AnestesiaBiSand-NuovoMetodoApplicativoIn

Desflurane ed Anestesia BiSand:
nuovo metodo appplicativo in AG
METODICHE DI ANESTESIA
Anaesthesia
ANESTESIA INALATORIA IN RESPIRO SPONTANEO
ANESTESIA LEGGERA
E’ l’atto medico
determina ilinsensibilità
dolore
L’anestesista
deve che
monitorizzare
paziente e al
mantenere
o
nelle procedure chirurgiche, ostetriche, terapeutiche e
ripristinare
l’omeostasi
nel periodo
diagnostiche
(Americancomplessiva
Board of Anesthesiologists,
1998)
perioperatorio (Am.B.Anesth,1998)
IPERVENTILATIONE
Local anaesthesia
Regional anaesthesia
Peripheral
nerve block
Topical
Infiltration
Ganglion
or
plexus block
Epidural
General anaesthesia
Total
Inhalation
anaesthesia
Balanced
anaesthesia
INALAZIONE
Total
intravenous
anaesthesia
(TIVA)
IPOVENTILATIONE
Ether
analgesia
Analgo
sedation
Spinal
Intravenous regional
ANESTESIA PROFONDA
B. W. Urban* and M. Bleckwenn Concepts and correlations relevant to general
anaesthesia British Journal of Anaesthesia, 2002, Vol. 89, No. 1 3-16
APPROCCIO ALL’
ALL’ANESTESIA
ANESTESIA: GESTIONE/MODULAZIONE
VEGLIA
OG
GI
ANESTESIA
CHIRURGICA
STIMOLO
CHIRURGICO ED
ATTIVAZIONE
SIMPATICA
COMPONENTE
ANESTETICO
IPNOTICA
(CONSCIOUSNESS
INHIBITION)
(CONSCIOUSNESS
ACTIVATION
”AROUSAL”)
PROFONDITA’
PROFONDITA’
ANESTESIA
IER
I
RECUPERO
COMA
MORTE
PROLUNGATO
AWARENESS
O
RISVEGLIO
1
OBIETTIVI DELL’
DELL’ANESTESIA GENERALE
3.
4.
5.
Induzione dolce senza ripercussioni emodinamiche
Stabilità emodinamica intraoperatoria e controllo delle
disautonomie
Mantenimento della normovolemia e dell’equilibrio
idroelettrolitico
Riemersione graduale con scarsa reattività
tracheobronchiale
Rapido ripristino dell’equilibrio cardiorespiratorio e
dello stato di coscienza
Oblio e Ricordo
Impostazione strategica razionale
dell’
dell’atto anestesiologico
Metodo: Vari agenti farmacologici usati per
i loro effetti principali e specifici
Scopo: Ottenere il livello di anestesia
ottimale per il paziente e per l’l’intervento
MODERNA ANESTESIA
GENERAL ANAESTHESIA
?
Total
Inhalation
Anaesthesia
Total
Intravenous
Anaesthesia
(TIVA)
BiSand
Anaesthesia
A continuum of cognitive activity exists on the road
from consciousness to complete oblivion during anaesthesia
TEMPO DI ELIMINAZIONE DEGLI ALOGENATI
TEMPO DI EMIVITA AL CONTESTO
Terminal Decrement
Diazepam
Tiopentone
50
Emivita contesto sensibile (min)
1.
2.
Anestesia Bilanciata
100
40
Midazolam
30
Ketamina
20
Propofol
10
TRHX 918661
0
0
2
4
6
8
10
12
Enflurane
80
Isoflurane
90%
60
Decrement
Time
40
(min)
20
Sevoflurane
Desflurane
0
0
50
100 150 200 250 300 350
Duration of Anesthetic
Administration (min)
Bailey JM. Anesth Analg. 1997;85:681.
Durata infusione (h)
2
Basi farmacologiche della MAC
EVOLUZIONE DEGLI AGENTI INALATORI
ContextContext-sensitive halfhalf-time
Farmaci oppiacei
4 ore
Tempo di decremento del
50% della concentrazione
ematica
(minuti)
100
100
75
75
Vantaggi
Clinici
Fentanyl
262.5 min
Sevoflurano
Isoflurano
Alfentanil
58.5 min
Desflurano
Alotano
50
50
Sufentanil
33.9 min
25
25
00
Remifentanil
3.5 min
00
100
100
200
200
300
300
400
400
Etere
500
500
600
6000
60
Minuti dall’
dall’inizio dell’
dell’infusione continua
Costi di sviluppo
Egan TD, et al. Anesthesiology. 1993;79:881-892.
