è
stato
recentemente
dimostrato
che
prolungate
somministrazioni di questa sostanza sarebbero responsabili di un’aumentata incidenza di sepsi e di
enterocolite necrotizzante nel neonato. Ciò sarebbe imputabile ad un effetto dose-dipendente che, a
concentrazioni elevate, per un meccanismo paradosso, porterebbe ad una inibizione anche
dell’attivazione macrofagica. La vitamina C ed il  carotene somministrati con la dieta sembrano
avere un’azione pro-ossidante ed anti-ossidante in rapporto alle dosi utilizzate; nei neonati asfittici
ad alto rischio, la vit. C, in particolare, anche in presenza di ferro libero, può essere utile nella
prevenzione del danno da radicali liberi.
L’uso di agenti chelanti del ferro, quali la Desferoxamina rappresentano un reale contributo nelle
strategie antiossidanti. L’allopurinolo, un analogo strutturale dell’ipoxantina, inibisce in maniera
competitiva la xantino-ossidasi (enzima coinvolto nella formazione di radicali liberi in corso di
ischemia-riperfusione) con conseguente formazione di oxipurinolo; quest’ultimo, pur non essendo
un vero inibitore della xantino- ossidasi, forma con questa un complesso stabile inibendone la
funzione enzimatica. Numerosi modelli animali hanno dimostrato come gli inibitori della xantinoossidasi siano in grado di ridurre il danno post-asfittico in molti organi, quali cervello, fegato,
intestino e cuore. Nonostante ciò, la riduzione del danno da riperfusione indotto dall’allopurinolo
non è così evidente e le dosi necessarie per la neuroprotezione risultano essere molto più alte di
quelle richieste per la inibizione della ossidasi. La superossido dismutasi e la catalasi sono enzimi
antiossidanti i cui potenziali terapeutici necessitano ancora di molti studi; si tratta infatti di
molecole che non penetrano facilmente attraverso le membrane cellulari (barriera ematoencefalica)
e che possono essere somministrate soltanto mediante un vettore che ne consenta il prolungamento
dell’emivita nel mezzo extracellulare. Si comprende dunque come il loro effetto antiossidante possa
evidenziarsi solo se somministrati a scopo profilattico.
Tra gli agenti antiossidanti ricordiamo il glutatione e la N-Acetilcisteina che, con meccanismo
analogo, riducono lo stress da radicali liberi nel l’asfissia. Di recente è stato suggerito l’utilizzo
dell’ossido nitrico che agisce come pro- o antiossidante in base alla dose utilizzata. Ad alte dosi
sembra infatti avere un’attività pro-ossidante in quanto, legandosi all’ossigeno singoletto, dà luogo
alla formazione di perossinitrito, con conseguente danno del DNA ed apoptosi cellulare; a basse
dosi sembra avere un’attività antiossidante legata alla inattivazione dei radicali superossidi ed alla
soppressione dell’attività xantino-ossidasi.
Negli ultimi anni notevole interesse hanno suscitato gli studi condotti sulle proprietà antiossidanti
della melatonina, sostanza endogena normalmente prodotta dall’ organismo, che sembra proteggere
il microcircolo dai danni causati da eventi ischemici e settici. La melatonina è direttamente un
“radical scavenger” ed esplica la sua azione sul radicale idrossilico, sul radicale superossido,
sull’ossigeno, sul radicale peroxile e sull’anione perossinitrito. L’azione antiossidante della
melatonina sembra derivare, da una parte, dalla stimolazione della superossido dismutasi, glutatione
perossidasi, glutatione reduttasi e della glucosio-6-fosfato-deidrogenasi, e dall’altra dall’inibizione
dell’ossido nitrico sintetasi. La melatonina, infine, stabilizza le membrane cellulari rendendole più
resistenti allo stress ossidativo, protegge le macromolecole, specialmente il DNA, ed è priva di
azione proossidante.
L’ipotesi che la ipotermia possa svolgere un ruolo neuroprotettivo nell’ encefalopatia ipossicoischemica è basata su osservazioni sperimentali su animali, che sembrano rispondere alla asfissia
perinatale tentando attivamente di ridurre la propria temperatura corporea,attivando una serie di
meccanismi fisiologici (protezione cerebrale endogena). Studi di risonanza magnetica in
spettroscopia hanno dimostrato che l’ipotermia agisce sulla fase secondaria della caduta energetica
cerebrale, che ha luogo a 12-24 ore dall’insulto lesionale, ed il cui andamento è predittivo della
prognosi neurologica successiva. Animali sperimentali sottoposti a trattamento ischemizzante e
successivamente a 12 ore di ipotermia non marcata, presentavano nel filtrato extracellulare raccolto
mediante microdialisi cerebrale, un rilascio degli aminoacidi eccitatori e la produzione di ossido
nitrico in quantità nettamente inferiori al gruppo non trattato, con una riduzione generale dei
meccanismi di apoptosi e necrosi cellulare.
Bibliografia
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asphyxial encephalopathy. N Engl J Med 2009; 361:1349.
Distress respiratorio del neonato
E. Gitto, S. Aversa,C. Moscheo, G. Quartarone, I. Barberi
Tutte le condizioni di distress respiratorio del neonato sono caratterizzate da segni clinici comuni a
tutte, quali la tachipnea, i rientramenti inspiratori o paradossi al giugulo, al diaframma, agli spazi
intercostali ed in regione xifoidea, l’alitamento delle pinne nasali, il gemito espiratorio, l’apertura
della bocca in inspirazione, la dispnea con attività respiratoria irregolare, le crisi di apnea e la
cianosi diffusa.
La patologia respiratoria del neonato comprende varie condizioni patologiche di seguito descritte:
RDS o malattia delle membrane ialine
L’RDS anche conosciuta come Malattia delle Membrane Ialine è una condizione nella quale il
neonato presenta un distress respiratorio dovuto principalmente al deficit di surfattante. L’RX del
torace mostra un caratteristico aspetto “a vetro smerigliato” o microgranulia.
Epidemiologia
L’incidenza è inversamente proporzionale all’età gestazionale poiché la sintesi del surfattante da
parte degli pneumatociti di tipo II inizia alla 24-28ª settimana di gestazione.
Neonati figli di madre diabetica hanno un aumentato rischio dovuto alla ritardata maturazione degli
pneumatociti di tipo II. I neonati sottoposti ad insulti ipossici sono a rischio per il possibile
danneggiamento delle cellule deputate alla sintesi del surfattante.
Fisiopatologia
Il ruolo del surfattante polmonare è di ridurre la tensione superficiale alveolare mantenendo
l’alveolo pieno d’aria e stabile. La mancanza di surfattante causa un progressivo collasso
dell’alveolo (atelettasia) e riduce la compliance polmonare.
L’ipossiemia è dovuta all’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q). Le diffuse
atelettasie provocano infiammazione del tessuto polmonare, danno e possibile edema polmonare.
Sintomi clinici
Alla nascita il neonato si presenta con distress respiratorio (tachipnea, alitamento delle pinne nasali,
gemito e rientramenti) e cianosi. All’auscultazione toracica riduzione della penetrazione d’aria.
