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ANEURISMA
AORTICO
ADDOMINALE
Prof. Franco Grego
Direttore Clinica di Chirurgia Vascolare
ed Endovascolare
Dipartimento di Scienze Cardiologiche Toraciche e
Vascolari
Università degli Studi di Padova
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ANATOMIA DELL’AORTA ADDOMINALE
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ANEURISMA: DEFINIZIONE
Si definisce aneurisma una
dilatazione permanente di un’arteria.
La dilatazione è legata ad un
indebolimento della struttura della
parete arteriosa e progredisce per
l’azione costante della pressione
sanguigna.
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ANEURISMA: EZIOLOGIA
CONGENITA
EHLERS-DANLOS syndrome
MARFAN syndrome
altre
DEGENERATIVA
ATEROSCLEROSI
INFIAMMATORIAINFETTIVA
MICOTICA
SIFILITICA
TUBERCOLARE
INFIAMMATORIA-NON
INFETTIVA
TAKAYASU
ARTERITE
GIGANTOCELLULARE
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ANEURISMA: EZIOLOGIA
Aneurisma dell’aorta addominale
«COSIDDETTO INFIAMMATORIO»
Forma rara caratterizzata da una infiltrazione
fibrosa dei tessuti peri-aneurismatici, con
formazione di una cotenna capace di inglobare
organi contigui come gli ureteri , al punto da
causare una sintomatologia di tipo urologico.
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ANEURISMA: EZIOLOGIA
Aneurisma dell’aorta
addominale
«COSIDDETTO
INFIAMMATORIO»
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ANEURISMI: MORFOLOGIA
«FUSIFORME»
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ANEURISMI: MORFOLOGIA
«SACCIFORME»
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: CLINICA
Gli aneurismi dell’aorta addominale di
natura arteriosclerotica sono in genere
asintomatici.
Possono raramente dare una
sintomatologia secondaria ad erosione
della colonna vertebrale o senso di
pulsazione addominale
In genere il loro riscontro è occasionale
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE:
CIRCOSTANZE DI ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
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•
Esame sistematico in pazienti di età > 50aa
Claudicatio per arteriopatia associata
Senso pulsazione addominale
Dolore addominale
Riscontro massa pulsante
Compressione organi viciniori
Laparotomia per altre cause
Accertamenti diagnostici per altre cause
Rx addome in bianco
Ecografia addome
TAC addome
RNM
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE:
DIAGNOSI
ESAME OBIETTIVO
«MASSA PULSANTE
ADDOMINALE»
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE:
DIAGNOSI
ECOGRAFIA
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE:
DIAGNOSI
ANGIO-TAC
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE:
DIAGNOSI
ARTERIOGRAFIA
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AAA: INCIDENZA
INCIDENZA
- Serie autoptica
- Pz sottoposti ad ecografia e non selezionati
- Pz sottoposti ad ecografia ma selezionati
per coronaropatia
- Pz sottoposti ad ecografia e selezionati per
coronaropatia e arteriopatia obliterante arti inferiori
-Pz con aneurisma femorale o popliteo
PREVALENZA ( Ecografia)
- Pz 60-64 anni
2,6%
- Pz 65-74 anni
6,0%
- Pz oltre 75 anni
9,0%
1,5%
3,2%
5,0%
9,6%
53,0%
Collin J.: Br J Surg, 80:1363-64,1993
La prevalenza del AAA nella donna è 6 volte più bassa che nell’uomo : 1,3% vs.7,6%
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INCIDENZA A PARITA’ DI ETA’ NEI DUE SESSI
Incidenza
Maschio: 11.3-117.2 /
100.000
Femmina: 2.2-33.9 /
100.000
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LE DIFFERENZE DI INCIDENZA TRA I DUE SESSI
VENGONO MENO IN ETA’ POST MENOPAUSALE:
Ruolo protettivo degli estrogeni?
Gli estrogeni rivestono un ruolo importante nella protezione della
donna per gli eventi cardiovascolari.