SEDATIVI IPNOTICI
Siti d’azione degli Anestetici generali
ANALGESICI
Lo Stato di Anestesia
Barbiturici Propofol
Benzodiazepine
Oppioidi
α2Agonisti
Attivazione
dei recettori
GABAA *
canali CL-
Sedazione
Amnesia
Analgesia,
perdita della
sensazione di
dolore
Inibizione dei canali Ca++
Incoscienza
Inibizione
neuronale
ENCEFALO
Inibizione
Presinaptica
MIDOLLO
SPINALE ?
Movimento
Meccanismo unitario ?
Ketamina
ANESTESICI VOLATILI
Inibizione dei recettori
del glutamato
Alterazione della regolazione
del Ca++ Intracellulare
JM Campagna et al. Mechanisms of Actions of Inhaled Anesthetics. NEJM May 21, 2003;348:2110-24
STRATEGIA TECNICA BISAND
ANESTESIA BISAND
L’Anestesia BiSand (Bilanciata Sandwich)
integra un’anestesia endovenosa di base
(propofol e remifentanil)
con l’apporto di un alogenato a bassi dosaggi
(sevo o desflurane)
Induzione
Intervento
Anestesia
Start
Intubazione
solo per la fase di mantenimento in Aria ed O2
Propofol
Remif.
Remif.
Jellish WS et Al. Comparison of 3 different anesthetic techniques on 24-hour recovery after
otologic surgical procedures. Otolaryngol Head Neck Surg 1999 Mar;120(3):406-11”
3
mg/Kg/h
mcg/Kg/min
0.5
Desflurane MAC %
Tempo
0
Soglia di risveglio
3.3
0.25
Off
0.5
Off
0.3
Off
1
2
3
4
3
PROPRIETÀ
PROPRIETÀ DELL’
DELL’ALOGENATO IDEALE (1)
• Stabilità
Stabilità chimica
• Bassa solubilità
solubilità tissutale (effetto onon-off
rapido)
• Depressione SNC dosedose-dipendente senza
attività
attività convulsiva
• Bassa tossicità
tossicità epatica e renale ed
assenza di metabolizzazione
PROPRIETÀ
PROPRIETÀ DELL’
DELL’ALOGENATO IDEALE (2)
• Effetto cardiocardio-circolatorio prevedibile e
dosedose-dipendente
• Assenza di sensibilizzazione miocardica
verso le catecolamine
• Assenza di reazioni avverse verso altri
farmaci somministrabili al paziente nella
fase prepre-operatoria
• Assenza di irritabilità
irritabilità per le vie aeree
superiori
Jones RM and Ward PM. Anaesthesia 1995;50 Suppl:1-2
Jones RM and Ward PM. Anaesthesia 1995;50 Suppl:1-2
Alghero
ANESTESIA
EPOCA DI INTRODUZIONE IN COMMERCIO DEI
FARMACI DELL’ANESTESIA GENERALE
Anaesthetics used in clinical practice
(cumulative)
35
Xe ?
Remifentanil
Propofol
Desflurane
Sulfentanil
Alfentanil
Sevoflurane
Midazolam
Fentanyl
Etomidate
Isoflurane
Ketamine
Enflurane
Droperidol Methoxyflurane
Methohexital
Halothane
Althesin
Ethylvinylether
Fluroxene
Meperidine
Propymethylether
Thiopental
Isopropenylvinylether
Trichlorthylene
Pentobarbital
Cyclopropene
Vinethene
Ethylene
Ethylchloride
30
25
20
15
10
5
0
Chloroform
Ether
N2O
1840
1860
1880
1900
1920
1940
1960
1980
Nuovi Agenti Anestetici
• Desflurane: Prima registrazione in
Europa/USA – 1993
• Sevoflurane: Prima registrazione in
Europa/USA – 1995
2000
Year indroduced
4
IL DESFLURANE
Isoflurane
F
H C
O
H
F
C
C
Cl
F
SOLUBILITA’
SOLUBILITA’ Alogenati
Desflurane
F
F
H
F
H C O
C
C
F
F
F
BrF3
F
Coefficiente
di ripartizione
Sangue/gas
AGENTE
Grasso/
Sangue
Muscolo/
Sangue
1.9
1.3
1.6
1.3
1.7
51
36
45
27
48
3.4
1.7
2.9
2.0
3.1
Desflurane
stabilità
stabilità chimica eccezionale
Desflurane
ha la più
più bassa solubilità
solubilità
Desflurane
ha la più
più bassa metabolizzazione
Alotano
Enflurano
Isoflurano
Desflurane
Sevoflurano
Desflurane
