Patologia Neurologica

Patologia Neurologica del Neonato
Il danno cerebrale rappresenta una delle principali
cause di mortalità perinatale e di handicap
neuroevolutivo (ritardo mentale, convulsioni, paralisi
cerebrale infantile).
Può essere determinato da:
¾ encefalopatia ipossico-ischemica;
¾ emorragie;
¾ infarti focali cerebrali.
Più raramente: infezioni, errori congeniti
metabolismo, ipoglicemia, iperbilirubinemia.
del
Sviluppo del Sistema Nervoso Centrale
Sviluppo del Sistema Nervoso Centrale
ORGANIZZAZIONE:
6° mese di gestazione
anni dopo la nascita
MIELINIZZAZIONE:
dalla nascita a molti anni dopo
DANNO CEREBRALE PERINATALE
Encefalopatia ipossico-ischemica
Ipossiemia: diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel
sangue.
Ischemia: diminuzione del flusso ematico cerebrale.
Determinate, nel 90% dei casi, dall’asfissia perinatale, che
provoca anche diminuzione del pH ematico (acidosi) ed alterazione
della regolazione del flusso ematico cerebrale.
DANNO CEREBRALE PERINATALE
Encefalopatia ipossico-ischemica
Le lesioni ischemiche si localizzano preferibilmente nelle zone con
vasi terminali (“ultimi prati”).
Sedi diverse in funzione dell’età gestazionale:
¾ Sostanza bianca periventricolare, nel neonato pretermine;
¾ Aree corticali e sottocorticali, nuclei della base, cervelletto,
nel nato a termine
DANNO CEREBRALE PERINATALE
Sede del danno ed esiti correlati
Corteccia: paralisi cerebrale, ritardo mentale, cecità
Sostanza bianca sottocorticale: paralisi cerebrale
Gangli della base: paralisi cerebrali discinetiche, coreoatetosiche
Cervelletto: paralisi cerebrali atassiche
Tronco: disturbi della respirazione, della deglutizione, sordità
DANNO CEREBRALE PERINATALE
Encefalopatia ipossico-ischemica
Nato pretermine
¾ Leucomalacia periventricolare
Nato a termine
¾ Status marmoratus (n. caudato, putamen, pallido)
¾ Necrosi neuronale selettiva (cellule piramidali corticali, talamo,
tronco, corna anteriori midollo spinale)
¾ Necrosi cerebrale parasagittale (sostanza grigia e bianca delle
circonvoluzioni parasagittali della convessità)
¾ Encefalopatia cistica focale e multifocale
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
La leucomalacia periventricolare (PVL) è la necrosi della sostanza
bianca periventricolare adiacente agli angoli esterni dei ventricoli
laterali, con interessamento del centro semiovale e delle
radiazioni acustica ed ottica.
E’ legata ad un insulto ischemico grave.
Colpisce soprattutto i pretermine, anche se, occasionalmente, si
può osservare nei nati a termine.
L’incidenza della PVL varia, a seconda delle casistiche, dal 4 al
10%, nei pretermine di età gestazionale < alle 33 settimane e
dal 5 al 10% nei pretermine di peso inferiore a 1500g.
Tuttavia all’esame autoptico la frequenza è più elevata (2022%).
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
Si distinguono: forme focali e forme diffuse.
Le forme focali coinvolgono le zone adiacenti agli angoli esterni
dei ventricoli cerebrali (aree di necrosi coagulativa, seguite da
proliferazione di astrociti e formazione di aree gliotiche o
cistiche).
Nelle forme diffuse la sostanza bianca e’ diffusamente, ma meno
gravemente, danneggiata e tende ad assottigliarsi, con aumento
delle dimensioni dei ventricoli cerebrali, ma senza cisti.
Descrizione schematica di una sezione coronale del cervello con
una componente focale (cerchi neri) e diffusa (area grigia) di PVL
nell’emisfero sinistro. Nell’altro emisfero viene descritto il circolo
vascolare con le arterie penetranti lunghe e corte.
Volpe J.J. Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant. Pediatr Res
50:553-562, 2001.
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
PVL cistica: anatomia patologica
Dopo 6-12 ore da un insulto ischemico, nella sostanza bianca
periventricolare si formano focolai di necrosi coagulativa con
perdita dell’architettura tissutale.
Dopo 24-48 ore si verifica un’intensa attività microgliale che
avvia i processi di riparazione tissutale.