Gli estrogeni aumentano i livelli di prostacicline e quindi riducono la
contrattilità della muscolatura liscia.
L’estradiolo inibisce la proliferazine delle cellule della muscolatura liscia
e riduce la frammentazione delle fibre elastiche di parete
L’estradiolo inibisce l’attivazione delle metalloproteasi e l’infiltrazione di
macrofagi nella parete aortica.
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FRAMMENTAZIONE E RIDUZIONE DELLE FIBRE ELASTICHE NEGLI AAA
PARETE
AORTICA
NORMALE
TONACA
MEDIA
PARETE AORTICA
ANEURISMATICA
Frammentazione
fibre elastiche
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INFILTRATO INFIAMMATORIO E FRAMMENTAZIONE DELLE FIBRE ELASTICHE
INTIMA
AVVENTIZI
A
SCOMPARSA DELLA TONACA MEDIA
INFILTRATO DI MACROFAGI
FRAMMENTAZIONE DELLE FIBRE ELASTICHE
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RUOLO PROTETTIVO DEGLI ESTROGENI?
La menopausa precoce ( fisiologica o chirurgica) è una delle
caratteristiche piu’ presenti nelle donne con AAA voluminosi,
donne invece in terapia sostitutiva o con menopausa tardiva
presentano AAA di dimensioni ridotte.
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PROGRESSIVA
FRAMMENTAZION
E E RIDUZIONE
DELLE FIRBE
ELASTICHE
PREMENOPAUSA ( 58 aa ) iniziale ATS
POST-MENOPAUSA ( 65 aa) danno progressivo
POST-MENOPAUSA ( 75 aa) aneurisma
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STORIA NATURALE
- La storia naturale degli aneurismi dell’aorta addominale è
verso la rottura e morte per shock emorragico
- Il rischio di rottura e la sopravvivenza a lungo termine dei
pazienti portatori di aneurisma dell’aorta addominale non
operati sono direttamente correlati con le dimensioni
dell’aneurisma.
Dimensioni < 6 cm. a 5 anni = 47,8 %
> 6 cm a 5 anni = 6%
La causa del decesso è stata nel 35% la rottura dell.AAA e
nel 17% la coronaropatia ischemica
Szilagyi DE, Smith RF, DeRusso FJ, Elliott JP, Sherrin FW.
Contribution of abdominal aortic aneurysmectomy to prolongation of
life. Ann Surg 1966;164:678-99.
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STORIA NATURALE
Altri autori correlano la probabilità di rottura ad altri parametri:
Diametro dell’aneurisma maggiore del doppio del diametro
dell’aorta nativa (Zarins)
Dimensioni normali dell’aorta sottorenale secondo
l’età ed il sesso
<40
Maschi
40-49 50-59 60-69 >70 Media
2,1
2,2
2,3
2,3
2,4
2,3
Femmine 1,7
1,8
1,9
2,0
2,0
1,9
Ouriel K. An evaluation of new methods of expressing aortic aneurysm size: relationship to rupture.
J Vasc Surg. 15:12 1992
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RISCHIO DI ROTTURA
Nonostante la donna abbia una minore incidenza di AAA,
in letteratura è ampiamente dimostrato che ha un rischio
di rottura circa 3-4 volte superiore rispetto all’uomo.
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Ruolo di uno screening selettivo per la donna
Attualmente non esistono linee guida nazionali per lo screening
degli AAA nelle donne.
Alcuni autori hanno studiato il rapporto costo/beneficio di tale
screening ed è risultato che dovrebbe essere rivolto soprattutto
a donne in post-menopausa con età < di 70 aa. con fattori di
rischio cardiovascolari ( in particolar modo il fumo )e con
familiarità + per AAA ( fino al quinto grado di parentela)
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Il fumo come fattore di rischio principale
per AAA nella donna
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LE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER IL TRATTAMENTO
DEGLI AAA TENGONO CONTO DEL GENERE
Società Europea di Chirurgia Vascolare 2011
Nella donna c’è indicazione al
trattamento di aneurismi con
calibri > 5,2 cm vs 5,5 cm per gli
uomini
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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE:
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO
U.S. departement of health and humane services
•AAA in rottura responsabili 1,2 % delle morti negli uomini
di età superiore ai 65 aa.