rapido risveglio di ottima qualità
qualità
Desflurane è poco solubile nel sangue
Desflurane
agile modulazione del piano anestetico
Desflurane
stabilità
stabilità cardiocardio-circolatoria
L’induzione ed il risveglio sono molto rapidi ed il livello di anestesia
anestesia è
controllato in modo molto preciso
Desflurane
ha un effetto cardiocardio-protettivo
F
2.54
1.8
1.46
0.42
0.69
Cervello/
Sangue
Desflurane è poco solubile nei tessuti
Non si accumula
Solubilità
Solubilità ematica e tissutale che controlla l’incremento e il
decrimento delle concentrazioni alveolari.5
Desflurane - Cinetiche di distribuzione (wash in)
Desflurane has the most favorable partition coefficients of all potent inhaled anaesthetic
0.45
0.65
Blood/Gas
1.40
Desflurane
Sevoflurane
Isoflurane
1.22
Brain/Blood
1.69
1.57
1.22
Heart/Blood
1.69
1.57
1.49
Liver/Blood
L’incremento del
rapporto FA/FI è
molto più
più elevato
con il Desflurane
2.00
Pertanto
1.86
0.89
Kidney/Blood
1.20
1.00
1.72
Muscle/Blood
2.62
2.57
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
29
52
Fat/Blood
50
0
10
20
30
40
50
60
- Si può, in qualsiasi
momento,
controllare e
modificare con
precisione la
profondità
profondità
dell’
dell’anestesia
Adapted from Eger EI II, 2003.
1. Yasuda N, Lockhart SH, Eger EI II et al. Anesthesiology 1991;74:489-498. 2. Yasuda N, Lockhart SH, Eger EI II et al.
Anesth Analg 1991;72:316-324. 3. Eger EI II, Eisenkraft JB, Weiskopf RB. The Pharmacology of Inhaled Anesthetics. Ed.:
Edmond I Eger II. 2nd edition, 2003, p46. 4. Eger EI II, Eisenkraft JB, Weiskopf RB. The Pharmacology of Inhaled
Anesthetics. Ed.: Edmond I Eger II. 2nd edition, 2003, p45. 5. Eger EI II, Eisenkraft JB, Weiskopf RB. The Pharmacology of
Inhaled Anesthetics. Ed.: Edmond I Eger II. 2nd edition, 2003, p43.
Desflurane - Cinetiche di eliminazione (wash out)
TEMPO DI ELIMINAZIONE DEGLI ALOGENATI
Terminal Decrement
Desflurane viene
eliminato più
rapidamente
100
Pertanto
80
Il risveglio è
qualitativamente
migliore e più
rapido
Il controllo
dell’anestesia è
sensibilmente
maggiore
Enflurane
Isoflurane
90%
60
Decrement
Time
40
(min)
20
Sevoflurane
Desflurane
0
0
50
100 150 200 250 300 350
Duration of Anesthetic
Administration (min)
Bailey JM. Anesth Analg. 1997;85:681.
5
Desflurane è poco metabolizzato:
è il nuovo standard di sicurezza
15 - 20
Desflurane viene metabolizzato:
Alotano
20
- 10 volte meno dell’Isoflurano
15
- 150 volte meno del Sevoflurano
Desfluran
e
Isoflurano
5
Etrano
Sevoflurano
- 1000 volte meno dell’Alotano
10
Pertanto
non c’è rischio di tossicità
epatica o renale
5-7
2,4
- nè per il paziente
0,2
0,02
- nè per l’operatore
0
Alghero – Nuova Piazza Civica
Barash P.G. 1997
MAC, MACMAC-Awake, e MACMAC-BAR
Effetto del Fentanyl
MAC in soggetti da
30 a 55 anni di età
In O2
Desflurane
Sevoflurane
Halothane
Isoflurane
N2O
6.00%
1.71%
0.77%
1.15%
104%
in 60% N2O
2.83%
0.66%
0.29%
0.50%
-
MAC del Desflurane in N2O
MAC Awake
2.42%
0.61%
0.41%
0.39%
67%
MACMAC-BAR
1.45 x MAC
2.24 x MAC
1.3 x MAC
1.3 x MAC
-
Barash et al. Clinical Anesthesia. 1992; Daniel et al. Anesthesiology. 1998;
Jones et al. Anesth Analg. 1990; Katoh et al. Anesthesiology. 1999; Katoh et
al. Br J Anaesth. 1992; Roizen et al. Anesthesiology. 1981; Stoelting et al.