Senza terapia, la sintomatologia si aggrava dopo le 48-72 ore di vita.
Diagnosi
• Emogas che rivela ipossiemia e acidosi
• Emocromo
• Emocoltura
• Rx del torace: classico quadro a vetro smerigliato, con fine uniforme e diffusa microgranulia.
Broncogramma aereo. Diffuse microatelettasie.
Terapia
• Surfattante-Curosurf 200 mg/Kg da ripetersi, se necessario, alla dose di 100mg/Kg entro le 12 ore
• Supporto ventilatorio-ventilazione meccanica invasiva o NCPAP. L’ideale è usare possibilmente
le più basse pressioni per evitare “air leak” sindrome (es. pneumotorace)
• Fluidi/Nutrizione – a causa della prematurità è necessaria la somministrazione di fluidi endovenosi
o TPN sino alla “full enteral feeding”
• Terapia antibiotica empirica – trattare con ampicillina e aminoglicoside
in attesa dei risultati delle colture.
• Sedazione – considerare la sedazione per ridurre l’agitazione e migliorare la compliance alla
ventilazione meccanica.
Prognosi
L’RDS causa il 20% delle morti neonatali. L’outcome è correlato al peso alla nascita.
Sotto i 750 gr molti neonati svilupperanno la BPD/CLD ed hanno alto rischio di ROP.
Nei neonati di peso >1 Kg, molti di meno svilupperanno BDP ed il rischio di ROP è più basso.
Tachipnea transitoria del neonato (Polmone umido)
La tachipnea transitoria è una condizione in cui il neonato presenta distress legato alla persistenza di
liquido endoalveolare. È anche conosciuta come “polmone umido” o RDS di tipo II. La condizione
è generalmente benigna e si risolve nelle prime 24-72 ore.
Epidemiologia
L’incidenza è l’1-2% dei neonati. I neonati affetti sono generalmente a termine, grossi per l’età
gestazionale o figli di madre diabetica. I fattori di rischio includono il taglio cesareo elettivo e
l’asfissia.
Fisiopatologia
Il polmone umido è il risultato del mancato assorbimento del liquido polmonare fetale,
specialmente attraverso i vasi linfatici. Il polmone umido ha minore compliance e aumentata
resistenza e ciò comporta un aumentato lavoro respiratorio e distress respiratorio.
Clinica
Già poco dopo la nascita, il neonato si presenta tachipnoico con segni di aumentato lavoro
respiratorio (es. gemiti, alitamento delle pinne nasali, rientramenti). Il neonato potrebbe essere
cianotico, ipossico con torace a botte (dovuto all’iperinflazione). La TTN è una diagnosi di
esclusione tra le principali patologie respiratorie del neonato.
Diagnosi
• Emogas che rivela ipossiemia anche se la PCO2 può essere lievemente aumentata (es. >55)
• Emocromo con segni suggestivi di infezione
• Emocoltura
• RX del torace – i segni caratteristici includono iperinflazione e simmetriche opacità perilari
Terapia
• Supporto respiratorio che può includere ossigeno tramite cappetta, NCPAP e ventilazione
meccanica nei casi più gravi. In molti casi, il neonato ha solo bisogno di minimo supporto (es.
ossigeno <50% con cappetta)
• Terapia antibiotica empirica – trattare con Ampicillina e aminoglicoside in attesa dei risultati delle
colture
• Monitoraggio radiologico – valutare giornalmente fino alla risoluzione della sintomatologia.
Prognosi
Molti casi di TTN sono benigni e self-limited con risoluzione dei sintomi in 24-72 ore.
Apnea
Apnea è l’assenza di atti respiratori per un tempo >20 sec. o l’assenza degli atti respiratori per un
tempo inferiore ma associata a bradicardia, cianosi o pallore.
1. Apnea centrale – non presente il flusso d’aria, non presente sforzo respiratorio.
Origina dal SNC.
2. Apnea ostruttiva – assenza di flusso d’aria con sforzo respiratorio. Deriva da ostruzione delle vie
aeree.
3. Apnea mista – combinazione tra apnea centrale e ostruttiva
4. Respiro periodico – almeno tre periodi di interruzione della respirazione (almeno della durata di
tre secondi) tra i periodi di 20 secondi di respirazione normale.
5. Apnea della prematurità – apnea nei neonati di solito con età gestazionale <34 sett. e peso <1.800
gr dovuta all’immaturità dei meccanismi di controllo della respirazione (non dovuto a cause
patologiche).
Epidemiologia
Il 55-65% dei neonati pretermine hanno apnea (35% centrale, 5-10% ostruttiva, 15- 20% mista).
Il 30% dei neonati pretermine ha respiro periodico.
Fisiopatologia
L’immaturità dei meccanismi di controllo respiratori sono una causa comune di apnea nel
pretermine. Inoltre l’apnea della prematurità è una diagnosi di esclusione.
Esempi di cause di immaturità sono:
1. Anormale risposta all’ipossia e all’ipercapnia
2. Debolezza muscolare
3. L’apnea è più comune durante il sonno REM. Il primo periodo del sonno è rappresentato
maggiormente dal sonno REM.
4. Ostruzione delle vie aeree dovuta all’ipotonia dei muscoli respiratori.
Cause patologiche di apnea includono: Sepsi, IVH, NEC, reflusso gastro-esofageo, riflesso vagale
dovuto a sondino gastroesofageo, PDA, anemia, ipossiemia, cause metaboliche (ipoglicemia,
disordini degli elettroliti, alterazioni della temperatura), farmaci (es. morfina o fenobarbitale).
Quadro clinico
Assenza di flusso aereo/atti respiratori per un periodo >20 secondi o di durata inferiore ma associata
a bradicardia, cianosi o pallore. L’apnea è più probabilmente associata a cause patologiche se
presente nel neonato a termine, se compare prima delle 24 ore di vita o dopo un lungo periodo di
tempo libero da crisi di apnea.
Diagnosi
Esami per valutare le cause patologiche dell’apnea includono: emocromo, emocoltura, emogas,
glicemia, Rx del torace, ETF, TAC cranio, ecocardiogramma, valutazione del reflusso
gastroesofageo, monitoraggio della frequenza respiratoria, della saturazione di O2, dei movimenti
toracici e del flusso aereo.
Terapia
• Se si riscontra una causa patologica bisogna trattarla adeguatamente.
• Può essere necessario supporto respiratorio, dalla somministrazione di ossigeno tramite cappetta,
cannule, NCPAP fino alla ventilazione meccanica nei casi più severi.
• Caffeina
1. Dose di attacco: 20 mg/Kg
2. Dose di mantenimento: 5 mg/Kg al giorno (da avviare 24 ore dopo la dose d’attacco)
3. Dose massima di mantenimento: 10 mg/Kg
• Considerare di sospendere la caffeina una volta che il neonato ha raggiunto un peso >1600 gr o
EG 34 sett. Se si ripresenta l’apnea, considerare di riavviare il trattamento fino ad un incremento di
peso di 200 grammi.
