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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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SOMMARIO
TACCUINO
SEZIONE SCIENTIFICA
I tumori polmonari in Canton Ticino 2011, A. Spitale, A. Bordoni
Gocce di storia dell’anatomia patologica, E. Pedrinis
Il caso clinico in 1000 parole: una trombocitopenia inattesa
M. Peruzzo, L. Kottanattu, P. Brazzola, M.G. Bianchetti
Journal Club, A. Calderoni (Oncologia Varini&Calderoni)
Arteria di Kugel: miti e fatti, M.G. de Baets
Metamizolo (Novalgin®): uso corretto e sicurezza, R. Bertoli,
M. Pironi, E. Bernasconi
Patologia in pillole, J. Barizzi, F. Filippokos
93
101
109
113
115
119
121
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
Date da ricordare
Offerte e domande d’impiego
Attestato di formazione complementare per la pratica di
laboratorio nello studio medico
Clinica Santa Chiara: programma formativo medici accreditati e
medici assistenti
Convocazione
Corso di aggiornamento regionale
Persone
Corso di alta formazione in riabilitazione
RASSEGNA DELLA STAMPA
123
123
124
125
125
126
127
127
129
SEZIONE GIURIDICA
Contestazione di posizioni Tarmed
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134
taccuino:taccuino 13.03.12 12:02 Pagina 149
TACCUINO
EOC e medici sul
territorio quale futuro?
indispensabile all’ottimizzazione del
processo di cure e al contenimento della spesa pubblica.
coltà dovrà superare l’opposizione
“campanilista” che contraddistingue le
varie regioni del Ticino.
Se il valore aggiunto attuale della struttura ospedaliera ticinese, con i suoi
centri di riferimento e di prossimità è
noto a tutti, non possiamo certo adagiarci sugli allori, ma dobbiamo cominciare sin d’ora a pensare al suo sviluppo futuro, in un’ottica di pianificazione
che la renda adeguata alle necessità di
un cantone come il nostro, marginale
per rapporto al resto del Paese e che,
sulla base delle indicazioni relative allo
sviluppo demografico sarà, nel prossimo futuro, sempre più caratterizzato
da centri con una forte concentrazione
di abitanti e da aree discoste e poco
popolate.
Ai fini di questa pianificazione dobbiamo anche tenere ben presente l’aspetto dei costi di gestione di una struttura
ospedaliera, che comprendono i costi
di esercizio e di manutenzione della
struttura stessa, i continui adeguamenti tecnologici e i costi del personale.
Da questo punto di vista, una riflessione su più fronti è necessaria, in particolare se pensiamo ai ritmi di crescita dei
costi del personale e ai doppioni tecnici e strutturali che l’attuale concetto di
ospedale multisito causa.
Dobbiamo cominciare sin d’ora a riflettere sulla necessità di un cambiamento
di impostazione dell’EOC così come lo
conosciamo: in poche parole chiederci
se, nel medio termine, potremo ancora
permetterci il tipo di struttura oggi in
funzione.
Se da un punto di vista puramente economico risulta evidente che, per far
fronte all’evoluzione dei costi, saremo
obbligati a praticare concretamente la
razionalizzazione del sistema mediante
il raggiungimento di adeguate masse
critiche nelle attività, con un susseguente minor consumo di risorse materiali e un miglior impiego delle risorse
umane, i vantaggi di un ospedale di riferimento risultano chiari anche dal
punto di vista medico-scientifico.
Sarà anche imperativo rivalutare la collaborazione con la rete di medici sul
territorio, che sarà sempre di più quella
della medicina di prossimità di qualità,
In effetti, non si tratta certamente di
sguarnire le aree periferiche di quelle
strutture ospedaliere che possono praticare cure di prima necessità o di ordinaria amministrazione, ma di riunire
sotto un unico tetto le specializzazioni
di punta che, attualmente, fondandosi
sul modello multisito, il Cantone ha
sparpagliato un po’ ovunque più per
ragioni di politica regionale che per
l’ottimizzazione dei servizi.
Come medici il nostro compito è anche
quello di far sentire la nostra voce su
temi, a volte scomodi, ma che sono di
primaria importanza per il futuro della
Sanità e della Socialità del nostro bel
paese.
Una situazione quella attuale che, non
solo non risponde più alle necessità di
contenimento dei costi e alle previsioni
di sviluppo futuro della popolazione e
dei suoi bisogni, ma neppure alle direttive pianificatorie stabilite dalla Confederazione.
Stop al proliferare di quei servizi
ambulatoriali superflui, che tolgono
risorse umane alla cura dei pazienti degenti, ma maggior collaborazione e interazione con i medici sul territorio (medici di famiglia, altri specialisti, ecc.).
La centralizzazione delle eccellenze
mediche offre inoltre la possibilità di
sfruttare sinergie scientifiche fra le diverse discipline, creando opportunità di
incontro e scambio facilitato fra i professionisti dei vari settori e gli istituti di
ricerca già presenti sul territorio, favorendo così, non solo la cura dei malati,
ma anche l’immagine dell’ospedale
che, conquistandosi una chiara fama,
potrebbe posizionarsi al meglio in campo nazionale e internazionale, con tutti i vantaggi che ne derivano, non da
ultimo l’attrattività per medici di fama
internazionale, per studenti in medicina e per pazienti in provenienza da
fuori cantone e oltreconfine.
Questo a tutto vantaggio dei pazienti
indigeni e, perché no, anche del mondo del lavoro e dell’intera economia
cantonale.
Sono perfettamente cosciente che questa idea implica un cambiamento concettuale radicale e che fra le altre diffi-
77 MARZO 2012
Noi medici liberi professionisti, abbiamo imparato nel corso degli ultimi anni, a tener conto della razionalità economica e a farla interagire con la nostra
razionalità medica, che è volta a fare
tutto quello che è ragionevolmente necessario per curare i nostri malati.
Di questa razionalità dovrebbero sempre
più farsi carico anche le strutture stazionarie, dove oggi prevale il punto di vista
dell’economicismo e del profitto.
Come medico e parlamentare, rappresentante dei medici ticinesi, sento la responsabilità di agire in un’ottica di progettualità orientata al futuro e alla salvaguardia del diritto alle cure di qualità
di tutti i cittadini-pazienti e volgere lo
sguardo a un domani che non si limiti
unicamente al consenso politico immediato, che spesso ostacola scelte innovative e coraggiose, ingessando qualsiasi visione della pianificazione sanitaria nella ricerca del più prossimo consenso elettorale.
Ricordo ai più che, senza una coraggiosa visione della Sanità non avremmo
mai visto nascere, per esempio l’Ente
Ospedaliero, l’Ars Medica, l’IRB, o il
Cardiocentro e avremmo dovuto “continuare a prendere il treno per Zurigo”,
come spesso dovettero fare le generazioni che ci hanno preceduto.
Al nuovo CdA dell’EOC e al suo management, volgo la speranza che facciano
propria questa mia suggestione, nell’interesse dei medici e dei cittadini-pazienti ticinesi.
Franco Denti, Presidente Ordine dei Medici
del Cantone Ticino
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SEZIONE SCIENTIFICA
I TUMORI POLMONARI
IN CANTON TICINO
2011
A. Spitale, A. Bordoni
Fig. 1:
Il tumore polmonare è la neoplasia più
diffusa nel mondo e in particolare nei
paesi industrializzati, rappresentando
circa il 12% del complesso dei tumori.
Si tratta purtroppo di un tumore ad alta letalità, con livelli di sopravvivenza
molto bassi, intorno al 10-15% a 5 anni dalla diagnosi.1-3
Negli uomini, i tassi di incidenza più
elevati si osservano in Europa (soprattutto Europa dell’Est) e in Nord America. Nelle donne, invece, i tassi di incidenza raggiungono i valori maggiori in
Nord America e nell’Europa Nord-Occidentale (Figura 1).2-3
Recentemente è stato pubblicato l’Atlante del Cancro nelle Regioni Alpine
con lo scopo di analizzare la distribuzione geografica dell’incidenza e della
mortalità per le principali sedi tumorali in alcune regioni Alpine per il periodo 2001-2005.4 Al progetto hanno
partecipato 14 Registri Tumori presenti in Austria, Slovenia, Nord Italia (Varese, Sondrio Veneto, Friuli Venezia
Giulia, Trentino, Sud Tirolo) e Svizzera
(Cantoni Ticino, S.Gallo-Appenzello,
Grigioni-Glarona). Le analisi hanno evidenziato per la popolazione maschile
un significativo gradiente Nord-Sud
del rischio di insorgenza dei tumori
polmonari, con tassi più elevati in Slovenia e Nord Italia (Varese, Sondrio,
Confronti internazionali di incidenza.
Tassi standardizzati per età sulla popolazione mondiale (per 100'000 abitanti).
Uomini e Donne.
Fig. 2A: Confronti di incidenza in alcune Regioni Alpine.
Uomini, 2001-2005.
Fig. 2B:
Confronti di incidenza in alcune Regioni Alpine.
Donne, 2001-2005
Veneto) (Figura 2A). Nelle donne, invece, non emergono differenze significative tra il Nord e il Sud. È, tuttavia,
possibile notare un rischio lievemente
77 marzo 2012
più elevato in alcune zone sporadiche,
quali ad esempio alcuni distretti del
Canton Ticino e il Grigioni italiano (Figura 2B).
93
SEZIONE SCIENTIFICA
L’incidenza dei tumori polmonari
in Canton Ticino
In Canton Ticino, si registrano mediamente ogni anno circa 200 nuove
diagnosi di tumore polmonare
(M=135; F=65), corrispondenti ad un
tasso di incidenza standardizzato per
età sulla popolazione mondiale pari a
44 e 17 casi ogni 100'000 abitanti,
rispettivamente negli uomini e nelle
donne.5
L’analisi dei trend di incidenza nella
popolazione maschile evidenzia in Ticino, come negli altri paesi occidentali6, un’accentuata diminuzione dei
tassi con un decremento percentuale
medio annuo (APC) pari al -2.2% (Figura 3).
Nella popolazione femminile, per contro, si evidenzia una continua tendenza all’aumento (Figura 3), pari al
3,6% annuo, conseguenza della tardiva diffusione dell'abitudine al fumo
e del costante e significativo incremento degli adenocarcinomi, legato
anche al parallelo cambiamento del tipo di tabagismo (sigarette con poco
filtro verso sigarette con molto filtro)7
(Figura 4).
Fig. 3:
Trend di incidenza dei tumori polmonari in Canton Ticino.
Tassi standardizzati per età sulla popolazione mondiale (per 100’000 abitanti).
Uomini, donne, uomini e donne, 1996-2010.
ISTOTIPO
Adenocarcinoma
Carcinoma Squamocellulare
Carcinoma a piccole cellule
Carcinoma a grandi cellule /
Carcinoma non a piccole cellule
APC - annual percentage change
10.4 * (IC95%: 6.2; 14.8)
5.2 * (IC95%: 0.9; 9.6)
-0.7 (IC95%: -5.9; 4.9)
-15.8 * (IC95%: -26.6; -3.3) nel 2003
* statisticamente significativo
Fig. 4:
94
Trend di incidenza dei tumori polmonari in Canton Ticino, secondo il sottotipo istologico.
Donne, 1996-2010.
77 MARZO 2012
SEZIONE SCIENTIFICA
L’analisi dei trend di incidenza per distretto di domicilio, evidenzia complessivamente per uomini e donne
insieme una certa stabilità del rischio,
sia nell’intera regione, sia nei singoli
distretti (Figura 5). Tuttavia, dall’analisi divisa per i due sessi emerge un
decremento del trend di incidenza
negli uomini, statisticamente significativo sia in Ticino, sia nei distretti di
Locarno e Mendrisio (Figura 6), accompagnato da un marcato aumento statisticamente significativo nelle
donne sia in Ticino, sia nei distretti di
Locarno, Bellinzona e Mendrisio (Figura 7).
DISTRETTO di DOMICILIO
LOCARNO
BELLINZONA
LUGANO
MENDRISIO
TICINO
-0.5 (IC95%: -2.6; 1.6)
0.1 (IC95%: -2.3; 2.5)
-0.1 (IC95%: -2.1; 1.8)
-0.8 (IC95%: -2.9; 1.4)
-0.3 (IC95%: -1.4; 0.9)
Fig. 5:
Trend di incidenza dei tumori polmonari in Canton Ticino, per distretto.
Uomini e Donne, 1996-2010.
LOCARNO
BELLINZONA
LUGANO
MENDRISIO
TICINO
-3.1 * (IC95%: -5.5; -0.6)
-2.1 (IC95%: -4.8; 0.8)
-1.5 (IC95%: -3.7; 0.8)
-3.8 * (IC95%: -6.2; -1.3)
-2.2 * (IC95%: -3.5; -0.9)
Fig. 6:
Uomini, 1996-2010.
77 MARZO 2012
95
SEZIONE SCIENTIFICA
Eziologia dei tumori polmonari
Il fumo di tabacco è la principale causa del tumore polmonare, oltre ad
essere responsabile di numerose patologie del sistema cardio-circolatorio: si stima che circa l’80% dei tumori polmonari sia dovuto al tabagismo attivo o passivo. Stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) indicano che circa un terzo
della popolazione mondiale pratica
l’abitudine al fumo.1
Come indicato in numerosi studi, l’adozione e l’applicazione di politiche
efficaci per la riduzione dell’uso di tabacco rappresentano lo strumento
più efficace per ridurre l’impatto di
tale neoplasia (riducendo, allo stesso
tempo, l’incidenza e la mortalità di
altre malattie legate al fumo). Misure
di dimostrata efficacia sono certamente l’incremento dell’accessibilità
a terapie per smettere di fumare, la
disseminazione di informazioni sui
connessi rischi per la salute, il divieto
di fumare nei luoghi pubblici, i divieti generalizzati sulla pubblicità e l’aumento della tassazione sul tabacco,
misure queste già adottate, almeno
in parte, nel nostro cantone.
Secondo l'ultima indagine sulla salute
in Svizzera realizzata nel 2007 dall’Ufficio Federale di Statistica, in Ticino la
prevalenza di fumatori risulta minore
(29.2%) rispetto a quella riferita all’intera popolazione maschile svizzera
(32.3%).8-9 Per contro, nelle donne ticinesi la percentuale di fumatrici
(25.8%) è più elevata di quella della
popolazione femminile svizzera
(23.6%). Questa situazione è confermata anche dal confronto tra le principali regioni dove la prevalenza di fumatrici in Ticino è leggermente superiore rispetto alla Svizzera romanda
(24.1%) e alla Svizzera tedesca
(23.4%). La Figura 8 mostra l’evoluzione del tabagismo in Svizzera e in Ticino dal 1997 al 2007, da cui emerge
un costante trend decrescente, pattern confermato anche dall’analisi per
distretto di domicilio (Figura 9).
96
LOCARNO
4.5 * (IC95%: 0.8; 8.4)
BELLINZONA
4.5 * (IC95%: 0.4; 8.7)
LUGANO
1.6 (IC95%: -2.4; 5.8)
MENDRISIO
6.9 * (IC95%: 1.6; 12.6)
TICINO
3.6 * (IC95%: 1.1; 6.2)
Fig. 7:
Donne, 1996-2010.
Fig. 8:
Trend del tabagismo (% di fumatori) in Canton Ticino e Svizzera, 1997, 2002, 2007.
Indagine sulla salute in Svizzera - Ufficio federale di statistica (UFS).
Se si restringe l’osservazione alla fascia
d’età compresa tra i 15 e i 24 anni,
emerge una diminuzione della percentuale di giovani fumatori: dal 1997 al
2007 passa dal 33.8 al 30.1% e dal
37.9 al 32.7% rispettivamente nei ragazzi e ragazze (Figura 10).
Esiste, inoltre, una chiara relazione
dose-risposta tra il rischio di insor-
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genza delle neoplasie polmonari e il
numero di sigarette fumate quotidianamente, il grado di inalazione e l’età in cui è cominciata l’abitudine al
fumo.10 Un fumatore ha un rischio di
ammalarsi pari a 20-30 volte quello
di un non-fumatore. Va sottolineato
che l’inalazione passiva del fumo da
parte di soggetti non fumatori è as-
SEZIONE SCIENTIFICA
sociata a effetti deleteri proprio come per il “fumo attivo”, anche se
con minori livelli di rischio. È noto, infatti, che il fumo passivo aumenta la
probabilità di ammalarsi del 15-20%.
Un altro fattore di rischio, causa di
circa il 5-10% dei tumori polmonari,
è rappresentato dall’esposizione occupazionale ad asbesto, fibra minerale di dimensioni considerevolmente
piccole, che ha inoltre la capacità di
potenziare enormemente l'effetto
cancerogeno del fumo di sigarette.11
Un terzo fattore di rischio conosciuto, responsabile di circa il 5-15% dei
tumori, è l’esposizione a radon, un
gas nobile radioattivo che si forma in
modo naturale nel suolo, in grado di
fuoriuscire dal terreno ed entrare negli edifici attraverso le fessure anche
microscopiche dei pavimenti o attraverso i passaggi dei servizi (idraulici,
sanitari, elettrici). È noto che i fumatori abbiano un rischio maggiore di
sviluppare un tumore polmonare se
esposti al radon rispetto ai non-fumatori.12-13 La Figura 11 riporta la
presenza del radon in Svizzera: i livelli maggiori sono registrati nei Cantoni Neuchâtel e Giura e in tutto l’arco
alpino, in particolare in Ticino e in alcune zone dei Grigioni.14
Infine, anche l'esposizione a lungo
termine ad alte concentrazioni ambientali di polveri sottili (PM 10 e PM
2.5 mg/m3), le cui fonti principali sono il traffico motorizzato, i cantieri
edili e la combustione del legno, può
portare ad un aumento della mortalità per tumore polmonare, oltre ai
noti effetti sul sistema cardiovascolare e infiammazioni locali delle vie respiratorie (quali tosse, dispnea, bronchiti e attacchi di asma in bambini ed
adulti), come dimostrato in alcuni
studi epidemiologici condotti su vasta scala. Tuttavia, in nessun studio
su grandi popolazioni è stata identificata una soglia di concentrazione di
Fig. 9:
Trend del tabagismo (% di fumatori) in Canton Ticino, per distretto di domicilio.