Anesthesiology. 1970.
Effetti del DESFLURANE sul
sistema nervoso centrale
DESFLURANE,
DESFLURANE, non produce un’
un’attività
attività
EEGrafica di tipo convulsivo, né
né epilettiforme
Questo è un elemento distintivo dagli altri
anestetici alogenati, quali l’ENFLURANE ed il
SEVOFLURANE gravati da un’
un’azione
epilettogena spesso mascherata dal
concomitante uso di farmaci
Ornstein E. Comparative effects of desflurane and isoflurane on cerebral blood flow.
Anesthesiology. 1991; 75: A209.
4
Minimum
3
Alveolar
Concentration
(% Desflurane) 2
1
0
9
0
3
6
Fentanyl Dose (µg/kg)
Ghouri and White. Anesth Analg 1991;72:377-381
DESFLURANE
farmaco di elezione nel mantenimento
Desflurane è indicato dove si desideri
- un risveglio rapido e di buona qualità
qualità
- un controllo veloce e preciso in mantenimento
- un precondizionamento cardioprotettivo contro l’l’insulto ischemico
Per il mantenimento dell’
dell’anestesia in
• Chirurgia Ambulatoriale
• Fast Tracking
• Laparoscopia
• Grandi Obesi
• Ortopedia
• Pediatria
• Geriatria
• Chirurgia Cardiovascolare
• Chirurgia Toracica
6
Condotta anestesiologica (2)
Condotta anestesiologica (1)
°
Sedazione: bromazepam 10-20 gtt alla sera ed al mattino
°
Preinduzione (- 15’): clonidina 1-2 µg/kg (in R.L. 500 ml)
Tecnica BiSand.
Preinduzione: remifentanil 0,5 µg/kg/min e propofol 3 mg/kg/h
(a 2’ dallo starter)
Induzione: propofol 1 -2 mg/kg rocuronio 0,3-0,5 mg/kg
Mantenimento: remifentanil 0,25-0,4 µ g/kg/min propofol 2-3
mg/kg/h desflurane 0,4-0,5%, con Aria/O2 (FiO2 0,4) in IPPV
Risveglio: off del desflurane a 5’ - 10’ da fine intervento; off
dei farmaci endovenosi all’ultimo punto di sutura.
Analgesia postoperatoria
. Paracetamolo 1 g e.v. in preinduzione
• Morfina 0,5-1 mg/10 kg e Ketorolac 0,1 mg/kg in
Sol. Fis. 100 ml (> 60’ prima di fine intervento)
Dopo l’intervento, infusione in Pompa Elastomerica di
Morfina 0,2 mg/kg/die con Ketorolac 1,5 mg/kg/die in
S.F. 100 ml a V.I. 2 ml/h per 48 h
Protocollo di Somministrazione di Desflurane
nell’uso clinico quotidiano
STRATEGIA TECNICA BISAND
Desflurane
Mantenimento
Des Et 4-5 %
20% O2
80% Aria
FGF 4-6 l.
FGF 1,5 L
DesVap 5-6 %
FGF 4-6 L
Desflurane
Induzione
Intervento
Desflurane
Vap 0%
100% O2
20% O2
80% Aria
Vap 6%
100% O2
Des Fi 4,8 %
Des Et 4.2 %
Premedicazione
Anestesia
Miorilassante
Ipnotico
Start
Oppioide
Intubazione
Propofol
3
mg/Kg/h
Remif.
Remif.
0.5
mcg/Kg/min
0.25
Desflurane MAC %
Tempo
Oppioide/Miorilassante
Soglia di risveglio
3.3
Off
0.5
Off
0.3
Off
0
1
2
3
Tempo
2 min.
Intubazione
5 min.
Estubazione
4
Emersione dall’
dall’Anestesia generale
Emersione dall’
dall’Anestesia - Riflessi
L’emersione dall’anestesia con Desflurane1 (tempo medio per l’estubazione)
è stato 2 volte più rapido rispetto all’Isoflurane ed al Sevoflurane
Desflurane: Fastest eye opening1
Desflurane: Fastest extubation1
desflurane (n=37)
isoflurane (n=29)
sevoflurane (n=34)
14.3
13.7
10
*
7.2
0
20
18.0
16.2
Mean time to extubation (min)
Mean time to eye opening (min)
20
*
10
8.9
0
Rachel Eshima
Mckay,
Mckay, et Al.