Prima di interrompere la terapia per almeno 5 giorni il neonato non deve presentare apnee. Se è
necessario eseguire terapia domiciliare, il neonato deve essere monitorizzato anche a casa.
Prognosi
L’apnea della prematurità solitamente si risolve entro la 37ª settimana di EG senza sequele a lungo
termine.
Sintomi clinici: Più comunemente, il neonato è un pretermine (nato prima delle 30 sett. e di peso
<1250 gr) con una storia di RDS che ha richiesto ventilazione meccanica.
Dopo poche settimane di ventilazione meccanica, il paziente non riesce a svezzarsi dal supporto
ventilatorio o peggiora.
Sindrome da aspirazione di meconio
La sindrome d’aspirazione meconiale (MAS) è una condizione nella quale il meconio passa dal feto
al liquido amniotico e viene quindi inalato all’interno del polmone. Ciò causa ostruzione delle vie
aeree ed una polmonite chimica con b sintomatologia di distress respiratorio. Nei casi più severi la
MAS può essere associata ad ipertensione polmonare del neonato (PPHN).
Epidemiologia
L’incidenza di liquido amniotico tinto varia dall’8 al 20%. La sindrome da aspirazione di meconio
si presenta nel 5-10% dei neonati con liquido tinto. Generalmente si presenta in neonati a termine e
post-termine.
Fisiopatologia
Il passaggio di meconio nel liquido amniotico, verso la fine della gestazione, può essere dovuto a
distress fetale e/o a stimolazione vagale (che causa peristalsi gastrointestinale e rilascio degli
sfinteri). L’aspirazione di meconio può avvenire nel periodo fetale o con i primi atti respiratori dopo
la nascita (meno frequentemente).
L’aspirazione di meconio causa problemi dovuti a:
1. Ostruzione delle vie aeree – la totale ostruzione evolve in aree di atelettasia, mentre l’ostruzione
parziale determina l’instaurarsi di aree di airtrapping/iperespansione.
2. Polmonite chimica – il meconio causa infiammazione ed edema delle vie aeree.
3. Possibile inattivazione del surfattante. L’ostruzione delle vie aeree determina ipossia,
vasocostrizione polmonare ed elevate resistenze vascolari polmonari.
Quadro clinico
Può essere molto vario, includendo bambini assolutamente asintomatici e bambini con depressione
respiratoria. Sono inoltre presenti quadri intermedi di distress respiratorio e cianosi. Il neonato può
apparire sporco di meconio, con torace a botte dovuto all’iperespansione dei polmoni. Sono presenti
rumori respiratori grossolani.
Diagnosi
Emogas può evidenziare ipossiemia, ipercapnia e acidosi.
• Emocultura ed emocromo – alcuni valori possono orientare per la presenza di infezione: GB <5 o
>30, N <1500, rapporto I/T >0.2 (rapporto neutrofili immaturi/totali) o trombocitopenia
• Rx torace – iperespansione, opacità irregolari caratterizzate dall’alternanza di aree di air-trapping
e atelettasia
• Saturazione di ossigeno pre/post-duttale – una differenza del 5-10% tra le saturazioni (valore preduttali più alti) supportano la presenza di shunt dxsx attraverso il dotto arterioso di Botallo
(presenza di elevate resistenze vascolari polmonari).
Terapia
• In sala parto se il neonato nasce con MAS ed è depresso non bisogna stimolarlo. Immediatamente
visualizzare la glottide con il laringoscopio e se presente meconio oltre le corde vocali bisogna
intubare il neonato ed aspirare il meconio ritirando il tubo ET. Ripetere la procedura fino a quando
la trachea risulta pulita.
• Ossigeno – l’ideale è una supplementazione generosa per evitare l’ipossiemia che può
incrementare le resistenze vascolari polmonari e determinare la PPHN.
• Supporto respiratorio – può includere l’ossigenoterapia, la NCPAP e la ventilazione meccanica
convenzionale. Se la ventilazione meccanica è inadeguata bisogna considerare l’utilizzo della
ventilazione ad alta frequenza (HFOV).
• Supporto cardiovascolare – può essere necessario un supporto inotropo. L’ECMO può essere
considerata nei casi severi (es: IO >40).
• Ossido nitrico – può essere utilizzata per ridurre le resistenze vascolari polmonari
• Terapia antibiotica empirica – trattare con Ampicillina e amino glicoside in attesa dei risultati
delle colture.
• Fluidi/Nutrizione – ottimizzare il supporto con APT.
• Il neonato richiede sedazione.
Displasia broncopolmonare
La displasia broncopolmonare (BPD), anche conosciuta come Chronic Lung Disese (CLD), è
definita come l’ossigeno-dipendenza dopo il 28° giorno di vita e/o a 36 sett. di età gestazionale
corretta.
Si verifica in neonati con una storia di ventilazione meccanica prolungata. L’incidenza aumenta con
il diminuire dell’età gestazionale alla nascita; il 50-60% di neonati di 500-700 gr di peso ne sono
affetti. La BPD può anche presentarsi in neonati con una storia di malattia respiratoria, ossigenodipendenza e ventilazione meccanica oltre la prima settimana di vita.
Il danno polmonare acuto e poi prolungato è causato da diversi fattori:
1. Ventilazione meccanica – può causare distensione delle vie aeree, determinando il danno
tessutale. L’ipocapnia associata aumenta il rischio di BPD.
2. Tossicità dell’ossigeno – i radicali liberi danneggiano le vie aeree e possono inibire la
maturazione polmonare.
3. Infiammazione – citochine e neutrofili sono mediatori del danno polmonare.
4. Deficit di surfattante – l’insieme di atelettasie, infiammazione ed edema polmonare.
Quando la BPD fu descritta, per la prima volta, nel 1967, si credeva fosse il risultato di un danno
polmonare legato alla ventilazione meccanica ed alla supplementazione di ossigeno. Oggi si ritiene
che sia il risultato di più fattori etiologici, quali l’ossigenoterapia,
la ventilazione meccanica, le infezioni pre e post-natali ed ancora lo stato di immaturità del
polmone alla nascita ed il tipo di insulto polmonare determinatosi.
La sindrome di distress respiratorio del neonato, nelle sue forme più gravi, di per sé, infatti,
determina l’innescarsi di un processo infiammatorio diffuso, insidioso e difficilmente reversibile, il
quale richiede l’utilizzo di misure assistenziali necessarie per la sopravvivenza del neonato che,
tuttavia, favoriscono la liberazione di mediatori chimici e l’evoluzione del processo infiammatorio.
Il perpetuarsi di una flogosi non controllata a livello del parenchima polmonare determina
l’esposizione del neonato ad un insulto ossidativo mediato dalla formazione di specie tossiche
dell’ossigeno (ROS), tra le quali i radicali liberi assumono un ruolo preponderante.
Evidenze riguardo il fatto che lo stress ossidativo giochi un ruolo nello sviluppo di un danno
polmonare cronico in neonati pretermine sottoposti a ventilazione meccanica ed esposti ad alte
concentrazioni di ossigeno sono state accumulate soprattutto nel corso degli ultimi 10 anni.