Uomini e donne, 1997, 2002, 2007.
Fig. 10:
Trend del tabagismo (% di fumatori) in Canton Ticino nei giovani tra i 15 e 24 anni, 1997,
2002, 2007.
polveri fini al di sotto della quale non
si abbia alcun effetto sulla salute. Per
quanto concerne l’incidenza dei tumori, i risultati degli studi epidemiologici presenti ad oggi in letteratura
sono talvolta contraddittori, anche
perché risulta impossibile separare
l’effetto delle sole polveri sottili rispetto a tutti gli altri fattori di ri-
77 MARZO 2012
schio15-18; per tale motivo le polveri
sottili non sono ancora state classificate dall’Organizzazione Mondiale
della Sanità in modo inequivocabile
come “elemento cancerogeno”.
Conclusioni
Dall’analisi dei dati di incidenza in
Canton Ticino, emerge un trend in
97
SEZIONE SCIENTIFICA
Fig. 11:
Carta radon della Svizzera, febbraio 2011.
Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)
Infine, se analizziamo i trend di incidenza per distretto di domicilio, non
si evidenziano particolarità rispetto al
dato globale cantonale: in tutti i distretti (quindi anche nel Mendrisiotto
dove l’inquinamento atmosferico è
notoriamente più elevato), la diminuzione del rischio di insorgenza negli
uomini è accompagnata da un parallelo aumento nelle donne, fatto questo difficilmente riconducibile a fattori di rischio ambientali il cui effetto
dovrebbe essere visibile in entrambi i
sessi. Quindi, anche in questo caso,
possiamo affermare che il fattore di
rischio che ha assunto un ruolo più
marcato sui trend in Ticino e nei singoli distretti è certamente l’abitudine
al fumo, che è e rimane il principale
determinante delle neoplasie polmonari e oscura l’influenza di altri fattori di rischio, in particolare l’inquinamento atmosferico.
Alessandra Spitale, Andrea Bordoni
diminuzione del rischio di insorgenza
dei tumori polmonari nella popolazione maschile, accompagnato da un
aumento nelle donne. Il fattore eziologico che più di tutti può spiegare
tale pattern è certamente l’abitudine
al fumo, che nel corso del tempo è
cambiata nei due sessi; in particolare,
l’acquisizione di tale abitudine, comportamento ritenuto per molto tempo esclusivamente maschile, si è diffusa tardivamente tra le donne, con
la conseguenza che l’effetto, ovvero
l’aumento dell’incidenza dei tumori
polmonari, si osserva solo in un secondo tempo rispetto agli uomini.
Tuttavia, ci si può aspettare che col
tempo anche nella popolazione femminile il trend di incidenza raggiunga
un plateau, per poi cominciare a diminuire, conseguenza della diminuzione dei fumatori osservata e riportata in entrambi i sessi nell’ultima indagine sulla salute in Svizzera condotta dall’Ufficio Federale di Statistica (Figura 8). Parallelamente all’au-
98
mento dell’incidenza dei tumori polmonari nelle donne e alla costante
diminuzione dei fumatori in entrambi i sessi, si evidenzia anche un incremento significativo del tipo istologico
degli adenocarcinomi soprattutto
nella popolazione femminile, fenomeno questo legato al cambiamento
del tipo di tabagismo. Negli ultimi
decenni, infatti, le multinazionali del
tabacco hanno offerto al mercato
prodotti che potevano essere ritenuti
meno “dannosi”, sia mediante l’uso
di filtri, sia con l’uso di tabacco differente. Purtroppo, tali prodotti si sono
rivelati buoni solo per i produttori. Infatti il passaggio da sigarette molto
forti a sigarette definite “light” o
“mild” comportava un maggior consumo da parte del fumatore per ricavare lo stesso quantitativo di nicotina.7 Inoltre, il fumatore ha anche aumentato la profondità di inalazione,
abitudine che si è riflessa in un aumento dei tumori più periferici, ovvero gli adenocarcinomi.19
77 MARZO 2012
Bibliografia
1
Boyle P, Levin B. World Cancer Report
2008. Lyon: IARCPress, 2008.
2
Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002. Cancer Incidence, Mortality
and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARCPress,
2004.
3
Ferlay J, Shin H, Bray F, Forman D, Mathers
C, Parkin D. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC
CancerBase No. 10. Lyon: International
Agency for Research on Cancer, 2008.
4
Oberaigner W, Vittadello F, (eds.), Bellù F,
Concin H, Spitale A, et al. Atlante del cancro nelle regioni Alpine, 2001-2005. Innsbruck: TILAK, 2010.
5
Bordoni A, Spitale A, Mazzola P, Registro
cantonale dei tumori.
http://www.ti.ch/cancer. 2011.
6
AIRTUM Working Group. Italian cancer figures - Report 2009. Cancer trend 19982005. Epidemiol Prev 2009;33(1).
SEZIONE SCIENTIFICA
7
Djordjevic MV, Stellman SD, Zang E. Doses
of nicotine and lung carcinogens delivered
to cigarette smokers. J Natl Cancer Inst
2000;92(2):106-11.
8
Ufficio federale di statistica (UFS).
http://www.bfs.admin.ch.
9
Ufficio di promozione e valutazione sanitaria (UPVS/DSS).
http://www4.ti.ch/index.php?id=27948.
10 Tyczynski JE, Bray F, Parkin DM. Lung cancer in Europe in 2000: epidemiology, prevention, and early detection. Lancet Oncol
2003;4(1):45-55.
11 Rete InfoAmianto (DSS).
http://www.ti.ch/DSS/DSP/SezS/UffPVS/temi/ReteInfoAmianto/.
12 Darby S. Residential radon, smoking and
lung cancer. Radiat Res 2005;163(6):696.
13 Darby S, Hill D, Auvinen A, Barros-Dios JM,
Baysson H, Bochicchio F, et al. Radon in
homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data from 13 European case-control studies. BMJ 2005;
330(7485):223.
14 Ufficio federale della sanità pubblica
(UFSP). http://www.bag.admin.ch/.
15 Pope CA, 3rd, Burnett RT, Thun MJ, Calle
EE, Krewski D, Ito K, et al. Lung cancer,
cardiopulmonary mortality, and long-term
exposure to fine particulate air pollution.
JAMA 2002;287(9):1132-41.
16 Richiardi L, Mirabelli D, Calisti R, Ottino A,
Ferrando A, Boffetta P, et al. Occupational
exposure to diesel exhausts and risk for
lung cancer in a population-based casecontrol study in Italy. Ann Oncol 2006;
17(12):1842-7.
17 Boffetta P. Human cancer from environmental pollutants: the epidemiological evidence. Mutat Res 2006;608(2):157-62.
18 Vineis P, Hoek G, Krzyzanowski M, VignaTaglianti F, Veglia F, Airoldi L, et al. Lung
cancers attributable to environmental tobacco smoke and air pollution in nonsmokers in different European countries: a
prospective study. Environ Health 2007;
6:7.
19 Crosignani P, Piffer S. Respiratory tract
cancers: lung and mesothelioma. Epidemiol Prev 2004;28(2 Suppl):48-56.
77 MARZO 2012
99
storia :LA CORONOGRAFIA copia.qxd 14.03.12 08:23 Pagina 101
SEZIONE SCIENTIFICA - Storia della medicina
GOCCE DI STORIA
DELL’ANATOMIA
PATOLOGICA
E. Pedrinis
Formazione OMCT 15 dicembre 2010, Manno
L’anatomia patologica è disciplina del
tutto ignota al grande pubblico, poco conosciuta pure in ambienti sanitari e addirittura, ahimè, nel contesto
attuale non più materia d’esame per
il conseguimento della laurea in medicina. I neolaureati, che sovente in
passato ambivano a un assistentato
in patologia, oggi largamente ignorano questa importante possibilità
formativa.
Eccovi qualche goccia di storia di alcuni straordinari personaggi che nel
passato remoto e più recente costruirono le basi dell’attuale anatomia patologica e in generale della medicina
dell’evo moderno.
Il passato remoto
Iniziamo dicendo che lo studio delle
strutture corporee ha nel corso dei
secoli assunto caratteristiche assai diverse, mantenendo agli albori, cioè
nel primo millennio a.C., rapporti
molto stretti con i riti religiosi e con le
pratiche magiche.
Le prime scoperte anatomiche sono
correlate con il fiorire delle scuole filosofiche greche e alcune nozioni di
“anatomia occasionale” si ritrovano
negli antichi cosiddetti Papiri medici
e nelle descrizioni sanitarie raccolte
nel famoso Corpus hippocraticum.
Rimane indiscutibile il fatto che era in
quel tempo impensabile avvalersi
della pratica dissettoria sul cadavere
umano, condizionata e frenata da
ancorate profonde concezioni religiose. Gli studiosi di allora si dovevano accontentare di indagare sugli
animali, con evidente grave e palese
nocumento per la validità dei risultati ottenuti.
poteva zittire impedendogli
“emettere gridi acuti”.
Le conoscenze anatomiche attribuite
a Ippocrate (V secolo a. C.), che è ancor oggi ritenuto il fondatore della
medicina scientifica occidentale, trovarono qualche sviluppo di tipo più
moderno presso la scuola di Alessandria e soprattutto nell’opera di due
grandi del tempo, Erofilo ed Erasistrato nel III secolo a.C.
L’anatomia poco umana di Galeno,
che era monoteista e quindi approvata da cristiani, arabi ed ebrei, fu
considerata per secoli l’opera perfetta di un infallibile saggio, non suscettibile quindi di alcun approfondimento o cambiamento, tanto da meritare la colpa di avere impedito ogni
ricerca in tale campo fino al XVI secolo.
Si dispone comunque di notizie secondo le quali alcuni personaggi dissidenti celatamente procedettero a
vere vivisezioni umane approfittando
di essere medici di condannati a
morte. Ciò condusse inesorabilmente a un inasprimento del divieto alle
necropsie sull’uomo.
Galeno fece scoperte interessanti distinguendo ad esempio nel cervello
dell’animale nervi motori e sensitivi.
Descrisse, quale precursore della medicina legale, finti malati che si morsicavano venuzze nelle gengive tossendo, simulando di soffrire di
emoptoe.
Galeno (129-199 d.C.)
Il punto più elevato dell’anatomia
antica si ebbe con Galeno nel secondo secolo dopo Cristo. Galeno realizzò una Summa delle conoscenze di
epoca classica con l’arricchimento di
numerose osservazioni personali effettuate purtroppo sempre sugli animali e riportandole al campo umano
senza alcuna correzione.
Galeno approfittò comunque qualche volta di studiare l’anatomia
umana quando era chiamato a sanare gravi ferite nel ruolo di medico dei
gladiatori.
Frequentò pure lui la scuola di Alessandria, ma ne rimase profondamente deluso, poiché a suo parere l’arte
della medicina era insegnata da docenti ignoranti, per cui emigrò a Roma dove attirò l’attenzione su di sé
facendo pubbliche dimostrazioni di
vivisezioni sugli animali, riscuotendo
nella Roma antica il plauso di una
platea sempre più vasta di nobili e
patrizi.
Celebre la sua dimostrazione pubblica che recidendo il nervo laringeo ricorrente di un maiale grugnente lo
77 marzo 2012
di
Il Medioevo
Il pensiero e l’opera di Galeno ebbero un ruolo indiscutibilmente importante nel corso di tutto il Medioevo,
attraversandolo in pratica intatto,
anche perché in quel periodo storico
la pratica delle dissezioni di cadaveri
umani era quasi inesistente.
Lasciando alle spalle il mondo e la
dottrina di Galeno, agli inizi del secondo millennio è opinione generale
che le conoscenze di anatomia siano
un importante tassello del bagaglio
culturale del medico, a tal punto che
l’imperatore Federico II di Svevia
(1194-1250) re di Napoli e di Sicilia
dispose di non ammettersi alcun
medico o tanto più chirurgo all’esercizio della professione se prima non
avesse studiato anatomia.
101
Verso il Rinascimento
La prima sezione anatomica umana,
certificata da una dettagliata relazione
nel mondo occidentale, risale invece al
1302 presso l’Università di Bologna. Fu
eseguita a scopo medico-legale per
stabilire le cause di una morte ritenuta
sospetta. Da lì in poi (XIV sec.), la pratica delle dissezioni umane si estese
gradualmente, addirittura con dimostrazioni pubbliche (1315). Ciò dimostra storicamente che le necropsie erano generalmente ritenute legali.
Tuttavia viene pubblicata in quel periodo, (fine del XIII secolo) la famosa Bolla di Papa Bonifacio VIII (1299).
Che cosa era capitato?
Durante le crociate in Terra santa si era
diffuso il costume di smembrare i nobili deceduti in battaglia, farli a pezzi,
bollirli e recuperarne le ossa da riportare per una degna sepoltura nei luoghi natali, o ancor meglio per venderle quali reliquie. Bonifacio VIII bollò
questa pratica, che ritenne ignobile
vietando nel contempo l’eviscerazione, la dissezione e la cremazione dei
corpi. Ciononostante, il culto delle reliquie era pratica comune e la cronaca
racconta di Santa Chiara da Montefalco (1308), eviscerata, sezionata e imbalsamata da un gruppo di solerti suore dello stesso convento, le quali la ritennero Santa poiché il macabro rito
aveva dimostrato tra le viscere della
defunta la presenza di una croce, di
una corona di spine e di altri simboli
della flagellazione di Cristo.
Ogni ambiguità sulla liceità delle pratiche dissettorie fu in seguito definitivamente spazzata via da Papa Sisto IV
nel XV secolo (1482) il quale autorizzò
l’esame autoptico dei corpi, soprattutto delle donne che in tempo di quaresima erano considerate prive di anima.
Storicamente è un certo Antonio Benivieni (1443-1502) a essere considerato
il pioniere delle regolari dissezioni in
campo umano.
102
E con questi timidi ma coraggiosi
approcci in campo anatomico si
giunge al
Rinascimento (XV – XVI sec.)
durante il quale, con il rinnovamento
della concezione della vita e del mondo, si riscopre il classicismo e ci si allontana dalle riflessioni metafisiche e
dagli ideali religiosi del Medioevo, prefigurando quindi il pensiero e la scienza moderni.
dubbio la millenaria autorità di Galeno
favorendo la “sensata veritas”, la verità basata sui sensi umani. Ebbe, come
un po’ tutti gli uomini di valore in quel
periodo, atroci nemici. Essi sostennero
che se Vesalio ha ragione vuol dire che
”l’anatomia è cambiata da Galeno ad
oggi” o che ”era preferibile aver torto
con Galeno che aver ragione con Vesalio”. Fu personaggio incontrollabile
È in questo periodo che si assiste a un
rigoglioso sviluppo del sapere anatomico e anatomo-patologico, legato a
nomi di personaggi straordinari, nomi
che sono ancora vivi nella cultura e
nella dottrina medica moderna. Cito
ad esempio:, Vesalio, Eustachio, Wirsung, Wartung, Stenone, Malpighi,
Harwey, Valsalva, Santorini, Morgagni,
Leonardo da Vinci.
Vediamone alcuni.
Andrea Vesalio (1514-1564)
È descritto uomo sanguigno, avido di
preda come aquila rapace, impetuoso
e polemico: era un belga che mise in
Vesalio ed estratti dall’opera “De humani corporis fabrica”, edito a Basilea nel 1543
77 MARZO 2012
che si appropriava di cadaveri di giovani impiccati, trafugandoli nottetempo
tra torme di cani inferociti e affamati
che si aggiravano selvaggi e aggressivi
tra le forche, cadaveri che poi sezionava in privato addirittura nella sua stanza da letto. Le ossa, di cui era profondo conoscitore, le rubava invece con
maggior scioltezza dal celebre Cimitero parigino degli Innocenti.
Vesalio non mancò di inveire violentemente contro i medici il cui sapere si limitava alle sole parole, medici che, lui
sosteneva, “abbassavano l’anatomista
al rango di macellaio”.
A Vesalio è riconosciuto il merito di
esercitare la dissezione dei corpi umani di propria mano e non demandandola al barbiere di turno com’era pratica ricorrente per la maggior parte degli anatomisti del suo tempo.
Un aneddoto racconta che Vesalio fu
condannato dal tribunale dell’’Inquisizione a un pellegrinaggio in Terra Santa per aver sostenuto che, contrariamente alla comune credenza di biblica
memoria, uomo e donna avessero lo
stesso numero di costole.
L’opera più celebre di Vesalio è il “De
humani corporis fabrica”, edito a Basilea nel 1543, testo nel quale introduce
numerose nuove nozioni anatomiche
(forma dei nervi, decorso delle vene,
anatomia del cuore, assenza della finestra ventricolare, forma dello sterno,
numero delle ossa del sacro, descrizione menischi, corpo luteo ovarico).
Nello stesso periodo, ossia nella prima
metà del 1500, visse un certo Miguel
Serveto il quale pensò bene di sostenere in un testo di teologia che il sangue è lo Spirito, mettendo così in dubbio il dogma della Trinità. Pur avendo
scoperto, da abile anatomista, l’esistenza del circolo sanguigno polmonare, fu giudicato eretico e tradotto al rogo il quale fu alimentato dalle fiamme
dei suoi stessi libri.