Dopo circa un mese prevale l’azione dei macrofagi che
determinano nelle zone necrotiche la formazione di cisti
malaciche, che sono contornate da una reazione gliale più o
meno intensa.
In seguito le pareti delle cisti tendono a collabire lasciando una
cicatrice gliale in seno alla quale si distinguono fibre
calcificate.
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
Sequele neurologiche della PVL cistica
La sostanza bianca periventricolare è attraversata dai fasci
discendenti delle vie piramidali diretti agli arti inferiori, per cui
la diplegia spastica è la sequela neurologica più frequente della
PVL cistica, con interessamento degli arti inferiori ed in genere
senza ritardo mentale.
Nei casi di necrosi a tutto spessore della sostanza bianca
possono essere coinvolte anche le fibre piramidali dirette agli
arti superiori, con insorgenza di un quadro di quadriplegia
spastica, spesso associata ad un certo grado di deficit
intellettivo.
Infine l’interessamento delle radiazioni ottica e acustica può
essere alla base di deficit visivi e uditivi.
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
Sequele neurologiche della PVL non cistica
Una disfunzione motoria è possibile dopo PVL non cistica, ma è
generalmente meno marcata rispetto alla PVLc.
Le PVL non cistiche, diffuse, sono attualmente più frequenti
delle forme cistiche.
Sarebbero associate a deficit cognitivi e comportamentali,
anche
se
non
correlazione.
è
ancora
ben
conosciuta
la
natura
della
Differenze fra PVL cistica e diffusa
PVL cistica
PVL diffusa
E.G.
Vicina alle 32
23-30
Severa e duratura
ischemia
Presente
Assente
Morte cellulare
prevalente
Necrosi (death by
murder)
Apoptosi (death by neglect)
Istologia
Gliosi
Pletora di astrociti e corpi anfofili
perivascolari
Cisti
Presenti
Rare più frequente la VM irregolare
tardiva
Paralisi cerebrale
Presente
Assente
Deficit cogn./comp.
Rari
Frequenti
DANNO CEREBRALE PERINATALE
Emorragie
Nato pretermine
Peri-Intraventricolari (PVH-IVH)
Cerebellari (rare ma più frequenti che nel nato a termine)
Nato a termine
Subdurale
Subaracnoidea
Parenchimale
Cerebellare (rara)
DANNO CEREBRALE PERINATALE
Emorragia subdurale
Tipica del neonato a termine, piuttosto rara e spesso
misconosciuta, solitamente secondaria ad un parto distocico per
applicazione di forcipe o per sproporzione materno-fetale o
associata a grave coagulopatia.
DANNO CEREBRALE PERINATALE
Emorragia Peri-Intraventricolare
La sede è la matrice germinativa subependimale, situata sotto
l’ependima del pavimento del ventricolo laterale.
Si tratta di una zona riccamente vascolarizzata, sede di cellule
proliferanti di natura spongioblastica che formeranno la futura
corteccia cerebrale.
A partire dalla 20a settimana si verifica la migrazione degli
spongioblasti verso la corteccia, con progressiva riduzione e
successiva scomparsa della matrice nel nato a termine.
DANNO CEREBRALE PERINATALE
Emorragia Peri-Intraventricolare
L’IVH esordisce con una perdita ematica inizialmente contenuta
sotto l’ependima (emorragia subependimale o di I grado) che ne
viene disteso.
Se l’ependima si rompe, l’emorragia diventa intraventricolare (II o
III grado) ed il sangue può diffondere nel sistema ventricolare.
La presenza di una emorragia intraparenchimale (IV grado) è
usualmente associata ad una massiva raccolta di sangue nel lume
ventricolare che, riducendo il flusso ematico dalle vene midollari,
che drenano la sostanza bianca, alle vene terminali, determina un
infarto venoso che, come tutti gli infarti, può essere emorragico.
CLASSIFICAZIONE DI PAPILE
Grado I
Emorragia subependimale isolata.
Grado II
Emorragia intraventricolare senza dilatazione
ventricolare.
Grado III
Emorragia intraventricolare associata a dilatazione
del sistema ventricolare.
Grado IV
Emorragia
intraventricolare
con
estensione
intraparenchimale.
DANNO CEREBRALE PERINATALE
Le indagini strumentali
Ecografia
TC
RM
ECOGRAFIA CEREBRALE
Emorragia subependimale
Presenza di una immagine fortemente
ecogena a livello subependimale (tipica
di un sanguinamento recente).