La ventilazione meccanica negli animali pretermine, anche senza la contemporanea esposizione ad
elevate FiO2, provoca lesioni parenchimali tipo CLD. Studi sperimentali hanno dimostrato che
l’inizio della ventilazione meccanica in animali pretermine pretrattati con surfattante induce una
risposta pro-infiammatoria, suggerendo che la ventilazione meccanica in polmoni prematuri possa
essere di per sé dannosa nei confronti di un apparato respiratorio immaturo. Il barotrauma indotto
dalla ventilazione meccanica sembra contribuire allo sviluppo di CLD in quanto in grado di
determinare un accumulo di neutrofili a livello polmonare con conseguente rilascio di agenti tossici
quali proteasi e radicali liberi dell’ossigeno, nonché citochine proinfiammatorie.
In particolare sono state osservate elevate concentrazioni di IL-6, IL-8 e TNF alfa nel liquido
broncoalveolare e nel sangue dei neonati ventilati; l’importanza di tale citochina risiede nella sua
potente azione chemiotattica per i neutrofili: la sua presenza in elevata quantità indica che nei
neonati con RDS sottoposti a ventilazione meccanica è in atto una cospicua reazione infiammatoria
a livello polmonare.
È chiaro pertanto che il barotrauma contribuisce in maniera decisiva alla comparsa dello stress
ossidativo che sta alla base dello sviluppo della CLD.
Il barotrauma, il volutrauma e la tossicità da ossigeno durante la ventilazione con pressione positiva
intermittente sono considerati importanti fattori nella patogenesi della broncodisplasia polmonare in
quanto causano danno polmonare evidenziabile con la produzione di citochine proinfiammatorie.
L’alta frequenza oscillatoria, usando strategie ad alto volume, può ridurre l’incidenza di
broncodisplasia polmonare.
L’utilizzo infatti di pressioni medie più alte di quelle utilizzate in ventilazione convenzionale e lo
smorzamento delle pressioni sembrano consentire una più uniforme ventilazione.
Anche le infezioni prenatali, prima tra tutte la corionamnioite, rappresentano una ormai comprovata
causa di insorgenza di broncodisplasia per la liberazione di interleuchine proinfiammatorie che se
da un lato favoriscono la maturità del polmone, dall’atro determinano un blocco di sviluppo del
polmone stesso. Paradossalmente oggi ci ritroviamo infatti di fronte a quadri di RDS meno gravi
rispetto al passato ma nello stesso tempo di fronte ad un’aumentata incidenza di broncodisplasia.
Nonostante la BPD possa insorgere precocemente, nella prima settimana di vita, è difficile
diagnosticarla prima della terza-quarta settimana di vita. Per fare diagnosi sono necessarie:
- una anamnesi positiva di danno polmonare nei primi giorni di vita
- necessità di ossigeno dopo il 28° giorno di vita o alla 36ª settimana di età post-concezionale
- persistenza dei segni clinici di distress respiratorio anche dopo il 28° giorno di vita
Studi di follow-up a medio-lungo termine evidenziano che la malattia, superata la fase critica, tende
a migliorare dal II° anno di vita. Tuttavia, i neonati con BPD presentano ricorrenti episodi di cianosi
e sintomi simil-asmatici; possono inoltre andare incontro ad episodi di bronchiolite o altre
complicazioni polmonari e a volte sviluppare complicanze extrapolmonari a carico del cuore, del
rene, del tratto gastrointestinale, del cervello e della retina. Non esiste un trattamento specifico per
la BPD.
Nelle UTIN i trattamenti sono soltanto sintomatici e di supporto.
La terapia per la BPD prevede sostanzialmente tre momenti:
- terapia per il distress respiratorio prima di fare diagnosi di BPD
- terapia da effettuare a casa dopo la diagnosi di BPD
- terapia domiciliare
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Ittero
E. Gitto, G. D’Angelo, S. Aversa, G. Quartarone, E. Cusumano, V. Cordaro
L’ittero o colorazione gialla della cute è una manifestazione molto comune del neonato ed è la
conseguenza di un accumulo di bilirubina nel tessuto sottocutaneo e nelle sclere. L’Ittero, segno di
malattia in qualsiasi altra età della vita, nel neonato può essere solo la manifestazione di un normale
processo metabolico in cui fattori multipli, legati a peculiari aspetti del metabolismo della bilirubina
nel neonato, concorrono alla sua estrinsecazione clinica. In tutti i neonati la bilirubina supera il
valore di 1,5mg/dl (iperbilirubinemia chimica) considerato il limite massimo normale dell’adulto. Il
ritmo di produzione della bilirubina nel neonato è di 6-8mg/dl contro i 3-4mg/dl dell’adulto. Nei
2/3 dei neonati la bilirubina raggiunge valori sufficientemente elevati (5-7mg/dl) da estrinsicarsi
clinicamente come ittero.
L’ incidenza raggiunge il 50 % dei neonati a termine, sino all’ 80 % dei pretermine.
Eziopatogenesi
1) Aumentato carico di bilirubina al fegato
a) Aumentata emolisi (policitemia, min. sopravv.)
b) Aumentata circolazione enteroepatica (sterilità)
2) Ridotta captazione della bilirubina da parte dell’epatocita (carenza di ligandina)
3) Ridotta coniugazione epatica della bilirubina (ridotta attività della UDP-glicuroniltransferasi)

Alterata circolazione epatica (per le modificazioni alla nascita con minore apporto di sangue al
fegato)
Distinguiamo l’ittero a bilirubina prevalentemente non coniugata e quello a bilirubina
prevalentemente coniugata.
IPERBILIRUBINEMIA NON CONIUGATA
L’iperbilirubinemia non coniugata è un aumento della bilirubina indiretta (non coniugata).
È una condizione frequente che causa ittero nel neonato che può essere fisiologico o patologico.
●
Ittero fisiologico – presente in quasi tutti i neonati ed è transitorio; l’aumento della
bilirubina indiretta è modico e si risolve spontaneamente.
1. Il livello medio di bilirubina indiretta nei nati a termine è di 5-6 mg/dl entro la 3
giornata di vita
2. Il livello medio di bilirubina indiretta nei nati pretermine è di 10-12 mg/dl entro la 56 giornata di vita
●
Ittero patologico:
1. Il livello sierico di bilirubina supera il 95°centile del grafico Bhutani.
2. L’Ittero compare in prima giornata di vita
3. Incremento della bilirubina >5 mg/dl/giorno (oppure >2 mg/Dl/ora)
4. Bilirubina coniugata >2 mg/dl
5. Ittero persistente: neonati a termine > 1 settimana, neonati pretermine > 2 settimane.
Fisiologia
Un aumento della bilirubina è legato ad un maggior rilascio di Hb da parte dei globuli rossi. La
bilirubina indiretta si coniuga nel fegato, rendendosi più idrosolubile. La bilirubina coniugata è
secreta nelle urine e nella bile e dopo viene escreta. Comunque, la bilirubina può tornare ad essere
nuovamente non coniugata ed essere riassorbita nel tratto gastrointestinale con la circolazione
enteroepatica.