Siamo nell’evo di Galileo Galilei che
con enfasi promuove l’abbandono del
ragionamento deduttivo per passare a
quello induttivo-sperimentale. In questo periodo nasce e opera un grande
anatomista:
William Harvey (1578-1657)
William Harvey – non era belga ma inglese – laureatosi a Padova poté sperimentare e accertare la rivoluzionaria
teoria della grande circolazione del
sangue, demolendo, de facto, il dogma galenico secondo cui il sangue si
forma nel fegato partendo dagli alimenti assunti, per poi svanire a ogni
battito nel nulla. Una nuova dottrina
che suscitò feroci critiche. Il grande
medico francese Patin la definì paradossale, inutile, falsa, impossibile, nociva e assurda.
Harvey fu accusato di rovinare tanti
lo stesso e non rinnovarsi quotidianamente attraverso abbuffate di cibo. Il
sangue doveva forzatamente essere riciclato: Harwey fu un vero antesignano del pensiero ecologista.
Si occupò pure (allievo di Fabrizio Acquapendente), quale sostenitore della
fisiologia meccanica, del funzionamento della pompa muscolare cardiaca in particolare confermando la teoria
valvolare già postulata da Leonardo da
Vinci.
Si dice che re Carlo I fosse entusiasta
della nuova scoperta della grande circolazione sanguigna ma ahimè il suo
sostegno durò poco perché anche lui
finì decapitato.
Il lume intuitivo di Harvey aveva però
“dimenticato” di scoprire i capillari
sanguigni tra arteriole e venule, cosa
che nel secolo successivo, grazie all’introduzione del microscopio, toccò a
Marcello Malpighi (1628-1694)
La scoperta dei capillari sanguigni è ritenuta d’immenso valore per la scienza medica, scoperta che tuttavia i colleghi di quel tempo si affrettarono a
bollare come di poco conto. La loro
invidia era tale che essi tesero a smi-
William Harvey
dogmi del passato definiti “succulenti” e di voler distruggere tante magnifiche tesi!
Eppure se la teoria di Galeno fosse stata vera, si sarebbe dovuta ingerire una
quantità giornaliera di alimenti pari a
parecchie tonnellate.
Harwey, che non ragionava molto diversamente da noi oggi, concluse che
tutto ciò fosse semplicemente assurdo
e che quindi logicamente il sangue che
scorreva nei vasi doveva sempre essere
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Marcello Malpinghi
103
nuire pubblicamente anche altre scoperte geniali del grande anatomista,
quali ad esempio gli alveoli polmonari
che Galeno considerava essere costituiti di sangue coagulato. Gli stessi
“cari colleghi” di Malpighi esortavano
gli studenti a disertare le lezioni sul cadavere tenute dal grande Maestro,
bollandole come inutili e fatte da “persona di poco cervello poiché consideravano che per l’apprendimento della
medicina fosse più che sufficiente lo
studio dei libri di Galeno”.
Le scoperte di “anatomia subtilior”,
quella raffinata come lui la definiva,
furono ovviamente rese possibili dall’introduzione in quegli anni del primo microscopio per la ricerca scientifica. Malpighi nel suo pensiero sosteneva a spada tratta la priorità dell’osservazione diretta sulla speculazione filosofica, la validità dei dati
obiettivi su quelli pedissequamente
riportati dalla tradizione ippocratica.
Per scoprire i capillari Malpighi annotò, ”sterminai quasi tutta la razza
delle rane, ciò che non accadde neppure in quella feroce batracomiomachia descritta da Omero”.
Malpighi s’interessò pure dei meccanismi d’azione dei farmaci, specie dei
diuretici e dei purganti, ma fu acerrimo nemico dell’impiego dei medicamenti che considerava “degni dei
contadini e dei facchini”, al punto tale che, nel testamento, minacciò di
diseredare quei parenti che, in occasione di qualche malattia acuta, si
fossero fatti applicare un vescicante.
Il suo motto, più che valido oggi,
era che i “medicamenti non devono
essere somministrati senza indicazione”.
Voi – diceva Malpighi ai galenisti –
quando curate un malato di cervello,
lo torturate con forti purganti di
scammonio, o usate vescicanti o addirittura una padella rovente vicino
104
Il microscopio
In un passato dimenticato, con un cristallo trasparente, si potevano osservare oggetti ingrandendoli
(Seneca, Plinio il Vecchio) ma la tecnica fu poco usata fino all’invenzione degli occhiali verso la fine del
XIII secolo. (1590: microscopio semplice: tubo, piastra per l’oggetto e lente dall’altro capo: ingrandimento 10x, Zaccharia Janssen e figlio Hans). Il microscopio composto (precursori due costruttori
olandesi di occhiali che usarono più lenti) fu perfezionato da Galileo Galilei con un dispositivo di focalizzazione (occhialino di Galileo,1625).
1674: Anton van Leewenhoek, olandese(16321723) è il vero padre della microscopia( lenti lucidate, ingrandimento: 300x).Fu il primo
a vedere la circolazione dei corpuscoli sanguigni nei vasi capillari.
1903: ultramicroscopio.
1932: microscopio a contrasto di fase. (Nobel)
1931: microscopio elettronico (oggetti più piccoli
di un atomo, ingrandimenti fino a un milione di volte). (Nobel)
1981: microscopio a scansione (Nobel).
Microscopio del 1600
alla testa del disgraziato così da bruciargli i capelli: e tutto ciò nella speranza di fluidificare la pretesa “pituita” cioè il muco ippocratico, che dovrebbe essere nei ventricoli del cervello, per farlo uscire dall’intestino.
Marcello Malpighi morì sereno sotto
la protezione di papa Innocenzo XII,
di cui era divenuto archiatra, dopo
averle prese nottetempo di sana
pianta nella sua abitazione in un
complotto ordito da chi? dai “cari
colleghi”, inferociti per la presunta
eresia delle sue, ancor oggi valide,
fondamentali scoperte.
Ho detto che Malpighi introdusse il
microscopio in medicina, microscopio che da Galileo attraverso 3 premi
Nobel nel 900, è ancor oggi lo strumento per antonomasia nelle mani
dell’anatomopatologo
moderno.
Senza microscopio e senza patologo
oggi un certo numero di colleghi sarebbe costretto ad andare a timbrare.
Penso ad esempio agli oncologi.
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Antonio Maria Valsalva
(1666-1732)
Fu uno dei maggiori anatomisti della
storia, allievo di Malpighi e a sua volta
maestro di Morgagni, si dice che non
fu mai attirato dalla vita goliardica ma
fu spinto da incredibile bramosia di sapere e di sperimentare, specialmente
su cadaveri putrefatti. Si apprese in seguito che ahimè soffriva di una tremenda anosmia che ovviamente lo avvantaggiava nelle sue ricerche. Riteneva importanti i sapori degli umori ed
egli racconta che “avendo gustato il
siero della gangrena lo sentì tanto acre
da non solo provare disgusto estremo
ma da mordergli le papille della lingua
per un intero giorno”.
L’anatomia patologica nell’accezione
più moderna nasce con
Giovanni Battista Morgagni
(1682-1771)
Il più grande anatomista del XVI-XVII
secolo, che Wirchov più tardi definì il
“Padre della patologia moderna”.
Egli stranamente ritenne che l’uso del
microscopio fosse fuorviante poiché,
gigantesco passo avanti nell’evoluzione del pensiero medico!
Thomas Hodgkin (1798-1866)
Un nome ben conosciuto anche ai
giorni nostri.
È considerato uno dei più eminenti patologi dell’800, pioniere della medicina
preventiva e indiscusso sostenitore della collaborazione tra anatomo-patologi e clinici.
Descrisse i sintomi dell’appendicite
acuta (1840), riconosciuta solo 50 anni più tardi; studiò i tumori intratoracici e intraaddominali così come la diffusione del cancro.
Giovanni Battista Morgagni e la sua opera “De sedibus et causis morborum”
diceva, l’orizzonte che l’autopsia dischiude è così ampio da dover bastare.
Fu scienziato geniale, ecclettico, moderno, umanista di vasta cultura, latinista, botanico, storico e abilissimo
medico clinico. La Natio germanica lo
definì il ”Principe anatomista dell’intera Europa”
L’illuminismo, il razionalismo del 700
e il metodo sperimentale lo portarono a scrivere il primo vero trattato di
anatomia patologica dal titolo ”De
sedibus et causis morborum per
anatomen indagatis”. Sono raccolti e minuziosamente descritti 700 casi nei quali dimostra che a ogni alterazione d’organo corrisponde un’ alterazione della funzione, quindi una
malattia.
È il tramonto definitivo dell’umoralismo che aveva dominato la medicina
dai tempi di Galeno e di Ippocrate.
L’anatomia patologica viene finalmente modernamente collegata
con la clinica della quale diventa
parte integrante tanto da far considerare il reperto autoptico, l’ultimo atto della cartella clinica.
Morgagni ritiene che nessuna autopsia possa essere utile se non eseguita
da un clinico esperto che ben conosca l’anatomia normale. Descrive numerose entità cliniche quali l’aneurisma luetico, le gomme della sifilide, la
meningite post otite, il cancro e l’ulcera gastrica, la stenosi mitralica e la
sclerosi coronarica.
Intuì, un secolo prima della scoperta
dei batteri, che le malattie infettive si
trasmettono per contagio, e per questa chiaroveggenza, si rifiutò sempre
di sezionare i cadaveri di persone
morte per tubercolosi o vaiolo.
Oggi è indiscussa l’opinione che il
pensiero, le scoperte e le attività di
Morgagni abbiano rappresentato un
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Thomas Hodgkin
Il suo nome è legato al linfoma di
Hodgkin . È interessante notare che,
in una rivisitazione avvenuta 60 anni più tardi (1926), in 4 dei 7 casi di
linfoma di Hodgkin da lui descritti
la diagnosi non poté essere convalidata.
Siamo ai primi dell’Ottocento, periodo in cui si concretano le basi per un
indirizzo della medicina basato sull’anatomia patologica. Domina la scuola viennese fondata da Rokitansky
(1804-1878) e ispirata a Morgagni. È
105
l’inizio del concetto delle
diagnosi
differenziali di numerose malattie
che minuziosamente Rokitansky descrive nel celebre “Trattato di anatomia patologica”.
Un grande maestro di questa scuola fu
Rudolf Virchow (1821-1902)
Patologo tedesco, scienziato, politico,
antropologo”, testa calda” che rizzò
barricate contro la polizia berlinese, fu
considerato il medico più importante
del XIX secolo. Pioniere dei moderni
concetti della patologia cellulare, scoprì la replicabilità delle cellule e che in
esse non era insita solo l’origine della
vita ma anche della malattia.
Camillo Golgi (1843-1926)
È lo scopritore della ”reazione nera”
(cromato d’argento) per la messa in
evidenza delle fibre nervose che rivoluzionò la ricerca nel campo della neuroanatomia, aprendo inaspettati orizzonti alle conoscenze della fisiologia
del sistema nervoso centrale.
Ecco quindi un concetto assolutamente rivoluzionario: ”la malattia è una
cellula o un aggregato di cellule modificate”.
Wirchow ha descritto numerose entità
quali le leucemie (il sangue bianco,
1845), infezioni da funghi, la degenerazione amiloide dei reni, le artriti, la
leontiasi ossea.
Non posso mancare di citare un altro
straordinario anatomista
Camillo Golgi
Tale scoperta è considerata pari a quella dell’avvento del telescopio per l’astronomia. Golgi distinse nel midollo
spinale le cellule motorie da quelle
sensitive, individuò i corpuscoli sensitivi nei tendini muscolari, ma soprattutto scoprì l’organo del Golgi nel citoplasma delle cellule nervose che rappresenta un corpuscolo fondamentale
nei processi metabolici. Golgi ricevette
assieme al suo acerrimo nemico, pure
grande studioso del sistema nervoso,
lo spagnolo Ramon y Cajal, il premio
Nobel per la medicina (1906).
I due si odiavano a tal punto che durante la pomposa cerimonia della consegna del premio non solo non si degnarono di uno sguardo ma colsero
l’occasione per insultarsi.
Il XX secolo
Il Novecento è il secolo degli enormi
progressi tecnici e nozionistici in campo sanitario e l’anatomia patologica si
conferma disciplina indispensabile per
gli approfondimenti diagnostici. Innumerevoli gli uomini di gande valore
che hanno contribuito con studi comparativi istopatologici e clinici a meglio
inquadrare e definire entità nosologiche, alfine di migliorare le norme curative dell’ammalato.
Rudolf Virchow durante una lezione tenuta il 12 ottobre 1901, in onore del suo ottantesimo compleanno
106
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Mi limito a indicare, tra una miriade di
attori, tre nomi significativi di questo
periodo:
Georgius Papanicolaou
(1883-1962)
Di nazionalità greca, addottoratosi in
Germania e operativo negli Stati Uniti,
fu il primo a suggerire nel1928 che il
cancro della cervice uterina poteva essere diagnosticato tramite il prelievo di
cellule vaginali. E, come spesso capita
nella scienza, la straordinaria scoperta
rimase inascoltata per quasi un ventennio. Riconosciuta in seguito di alto
valore, diventò pratica fondamentale
per salvare la vita (Test di Papanicolaou) di migliaia di donne e in generale per prevenire la malattia cancerosa
del collo uterino.
Papanicolaou non ricevette il premio
Nobel, ma gli Stati Uniti gli dedicarono
un francobollo e il suo volto fu recentemente ritratto su una banconota
greca.
Premio Nobel che fu invece assegnato (2005) a due australiani Barry
Marshall e Robin Warren, i quali scoprirono nello stomaco di pazienti affetti da gastrite o da ulcera, i famosi
batteri Gram-negativi chiamati Helicobacter pylori. Comprensibile incredulità suscitò il fatto che detti batteri
potessero vivere in un ambiente di
estrema acidità. Ancor maggiormente sorprendente la constatazione che
mai nessuno in passato avesse visto e
descritto tali microorganismi sulla
mucosa gastrica. E ancor più straordinario, dal punto di vista medico, la
scoperta che ulcere gastriche e in parte certi linfomi dello stomaco potessero essere sanati con un approccio
medicamentoso anziché chirurgico
come la dottrina ci aveva fino a quel
momento insegnato.
Georgius Papanicolaou
E per quanto riguarda il Ticino?
L’Istituto ticinese presenta una storia
infinita, paragonabile a quella dell’inceneritore di Giubiasco.
Circa 800 documenti d’archivio ne testimoniano il parto difficile, postulato
dai medici del Cantone che più volte
sono intervenuti presso le competenti
Autorità, sia con memoriali sia con ordini del giorno.
Se ne è parlato nel 1929, nel 1934 e
nel 1936 quando si trattava di riorganizzare il Laboratorio cantonale d’igiene.
L’assenza di un Ospedale cantonale, i
regionalismi e la mancanza di un medico specializzato e sperimentato disponibile, rese impossibile la sua realizzazione che fu concretata nel 1964 a
Locarno, grazie alla disponibilità del
prof. Paul Riniker, argoviese, che aveva
nel 1952 inaugurato un laboratorio di
anatomo-patologia per l’intero Ticino
presso l’Ospedale La Carità di Locarno.
ker. I sei dipendenti dell’Istituto di allora divennero gradatamente i 60 collaboratori di oggi.
Il vento di modernità che soffiava nell’ultimo quarto del secolo scorso ha
travolto e stravolto tecnica e nozioni.
L’Istituto di Locarno si è adeguato a
questa nuova situazione, introducendo nella pratica quotidiana le più moderne applicazioni professionali: istochimiche, immunologiche, ultrastrutturali, cellulari, biologiche-molecolari
e informatiche
Oggi l’Istituto di Locarno, accreditato
per la sua qualità, dal 2005 è diretto
dal Prof. Luca Mazzucchelli e rappresenta un piccolo fiore all’occhiello per
il Ticino e per la Svizzera, anche se, e
termino, malauguratamente tanti,
troppi Ticinesi ancora non lo sanno.
Peccato!
Ennio Pedrinis
Alla metà degli anni ’70 chi vi scrive fu
chiamato dall’Autorità cantonale a sostituire, quale direttore, il prof. P. Rini-
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107
caso clinico:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 14.03.12 08:25 Pagina 109
SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
UNA
TROMBOCITOPENIA
INATTESA
M. Peruzzo, L. Kottanattu, P. Brazzola,
M. G. Bianchetti
Il caso
B. è un bambino di 5 anni abitualmente in buona salute, fatta eccezione per un’anamnesi di otiti ricorrenti.
Una valutazione specialistica presso
un otorinolaringoiatra mette in evidenza la presenza di catarro tubarico
bilaterale associato ad una discreta riduzione dell’udito (circa 40 dB). Viene
quindi deciso, in accordo con il pediatra e la famiglia del bambino, di eseguire un intervento di paracentesi timpanica con posizionamento di drenaggi trans-timpanici. Gli esami di laboratorio preoperatori mettono in evidenza valori normali per tempo di protrombina e tempo di tromboplastina
parziale attivata. L'emocromo mostra:
globuli bianchi 6.8 G/L (6’800/µL) con
formula leucocitaria normale, emoglobina 112 g/L (11.2 g/dL) e una
trombocitopenia di 17 G/L (17'000/
µL). L’emocromo viene dunque ripetuto a distanza di due giorni, e mostra
risultati sostanzialmente invariati.