Topografia
caratteristica
perchè
situata a livello del solco talamocaudato, davanti al forame di Monro,
sotto
il
pavimento
del
ventricolo
laterale.
In
sezione
coronale
presenta
una
forma arrotondata, in parasagittale
assume forma ovalare o a virgola.
Emorragia subependimale
Dopo qualche giorno, l’aspetto della
emorragia subependimale si modifica a
causa della lisi dei globuli rossi nella zona
centrale.
L’immagine
iperecogena
assume
un
aspetto “a coccarda”, con centro
ipoecogeno
disomogeneo
e
contorno
marcatamente ecogeno.
In seguito la lesione diminuisce di volume
e scompare in un periodo compreso tra
10 giorni e tre mesi. In un certo numero
di casi lascia il posto a un’autentica cisti,
talvolta sepimentata.
Emorragia intraventricolare
L’emorragia
intraventricolare
si
verifica
in
seguito ad un’emorragia subependimale che ha
interrotto l’ependima e si è riversata nel lume
ventricolare, il quale, normalmente anecogeno,
presenta al suo interno echi densi e irregolari.
Le immagini ecogene possono occupare meno
della
metà
possono
del
simulare
lume
ventricolare
l’aspetto
di
un
oppure
“calco”
iperecogeno del ventricolo laterale che appare
slargato.
Emorragia intraventricolare
Già durante la seconda settimana la
formazione di coaguli determina la
comparsa di immagini con centro
ipoecogeno e contorno iperecogeno
netto.
Successivamente
i
coaguli
si
frammentano,
diventano
declivi,
occupano
i
corni
occipitali
o
temporali, aderiscono all’ependima ed
infine scompaiono dopo circa un mese
e
mezzo
dal
momento
del
sanguinamento.
A
testimoniare
la
pregressa
emorragia residua un’iperecogenicità
dell’ependima.
Emorragia intraparenchimale
L’emorragia intraparenchimale
appare
come
una
lesione
fortemente iperecogena, più
frequentemente
unilaterale,
spesso globosa, ma talvolta
triangolare (con apice interno
paraventricolare
e
base
esterna),
che
occupa
il
parenchima
contiguo
al
ventricolo laterale.
Emorragia intraparenchimale
Nel
corso
della
l’emorragia
seconda
settimana
intraparenchimale
si
modifica e similmente a quanto avviene
nell’emorragia
intraventricolare
il
centro diventa ipoecogeno e il contorno
iperecogeno.
Emorragia intraparenchimale
Successivamente Il coagulo si lisa e
sparisce progressivamente, lasciando il
posto ad una o più cavità anecogene a
limiti netti, ma irregolari. La parete
ventricolare è abitualmente distrutta e
la cavità comunica ampiamente col
ventricolo.
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
I fase: ecodensità
La lesione è ecodensa, bilaterale,
leggermente
asimmetrica,
ben
delimitata.
La sola persistenza delle ecodensità
oltre
7-14
giorni
può
essere
considerata anormale e indicativa di
danno.
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
II fase: cavitazione
La PVLc è quasi sempre preceduta da
ecodensità. Le cisti si formano in media
10-40
giorni
subcorticali
si
dopo
l’insulto;
formano
le
cisti
leggermente
in
anticipo rispetto alle periventricolari.
All’interno delle zone ecodense compaiono
aree
ipoecogene
progressivamente
che
fino
si
a
estendono
formare
anecogene di estensione variabile.
aree
LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
III fase:
dilatazione ventricolare asimmetrica
L’ultimo
stadio
della
PVL
cistica
è
rappresentato dalla dilatazione ventricolare
irregolare, con solchi che raggiungono quasi
la parete ventricolare.
In sezione sagittale è caratteristica la
dilatazione ventricolare asimmetrica, con
contorni dei ventricoli irregolari.
Stadiazione secondo Sarnat
dell’Encefalopatia Ipossico-Ischemica del
nato a termine
Grado I (lieve)
Grado II (moderata)
Grado III (grave)
Ipereccitabilità:
irritabilità, tremori, veglia
protratta
Letargia, convulsioni nel
70%
Coma, convulsioni
Tono normale o
aumentato
Ipotonia
Ipotonia importante
Midriasi
Miosi
Riflesso pupillare
torpido o assente
EEG normale
EEG patologico
EEG patologico:
riduzione attività di
fondo, “burst
suppression”