Fisiopatologia
Fisiologici aumenti della bilirubina non coniugata derivano da:
-
Aumento della produzione (i neonati hanno più globuli rossi con una vita più breve)
-
Aumento di riassorbimento a livello della circolazione entero epatica
-
Diminuita clearance (diminuita captazione e coniugazione epatica)
Altre cause di aumento della bilirubina non coniugata includono: Anemia emolitica, policitemia,
emorragie, difetti della coagulazione (Crigler- Najjar o S. di Gilbert), ostruzioni gastrointestinali,
disordini del metabolismo, sepsi, farmaci, ittero da latte materno. La bilirubina indiretta è una
potenziale neurotossina che può attraversare la barriera ematoencefalica e causare kernicterus,
causando la necrosi delle cellule, specie dei gangli della base.
Manifestazioni cliniche
L’ittero è generalmente visibile con livelli di bilirubina >5-7 e si manifesta prima al volto e dopo in
tutto il corpo man mano che il livello aumenta. Diversamente, i pz potrebbero essere asintomatici.
Se la bilirubina attraversa la barriera ematoencefalica i segni di kernicterus (encefalopatia)
potrebbero essere progressivamente:

Fase 1: letargia, ipotonia, suzione poco valida

Fase 2: irritabilità, ipertonia, febbre

Fase 3: stupore o coma, pianto lamentoso, opistotono o atetosi.
Diagnosi
●
Livello sierico di bilirubina – bilirubina totale e frazionata (diretta ed indiretta)
●
Emocromo con striscio, conta dei reticolociti, gruppo sanguigno e fattore Rh (madre e
figlio), test di Coombs diretto e G6PD.
Trattamento
●
Fototerapia – per aumentare l’escrezione di bilirubina e ridurre la tossicià dei metaboliti.
Consiste nell’esporre la cute del neonato alla luce di lampade speciali con lunghezza d’onda
420-460 nm. Viene attuata esponendo il neonato nudo preoccupandosi di proteggere gli
occhi con una benda opaca per prevenire danni retinici. Provoca la fotodegradazione della
bilrubina, la cui fotoossidazione ne determina l’eliminazione dei derivati
idrosolubili
attraverso le urine e le feci. La fototerapia determina una pronta riduzione dei livelli della
bilirubina o almeno un arresto della loro progressione. Può essere opportuno applicarla in
maniera discontinua. Va tenuta presente che comporta una perdita di liquidi maggiore.
Può essere associata a feci liquide, colorazione bronzea della cute.
●
Infusione di liquidi – incrementare l’infusione ev di fluidi per equilibrare la perdita che si
verifica anche con la fototerapia.
●
Monitoraggio giornaliero del livello della bilirubina dei neonati, anche se non più in
fototerapia, per monitorare l’effetto rebound della bilirubina dopo 24 ore di fototerapia.
●
Exanguino-trasfusione – utilizzare solo in casi severi di iperbilirubinemia. Un “doppio
volume” scambiato può ridurre il livello di bilirubina del 50%.
In caso di ittero patologico precoce da incompatibilità materno-fetale (AB0, Rh) accertata, si
consiglia di seguire il seguente schema di trattamento:
Età
Bilirubina
Trattamento
(mg/dl)
<12 ore
<18 ore
<24 ore
>24 ore
<10 mg/dl
Osservazione
≥10 mg/dl
Fototerapia
<12 mg/dl
Osservazione
≥12 mg/dl
Fototerapia
<14 mg/dl
Osservazione
≥14 mg/dl
Fototerapia
≥15 mg/dl
Fototerapia
Farmaci potenzialmente utili
1) Inibitori della degradazione dell’eme: Metalloporfirina, D-penicillamina, peptide inibitore
dell’enzima eme ossigenasi;
2) Stimolanti la coniugazione della bilirubina: Fenobarbital (3,5-5 mg/kg/die), clofibrato, rimedi a
base di erbe (medicina cinese);
3) Inibitori del ricircolo enteroepatico della bilirubina: Alimentazione orale, carbone attivo, agar;
4) Altri interventi farmacologici: Albumina umana (1 g/kg ,soluzione al 25%, e.v. a goccia lenta in
2 ore), bilirubina ossidasi.
Neonato pretermine
In considerazione del basso peso alla nascita e delle condizioni morbose spesso associate alla
prematurità, lo schema di trattamento deve essere modificato come segue:
Fototerapia
Età
Exanguinotrasfusione
PN
PN
PN
PN
PN
PN
<1,5 Kg
1,5-2,0 Kg
>2,0 Kg
<1,500 Kg
1,5-2,0 Kg
>2,0 Kg
<24 h
>4mg/dl
>4 mg/dl
>5 mg/dl
>10-15mg/dl
>15 mg/dl
>16-18mg/dl
24-48 h
>5mg/dl
>7 mg/dl
>8 mg/dl
>10-15mg/dl
>15 mg/dl
>16-18mg/dl
49-72 h
>7mg/dl
>9 mg/dl
>12 mg/dl
>10-15mg/dl
>16 mg/dl
>17-19mg/dl
>72 h
>8mg/dl
>10 mg/dl
>14 mg/dl
>15 mg/dl
>17 mg/dl
>18-20mg/dl
Prognosi
Si possono sviluppare sequele neurologiche permanenti come paralisi cerebrali, perdita dell’udito e
deficit cognitivi.
ITTERO NEONATALE A BILIRUBINA CONIUGATA
Iperbilirubinemia coniugata che si sviluppa nei primi 90 gg di vita (Bil Diretta >20% della Bil Tot)
Classificazione
●
Danno epatocellulare: Tossico-Infettivo-Metabolico
●
Eccessivo carico di bilirubina: Sindrome da bile spessa
●
Ostruzione del flusso biliare: Atresia intra o extraepatica
L'atresia delle vie biliari ha una frequenza relativamente elevata (1:2500n)
Rappresenta la più grave fra le molteplici cause di ittero colestatico, la cui prognosi è direttamente
correlata con la precocità della diagnosi e della consequenziale terapia chirurgica (entro le 6 sett. di
vita).
La sintomatologia spesso esordisce intorno al primo mese ed in maniera subdola: cute itterica /
subittero, a volte decolorazione parziale e/o intermittente delle feci; deficit tardivo dei fattori vit. K
dipendenti.
Bibliografia
1. NICE guidelines on neonatal jaundice: at risk of being too nice. De Luca D. Lancet. 2010
Sep 4;376(9743):771.
2. Clinical profile of chronic hepatobiliary disorders in children: experience from tertiary
referral centre in Western India. Shah I, Bhatnagar S. Trop Gastroenterol. 2010 AprJun;31(2):108-10.
3. Exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinaemia: a comparison between citrated
whole blood and reconstituted blood. Gharehbaghi MM, Hosseinpour SS. Singapore Med J.