L’anamnesi famigliare è negativa per
diatesi emorragica. D’altra parte l’anamnesi personale del bambino si
mostra negativa per sanguinamenti,
ematomi e petecchie, così come per
febbre, dolori articolari, anoressia,
perdita di peso o altri sintomi sistemici. Anche l’anamnesi farmacologica è
negativa: il bambino, infatti, non assume alcuna terapia cronica né ha assunto recentemente farmaci che possano interferire con l’emostasi, in particolare salicilati e altri anti-infiammatori non steroidei. Un trauma al ginocchio risalente a due settimane prima non ha portato alla formazione di
ecchimosi o ematomi. L'esame obiettivo si mostra nella norma, in particolare con assenza di linfoadenopatie,
organomegalie, ecchimosi o petecchie.
Discussione
La discussione del caso presentato si
concentrerà sui punti seguenti: 1. gli
accertamenti emocoagulativi appropriati prima di un intervento chirurgico; 2. possibili cause della significativa
trombocitopenia.
1. Accertamenti emocoagulativi
appropriati prima di un intervento
chirurgico.
Normalmente uno screening di base
dell’emostasi include la conta piastrinica, il tempo di tromboplastina parziale attivata (detto aPTT; un risultato
normale esclude un’emofilia) e il tempo di protrombina (detto Quick; un risultato normale esclude un deficit di
vitamina K ed epatopatie). È tuttavia
noto da 30 anni che la determinazione sistematica delle piastrine e la misurazione del tempo di tromboplastina parziale attivata e del tempo di
protrombina prima di un intervento
chirurgico (quasi tutti gli studi sono
stati eseguiti in bambini candidati ad
adeno-tonsillectomia) non prevedono
con accuratezza il rischio di sanguinamento1,2. Infatti, la causa principale di
un sanguinamento post-operatorio è,
oltre all’intervento stesso, la malattia
di von Willebrand che purtroppo non
si associa necessariamente a anomalie
dei test di screening dell’emostasi sopra descritti. Studi recenti hanno da
una parte confermato l’inutilità dei
test di screening dell’emostasi prima
di un intervento e d’altra parte evi-
77 MARZO 2012
denziato l’utilità di un’accurata anamnesi2. Particolarmente utile nell’individuare pazienti ad alto rischio di sanguinamento peri-operatorio è il questionario di Licameli (Tabella 1).
2. Causa della trombocitopenia.
A ben pensarci, dunque, il nostro
bambino è stato sottoposto ad uno
screening pre-operatorio dell’emostasi
non necessario. Come suggerisce il
questionario di Licameli, gli accertamenti emocoagulativi preoperatori
trovano ragion d’essere solamente a
seguito dell’individuazione del gruppo
di rischio di appartenenza del paziente. Lo stesso questionario suggerisce
che in molti casi anamnesi personale,
familiare e farmacologica sono sufficienti a escludere un rischio di sanguinamento intra- o post-operatorio.
Siamo dunque confrontati con un
esame di laboratorio chiaramente
(non trombocitopenia borderline ma
trombocitopenia importante), ma anche sorprendentemente patologico.
Più importante della domanda “quale
è la causa della trombocitopenia?” è
dunque la domanda “questa trombocitopenia non sarà una bufala? (il relativo terminus technicus è trombocitopenia spuria)”. La formazione in vitro di aggregati piastrinici è la causa
più frequente di trombocitopenia
spuria. Questo fenomeno si verifica
unicamente in presenza di EDTA, un
anticoagulante utilizzato routinariamente per la conta piastrinica. Nel caso del nostro bambino la conta piastrinica è risultata normale (325 G/L,
ovverosia 325'000/µL) quando l’emocromo è stato eseguito con sodio citrato, un anticoagulante che non scatena tale fenomeno di aggregazione
piastrinica3,4.
Conclusione
Questo semplice caso enfatizza l’importanza delle abilità cliniche elementari (anamnesi, esame obiettivo,
capacità di valutazione).
Il termine incidentaloma surrenalico
109
A. ANAMNESI PERSONALE
1
Suo figlio ha già subito interventi chirurgici, suture in seguito a traumi o fratture ossee? Si o No
Se sì, ha sanguinato molto durante o dopo la procedura? Si o No
Se sì, in che occasione? __________
Nel caso suo figlio fosse stato sottoposto a circoncisione, ha sanguinato? Si o No
Vi è stato un sanguinamento in seguito alla caduta del moncone ombelicale? Si o No
2
Suo figlio tende a sviluppare ematomi più facilmente rispetto ad altri bambini? Si o No
3
Gli ematomi tendono a comparire in più parti del corpo? Si o No
4
Il diametro degli ematomi supera la grandezza della base di un bicchiere (ca. 5 cm)? Si o No
5
Gli ematomi tendono a presentare una tumefazione blu o nera sottostante? Si o No
6
Suo figlio presenta epistassi (sangue da naso) frequenti? Si o No
Se sì, con che frequenza?
7
Nel caso di epistassi, sono necessari più di 10 minuti per bloccare il sanguinamento? Si o No
8
Suo figlio assume i farmaci sottoelencati?
a
Salicilati _________
b
Ibuprofene (e altri anti-infiammatori non-steroidei) _________
B. ANAMNESI FAMILIARE
1
Ci sono dei componenti della sua famiglia che hanno necessitato di transfusioni sanguigne? Si o No
Se sì, chi? __________
Se sì, per quale motivo? ___________
2
Appartiene ad una religione che contesta le trasfusioni sanguigne? Si o No
3
Ci sono dei componenti della sua famiglia affetti da emofilia? Si o No
4
Ci sono dei componenti della sua famiglia che hanno sanguinato in seguito a adenotonsillectomia,
parto, estrazioni dentarie (anche denti del giudizio) o altri interventi chirurgici? Si o No
5
Ci sono dei componenti della sua famiglia affetti da emofilia, Malattia di Von Willebrand,
trombocitopenia (= livello di trombociti bassi) o porpora trombocitopenica idiopatica? Si o No
C. ANAMNESI FARMACOLOGICA
1
Suo figlio segue una terapia con:
a Acido valproico? Si o No
b Qualsiasi altro farmaco? Nome ___________
Se sì, da quanto tempo? ___________
ESAMI DA EFFETTUARE
- Si a due o più domande da A1-A7: richiedere “COAG PREOP”
- Si a B4-B5 o C1a: richiedere “COAG PREOP”
- Si a B1-B3: richiedere “COAG PREOP” a discrezione del medico
- Si a A8: pianificare l’intervento 2 settimane dopo la sospensione della terapia
- “COAG PREOP”: emocromo, tempo di tromboplastina parziale attivata e tempo di protrombina
(in riserva materiale per l’eventuale determinazione del fattore di von Willebrand).
Tab.1: Questionario preoperatorio2 per la determinazione del rischio emorragico (questionario di Licameli)
110
77 MARZO 2012
è utilizzato in letteratura per descrivere una massa surrenalica, scoperta
in maniera accidentale durante esami
d’imaging eseguiti per motivi diversi
dalla patologia surrenalica. Alcuni
autori usano tuttavia il sostantivo incidentaloma anche per descrivere
ogni esame di laboratorio o strumentale il cui esito è sorprendentemente
anormale. Molto spesso un incidentaloma è seguito da un costoso percorso diagnostico-terapeutico ed è
causa di apprensione sia per i genitori che per i medici.
Mattia Peruzzo1, Lisa Kottanattu2,
Pierluigi Brazzola1, Mario G. Bianchetti1
1 Servizio Integrato di Pediatria di Mendrisio e
Bellinzona
2 Medizinische Universitätskinderklinik Bern
Corrispondenza:
Prof. Mario G. Bianchetti, Servizio di Pediatria
Ospedale San Giovanni
6500 Bellinzona
Email: [email protected]
Bibliografia
1 Rapaport SI. Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood 1983;
61:229-31.
2 Licameli GR, Jones DT, Santosuosso J, Lapp
C, Brugnara C, Kenna MA. Use of a preoperative bleeding questionnaire in pediatric
patients who undergo adenotonsillectomy.
Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:
546-550.
3 Zandecki M, Geneviève F, Gérard J, Godon
A. Spurious counts and spurious results on
haematology analysers: a review. Part I:
platelets. Int J Lab Hematol 2007;29:4-20.
4 Zandecki M, Geneviève F, Gérard J, Godon
A. Spurious counts and spurious results on
haematology analysers: a review. Part II:
white blood cells, red blood cells, haemoglobin, red cell indices and reticulocytes.
Int J Lab Hematol 2007;29:21-41.
77 MARZO 2012
111
Journal club:Journal club GIUGNO.qxd 14.03.12 08:26 Pagina 113
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
IL CARCINOMA DELLA
PROSTATA AVANZATO:
NOVITÀ
Riassunto/Adattamento
Antonello Calderoni
Oncologia Varini&Calderoni
Il carcinoma della prostata ha un’incidenza molto variabile sia all’interno
dei paesi europei che nel resto del
mondo. In Svizzera l’incidenza è di
ca. 80-90 nuovi casi per 100'000 abitanti all’anno, che per il Ticino rappresenta all’incirca 260 nuovi casi all’anno. Il tumore avanzato, rispettivamente metastatizzante, è rappresentato da ca. il 30% dei casi. Poiché
questo tipo di malignoma presenta
un alta sensibilità al trattamento ormonale antiandrogeno, questo rappresenta anche il trattamento di prima linea in presenza di tumore inoperabile, rispettivamente di un tumore metastatizzante. Il trattamento antiormonale si basa sulla somministrazione di LHRH-agonisti affiancati da
antiandrogeni e porta ad una stabilità di malattia della durata tra i 12 e i
48 mesi, a dipendenza del volume tumorale iniziale, e della presenza o
meno di metastasi extra-scheletriche
e di altri fattori di interazione individuali che influiscono sul comportamento biologico della malattia.
Contrariamente a ciò che si riteneva
in passato, una progressione tumorale in uno stato di castrazione, non
necessariamente implica che le cellule tumorali crescano in maniera indipendente dallo stimolo androgeno.
In verità i recettori ormonali androgeni restano attivi e possono essere stimolati per vie alternative come ad
esempio tramite un’iperespressione
del citocromo p-450c17 (CYP17), un
enzima chiave per la produzione extragonadica di androgeni (surreni,
prostata e a livello intratumorale)
Abiraterone acetato
Abiraterone acetato è una sostanza
inibitrice del CYP17, in grado quindi di
ridurre la produzione androgena anche a livello extragonadico. Uno studio
randomizzato a doppio cieco, ha valutato l’efficacia dell’abiraterone in 1195
pazienti con carcinoma prostatico metastatizzante pretrattati con chemioterapia, e al momento del nuovo trattamento sempre in terapia antiandrogena classica. I risultati hanno mostrato
un beneficio di sopravvivenza significativo già dopo un periodo di osservazione di soli 18,8 mesi1 (14.8 verso 10.9
mesi, hazard ratio 0.65, p<0.001), ragione per la quale lo studio è stato interrotto così che i pazienti sottoposti a
trattamento con Placebo potessero
fruire del nuovo trattamento. Sulla base di questi dati, Abiraterone è stato
quindi registrato quale nuovo farmaco
nel carcinoma prostatico avanzato dopo trattamento chemioterapico. Tenendo conto del suo meccanismo d’azione, è comunque logico credere che
sia attivo anche in pazienti non pretrattati con chemioterapia e che in futuro sarà usato più precocemente. Diverse altre molecole agenti sul sistema
recettoriale androgeno, sono in fase di
studio clinico e molto promettenti.
Una di queste sostanze è MDV 3100,
un bloccante della translocazione nucleare del recettore androgeno, che ha
dimostrato in studi clinici una riduzione maggiore del 50% del valore del
PSA in oltre la metà dei pazienti, e ri-
2012 MARZO 2012
sposte tumorali misurabili in oltre il
20%. Dati definitivi a riguardo saranno
presto a disposizione.2
Sipuleucel-T
Esistono trattamenti immunologici
passivi, cioè che hanno un effetto antitumorale diretto, oppure attivi che
quindi possono indurre un aumento
della risposta immunitaria verso il tumore. Sipuleucel-T appartiene a quest’ultima categoria. Si tratta di prelevare monociti dal sangue periferico
del paziente, stimolarle con GM-CSF
(Granulocyte-Macrophage Colony
Stimulating Factor) e coltivarle con
un antigene tumorale in congiunzione con fosfatasi prostatica acida e poi
reinfondere le cellule attivate nel paziente. Uno studio randomizzato in
512 pazienti con carcinoma prostatico ormonoresistente ad uno stadio
iniziale di metastatizzazione, quindi
in buono stato generale di salute e
non sintomatici, ha mostrato un vantaggio di sopravvivenza rispetto al
Placebo (25.8 contro 21.7 mesi, hazard-ratio 0.77, p<0, 02). Ciò che è
sorprendente in questo studio, è che
il trattamento non ha mostrato migliore efficacia rispetto al Placebo per
ciò che riguarda la diminuzione del
valore del PSA e nemmeno risposte
tumorali misurabili. Questo fatto potrebbe indurre a pensare che altri fattori abbiano contribuito al risultato
positivo dello studio. Il farmaco è attualmente in uso degli Stati Uniti al
costo di USD 93'0003 per trattamento, il che rappresenta un ostacolo
non indifferente per il suo uso. Un’altra sostanza simile nel campo immunologico, e con risultati paragonabili
al precedente ma per ora solo in studi di fase 2, è il PROSTAVAC-VF, composta da vettori di virus di tipo vaccini a contenenti PSA e altre 3 molecole con costimolanti.4
Chemioterapia di seconda linea
Docetaxel (Taxotere) è il primo citostatico ad avere dimostrato un bene-
113
Journal club:Journal club GIUGNO.qxd 14.03.12 08:26 Pagina 114
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
ficio di sopravvivenza nel carcinoma
prostatico ormonoresistente e rappresenta a tutt’ora la terapia di prima
scelta in questa situazione, sostituendo quindi lo standard precedente e
rappresentato da Mitoxantrone, una
sostanza che aveva mostrato solo un
beneficio a riguardo della qualità di
vita.
Un nuovo taxano, il Cabazitaxel, è
ora a disposizione per pazienti che si
trovano in progressione tumorale dopo un trattamento con Taxotere. Uno
studio randomizzato con 755 pazienti in progressione dopo trattamento
con Taxotere, sono stati trattati con
Cabazitaxel rispetto a Mitoxantrone.
Cabazitaxel ha mostrato un vantag-
gio di sopravvivenza (15,1 contro
12,7 mesi) hazar-ratio 0.74 (p <
0,001).5
Conclusione
Il trattamento del carcinoma prostatico avanzato è in continua e fervente
evoluzione. Nuovi medicinali dimostrano un vantaggio di sopravvivenza
(Tabella 1) e verranno senz’altro testati in futuro in situazione di tumore
meno avanzato, o persino in situazione adiuvante/preventiva, alfine di evitare un’evoluzione metastatica della
malattia.
Bibliografia
1 The Bono JS et al. N. Engl. J. Med.2011;
364: 1995-2005
2 Share HI et al Lancet 2010, 375: 1437-1446
3 Kantoff PW.et al N. Engl. J. Med.2010; 363:
411-422
4 Kantoff PW et al. J. Clin. Oncol 2010; 28:
1099-1105
5 The Bono JS et al , Lancet 2010; 376: 11471154
Antonello Calderoni
Oncologia Varini&Calderoni
via Fogazzaro 3
6900 Lugano
Tabella riassuntiva
Trattamento
No. Pazienti
Survival
Bibliografia
Abiraterone verso Placebo
1195
14.8 verso 10.9 mesi
1
MDV 3100 non randomizzato
140
Sipuleucel-T verso Placebo
512
3
Prostavac-VF verso Placebo
122
4
Cabazitaxel verso Mitoxantrone
755
5
Tab. 1
114
77 MARZO 2012
2
flash radiologia:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 14.03.12 08:26 Pagina 115
SEZIONE SCIENTIFICA - Flash di radiologia
ARTERIA DI KUGEL:
MITI E FATTI
M. G. de Baets
- decorso primordiale diretto
posteriormente nel setto atriale
- anastomosi diretta o indiretta
con l’a. coronaria destra
Nella prima variante (66%) la connessione si manifesta distalmente a livello
del crux cordis (zona posteriore di intersezione atrio-ventricolare ove nascono l’a.PD e a.PL).
Nella seconda variante (26%) sussiste
una contiguità con l’a. coronaria destra prossimale dopo una ri-curvatura
anteriore dell’a. sovra menzionata.
Introduzione
Negli anni 1926-1928 Kugel1 descriveva per la prima volta un’arteria anastomotica tra la circolazione cardiaca anteriore prossimale – segnatamente l’arteria coronaria circonflessa o una ramificazione della medesima – ed il circolo coronarico postero-distale.
Quest’arteria identificata da Kugel presenta una costante peculiarità : uno
suo decorso nella porzione inferiore
del setto atriale, per cui la sua denominazione “arteria anastomotica auricularis magna”.
Abbreviazioni
a.
= arteria
Aa.
= arterie
a.SAN = arteria del nodo del seno
atriale
a.NAV = arteria del nodo
atrio-ventricolare
a.PD
= arteria discendente
posteriore (arteria
interventricolare posteriore)
a.PL
= arteria postero-laterale
Studi topografici / anatomici
a. Kugel e Gross1 citano tre varianti di
anastomosi con i seguenti punti comuni:
- origine dell’a. circonflessa
prossimale
La terza variante (8%) è completamente diversa: un ramo principale si
divide immediatamente dopo la sua
origine e forma una rete di vasi interconnessi con l’a. coronaria destra
prossimale oppure con vasi ascendenti nel setto atriale provenienti della regione del crux cordis.
b. Nel suo famoso libro (1961) sull’anatomia delle Aa. coronariche Thomas James caratterizza l’a. di Kugel
come un’arteria, la quale può emergere sia dall’a. circonflessa prossimale sia dall’a. coronaria destra . L’a. in
merito decorre dietro il seno non-coronarico di Valsalva in direzione del
bordo anteriore del setto interatriale.