Airway
Reflexes
Return More
Rapidly After
Desflurane
than
Sevoflurane
Anesth Analg
2005;100:
697–
697–700)
• 50% faster than with isoflurane
• 45% faster than with isoflurane
• 47% faster than with sevoflurane *p<0.0001 vs. Isoflurane and sevoflurane • 51% faster than with sevoflurane
1. Dupont J, et al. Following general anaesthesia with either desflurane, sevoflurane or
isoflurane in 100 patients undergoing pulmonary surgery Br J Anaesth 1999;82:355-359
7
FastFast-track anaesthesia for
laparoscopic cholecystectomy
GFanelli*, M. Berti*, A. Casati*, The Italian Study Group on Volatile Anaesthesia for Laparoscopy1a
multicentre, blind comparison of des–remi or sevo–remi
*University of Parma, Department of Anaesthesia and Pain Therapy, Parma, Italy
I SOGNI
I have a dream that one day …… little black boys and black
Ibehave
a join
dream
today
girls will
able to
hands with
little……
white boys and
white girls and walk together as sisters and brothers
European Journal of Anaesthesiology, Page 1 of 8
© 2006 Copyright European Society of Anaesthesiology doi:
10.1017/S0265021506000718
SOGNI ED AWARENESS
Martin Luther King
Washington, 28 agosto 1963
Fasi del Sonno
Il sogno è la descrizione di un evento
proprio del vissuto interiore del
paziente, che ricorre fisiologicamente
nei suoi ritmi biologici personali
L’awareness è la consapevolezza del risveglio in
corso di anestesia: è la percezione spiacevole e
angosciante, implicita o esplicita, di fasi
intraoperatorie che non dovevano essere
conosciute dal paziente
Siti d’azione degli Anestetici generali
Istogramma che mostra l'alternanza e la durata relativa delle
varie fasi del sonno all'interno di una normale notte di sonno
NEUROMODULATORI NEL SONNO
I livelli di ACh in REM sono uguali o maggiori rispetto alla veglia
JM Campagna et al. Mechanisms of Actions of Inhaled Anesthetics. NEJM May 21, 2003;348:2110-24
Current R. Stickgold, J. A. Hobson, R. Fosse, M. Fosse. Sleep, learning, and
dreams: off-line memory reprocessing. Science 2 nov 2001;294:1052-7
8
Commenti
L'anestesia BiSand è un nuovo concetto di anestesia bilanciata,
con farmaci (endovenosi ed inalatori) a rapide cinetiche e
peculiare modulabilità degli effetti.
Essa soddisfa pienamente gli obiettivi propri dell’anestesia
generale:
- induzione dolce e priva di importanti ripercussioni
emodinamiche
- stabilità intraoperatoria con minime interferenze
autonomiche
- riemersione graduale ed estubazione con il minor
disturbo sulla reattività tracheobronchiale
- rapido ripristino delle condizioni di coscienza e
cardiorespiratorie, prossime allo stato preoperatorio
Gratificazioni Anestesiologiche
° Benessere del paziente
° Soddisfazione del chirurgo
° Riconoscenza da parte dello
staff di sala operatoria
CONCLUSIONI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Basso rischio di awareness (sinergia di alogenato+ipnotico+oppiaceo)
alogenato+ipnotico+oppiaceo)
Buona stabilità
stabilità emodinamica (bassi dosaggi dei farmaci impiegati)
Basso rischio di “sindrome da infusione di propofol”
propofol”
Risvegli rapidi, grazie ai bassi dosaggi dei farmaci impiegati
Emersione in anestesia EV (risvegli più
ù
sereni;
effetto onirico)
pi
Rapido recupero delle condizioni psicofisiche di partenza
Anestesia molto adatta alla chirurgia generale
Azione antiemetica del propofol
Efficace sostituzione dell’
dell’N2O con basse dosi di desflurano
Costi contenuti per l’
l’uso di farmaci a basse dosi
PROSPETTIVE FUTURE
Sono stati descritti
diversi tipi di azioni anestetiche
che differiscono non solo
tra anestetici endovenosi ed inalatori,
ma anche
tra differenti anestetici inalatori moderni
C’è ancora necessità
necessità di
studi ben controllati sull’
sull’outcome clinico,
utilizzando differenti procedure,
nel corso dei quali possano essere testate
le diverse teorie sulla anestesia generale
BW Urban. Current Assessement of targets and theories of anaesthesia.
BJA 2002:89;167-83
E’ più sereno il nostro orizzonte?
Assist …
… Canestro!
9