2010 Aug;51(8):641-4.
Sepsi neonatale
E. Gitto, I. Rulli, G. D'Angelo, L. Barbuscia, S. Aversa, E. Cusumano
Si definisce sepsi neonatale una sindrome clinica dovuta a batteriemia e caratterizzata da segni e
sintomi sistemici di infezione. Può occorrere precocemente, entro le prime 72 ore di vita o più
tardivamente, oltre le 72 ore di vita extrauterina. Sebbene sia notevolmente migliorato il tasso di
sopravvivenza dei neonati nati pretermine e di basso peso (<1500 gr), la sepsi neonatale continua ad
essere una tra le cause maggiori di morbidità e mortalità presso le Unità di Terapia Intensiva
Neonatale (1). L’incidenza è più elevata nei Paesi industrializzati (39/1000 nati vivi) rispetto ai
Paesi più poveri (10/1000 nati vivi) (2) ed è inversamente proporzionale all’età gestazionale ed al
peso, essendo più frequente nei neonati con peso <1500 gr. Le ospedalizzazioni prolungate con
esposizione a microrganismi multiresistenti, le procedure invasive, in presenza di una immaturità
del sistema immune rendono questi neonati più vulnerabili alle infezioni nosocomiali (3). La
diagnosi precoce ed il trattamento della sepsi neonatale rimane ad oggi uno dei problemi insoluti
presso le NICU (4). La sepsi neonatale viene classificata in precoce e tardiva a seconda dell’epoca
d’insorgenza e riconosce agenti etiologici e fattori di rischio differenti.
La diagnosi può risultare difficile in quanto i segni clinici sono per lo più aspecifici ed includono
letargia/irritabilità,
difficoltà
all’alimentazione,
distensione
addominale,
instabilità
della
temperatura corporea, ittero, distress respiratorio, apnea, cianosi, segni di alterata perfusione
(ipotensione), alterazioni della frequenza cardiaca (bradicardia/tachicardia), alterazioni della
glicemia (iper- ipoglicemia), acidosi metabolica, convulsioni e l’evoluzione può essere fatale.
La tempestività della diagnosi e del trattamento è fondamentale per ridurre il rischio di morte.
La diagnosi di sepsi è clinica e supportata da indagini laboratoristiche e colturali. Nel sospetto di
sepsi è opportuno eseguire un esame emocromocitometrico con conta delle piastrine, dei globuli
bianchi (GB) e valutazione del rapporto neutrofili immaturi/neutrofili totali (I/T). Sono da
considerarsi patologici valori di GB <5.000/> 30.000 con N < 1500 e I/T >0.2; la determinazione
della proteina C reattiva (PCR), da ripetere a 12 ore se negativa. L’esecuzione dell’emocoltura per
tipizzazione del germe con relativo antibiogramma che, nelle forme tardive dovrebbe essere
eseguita da catetere centrale e da vena periferica e la radiografia del torace. Indicata la rachicentesi,
in quanto la meningite accompagna circa il 15% delle sepsi neonatali. E’ controverso l’uso di
tamponi di superficie in quanto la positività potrebbe essere segno di colonizzazione e non di
infezione attiva. L’aspirato gastrico puo’ trovare indicazione solo nelle sepsi precoci. Nella sepsi ad
esordio tardivo è opportuno eseguire ulteriori indagini: colture dei cateteri centrali, del tubo
endotracheale ed esame colturale sulle urine.
LA SEPSI PRECOCE O EARLY ONSET
Insorge entro le prime 72 ore di vita extrauterina.
Epidemiologia. Incidenza pari a 1- 8% neonati/1000 nati vivi, più elevata nei prematuri.
Fisiopatologia. L’infezione avviene per trasmissione verticale, o per via ematica transplacentare o
per via ascendente dal tratto genitale infetto o per via discendente col passaggio attraverso il canale
del parto.
Patogeni. I più comuni agenti patogeni comprendono Streptococco gruppo B (SBG), Listeria, Gram
negativi (E. Coli). La profilassi antibiotica materna per SBG ha ridotto notevolmente l’incidenza di
sepsi da SBG.
Fattori di rischio. Materni (corioamnioite, PROM o prolungata >18 ore rischio elevato, infezione
da GBS non trattata), fetali (prematurità, basso peso)
Management. La terapia antibiotica va avviata empiricamente in presenza di un sospetto clinico di
sepsi con ampicillina+ aminoglicoside (gentamicina o netilmicina o tobramicina). In caso di grave
peggioramento clinico o meningite considerare l’aggiunta di cefotaxime (zariviz) o ceftazidime
(glazidim). La durata della terapia va modulata in base alla clinica, le colture e le indagini di
laboratorio (v. algoritmo). In caso di prolungamento della terapia con aminoglicoside oltre 72 ore o
nei pazienti con insufficienza renale è necessario determinare i livelli ematici di aminoglicosidi, se
< 2 mcg/ml rischio ridotto di nefro-ototossicità.
SEPSI AD ESORDIO TARDIVO O LATE ONSET
Esordio oltre le 72 ore di vita extrauterina.
Epidemiologia. Incidenza 0.3/3% dei neonati a termine, 6.2/33% dei ricoverati NICU, 50% dei
neonati con peso <gr750.
Patogeni. I più comuni agenti patogeni comprendono Stafilococco coagulasi-negativo (28%,
CONS), St. Aureus (19%), Streptococcus Agalactiae (10%), E. Coli (5%), Klebsiella,
Pseudomonas, Altri patogeni: Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
Influenzae ed altri Gram- neg. (t. 20%), Candida.
Fattori di rischio. Prematurità, basso peso, CVC (catetere venoso centrale), drenaggi toracici.
Management. Avvio della terapia empiricamente in caso di sepsi sospetta, in attesa delle colture.
Antibiotico ad ampio spettro (v. algoritmo).
1) Associazione penicillina antistafilococcica (flucloxacillina)+ aminoglicoside (amikacina,
netilmicina), i CONS sono sensibili all’amikacina ma resistenti alla gentamicina.
2) Vancomicina (CONS)+ aminoglicoside.
3) Cefalosporine 3° generazione (cefotaxime opp. ceftazidime), consigliata l’associazione con
aminoglicoside per sfruttare l’effetto sinergico tra i 2 antibiotici. Il ceftazidime supera la barriera
emato-encefalica e quindi è molto indicato nelle meningiti.
4) Metronidazolo (anaerobi). Nei neonati con infezioni da CONS già trattate con Vancomicina può
essere utile Linezolid. È importante l’esecuzione di colture nel tempo per eventuali modifiche della
terapia in base all’antibiogramma, se necessarie. In caso di colture negative, in assenza di segni
clinici di infezione sospendere terapia entro 48- 72 ore.
Bibliografia
1) Shaw C.K., Thapalial A., Shaw A., Malla K. Intravenous immunoglobulins and haematopoietic
growth factors in the prevention and treatment of neonatal sepsis: ground reality or glorified
myths? Int J Clin Pract 2007; 61, 3:482- 487
2) Newborn Clinical Guideline - Antibiotics for Neonatal Sepsis, November 23, 2008.
3) Faranoff Avoy A., Korones Sheldon B., Wright L.L. et al. A controlled trial of intravenous
Immune Globulin to Reduce Nosocomial Infections in Very- Low- Birth Weight Infants.