Essa penetra e attraversa l’intero setto da antero verso posteriore nel piano delle valvole atrio-ventricolari.
Questo spazio anatomico corrisponde alla porzione inferiore del setto
atriale. Nel suo decorso finale l’a. di
Kugel rimane vicino al setto muscolare atrio-ventricolare (determinato dai
foglietti settali delle valvole mitralica
e tricuspidale) per arrivare al crux cordis.
James menziona delle connessioni
sul tragitto con l’a. SAN e l’a. AVN,
con l’a. coronaria dominante cui rami
PD/PL si profilano al crux cordis.
c. Nel 1973 viene pubblicato uno
studio angiografico di Soto13 su 100
77 marzo 2012
casi con prevalenza dell’a. di Kugel
del 6%.
In tutti questi casi l’origine era dell’a.
coronaria destra: 50% con partenza
diretta, l’altra metà tramite l’a. SAN.
Gli autori segnalavano una maggiore
difficoltà nella visualizzazione dell’a. di
Kugel: l’a. sotto indagine era soltanto
riconoscibile in condizioni di grave coronaropatia steno-occlusiva multi-segmentaria. Quindi si attribuisce all’a.
Kugel la funzione di un potenziale e
importante collaterale.
d. Lo studio effettuato da McAlpin
(1975)4 negava la presenza di un’a.
ben individualizzabile a livello del setto
atriale come descritto da Kugel e James. Invece le loro investigazioni portavano alla luce l’esistenza di un’estesa rete di vasi interconnetti nel setto
atriale: una specie di plesso vascolare
composto da ramificazioni terminali di
entrambe le Aa. coronarie e l’a. AVN.
e. Nel 2004 è apparso uno studio di
Nerantzis4 sui cadaveri esaminati dopo
iniezione di una sospensione di bariosulfato sotto pressione nelle Aa. coronarie seguito da un confronto dettagliato con delle sezioni anatomiche
sottili però limitate al passaggio atrio
(1cm) –ventricolare (0,5 cm) (ossia rami nel solco atrio-ventricolare e la porzione inferiore del setto inter-atriale).
La prevalenza dell’a. di Kugel era di
nuovo del 6%.
Tutti i casi esaminati da Nerantzis e
Co. hanno rilevato una rete anastomotica indiretta “da meandro” nel
setto atriale inferiore (a livello della
croce) irrorata da rami terminali da entrambi i territori coronarici principali.
Talvolta anche con una partecipazione
vascolare dall’a. AVN.
Il tutto indipendentemente dal percorso o addirittura della presenza o meno
dell’a. di Kugel.
Nel concomitante editoriale del Texas
Heart Institute Journal P. Angelini5 propone di abbandonare l’eponimo di
Kugel perché mancano delle prove
115
convincenti della sua utilità funzionale.
Anche se dovesse saltuariamente manifestarsi un vaso atriale cosi largo come l’a. di Kugel raramente quest’arteria potrebbe contribuire in modo significativo alla circolazione basale del
miocardio e la sua occlusione sarebbe
quindi senza conseguenze cliniche.
L’autore invece riconosce l’esistenza di
una rete di piccoli vasi inferiore a un
mm interconnessi al crux cordis (tipo III
di Kugel) ma senza apparente funzionalità circolatoria anche in una situazione di ischemia miocardica.
In contraddizione Angelini accetta la
possibilità che un’arteria variante I di
Kugel potrebbe fungere come collaterale nei casi di grave coronaropatia
aterosclerotica. In quest’ultima ipotesi
una progressione dell’ateromatosi che
interesserebbe il tratto prossimale (suscettibile a questa malattia proprio il
decorso epicardiale) di quest’arteria
collaterale potrebbe portare a delle
conseguenze ischemiche (estremamente rare).
f. Letteratura recente:
In una analisi retrospettiva di 2008 con
TAC 64 detettori Saremi7 menziona la
presenza di un’a. di Kugel singolare in
condizione basale in sette pazienti su
102 casi elaborati. Due casi in origine
dell’a. circonflessa, 5 casi emergono
dell’a. coronaria destra (tratto prossimale / a. del cono / a. SAN). La topografia era identica a quella evocata da
James ma il vaso terminale si ubicava a
livello del nodo atrio-ventricolare. La risoluzione spaziale della TAC era insufficiente per evidenziare dei rami anastomotici distali.
G. Abuin e Co. hanno esplorato la vascolarizzazione del sistema di conduzione elettrica del cuore tramite dissezione su cadaveri; nel 200014 nel contesto di interventi simulati e nel 200915
nel contesto di aritmie post-infarto
miocardico.
Essi hanno documentato la vascolarizzazione complessa del nodo atrio-ventricolare e confermato l’esistenza e il
116
contributo fondamentale dell’a. di Kugel in 8 casi su 20.
Un’altra pubblicazione ha illustrato
un’origine dell’a. di Kugel di un’a. circonflessa ectopica6.
Caso sotto esame
Nel nostro caso si visualizza partendo
del tratto prossimale dell’a. coronaria
destra dopo l’emergenza regolare del-
l’a. del cono una seconda ramificazione tipica per l’a. SAN (Figura 1). Questa arteria è ben riconoscibile a causa
del suo decorso tipico verso la giunzione cavo-atriale superiore (Figura 2)
per poi irrorare il nodo sino-atriale ed il
fascicolo di Bachmann. L’arteria sotto
discussione era particolarmente cospicua poiché in realtà consiste in un
tronco comune con l’a. di Kugel. Infat-
1
1
6
6
3
3
2+7
5
5
2
7
4
Fig. 1: ricostruzione assiale: origine dell’a. SAN
dall’a. coronaria destra
4
Fig. 2: ricostruzione assiale: biforcazione a.
SAN – a. di Kugel
1
3
2
3
4
6
2
4
8
Fig. 3: ricostruzione semi-sagittale perpendicolare sul setto interatriale.
Tratto intermedio epicardiale dell’a. di
Kugel dietro il seno non-coronarico di
Valsava.
Numerazione sulle figure
1. origine dell’a. SAN dall’a. coronaria destra
2. a. di Kugel
3. valvole aortiche e tratto di efflusso dell’aorta
4. atrio sinistro
77 MARZO 2012
Fig. 4: ricostruzione semi-sagittale perpendicolare sul setto interatriale
Tratto interatriale dell’a. di Kugel
5.
6.
7.
8.
vena cava superiore
atrio destro (+ auricola)
a. SAN
crux cordis
ti la divisione tra l’a. SAN e l’a. Kugel
viene illustrata nella Figura 2 come
pure il suo tragitto prossimale in sede
epicardiale (Figura 3) e dentro il setto
atriale in direzione infero-posteriore
(Figura 4).
Tuttavia non è possibile seguire in contiguità l’arteria lungo tutto il suo percorso interatriale a causa di un riempimento variabile o insufficiente durante
le diverse fasi cardiache.
La porzione distale (Figura 4) è esile
ma concepibile. Una finale connessione indiretta o diretta con le ramificazioni coronariche distale non viene
messa in evidenzia.
Discussione
Per semplicità e accuratezza la denominazione dell’arteria di Kugel dovrebbe essere limitata ad un’arteria cospicua con un tratto – anche se esile –
ben definito e quindi ben identificabile come descritto nelle varianti I e II di
Kugel e la topografia di James.
In tal modo l’a. di Kugel può essere
stigmatizzata correttamente come “a.
anastomotica auricularis magna”.
La prevalenza dell’a. di Kugel è al massimo del 6% e soltanto nei casi di coronaropatia ostruttiva multisegmentale si sviluppa una ipertrofia vicariante
da collaterale con sufficiente flusso per
renderla percettibile sull’angiografia.
La sua visualizzazione precisa durante
la coronarografia era piuttosto l’eccezione nei tempi passati a causa di una
topografia variabile offuscata da sovrapposizione delle ramificazioni coronariche predominanti. Soltanto certe
incidenze – non di routine – permetteranno di individuare ripetitivamente l’iconografia tipica con la risoluzione attuale dell’angiografia.
Rimane aperta la questione sulla vera
funzione o la funzionalità dell’a. di
Kugel.
L’a. di Kugel sembra principalmente
un’arteria “di lusso” che fornisce una
doppia vascolarizzazione a livello del
crux cordis e protegge i nodi e fascico-
li di conduzione. Essa offre una irrorazione supplementare e quindi preventiva contro delle complicanze degli insulti vascolari riducendo eventuali zone di ostruzione micro-vascolare nell’infarto miocardico oppure evitando
“stunning” del miocardio dopo ischemia o situazione di stress eccitatore.
La sua funzione come collaterale nel
contesto di grave coronaropatia è
sufficientemente documentata. Essa
appartiene ad un gruppo di potenziali collaterali come l’a. di Bonapace
(ramo settale discendente)9, l’a. perforante destra superiore del setto10 o
altre arterie perforanti settali11 o l’a.
del cono8.
Magari l’arteria di Kugel nasconde ancora qualche segreto, considerando
che la natura non crea strutture inutili.
5 P. Angelini M.D., Kugel’s Artery : What’s in a
name? Questions and Atrial Circulation, (Texas Heart Ins. Journal 2004; 31(3):271-272.
6 Kevin P. Theleman M.D., Kugel’s Artery Arising from an Anomalous Left Circumflex Coronary Artery (Invasive Cardiology Issue number 5 (May 2007)
7 Farhood Saremi M.D., Arterial Supply to Sinuatrial and Atrioventricular Nodes (Radiology:Volume 246: Number 1 – January 2008
– 99 – 106)
8 Tuvia Ben-Gal M.D., Importance of the Conal
Branch of the Right Coronary Artery in Patients with Acute Anterior Wall Myocardial
Infarction: electrocardiographic and Angiographic Correlation (Journal of the American
College of Cardiology, Volume 29, Issue 3, 1
March 1997; Pages 506-511).
9 M. Said M.D., The Descending Septal Branch
(Bonapace’s branch) (The European Heart
Journal 1995, Volume 16, Issue 10, pag.
1443-1447).
10 Peter R. Bream M.D., Right Superior Septal
Perforator Artery: It’s Angiographic Description and Clinical Significance (AJR 133:6773, July 1979).
Dr. Med. Marc de Baets
Istituto Radiologico Collegiata
Viale Stazione 8A
6500 Bellinzona
11 Peter R. Bream M.D, The Anomalous Septal
Perforating Artery (Radiology 138:301-307,
February 1981)
Sudio medico MdB
presso CCT (MTRI 3T)
Ringraziamenti
L’autore ringrazia Sig. G. Giacomini e
Sig. G. Mantillán per l’assistenza tecnica ed
editoriale.
12 Sunil Kini M.D., Normal and Variant Coronary Arterial and Venous Anatomy on HighResolution CT Angiography (AJR2007;
188:1665-1674).
13 Soto B. M.D., Angiographic anatomy of the
Kugel’s artery. (AJR1973;119:503-7).
Bibliografia
1 Clyde Smith M.D., Kurt Amplatz M.D., Angiographic Demonstration of Kugel’s Artery
(Radiology 106:113-118, January 1973)
2 Thomas N. James M.D., Anatomy of the Coronary Arteries (libro Paul B. Hoeber – 1961 pagina 133 - 134)
14 Abuin G. M.D., The Role of Atrial Vessels in
Aortic Root and Mitral Valve Operations. ATS
(American Thorac Surg.) 2000;70:12341237
15 Abuin G. M.D., Anatomical Reasons for the
Discrepancies in Atrioventricular Block after
Inferior Myocardial Infarction with and without Right Ventricular Involvement. Texas
Heart Ins. J. 2009; 36(1): 8-11.
3 Farhood Saremi M.D., Cardiac Conduction
System : Anatomic Landmarks Relevant to Interventional Electrophysiologic Techniques
Demonstrated with 64-Detector CT (Radiographics 2007; 27:1539-1567).
4 Christos E. Nerantzis M.D., Kugel’s Artery :
An Anatomical and Angiographic Study
using new techniques (Texas Heart Ins. Journal 2004; 31(3):267-270.
77 MARZO 2012
117
flash farmacoterapia:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 14.03.12 08:27 Pagina 119
SEZIONE SCIENTIFICA - Flash di farmacoterapia
Flash di farmacoterapia è una rubrica della TMT
gestita sotto la responsabilità del Servizio di consulenza sui farmaci e Centro regionale di farmacovigilanza del Canton Ticino. L’informazione è
indipendente dall’industria e mirata a migliorare
le conoscenze sull’utilizzo di farmaci nella pratica quotidiana.
METAMIZOLO
(NOVALGIN®):
USO CORRETTO E
SICUREZZA
R. Bertoli, M. Pironi, E. Bernasconi
Il metamizolo, farmaco appartenente
al gruppo dei pirazoloni, ha proprietà
analgesiche, spasmolitiche e antipiretiche, ma non possiede, a dosaggi terapeutici, proprietà antiflogistiche.
In Svizzera è commercializzato sotto
forma di pastiglie, gocce, supposte o
fiale per somministrazione parenterale.
Fino agli anni 70 questo farmaco era
venduto come farmaco da banco, poi
in seguito all’emergente rischio di
agranulocitosi in diversi paesi è stato
tolto dal commercio. Per contro in
Svizzera è rimasto sul mercato ma ne
è stato limitato l’uso: il farmaco è ora
ottenibile solo su ricetta medica. Negli ultimi anni in Svizzera e in altri
paesi vi è una forte ripresa del suo utilizzo anche in situazioni off-label1,6,8.
È importante sottolineare che il metamizolo non è un farmaco di prima
scelta: è registrato in Svizzera unicamente per l’utilizzo in pazienti con
forti dolori (post traumatici e postoperatori), febbre alta refrattaria ad altri trattamenti, coliche renali e biliari.
L'uso di metamizolo è controindicato
nei pazienti con precedente storia di
reazioni d'ipersensibilità, anafilassi o
agranulocitosi associate alla sommini-
strazione di metamizolo o di altri derivati del pirazolone. È inoltre controindicato in caso di broncospasmo,
orticaria o angioedemi dopo somministrazione di altri FANS (come diclofenac, salicilati, ibuprofen, indometacina), in caso di disfunzioni ematologiche, porfiria acuta intermittente,
carenza congenita di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi, nei lattanti al di
sotto dei 3 mesi o con un peso inferiore ai 5 kg.
La forma parenterale è controindicata
nei pazienti con ipotensione o instabilità circolatoria e va prescritta solo
in caso di forti dolori acuti nel caso in
cui la forma perorale non sia somministrabile. Poiché sussiste il rischio di
ipotensione e shock, l’iniezione parenterale deve essere somministrata
lentamente ad una velocità massima
di 1ml/min con il paziente sdraiato.
I dati per l’adattamento della posologia in caso d’insufficienza renale o
epatica sono scarsi: si raccomanda di
evitare alti dosaggi di metamizolo
poiché è noto che l’eliminazione dei
suoi metaboliti è ridotta. Tuttavia, per
il trattamento a corto termine, non è
necessario ridurre il dosaggio. Il trattamento a lungo termine in pazienti
con insufficienza epatica o renale severa è sconsigliata in quanto non vi
sono sufficienti esperienze.
Aspetti di sicurezza
Agranulocitosi
L’agranulocitosi è la reazione avversa
severa più temuta del metamizolo
poiché può aver esito letale. L’agranulocitosi è definita come grave neutropenia (granulociti circolanti < 0.5 x
109/l) ed è associata all’insorgenza
improvvisa di segni e sintomi d’infezione batterica, quali febbre (persistente o ricorrente), malessere, mal di
gola, prostrazione e manifestazione
di lesioni infiammatorie alle mucose
(orofaringee, genitali e anorettali)2.
Tuttavia nei pazienti che ricevono una
77 MARZO 2012
terapia antibiotica i segni tipici dell'agranulocitosi possono essere minimi.
La velocità di eritrosedimentazione risulta notevolmente aumentata, mentre il gonfiore linfonodale è generalmente lieve o assente. Se un paziente lamenta uno di questi segni il farmaco deve essere immediatamente
sospeso e occorre avviare gli accertamenti del caso.
Si distinguono 2 tipi di agranulocitosi:
• Tipo I: tempo e dose-indipendente, dovuta ad un meccanismo allergico e con un danno
selettivo dei granulociti.
• Tipo II: tossica, tempo e dosedipendente che può portare a
diversi danni ematologici non
solo a livello dei granulociti3.
Senza trattamento antibiotico circa
2/3 dei pazienti con agranulocitosi
sviluppa una sepsi; la mortalità è circa del 10%4. Dopo l’introduzione sul
mercato di fattori che stimolano la
formazione di colonie di granulociti
come il filgrastim (Neupogen®) e il
pegfilgrastim (Neulasta®) è possibile
trattare direttamente l’agranulocitosi
e pertanto la mortalità è scesa a circa
5%4,5.
L’agranulocitosi indotta dal metamizolo è molto rara (<0.01%) ma può
essere fatale. Questa reazione è considerata di natura immunologica e si
può verificare anche dopo un ripetuto utilizzo nel passato senza complicazioni6.
In genere il tempo medio di latenza tra
esposizione ad un farmaco responsabile di una neutropenia e l’inizio della
problematica varia da 19 a 60 giorni7.
Per il metamizolo è stata invece osservata un’esposizione media di soli 2
giorni prima della comparsa della neutropenia. Il tempo tra l’inizio dell’agranulocitosi e la normalizzazione della
conta dei neutrofili è di circa 10 giorni.