NEJM 2008.
4) Derek S. Wheeler, Basilia Zingarelli, William J. Wheeler, and Hector R. Wong Novel
Pharmacologic Approaches to the Management of Sepsis: Targeting the Host Inflammatory
Response. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2009 ; 3(2): 96–112.
Rianimazione neonatale in sala parto
E. Gitto, G. D’Angelo , E. Cusumano, A. Arco, L. Barbuscia, S. Aversa
La rianimazione neonatale è un processo che richiede competenze specifiche; il neonato, tanto più
se prematuro, presenta infatti delle caratteristiche peculiari e richiede uno specifico approccio
rianimatorio che è differente non solo rispetto a quello dell’adulto ma anche a quello del soggetto in
età pediatrica. Una percentuale compresa tra il 5 e il 10 % dei neonati richiede un certo grado di
rianimazione alla nascita e tra l’1 e il 10 % dei nati in ospedale richiedono assistenza ventilatoria .
Ogni anno nel mondo avvengono più di 5 milioni di morti neonatali e l’asfissia alla nascita è
responsabile del 19 % di tali casi.
L’identificazione della gravidanza a rischio (monitoraggio dell’unità feto-placentare, della crescita e
della maturità polmonare fetale), il trasporto “in utero” e la previsione della nascita di un neonato a
rischio sono elementi basilari della prevenzione e dell’organizzazione dell’assistenza neonatale in
sala parto.
L’equipe neonatologica deve lavorare in stretta collaborazione con l’equipe ostetrico-ginecologica
nella previsione della nascita di un neonato a rischio.
In condizioni di normalità l’adattamento neonatale alla nascita è condizionato dalla coincidenza di
una normalità anamnestica materna, di un fisiologico decorso del parto e di un perfetto
funzionamento dei meccanismi adattativi neonatali cardiocircolatori, respiratori e metabolici; questi
meccanismi di adattamento perinatale richiedono a loro volta l’intervento coordinato di fenomeni
biochimici e meccanici complessi che iniziano durante la parte terminale della gestazione e
proseguono durante il travaglio ed il parto e consentono al neonato “normale” di adattarsi
correttamente alla vita extrauterina.
Le più comuni condizioni materne o feto-neonatali che possono compromettere la capacità di
adattamento neonatale sono elencate nella seguente tabella:
FETO –NEONATALI
MATERNE
Distress fetale (anomalie della FC, pH fetale Amniositi
<7,20)
Placenta previa e distacco di placenta
Liquido amniotico tinto di meconio
Prolasso di funicolo
Prematurità (<36 sett.)
Anestesia generale
Postmaturità (>42 sett.)
Oligoidramnios
Basso peso (<2000 g)
Isoimmunizzazione
Neonato piccolo per l’età gestazionale
Iperpiressia materna
Neonato grosso per l’età gestazionale
Rottura membrane (>24 ore)
Anomalie congenite
Infezioni
Idrope
Diabete, malattie renali, cardiache, endocrine,
Infezioni
polmonari
Gemellarità
Gestosi
Anemia Malattie metaboliche
Abuso di alcool o droghe
Obiettivi della rianimazione neonatale
-
Espansione polmonare con rimozione del liquido polmonare e mantenimento della pervietà
delle vie aeree
-
Mantenimento di un adeguato scambio gassoso
-
Mantenimento di un adeguata perfusione sistemica e polmonare
-
Mantenimento di un ambiente termo neutrale
Punti chiave per la valutazione del neonato
Al momento della nascita dobbiamo porci 5 quesiti sul neonato:
1) la gestazione è a termine?
2) il liquido amniotico è chiaro?
3) respira o piange?
4) il tono muscolare è buono?
5) il colorito è roseo?
Se la risposta a tutti questi quesiti è si il neonato può ricevere un assistenza di routine per continuare
la transizione.
Se invece la risposta a uno di questi quesiti è no, o il neonato è prematuro, sarà necessaria una
qualche forma di rianimazione.
La valutazione della necessità di rianimazione deve essere immediata e contemporanea
all’attuazione delle manovre rianimatorie specie quando è presente più di una persona esperta.
Le manovre rianimatorie devono seguire una sequenza codificata con tempi ed aggressività di
intervento che devono essere modulati a seconda del singolo caso.
I provvedimenti da attuare alla rianimazione neonatale sono sintetizzati dagli autori anglosassoni
con le sigle A, B, C, D
 A (Airway): garantire la pervietà della vie aeree
 B (Breathing): assicurarsi che sia presente la respirazione
 C (Circulation): garantire la presenza di una circolazione adeguata di sangue ossigenato
 D (Drugs): terapia farmacologica
Tappa A (Airway): Pervietà delle vie aeree
Durante le prime manovre di rianimazione è indispensabile che siano ridotte al minimo le perdite di
calore, ponendo il neonato sotto, una fonte di calore radiante preriscaldata, asciugandolo
rapidamente e rimuovendo i panni bagnati. Bisogna garantire la pervietà delle vie aeree il neonato
va posizionato in decubito dorsale con il capo in posizione neutra o leggermente iperesteso ,
eventualmente con l’aiuto di un telino arrotolato sotto le spalle. Una volta posizionato il neonato
Devono essere aspirati in successione il cavo orale e le narici : l’aspirazione deve essere breve,
asettica e atraumatica ( se si utilizzano aspiratori meccanici la pressione di aspirazione non deve
superare i 100-120 mmHg) bisogna stimolare la respirazione attraverso manovre di aspirazione e
detersione inoltre può essere necessario una stimolazione tattile aggiuntiva ai piedini e al dorso.In
alcuni casi può essere necessaria la somministrazione di ossigeno a flusso libero come per esempio
qualora un neonato in respiro spontaneo presenti cianosi, bradicardia e altre forme di distress.
L’ossigeno dovrebbe essere erogato ad un un flusso di almeno 5 l/ min, e dovrebbe essere tenuto
vicino al viso del neonato per massimizzare la concentrazione inalata.
A questo punto dopo 30 sec andremo a rivalutare il neonato valutando la respirazione la
frequenza cardiaca e il colorito. Se il neonato non respira (es. è in apnea) o la frequenza cardiaca è
inferiore a 100 bpm si procederà alla tappa successiva della rianimazione.
Tappa B (Breathing): Avviamento alla respirazione
Si assisterà alla respirazione del neonato tramite ventilazione a pressione positiva con un pallone e
una maschera per circa 30sec.
La chiave di una rianimazione efficace e’ stabilire una ventilazione adeguata.
Le condizioni necessarie per iniziare una ventilazione con pallone e maschera sono rappresentate
da:
• apnea e gasping, cioè sforzi inspiratori discontinui ed inefficaci
• incapacità a mantenere una frequenza cardiaca > 100/min (valutata mediante stetoscopio o
valutazione delle pulsazioni alla base del cordone ombelicale o del polso omerale) in un neonato in
respiro spontaneo
• cianosi centrale persistente nonostante erogazione di O2 al 100%
Esistono due tipi di palloni per rianimazione che funzionano in modo del tutto diverso:
1) Pallone flusso-dipendente (VA e VIENI) che si gonfia solo quando vi fluisce ossigeno erogato a
pressione.
2) Pallone auto insufflante (AMBU) che si gonfia automaticamente dopo essere stato compresso,
inviando ossigeno o aria alla maschera.
La maschera per la ventilazione deve essere di forma anatomica, di misura adeguata (per adattarsi a
coprire mento, bocca e naso), trasparente per un migliore controllo del neonato e provvista di bordi
morbidi che ne consentono una migliore aderenza al viso del neonato.
Dopo 30 sec Rivaluteremo il neonato.
Se la frequenza cardiaca è superiore a 100 bpm e il neonato respira si interromperanno le manovre
di rianimazione se invece la frequenza cardiaca è inferiore ai 60 bpm si procederà alla tappa
successiva.
Tappa C (Circulation)
Bisogna sostenere la circolazione dando inizio a compressioni toraciche e allo stesso tempo
garantire la respirazione continuando con la ventilazione a pressione positiva.
Le compressioni toraciche, consistono in una compressione ritmica dello sterno che comprime il
Cuore contro la colonna vertebrale , in questo modo aumenta la pressione intratoracica e fa circolare
il sangue fino agli organi vitali del corpo.
Quando si eseguono le compressioni toraciche in un neonato, la pressione viene applicata sul terzo
inferiore dello sterno, che si trova fra lo xifoide e una linea tracciata fra i capezzoli. Lo xifoide è
quella piccola sporgenza che si trova dove le costole inferiori si incontrano sulla linea mediana.
Una volta localizzato il punto posizionate i pollici o le dita subito sopra lo xifoide e iniziate la
compressione. È importante ricordare che le compressioni toraciche sono poco utili se i polmoni
non ricevono contemporaneamente ossigeno con la ventilazione, pertanto per eseguire le
compressioni toraciche è preferibile che ci siano due persone, una deputata alle compressioni e una
alla ventilazione.
Esistono due tecniche di massaggio cardiaco:
- Il metodo a pollici: in cui i due pollici vengono impiegati per deprimere lo sterno mentre le mani
circondano il torace.
- Il metodo delle due dita: dove la punta del dito medio e dell’indice o dell’anulare di una mano
vengono usate per comprimere lo sterno. L’altra mano serve a sostenere il dorso del neonato.
Di solito la tecnica con i due pollici viene preferita in quanto è meno faticosa ed è possibile
controllare la profondità delle compressioni inoltre essa è preferibile se il neonato è grosso o se si
hanno le mani piccole.
Con entrambe le metodiche, le compressioni devono provocare una depressione dello sterno di circa
1-1,5cm. Il massaggio cardiaco deve essere coordinato con la ventilazione nel rapporto di 3:1.
In un minuto dovrebbero essere, quindi, praticate 90 compressioni e 30 insufflazioni.
Dopo 30 sec rivaluteremo nuovamente il neonato: se non respira e la frequenza cardiaca è inferiore
ai 60 bpm procederemo all’intubazione endotracheale.
Tab1: Diametro del tubo endotracheale in base al peso corporeo o all’età gestazionale.
Diametro
Peso
2.5 mm
<1000g
3.0 mm
1000-2000g
3.5 mm
2000-3000g
4.0 mm
>3000g
American Heart Association- American Academy of Pediatrics
Descrizione della tecnica di intubazione
Posizione del Neonato
La posizione corretta del neonato per l’intubazione è la stessa di quella prevista per ventilare con
pallone e maschera e cioè su superficie piana, con la testa mantenuta in posizione mediana e
leggermente iperestesa. Non appena visualizzata la glottide e le corde vocali, procedere
all’inserimento del tubo endotracheale opportunamente lubrificato (se le corde vocali sono unite,
occorre ,attendere la loro apertura , onde evitare spasmi o danni).
L’inserimento del tubo può avvenire per via oro-tracheale o naso –tracheale. Il tubo deve essere
posizionato correttamente, valutando, cioè, con attenzione alcuni segni rilevatori di buon
posizionamento e cioè:
 Leggero sollevamento del torace ad ogni ventilazione
 Rumori respiratori bilaterali e simmetrici
 Rumori respiratori eguali
 Assenza del rumore dell’aria che penetra nello stomaco
 Assenza di distensione gastrica
I tentativi di intubazione dovrebbero essere limitati ad un periodo di tempo di 20-30 secondi al fine
di evitare danni da ipossia e/o ipoperfusione. Tra un tentativo e un altro il neonato dovrebbe essere
stabilizzato mediante ventilazione con pallone e maschera.
TAPPA D: Drugs
La somministrazione di farmaci è indicata solo qualora, nonostante una ventilazione adeguata con
ossigeno al 100% e massaggio cardiaco, la frequenza cardiaca resti inferiore a 60 bpm.
Le vie possibili di somministrazione dei farmaci in sala parto sono:
- vena ombelicale: via elettiva e facilmente accessibile
- via endotracheale
I farmaci più utilizzati nella rianimazione neonatale sono:
L’adrenalina è il farmaco di scelta in caso di asistolia o bradicardia dopo corretta ventilazione e
adeguato massaggio cardiaco. Dose:0.01-0.03ml/kg (I.V.or l.O.) O,1-0,3ml/kg di una soluzione
1:10.000. L’uso del sodio bicarbonato deve essere riservato solo ai casi in cui le manovre
rianimatorie non si dimostrino efficaci, meglio se dopo aver valutato lo stato di acidosi metabolica
mediante emogasanalisi. Il sodio bicarbonato deve essere somministrato in soluzioni il più vicino
possibile all’osmolarità plasmatica, per evitare il rischio di causare emorragia intraventricolare,
soprattutto nel neonato pretermine. Vi sono comunque dati insufficienti per raccomandare l’uso
routinario di bicarbonato nella rianimazione neonatale specie se di breve durata.
Il calcio gluconato aumenta la contrattilità cardiaca e va utilizzato se la frequenza cardiaca si
mantiene bassa dopo una dose di adrenalina.
Nella rianimazione di un neonato in shock ipovolemico, da sospettare in ogni situazione in cui il
neonato pallido, scarsamente perfuso e bradicardico non risponde alle altre manovre rianimatorie, è
necessario ricorrere alla somministrazione di un’ espansore di volume.
Come prima scelta va somministrata una soluzione isotonica come la soluzione fisiologica, mentre
la somministrazione di globuli rossi di gruppo 0 negativo può essere indicata nel caso di importanti
perdite ematiche.
Il naloxone ha come unica indicazione la grave depressione respiratoria in un neonato alla cui
madre sono stati somministrati narcotici entro le 4 ore precedenti il parto.
Bibliografia
1. American Heart Association and American Academy of Pediatrics. Textbook of Neonatal
Resuscitation. 5th Edition. 2006
2. Finer N, Rich W. Neonatal resuscitation for the preterm infant: evidence versus practice. J
Perinatol. 2010 Oct;30 Suppl:S57-66.
3. Saugstad OD. New guidelines for newborn resuscitation. Acta Paediatr. 2007
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