Il rischio di agranulocitosi aumenta in
caso di terapie prolungate oltre una
settimana8.
119
flash farmacoterapia:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 14.03.12 08:27 Pagina 120
SEZIONE SCIENTIFICA - Flash di farmacoterapia
Reazioni anafilattiche/anafilattoidi
In casi rari il metamizolo può causare
reazioni anafilattiche/anafilattoidi. Le
reazioni di natura più lieve si manifestano tipicamente con sintomi alla cute e mucose (quali prurito, bruciore,
arrossamento, orticaria, gonfiore),
dispnea e meno frequentemente sintomi gastrointestinali. Le reazioni lievi
possono progredire a forme gravi con
orticaria generalizzata, angioedema,
broncospasmo, aritmie cardiache, calo
della pressione arteriosa (a volte preceduto da un rialzo della pressione) e
shock circolatorio. Tali reazioni possono comparire subito dopo la somministrazione di metamizolo o anche dopo
alcune ore; tuttavia di regola si verificano entro la prima ora dalla somministrazione. Il rischio di shock anafilattico
sembra essere più elevato con le forme
a uso parenterale. Nei pazienti con sindrome asmatica da analgesici, queste
reazioni si manifestano di regola sotto
forma di attacchi asmatici.
Altre reazioni cutanee e alle
mucose
Oltre alle manifestazioni cutanee e alle
mucose di tipo anafilattico/anafilattoide, si possono verificare occasionalmente delle eruzioni fisse da farmaco,
raramente rash diffuso e in casi isolati
anche una sindrome di Stevens-Johnson o sindrome di Lyell. In caso d’insorgenza di lesioni cutanee bisogna interrompere immediatamente l'assunzione del farmaco, poiché queste reazioni possono mettere il paziente in
pericolo di vita.
Reazioni ipotensive isolate
Occasionalmente dopo la somministrazione del metamizolo si possono
verificare reazioni ipotensive acute isolate transitorie. Si tratta probabilmente
di reazioni farmacologicamente mediate e non accompagnate da altri segni di reazioni anafilattiche o anafilattoidi. Il rischio aumenta con dosaggi
elevati, in caso d’ipotensione preesistente, ipovolemia, shock e in caso di
120
febbre alta. Poiché il rischio è più elevato con la forma parenterale, questa
va somministrata solo qualora la modalità rettale o perorale non sia possibile.
Altre reazioni
In casi molto rari, soprattutto in pazienti con anamnesi di patologie renali, si può verificare un peggioramento
acuto della funzionalità renale (insufficienza renale acuta), in alcuni casi con
proteinuria, oliguria, anuria. In casi isolati è stata riportata una nefrite interstiziale acuta.
Interazioni
In caso di somministrazione contemporanea prolungata di ciclosporina e
di metamizolo si può verificare una riduzione dei livelli plasmatici della ciclosporina; è necessario pertanto provvedere a regolari controlli della ciclosporinemia. Va inoltre evitata la prescrizione in concomitanza con altre sostanze
aventi un effetto mielosopressivo (per
esempio clozapina, carbamazepina).
Altre interazioni clinicamente rilevanti
non sono state documentate6.
Il rischio relativo di effetti collaterali letali per il metamizolo in confronto ad
altri analgesici è minore; questo in particolar modo per quanto concerne gli
effetti gastrointestinali9. Il metamizolo
ha, infatti, un profilo di tolleranza gastrointestinale migliore paragonato ai
più comuni FANS9,10. Tuttavia mancano studi che mettono a diretto confronto le varie molecole. Per questo il
ruolo del metamizolo, sia dal punto di
vista della sicurezza che anche della
sua efficacia terapeutica rispetto agli
altri analgesici, rimane indefinito6,10.
R. Bertoli1, M. Pironi2, E. Bernasconi1,3
1 Servizio di consulenza sui farmaci e Centro re-
gionale di farmacovigilanza, Ospedale Regionale di Lugano, Lugano
2 Servizio centrale di farmacia EOFARM, Ospedale La Carità, Locarno
3 Dipartimento di medicina, Ospedale Regionale
di Lugano, Lugano
77 MARZO 2012
Bibliografia
1 Ars Medici 7/10 Metamizol – des Teufels
oder nützlich?
2 http://flexikon.doccheck.com/Agranulozytose
3 Verspohl, E. J., Analgetika mit antipyretischer und antiphlogistischer Wirkungskomponente. In: Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen. Ammon, H.P.T., 4. Auflage,
WVG: Stuttgart 2001, S. 420-424.
4 Andres, E., Maloisel, F., Idiosyncratic druginduced agranulocytosis or acute neutropenia. Curr. Opinion in Hematology, 15
(2008) 15 21.
5 http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=29407
6 Metamizol, E. Gysling, Pharma-Kritik, 2008,
Nummer 11.
7 Andersohn F, Konzen C, Garbe E. Systematic review: agranulocytosis induced by nonchemotherapy drugs. Ann Intern Med. 2007
May 1;1
8 Metamizol (Novalgin, Berlosin, Novaminsulfon, etc.): BfArM weist auf richtige Indikationsstellung und Beachtung von Vorsichtsmaßnahmen und Warnhinweisen hin,
http://www.bfarm.de/DE/Pharmakovigilanz/risikoinfo/2009/metamizol.html
9 Andrade, S. E., Martinez, C. Walker, A.M.,
Comparative safety evaluation of narcotic
analgesics. J. Clin. Epidemiol. 51 (1998)
1357–1365.
10 Baumgartner, N., Metamizol: Gefahr erkannt- Gefahr gebannt? Pharma Journal 6,
2.2011.
Patologia 69:Patologia 4.qxd 14.03.12 08:28 Pagina 121
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 69
J. Barizzi, F. Filippokos
Storia clinica
Donna di 39 anni ricoverata per
taglio cesareo elettivo a 36 e 6/7 settimane di gestazione. Durante la gravidanza la paziente giunge due volte
al pronto soccorso per dolori addominali associati a stato febbrile e rialzo dei parametri infiammatori.
Durante entrambe le degenze, gli
esami specialistici escludono patologie ginecologiche o chirurgiche tra
cui un appendicite acuta. La sintomatologia migliora sotto trattamento
antibiotico. Al momento della chirurgia elettiva viene effettuata anche
un'appendicectomia. L’appendice
vermiforme mostra, all’esame macroscopico, una sierosa opaca a livello
dell’apice. Microscopicamente, si
repertano degli aggregati di grandi
cellule poliedriche nella tonaca sottosierosa (Figura 1 e 2). Quest’ultime
esprimono vimentina (Figura 3)
come evidenziato da esami immunoistochimici.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
appendicite subacuta con accumulo di macrofagi nella tonaca sottosierosa
deciduosi dell’appendice vermiforme
metastasi appendiceale di melanoma
metastasi appendiceale di carcinoma a cellule ad anello con castone
mesotelioma
77 MARZO 2012
121
Patologia 69:Patologia 4.qxd 14.03.12 08:28 Pagina 122
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
Diagnosi
Deciduosi dell’appendice
vermiforme
Commento
La deciduosi o decidua ectopica è
definita dalla presenza di gruppi di
cellule deciduali in sede extra-endometriale. Questa patologia, rara e
benigna, è stata descritta per la
prima volta più di 120 anni fa. La
deciduosi si localizza principalmente
nell’ovaio, nella cervice, nella sierosa
uterina, nella lamina propria della
tuba uterina e più raramente nel peritoneo, nell’appendice vermiforme,
nell’omento, nel diaframma, nel
fegato, nella milza, nella pelvi renale
e nei linfonodi para-aortici e pelvici.
La patogenesi non è ancora del tutto
chiara e non si può stabilire con certezza se si tratti di una reazione fisiologica alla gravidanza o di un processo patologico. Si ritiene che sia il
risultato di una risposta esagerata
dell’endometrio alla stimolazione
progestinica durante la gravidanza. A
tal proposito esistono due teorie. La
prima cita una metaplasia delle cellule mesenchimali sub-celomiche pluripotenti sotto l’effetto progestinico.
Questa tesi si avvale del fatto che la
lesione regredisce in circa 4-6 settimane dall’arresto dello stimolo ormonale. La seconda teoria ipotizza uno
sviluppo “de novo” di cellule peritoneali deciduali. È interessante notare
che la deciduosi è anche stata
descritta in donne non gravide sotto
influenza ormonale progestinica; l’ormone era prodotto dalla ghiandola
surrenale o da corpo luteo attivo e
secretivo.
La sintomatologia è molto variabile e
dipende dalla localizzazione. Sovente
è asintomatica. Nel caso specifico
dell’appendice vermiforme, le manifestazioni più frequenti sono i dolori
addominali che mimano un’appendicite acuta. In letteratura esistono dei
casi descritti di emoperitoneo, di
idronefrosi con ematuria e di compli-
122
canze sotto forma di ileo meccanico.
Macroscopicamente si repertano
delle placche o noduli bianco-grigiastri che possono essere localizzati o
diffusi, e che pongono la diagnosi
differenziale di tubercolosi o di disseminazione neoplastica metastatica.
All’esame microscopico si osservano
degli aggregati di cellule grandi e
poliedriche con citoplasma eosinofilo
talvolta vacuolato. Nel caso dell’appendice vermiforme queste cellule si
localizzano principalmente a livello
della sierosa o esternamente rispetto
alla lamina muscolaris mucosae; raramente si situano nella tonaca mucosa. Le cellule non presentano pleomorfismo nucleare, né ipercromasia,
non formano ghiandole e non
mostrano attività mitotica. Questi
aspetti sono importanti per la diagnosi differenziale istologica che
comprende principalmente: il mesotelioma, la metastasi di melanoma e
la metastasi di un carcinoma (prevalentemente di tipo ad anello con
castone). Un esame immunoistochimico è a volte necessario: le cellule
deciduali esprimono vimentina (marcatura citoplasmatica), recettori progestinici (marcatura nucleare) e a
volte anche actina muscolare liscia o
desmina; non esprimono citocheratine (carcinoma), proteina S-100 e
HMB-45 (melanoma) o calretinina
(mesotelioma).
In conclusione, la deciduosi, se pur
rara, deve entrare in diagnosi differenziale a fronte di una paziente
incinta con dolori addominali di natura non chiara.
J. Barizzi
Istituto cantonale di patologia, Locarno
F. Filippokos
Servizio di ginecologia ed ostetricia
Ospedale regionale, Lugano
77 MARZO 2012
attività :attività 14.03.12 08:35 Pagina 123
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ecc.) per condivisione locali e spese generali. Event. job sharing.
Annuncio a cifra 10, segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
CEDO a collega Svizzero studio medico di medicina generale da subito
nel Locarnese in zona centrale, raggiungibile con mezzi pubblici. Interessati scrivere a cifra 20, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
CONVOCAZIONE
CLINICA SANTA CHIARA
Programma formativo medici accreditati
e medici assistenti
dalle ore 18.30 – Sala riunioni al pianterreno della Clinica
27.03.2012 Cura dell’obesità, approccio chirurgico e
dietetico Dr. A. Morri, Signora C. Merlini Lanini
17.04.2012 Analisi e indagini preoperatorie, quali e
quando? Dr.ssa Turri Quarenghi
08.05.2012 Lettura e interpretazione del tracciato ECG
Dr. F. Sartori
22.05.2012 Igiene ospedaliera, ruolo del medico
referente e dell’infermiera igienista
Dr. S. Luban, Signora M. Errante
05.06.2012 Reumatologia, presentazione dei casi clinici
Dr. L. Bosia
Info: Servizio formazione, tel. 091 756 44 10,
[email protected]
L’Assemblea Generale Ordinaria per l’esercizio 2011 della
TCti Trust Center Ticino SA, Mezzovico-Vira
è convocata per martedì 17 aprile 2012, alle ore 19.00
presso l’auditorium di BancaStato, via H. Guisan 5, Bellinzona
MUTAZIONI OMCT
con il seguente ordine del giorno:
1) Approvazione del verbale dell’ultima assemblea
Proposta del Consiglio: approvazione
2) Approvazione del rapporto annuale per l’esercizio
conclusosi il 31 dicembre 2011
3) Approvazione del conto annuale (conto economico,
bilancio e allegato) per l’esercizio conclusosi il
31 dicembre 2011
4) Discarico agli amministratori
Proposta del Consiglio: nessuna
5) Nomina degli amministratori
6) Nomina dell’ufficio di revisione
Proposta del Consiglio: nomina dell’attuale ufficio di
revisione Safin SA, Lugano, per l’esercizio 2012
7) Varie ed eventuali
Sono a disposizione degli azionisti presso la sede della società i seguenti documenti: il progetto del verbale dell’ultima
assemblea; il rapporto annuale, il conto annuale, la proposta sull’impiego dell’utile e la relazione dell’ufficio di revisione per l’esercizio conclusosi il 31 dicembre 2011.
Il Consiglio di Amministrazione
Nuovi membri
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Al-Muaid Abdul Jaleel, Locarno
Corrao Giuseppa, Cureglia
Dobler Thomas, Lugano
Giuliani-Poncini Cristina, Bellinzona
Manganiello Mario, Mendrisio
Orsi Massimo, Cassarate
Reggiani Giorgio, Lugano
Rinawi Madhat, Muralto
Rizza Alessandro, Chiasso
Sürder Daniel, Magliaso
Toderi Marco, Locarno
Uslenghi Sabrina, Intragna
Vitali Manuela, Savosa
Weber Christophe, Curio
Zafirovska-Kocovska Tatjana, Lugano
Membri deceduti
– Affolter Gabriele, Ranzo
Effettivo membri OMCT al 15.03.2012: 1197
77 MARZO 2012
125
CORSO DI AGGIORNAMENTO REGIONALE TICINESE
ORGANIZZATO DALL’OMCT – Semestre invernale 2011/2012
Casistica
Data:
Ore:
Luogo:
Abbott AG
Adropharm AG
AstraZeneca Pharmaceutical AG
Axis-Shield AG
Axon Lab
Biomed AG
Cassa dei Medici
Daiichi Sankyo
Doetsch Grether AG
Mercoledì, 18 aprile 2012
14.00
Sala Aragonite di Manno
PROGRAMMA
Moderatori:
SI RINGRAZIANO LE SEGUENTI DITTE:
PD Dott. Med. Luca Gabutti
Dott. Med. Brenno Balestra
Galderma AG
GlaxoSmithKline AG
14.00 - 14.05 Introduzione e benvenuto
Gebro Pharma AG
GFP Mediconsul Ticino SA
14.05 - 14.45 Trombosi venosa profonda e il vaso
di Pandora
Dott.ssa Med. G. Giorgio –
Dott. Med. A. Valenti – Dott. Med. M. Pons
IBSA
Janssen AG
Labor Team W AG
Laboratorio Bioanalitico SA
Lagap SA
Leo Pharmaceuticals Products
Mepha Pharma AG
MSD
14.45 - 15.25 Dottore sono stanco…
PD Dott. Med. L. Gabutti
15.25 - 15.55 Pausa
Mundipharma Medical Company
Novartis Pharma Schweiz AG
15.55 - 16.35 Sincope
Prof. Dott. Med. A. Gallino
16.35 - 17.15 Dottore mi brucia la bocca…
Dott. Med. B. Balestra
17.15
Norgine AG
Permamed AG
Pfizer AG
Robapharm AG
Roche-Diagnostics (Schweiz) AG
Note conclusive
Accreditamenti per aggiornamento continuo:
– AMITI, Label Q SGAM, chirurgia: 3 credits
Sanofi Pasteur MSD AG
Servier (Suisse) SA
Spirig Pharma AG
Takeda Pharma AG
Unilabs Ticino
Viollier AG
Zambon Svizzera SA
A. Valentini, Viganello
S. Moser, Lugano
G. Spinelli, Taverne
P. van der Harg, Gordola
B. Mamet-Saladin, Brione S/Minusio
A. Ferber, Baden-Dättwil
D. Mattai del Moro, Melano
M. Togninalli, Manno
A. Bardyguine, Agno
C. Herby, Basel
G. Vasquez, Montagnola
J. Richina, Horw
D. Binda, Ligornetto
I. Carcano, Sessa
D. Pedrazzini, Sessa
M. Oesch, Sessa
V. Belloni, Massagno
G. Solari, Massagno
C. Borioli, Pambio Noranco
L. Ruggieri, Paradiso
D. Isgrò, Mendrisio
P. Guglielmetti, Locarno
M. Blanc, Magliaso
R. Kaiser, Vacallo
E. Croci-Torti, Taverne
R. Sestito, Caslano
B. Salmina, Minusio
L. Ceruti, Moghegno
L. Gentile, Comano
G. Ricciardi, Arbedo
T. Schoos, Savosa
U. Bolliger, Brusino Arsizio
E. Spinelli, Giubiasco
F. Brücker, Agno
M. Durazzano, Minusio
T. Günther, Castel San Pietro
G. Iafelice, Lamone
E. Togni, Gordola
C. Zingg, Minusio
S. Giangrasso, Baar
C. Torrente, Porza
M. Malinverno, Coldrerio
A. Keller, Chiasso
S. Pietroni, Lugano
S. Maggi, Breganzona
E. Santoro, Cresciano
che hanno dato un generoso contributo per l’organizzazione dei
nostri corsi di aggiornamento professionale. A nome di tutti i medici
partecipanti, il Consiglio Direttivo dell’OMCT esprime loro i più vivi
ringraziamenti.
CONSIGLIO DIRETTIVO OMCT
126
77 MARZO 2012
PERSONE
In questa rubrica si dà spazio a notizie, profili, nomine, onorificenze, inizio e cessazione di attività, nonché a volti noti e meno noti
di medici attivi nella Svizzera italiana. Gli interessati alla pubblicazione sono invitati a scrivere alla Redazione di TMT.
APERTURA NUOVI STUDI
Biasca
La dr.sa med. Sabrina Guidicelli-Nicolosi, specialista FMH in medicina interna, si associa allo studio del dr. med. Moreno Guidicelli in via Pini 4 a, 6710 Biasca. Tel 091 862 32 26, Fax 091 862 43 80
Il dr. med. Tiziano Gastaldi, specialista FMH in reumatologia, annuncia l’apertura del proprio studio medico presso Fisiosport
in via Tognola 6, 6710 Biasca. Tel 091 862 45 55 Fax 091 862 45 41
Gravesano
Il dr. med. Peter Jenoure, specialista FMH in medicina generale, medicina dello sport SSMS, annuncia l’apertura della sua consulenza di traumatologia e medicina dello sport in collaborazione con il dr. med. Danilo Togninalli, Ars Medica Clinic, 6929 Gravesano. Tel. 079 126 02 73 – [email protected]
Caslano
La dr.ssa med. Elena Intzes, specialista FMH in medicina interna generale e medicina d’urgenza SSMUS, annuncia l’apertura del
proprio studio in collaborazione con il dr. med. Johnny De Luigi, Via Stazione 23, 6987 Caslano, Tel. 091 606 46 46
NOMINE
Lugano
Il dr. med. Claudio Städler, specialista FMH in neurologia, è stato nominato Primario del servizio di neurologia del Neurocentro della Svizzera Italiana in sostituzione del prof. Claudio Bassetti
Bellinzona
Il dr. med. Mario Mendoza Sagaon, è stato nominato Primario del servizio di chirurgia pediatrica dell'Ospedale San Giovanni
di Bellinzona in vista del pensionamento dal 1 luglio dell'attuale primario dr. med. Rudolf Leuthard
LU.de.S - Libera Università degli Studi Lugano
DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICO-RIABILITATIVE E DELLO SPORT “Bruno Combi”
CORSO DI ALTA FORMAZIONE in RIABILITAZIONE-RIATLETIZZAZIONE e PERFEZIONAMENTO DEL RECUPERO SPORTIVO
Scientific Faculty
Franco Combi
Dirett. Area Medica
F.C. INTER
Franco Benazzo
Dir. Cattedra Traumatologia
Università di Pavia
Giorgio Panico
Medico Sociale F.C.INTER
Vincenzo Liguori
Dir. Medico Poliambulatorio
universitario L.U.de.S.
Alberto Galbiati
Fisioterapista F.C.INTER
Andrea Galli
Fisioterapista F.C.INTER
Luigi Sessolo
Massofisioterapista F.C.INTER
Marco Dellacasa
Massofisioterapista F.C.INTER
Massimo Dellacasa
Luigi Sammarchi
Massofisioterapista F.C.INTER Università Pavia
Massimo Locatelli
Osp. San Raffaele, Milano
Giuseppe Sansonetti
Osp. Bassini, Milano
Luigi Fiorella
Università Bologna
Andrea Scanavino
Prep. atletico F.C.INTER
Roberto Niccolai
Prep.atletico F.C.INTER
Maurizio Fanchino
Stefano Rapetti
Guido Brugnoni
Giovanni Broggi
Presid. Accademia Medic. manuale Ist. Neur. “Carlo Besta”
Daniel Levi
Università L.U.de.S.
Fabio Gabrielli
Mauro Franco
Alfredo De Filippo
Luca Susini
Team manager FC Bellinzona
Michele Bianchi
Dir.Area medica FC Lugano
e Lugano Tigers Basket
Fabio Monichino
Docente Educazione fisica
Casale Monferrato
Massimo Cocchi
Fabrizio Cuzzocrea
Univ.L.U.de.S. e Univ. Bologna Univ. Pavia
Il corso, diretto dal prof. Franco Combi, direttore dell'area medica del FC Inter e coordinato dal dr.med. Vincenzo Liguori, direttore medico del Poliambulatorio universitario della LUdeS, è rivolto a medici, fisioterapisti, preparatori atletici.
Per informazioni ed iscrizioni www.uniludes.ch
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127
stampa:stampa 14.03.12 09:55 Pagina 129
Il referendum ha raccolto 133mila firme, ma il difficile arriva adesso
Contro il “managed care” la battaglia
sarà dura
I problemi legati alla sanità tornano di prepotenza alla ribalta: ammesso e non concesso che se ne siano mai allontanati
Dopo le mancate diminuzioni dei premi di cassa malati per
il 2012, è arrivata la stangata sugli anziani e sugli invalidi
a beneficio della prestazione complementare: chi paga più
del forfait calcolato dalla Confederazione, ci mette la differenza di tasca propria. La città di Lugano è intervenuta
per metterci una pezza, per quel che concerne i propri
concittadini, rimediando al taglio effettuato dal Cantone.
Si spera che altri Comuni, a partire da quelli con le casse
piene, seguano l'esempio.
In contemporanea alla stangata sugli anziani, è arrivato il
nuovo sistema di calcolo dei sussidi di cassa malati, basati
non più sul reddito imponibile ma sul reddito disponibile
(o presunto tale). Ciò che a prima vista suonava bene, alla prova dei fatti si sta dimostrando estremamente problematico. Tanto più se si pensa che a venire pesantemente
penalizzati sono i proprietari di una casetta.
Fatto sta che l'anno 2012, che avrebbe dovuto essere l'anno
dell'alleggerimento dei costi della salute, si sta invece dimostrando un annus particolarmente horribilis per i ticinesi.
Il managed care
Visto che tutto questo non bastava, ci si mette anche il famoso managed care, ossia quel sistema che prevede di costituire delle reti di cura integrate. Il risultato saranno delle
ulteriori restrizioni per i pazienti, i quali vengono di fatto
coattati ad aderire alla rete di cura, perdendo la libertà di
scelta del medico. Se infatti lo specialista di cui il paziente
si fida non fa parte della rete, il paziente che si rivolge a lui
può sì farlo; ma pagherà di più, e di tasca propria.
Altro aspetto problematico è la mercificazione del paziente, al quale viene attribuito un valore monetario annuale.
Sicché, meno esami, farmaci, terapie prescrive il medico,
più soldi la rete risparmia, e la differenza torna non già a
vantaggio del paziente, ma finisce nelle tasche dei vari attori della rete: curanti e cassamalatari.
Per il medico, lo stimolo a curare poco per incassare quanto risparmiato rispetto al forfait è tanto, come pure lo
spauracchio di doverci mettere la differenza nel caso di
una spesa eccessiva in cure.
Malgrado l'ampia accettazione partitica di cui ha goduto
il managed care nel parlamento federale (dove le lobby
cassamalatare sono ottimamente rappresentate), la popolazione pare proprio pensarla in modo diverso.
Referendum
In effetti contro il “mannaggia care” è stato lanciato il referendum, che ha raccolto quasi 133mila firme in meno di
tre mesi: una cifra decisamente importante. Tuttavia non
bisogna farsi illusioni perché, come rileva Franco Denti,
presidente dell'Ordine dei medici del Canton Ticino e strenuo oppositore del managed care, la guerra comincia
adesso.
“Nella campagna di votazione – osserva Denti – le casse
malati metteranno in campo l'artiglieria pesante, spendendo centinaia di migliaia di franchi. E la campagna è già
iniziata, visto che i media cominciano ad organizzare dibattiti... Noi come oppositori non disponiamo di questi
mezzi finanziari, per cui combatteremo con gli argomenti.
E quelli proprio non ci mancano”.
Ma se i medici, come pure gli altri curanti, potrebbero beneficiare dei risparmi “di rete”, non è sorprendente che
siano proprio loro ad opporsi al managed care (malgrado
i vertici delle associazioni di categoria sostengano il nuovo
sistema)?
“Il medico deve guadagnare il giusto – risponde Denti –
ma non incassare da risparmi effettuati sulla pelle dei pazienti. Inoltre, ritengo che il medico debba fare il medico
e non l'economista”.
Un altro aspetto da considerare sono i costi amministrativi delta rete, che andranno ad appesantire il sistema sanitario. Ovvero: ulteriori commensali – come ad esempio i
gestori di rete, pagati 240mila Fr all'anno – che andranno
a foraggiarsi alla greppia alimentata dai cittadini con i
Lorenzo Quadri
sempre più salati premi di cassa malati.
(“Mattino della domenica” 05.02.2012)
Spazio aperto
Verso l’indigenza dei senza letto?
Da pochi giorni è entrato in vigore in Svizzera un nuovo sistema di finanziamento degli ospedali e delle cliniche: cosa può interessare il cittadino-paziente? Assicurazioni malattia e Cantoni non rimborseranno più i costi dei nosocomi secondo il criterio della durata di degenza, ma finanzieranno le prestazioni con un sistema forfettario basato
sulle diagnosi e gli interventi effettuati, avvalendosi del cosidetto Drg (Diagnosis Related Groups). L’attenzione dei
media e le legittime preoccupazioni di amministratori,
economisti e politici sono tutte rivolte al mancato accordo
tariffale tra una parte delle casse malati e gli ospedali.
In realtà dovremmo occuparci molto più delle implicazioni
sanitarie e sociali di questo cambiamento. Swiss Drg vuol
favorire concorrenza, efficienza e trasparenza degli ospe-
77 MARZO 2012
129
dali e delle cliniche acute. Dietro questi obiettivi positivi si
celano però per il paziente e per il personale curante diverse insidie, di cui si preferisce non parlare...
La competizione tra i nosocomi sarà di natura prettamente
economica e non si baserà sulla qualità delle cure erogate.
A fronte di raffinati strumenti per il controllo e il confronto
dei costi, sono infatti ancora piuttosto rudimentali e eterogenei i controlli di qualità delle prestazioni mediche ed infermieristiche. Sussiste così il pericolo concreto di giudicare più il prezzo del “prodotto” che la sua bontà. Quali strategie potrebbero quindi adottare cliniche e ospedali per
contenere i costi ed essere “concorrenziali”? Ridurre al minimo i giorni di degenza, selezionare i pazienti e le attività
più interessanti a livello rimunerativo e risparmiare sui costi
del personale e della formazione. Più penalizzati in questo
senso saranno gli ospedali pubblici, che non possono scegliere i pazienti da curare e che si occupano da sempre dei
malati più complessi e gravi, così come di quelli in situazioni sociali precarie: questa casistica genera inevitabilmente degenze più protratte e quindi più costose, difficilmente sostenibili con le tariffe forfettarie del Drg.
Nutro però soprattutto preoccupazione per i pazienti più
anziani, specialmente per quelli più fragili e con scarsa rete sociale: anche loro saranno messi nella condizione di dover rapidamente rientrare al proprio domicilio, oppure di
venir trasferiti in strutture post-acute, decisamente insufficienti in alcune regioni del nostro cantone. I tempi di guarigione di grandi anziani e di pazienti con polimorbidità sono più lenti e non rispettano quelli stabiliti da Swiss Drg...
Da ospedale ad azienda, da paziente a cliente...
Questi e altri strumenti di management sanitario cambiano lentamente anche la nostra mentalità, insinuandosi
persino nel nostro linguaggio: l'ospedale si trasforma in
azienda, il paziente diventa cliente, il successo terapeutico
si misura in costo per paziente e la nostra missione si riduce a mandato di prestazione.
Il valore della relazione col malato
Vorrei, in conclusione, lanciare alcuni appelli per il nuovo
anno.
Agli amministratori di cliniche e ospedali. Non esercitate
troppa pressione economica sul personale curante, non
applicate rigidamente conteggi e regolamenti. La qualità
delle cure e la soddisfazione del “cliente” valgono ben altro e dipendono soprattutto dalla relazione con il malato,
dificilmente quantificabile in un ambito – come scriveva il
filosofo Miguel Benasayag – dove un minuto può valere
un'ora, un'ora una giornata e una giornata una vita.
Non lasciateci soli al fronte
Ai nostri politici. Informate i cittadini di questi cambiamenti incisivi, non lasciateci soli al fronte a dover gestire le
130
TRIBUNA MEDICA TICINESE 77 MARZO 2012
vostre scelte strategiche. Swiss Drg ci spingerà verso degenze decisamente più brevi. Per permettere questo processo di trasferimento precoce delle cure al domicilio bisogna investire risorse nella medicina di famiglia e nei servizi di aiuto domiciliare e creare rapidamente nuovi posti
letto in strutture intermedie e nelle case per anziani, prima di essere travolti dall’”epidemia” di malati cronici e
grandi anziani prevista nei prossimi anni. Vorremmo evitare tutti certe derive del Drg già sperimentate in Italia e in
Germania: il marchio “Swiss”, anche qui, non sembra più
dare sufficienti garanzie...
Ai malati e ai loro familiari. Siate consapevoli di questo
cambiamento nel mondo della sanità: non si tratta solo di
forma ma di sostanza. Non piacerà neppure ai vostri curanti in ospedale, vittime a loro volta del sistema, invitarvi
a liberare il letto prima di esservi completamente ristabiliti. Riflettiamo comunque sul fatto che noi ticinesi siamo
grandi consumatori di farmaci, medici e ospedali: in questo senso vi è forse ancora spazio di miglioramento.
Infine a noi medici. Una maggiore sensibilità per i costi
della salute anche da parte nostra è indispensabile, senza
però prevaricare l'etica professionale: il medico deve pensare e decidere da medico, non da economista. Continuiamo a difendere I'interesse del malato, soprattutto di
quello più vulnerabile. Proprio in questi periodi di disagio
sociale ed economico per larghe fasce della popolazione,
riappropriamoci di quel ruolo che Rudolf Virchow nell'Ottocento ci attribuiva: “I medici sono gli avvocati naturali
dei poveri”.
Altrimenti – ad una società in grado di offrire ai più deboli solo un letto a ore (“day hospital”) – non resterà che invocare ssn Camillo de Lellis, patrono universale dei malati,
Brenno Balestra
del personale di cura e degli ospedali.
Primario di medicina interna e dir. sanitario all'Obv di Mendrisio
(“La Regione” 11.01.2012)
LAMal
Compensati i premi eccessivi
Trasmesso il messaggio per la restituzione di un miliardo ai
Cantoni che han pagato troppo. Nei prossimi sei anni gli
assicurati ticinesi beneficieranno di riduzioni per 90-100
milioni
Gli assicurati di quei Cantoni che nei primi 15 anni di vita
della Legge sulI'assicurazione malattia (LAMal) hanno pagato premi troppo elevati, dovranno essere rimborsati con
riduzioni sui premi neIl'arco dei prossimi sei anni. Complessivamente un miliardo di franchi, di cui beneficeranno
otto Cantoni, tra cui anche il Ticino, al quale toccheranno
circa 90-100 milioni secondo quanto confermatoci ieri
dall'Ufficio federale della sanità (UFSP), che si tradurranno
in uno sconto medio annuo per assicurato di circa 50 franchi fino al 2019. È quanto prevede il messaggio del Consiglio federale sulIa revisione della LAMaI trasmesso ieri alle Camere per compensare le eccedenze sui premi pagati
tra il 1996 e il 2011 in alcuni Cantoni con un forte tasso
di riserve. Si tratta del primo messaggio firmato da Alain
Berset dalla sua nomina in Governo lo scorso dicembre,
anche se la paternità della revisione spetta comunque a
Didier Burkhalter, che l'aveva messa in consultazione lo
scorso giugno.
La polemica in merito alle disparità cantonali delle riserve
delle casse malati si trascina da anni: in alcuni Cantoni, soprattutto latini, in passato i premi pagati sono stati spesso
superiori ai costi effettivi, favorendo così l'accumulo di riserve ben oltre il minimo legale, che gli assicuratori hanno
provveduto a capitalizzare. La questione si è fatta cruciale
a fine 2010, quando le casse Assura e Supra hanno annunciato di voler trasferire verso altri Cantoni una parte
delle loro riserve costituite a Ginevra, Vaud e Neuchâtel. Il
Parlamento allora era intervenuto per chiedere al Governo
d'impedire tale prassi e di mettere mano ad una proposta
di legge per compensare anche i disequilibri passati. Da
qui il progetto di Burkhalter del giugno scorso di una compensazione spalmata su sei anni e solo parziale, in quanto
il miliardo che sarà ridistribuito copre unicamente la metà
della differenza tra i costi reali e i premi effettivamente
versati in alcuni Cantoni dal 1996 ad oggi. “Si tratta di un
compromesso politico che ha raccolto un'ampia maggioranza”, ha commentato Berset, “una compensazione totale non sarebbe stata possibile”. La fattura sarà pagata
direttamente dagli assicurati di quei Cantoni che in passato hanno invece versato troppo poco. L'aumento dei premi per quest'ultimi non dovrà comunque superare l'importo annuo ridistribuito della tassa sul CO2 attraverso gli
assicuratori, che non può andare oltre un tetto di 50 franchi. In testa ai Cantoni che conosceranno un aumento dei
premi troviamo Berna e Lucerna, seguiti a ruota da Uri,
Svitto, Obvaldo, Nidvaldo, Glarona, Zugo, Soletta, Sciaffusa, San Gallo, Argovia e Grigioni. A beneficiare della compensazione saranno invece, oltre al Ticino, anche Ginevra,
Neuchâtel, Giura, Vaud, Zurigo, Basilea Città e Turgovia.
Per prevenire in futuro l'accumulo di nuovi scompensi a livello cantonale tra premi incassati e costi effettivi, il Consiglio federale ieri ha trasmesso alle Camere anche una revisione della legge sulla vigilanza dell'assicurazione malattia, che prevede un nuovo sistema di calcolo delle riserve
basato su di una valutazione dei rischi di solvibilità per
ogni singolo assicuratore invece delle rigide prescrizioni
generali oggi in vigore. La revisione prevede inoltre la possibilità di correggere successivamente i premi nel caso in
cui in un Cantone le entrate generate dovessero risultare
“inopportunamente superiori” ai costi effettivi. Il progetto di legge prevede anche nuove esigenze in materia di
trasparenza, a partire dall'obbligo di pubblicazione delle
indennità versate agli organi direttivi delle casse, come pure il divieto per i presidenti dei CdA di presiedere anche la
direzione delle stesse. La revisione getta anche le basi per
il disciplinamento e il contenimento dei costi per la pubblicità e le commissioni per le attività di mediazione. A seguito delle forti opposizioni emerse in consultazione, Berset ha però rinunciato alla creazione di un'autorità di vigilanza indipendente, optando invece per potenziare gli organi di sorveglianza interni all'UFSP. Se il Governo otterrà
l'avallo delle Camere, entrambe le riforme dovrebbero enDavide Vignati
trare in vigore nel gennaio del 2013.
(“Corriere del Ticino” 17.02.2012)
SANITÀ
Sì, ma ai medici di famiglia
La competente Commissione degli Stati ha respinto all’unanimità l’iniziativa e propone modifiche di legge per velocizzare l’iter. Denti: “Non han capito nulla”
Anche se per ragioni parzialmente diverse, l'iniziativa popolare sulla medicina di famiglia decisamente non piace ai
politici. Dopo che già il Governo l'aveva respinta la scorsa
primavera, decidendo di opporle un controprogetto diretto, ieri anche la Commissione della sanità e della sicurezza sociale del Consiglio degli Stati ha deciso di bocciarla.
All'unanimità, o meglio, stando a quanto ha dichiarato la
sua presidente Christine Egerszegi (PLR), gli avvisi dei senatori erano talmente evidenti che non c'è stato neppure
bisogno di votare.
Gli è che, stando per lo meno a quanto comunicato, i
commissari vogliono sì migliorare la situazione della medicina di famiglia, ma non intendono aspettare i tempi, giocoforza lunghi, di una revisione costituzionale; di conseguenza, risulta la necessità di agire a livello legislativo.
La Commissione ha perciò incaricato il Dipartimento federale dell'interno (DFI) di elaborare una serie di misure per
rafforzare la medicina di famiglia, applicabili ai diversi settori e a vari livelli, e di mettere inoltre a punto un piano direttore per una loro attuazione più veloce possibile.
Fin qui la differenza col Governo. Vi sono poi le consonanze. Citata dall'ats, la presidente ha infatti affermato,
come già in primavera e a settembre il consigliere federale DidierBurkhalter, che allora dirigeva il DFI, che certe richieste contenute nell'iniziativa sono già state realizzate.
77 MARZO 2012
131
Al riguardo la Egerszegi ha citato il via libera del Parlamento a un intervento del Consiglio federale sul Tarmed
in caso di disaccordo tra i partner tariffali o il controverso
progetto sulle reti di cure integrate (managed care), contro cui però proprio i medici hanno lanciato il referendum,
riuscito.
Già allora il controprogetto diretto del Governo aveva sollevato più critiche che altro; ieri il vicepresidente del comitato di iniziativa Franco Denti, pur riservandosi la possibilità di analizzare nei dettagli le future proposte della Commissione, non ne ha risparmiate altrettante. “È la seconda
volta che la Commissione si china sul nostro progetto – ci
ha dichiarato – ed è la seconda volta che a mio avviso dimostra di non aver capito nulla di cos'è l'iniziativa sulla
medicina di famiglia e di quali sono i problemi dei medici
di famiglia in Svizzera”.
L'idea di rimandare al Consiglio federale il progetto per
cercare di metterlo in pratica il più velocemente possibile
“può essere una buona idea”. I dubbi nascono dal fatto
che l'esecutivo ha già elaborato un “controprogetto che
abbiamo bocciato” e che a suo avviso “la competenza sui
temi sanitari delle Camere, dove le lobby delle casse malati fanno e disfanno quello che vogliono, è praticamente
pari a zero. L'unica soluzione dunque sarebbe “di andare
a votare e/o mettere in vigore misure a salvaguardia della
medicina di famiglia”.
Depositata nell'aprile 2010 con oltre 200.000 firme, l'iniziativa “Sì alla medicina di famiglia” vuole obbligare Cantoni e Confederazione ad agire per far fronte all'annunciata penuria di medici di famiglia, incoraggiare nuove leve e l'accesso alle cure nelle regioni periferiche.
Secondo Denti fra cinque anni la metà dei medici di famiglia, che oggi hanno un'età media di 57 anni, andrà in
pensione senza aver trovato un successore, fra dieci solo
un quarto di loro sarà ancora in attività. Cifre contestate
da Burkhalter, che citando un rapporto commissionato dal
Parlamento aveva affermato che non vi sarebbe alcun peRocco Bianchi
ricolo di penuria immediata.
(“Corriere del Ticino” 18.02.2012)
SANITÀ – Fine della moratoria sull’apertura di studi privati
Sempre più specialisti vogliono
mettersi in proprio
BERNA (ATS) Ciò che si temeva si sta avverando: da quando non è più in vigore la moratoria sull'apertura di studi
medici, ossia da questo gennaio, molti specialisti hanno
deciso di mettersi in proprio. Lo scrivono oggi i quotidiani
132
TRIBUNA MEDICA TICINESE 77 MARZO 2012
“Der Bund” e “Tages Anzeiger”, secondo i quali in gennaio 323 persone – 200 in più rispetto a un anno fa – hanno fatto richiesta all'associazione nazionale degli assicuratori Santé-suisse per ottenere un numero di fatturazione.
Forte l'incremento nel Ticino e a Ginevra. “Le richieste per
un numero di fatturazione sono un indicatore di quanti
medici intendono rendersi indipendenti facendosi pagare
le prestazioni dall'assicurazione di base”, ha detto la portavoce di Santé-suisse Silvia Schütz, confermando le cifre
pubblicate dai quotidiani. “Da un anno all'altro si è passati da 123 a 323 domande; un incremento del 163%”,
ha spiegato. Invariato invece su un anno il numero di domande – 57 – inoltrare da medici di famiglia, figure professionali di cui si lamenta tra l'altro una certa mancanza
in Svizzera. Schütz mette tuttavia in guardia: la richiesta di
un numero di fatturazione non significa per forza l'apertura di uno studio medico in proprio .Ad ogni modo, Santé-suisse teme un incremento dei costi – e quindi dei premi – qualora molti specialisti dovessero optare per uno
studio proprio. “È tuttavia difficile stimare ora quanto tutto ciò costerà in più alle casse malattia”, ha ammesso la
Schütz. II numero di medici – specialisti e no – stranieri che
si è rivolto a Santé-suisse per un numero di fatturazione è
del 40%. Le richieste di un numero di fatturazione sono
state superiori alla media in Ticino e Ginevra.
(“Giornale del Popolo” 06.02.2012)
E intanto si penalizzano i proprietari di una casetta
Sussidi di cassa malati: la carrozzeria
da Ferrari sul motore da Smart
Il passaggio dal calcolo dei sussidi per il pagamento dei
premi di cassa malati basato sul reddito imponibile a quello basato sul reddito disponibile era stato venduto, e recepito, come un grande passo avanti nell’ottica di giungere
ad aiuti più mirati. Che è poi quello che tutti vorrebbero:
una società che vada a vantaggio di chi davvero ne ha bisogno, senza sprecare danaro pubblico facendo piovere
sul bagnato. Purtroppo la realtà si sta dimostrando ben diversa dalle aspettative.
Intanto la maggioranza dei beneficiari di sussidi quest’anno se Ii è visti ridurre. Col risultato che nel 2012, anno in
cui i Ticinesi avrebbero dovuto addirittura beneficiare di
una diminuzione dei premi di cassa malati(!) – ve Ii ricordate i dibattiti pre elettorali di aprile ed ottobre? – ci si ritrova invece con un aumento, anche rilevante, della fattura a carico dell’assicurato.
Sostanza immobiliare
Particolarmente urtante è poi la penalizzazione dei proprietari di una casetta, che quest’anno si vedono annullare o decurtare il sussidio di cassa malati. Motivo? Presto detto: è stata abolita franchigia esistente sulla sostanza immobiliare, che
ammontava a 150mila Fr per le persone singole e 200mila
per le famiglie, riferita al valore imponibile. Una franchigia
relativamente generosa quindi, et pour cause. Pensiamo in
particolare al caso degli anziani proprietari della loro casetta
o appartamento, frutto dei risparmi di una vita, che proprio
per questo non beneficiano della complementare, ma vivono (tirando la cinghia) con la sola AVS. II sussidio di cassa
malati si giustificava ampiamente poiché queste persone, se
invece di risparmiare ed investire poi i risparmi in mattoni, si
fossero “mangiate fuori tutto”, avrebbero avuto diritto alla
complementare, oltre che al sussidio per il pagamento dei
premi di cassa malati. Quindi avrebbero causato una spesa
non indifferente al settore pubblico. A seguito della casetta,
lo Stato riparmia: non versa la PC. Si lasci dunque almeno il
sussidio di cassa malati. Questo il ragionamento che stava
dietro alla franchigia, un ragionamento che non può certo
dirsi obsoleto. Anzi, malgrado la franchigia fosse relativamente generosa, negli anni scorsi erano anche state avanzate delle proposte per estenderla ancora un po’. E invece la si
è abolita tout court.
Comuni chiamati ad intervenire
Il problema dei sussidi di cassa malati è che, nel tentativo di
voler fare “meglio”, si è sfasciato un sistema che tutto sommato funzionava. Si sarebbe fatto meglio ad aggiustarlo
con qualche correttivo, invece di volerlo rivoluzionare. In
tanti si sono lasciati abbaliare. Adesso ci si accorge che, per
fare un paragone automobilistico, si è voluto montare una
carrozzeria da Ferrari sul motore di una Smart.
I Comuni, quelli le cui finanze lo consentono, dovrebbero
a questo punto sentirsi moralmente obbligati a mettere dei
cerotti dove possono. Lugano ha già cominciato, intervenendo sui tagli fatti ai sussidi di cui beneficiano gli anziani
e gli invalidi titolari di PC (si tratta di un problema slegato
da quello del passaggio dai sussidi basati sull’imponibile a
quelli basati sul diponibiIe, ma comunque di una nuova penalizzazione a danno di persone economicamente fragiIi).
Ce da sospettare che bisognera andare oltre.
Assicurati da aiutare
Mozione di Soldini e Locatelli
Nella sua seduta del 14 dicembre 2011 il Parlamento cantonale ha deciso di cambiare le modalità di pagamento del
premio di cassa malati per tutti i beneficiari di prestazione
complementare (PC). Dal 10 gennaio è cambiata l’entità
del pagamento del premio dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie ai sensi della LAMaI. Infatti se,
fino al 31 dicembre 2011, il pagamento del premio effettivo era garantito dal Cantone (cioè quello a cui lassicurato doveva al suo assicuratore malattie), dal 10 gennaio
2012 il premio annuo sarà pagato soltanto fino a concorrenza dell’importo forfettario stabilito dall’Ordinanza del
Dipartimento federale dell’interno (DFI) del 25 ottobre
2011. Pertanto se il beneficiario di PC ha un premio più
elevato del forfettario, la differenza è direttarnente a suo
carico. Per questa ragione, osservato come la differenza a
carico dell’assicurato possa variare sensibilmente a seconda della cassa malati sceIta, ritenuta I’impossibilità di cambiamento in tempo utile da parte dell’assicurato nei confronti del proprio assicuratore malattia (termine 30 giugno, con franchigia ordinaria di 300 franchi rispettivamente 31 dicembre 2012, con franchigie superiori) si propone:
• di istituire una procedura comunale che permetta di individuare i beneficiari di PC domiciliati nel Comune;
• di pagare la differenza scoperta tra il premio forfettario
stabilito dal DFI e il premio effettivo richiesto dall’assicuratore limitatamente all’anno 2012.
Giorgio SoIdini e Paolo Locatelli, consiglieri comunali Bellinzona
("Popolo e Libertà" 20.01.2012)
Reintrodurre le fanchigie
Intanto, però, almeno un provvedimento deve essere rivendicato chiaramente: la reintroduzione delle franchigie
sulla sostanza. Una domanda nasce infine spontanea: è
possibile che tra gli addetti ai lavori nessuno si sia accorto
che dentro la scatola luccicante del reddito disponibile si
nascondevano amare sorprese? Oppure gli avvertimenti ci
sono stati, ma si è preferito fare orecchie da mercante?
Lorenzo Quadri (“Mattino della domenica” 05.02.2012)
77 MARZO 2012
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sezione giuridica:sezione giuridica 14.03.12 09:58 Pagina 382
SEZIONE GIURIDICA
Nota a sentenza
CONTESTAZIONE
DI POSIZIONI TARMED
1. Una sentenza del 2011 del Tribunale cantonale delle
assicurazioni (TCA, pubblicata in RDAT, II-2011, n. 59)
offre l’occasione per attirare l’attenzione dei medici e
dei loro pazienti su aspetti procedurali, poco evidenti e
che a volte ci sfuggono, nel sistema del terzo garante
(nel quale, vale la pena di ricordarlo, “terzo” è il paziente-assicurato e non l’assicuratore).
2. La fattispecie essenziale è classica: il paziente riceve una
fattura LAMal; la trasmette per il rimborso all’assicuratore; quest’ultimo non accetta una delle posizioni esposte e, a richiesta esplicita del paziente-assicurato, emette una decisione formale di rifiuto; il paziente la impugna davanti al TCA (via di impugnazione che viene
menzionata sulla decisione).
3. Il TCA, richiamandosi alla giurisprudenza del TF, ha rilevato che le liti fra assicuratori e fornitori di prestazioni
sono decise dal Tribunale Arbitrale (TA); se l’assicurato
è debitore della rimunerazione, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese davanti allo stesso TA.
La competenza del TA dipende dalle parti toccate dall’oggetto litigioso: “la controversia deve concernere la
posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di
prestazioni nell’ambito della LAMal, per esempio per
questioni riguardanti gli onorari e le tariffe”. Inoltre, sempre nel terzo garante, l’assicuratore “può intentare,
anche contro la volontà della persona assicurata, a nome
di quest’ultima, un’azione legale presso il TA nei confronti del fornitore di prestazioni, poiché non compete
alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni
hanno rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe”. E ancora: “si tratta di una vertenza che porta sulla
questione di sapere se un intervento, che viene coperto
dalla LAMal, e i cui costi di principio sono a carico dell’assicuratore, è stato fatturato correttamente” e quindi,
in definitiva, se deve essere rimborsato dalla cassa.
Il TCA osserva che nella LAMal l’assicurato deve beneficiare di una protezione tariffale assoluta; “nel caso in cui
il medico ha fatturato in maniera contraria al tariffario,
le conseguenze economiche non devono essere sopportate dall’assicurato bensì dal fornitore di prestazioni”.
4. Queste premesse hanno conseguenze procedurali
significative.
L’assicuratore non deve e non può (come spesso si ritiene) emanare una decisione formale di rifiuto di rimbor-
134
77 MARZO 2012
so, obbligando così l’assicurato ad agire in giustizia
contro lo stesso assicuratore. La cassa malati deve per
contro, se rifiuta il rimborso, assumere la rappresentanza del paziente e agire contro il medico contestando l’esposizione della posizione che non intende riconoscere.
La competenza allora è del Tribunale Arbitrale cantonale previsto dalla LAMal (e non del TCA).
5. Questa giurisprudenza aiuta il paziente assicurato,
anche perché è principalmente compito dell’assicuratore informarlo sui suoi obblighi e soprattutto sui suoi
diritti (segnatamente, di non doversi occupare direttamente di contestare la fattura davanti a un tribunale).
A mio avviso è tuttavia importante, conoscendo le lacune informative delle casse malati, che già il medico
orienti il paziente su questi aspetti.
6. Resta aperto un altro tema.
Dalla sentenza non si deduce se il paziente avesse già
onorato la fattura del medico; né, se lo avesse fatto, se
la cassa sia obbligata a rimborsargliela immediatamente (e integralmente), con facoltà di chiedere poi al
medico la restituzione se il TA accertasse la fatturazione
non conforme (e accreditando poi all’assicurato la parte di franchigia e/o di partecipazione ai costi già dedottagli).
Seguendo il concetto di “protezione tariffale assoluta”
la risposta potrebbe essere affermativa.
Ciò, fra l’altro, dovrebbe spingere gli assicuratori a
prendere più rapidamente posizione e, se del caso, ad
agire contro il medico.
Più pragmaticamente, e se i tempi resteranno ragionevoli, mi sentirei di consigliare al medico di non sollecitare al paziente il pagamento (e tanto meno di agire in via
civile contro di lui; la procedura verrebbe verosimilmente sospesa poiché l’oggetto della lite risulterebbe pendente davanti alle istanze amministrative); e di attendere l’esito dell’azione giudiziaria della cassa contro di lui.
7. Un’ultima osservazione.
Il medico deve mettere in conto di trovarsi convenuto in
un’azione giudiziaria promossa contro di lui dal suo
paziente, rappresentato dalla cassa malati. Dovrà avere
comprensione per quel paziente, che non può sottrarsi
a questo ruolo (anche se completamente soddisfatto
delle prestazioni del suo medico) a meno di rinunciare
al rimborso della fattura.
Avv. Pierpaolo Caldelari

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