•AAA in rottura tredicesima causa di morte negli Stati Uniti.
Il rischio di rottura è comunemente collegato con il diametro
dell’aneurisma
Diametro AAA
Rischio di rottura a 5 anni
Maggiore di 8cm
75%
Minore di 4cm
15%
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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE:
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO
Sarebbe più opportuno collegare le dimensioni dell’aneursima
al diametro dell’aorta nativa (Ratio).
Il rischio operatorio dell’aneurisma operato in elezione è intorno
al 2-5%. Il rischio operatorio dell’aneurisma rotto che riesce a giungere
in sala operatoria è intorno al 25-60%.
1. Indicazioni all’intervento in tutti gli aneurismi allorchè il diametro
dell’ectasia supera il doppio del diametro dell’aorta nativa.
2. Solitamente AAA > 4cm vengono considerati eleggibili per la correzione dopo una attenta
valutazione delle condizioni cliniche generali e del rischio chirurgico.
3. Le linee guida internazionali basandosi su un rischio di mortalità per e post-operatoria intorno al
5 % , raccomandano di correggere gli aneurismi aortici con diametro > di 5 cm.
4. Ci sono altri parametri morfologici e non che vanno considerati oltre al diametro . Assimetria di
svilupppo , buldget parietali , rapida espansione.
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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE:
OPZIONI CHIRURGICHE
• CHIRURGIA CONVENZIONALE
• CHIRURGIA ENDOVASCOLARE
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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE:
CHIRURGIA CONVENZIONALE
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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE:
CHIRURGIA CONVENZIONALE
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Mortalità post-operatoria: Differenze di genere
Molti studi documentano che la mortalità post-operatoria nelle donne è più
elevata rispetto agli uomini elevata sia per gli interventi in elezione che in
urgenza.
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Mortalità post-operatoria: Differenze di genere
L’età piu’ avanzata e le differenti comorbidità delle donne possono spiegare
la discrepanza tra gli indici di mortalità post-operatoria.
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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE:
CHIRURGIA ENDOVASCOLARE
D 1(22 mm)
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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE:
CHIRURGIA ENDOVASCOLARE
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CHIRURGIA ENDOVASCOLARE NELLA DONNA?
Meno applicabile rispetto all’uomo per questioni anatomiche
Colletto aortico più corto
Arterie iliache di calibro ridotto
Aumentata angolatura del colletto
Tortuosità degli assi iliaci
Questa anatomia degli AAA nelle donne le
rende meno eleggibili al trattamento EVAR
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CHIRURGIA ENDOVASCOLARE NELLA DONNA?
Meno applicabile rispetto all’uomo per questioni anatomiche
Colletti molto corti e
tortuosi
Arterie iliache con calibri ridotti
e molto angolate.
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CHIRURGIA ENDOVASCOLARE NELLA DONNA?
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CHIRURGIA ENDOVASCOLARE NELLA DONNA?
Colletto aortico piu’ corto e piu’ angolato nelle donne
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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE:
ROTTURA
1. Dolore addominale o lombare (fissurazione e tamponamento)
2. Shock emorragico (pallore, tachicardia, ipotensione.......)
3. Rilievo palpatorio di massa pulsante addominale
Ricovero immediato in reparto SPECIALISTICO
di CHIRURGIA VASCOLARE
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AAA trattati presso la Clinica di Chirurgia Vascolare ed
Endovascolare dell’Università di Padova 2008-2013
AAA
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AAA trattati presso la Clinica di Chirurgia Vascolare ed
Endovascolare dell’Università di Padova 2008-2013
Maschi
Femmine
Totali
603 (84%)
112 (16%)
715
elezione
523 (75%)
93 (15%)
616
urgenza
80 (81%)
19 (19%)
99
elezione
68
73
urgenza
75
78
Tradizionale
(57%)
313 (76 %)
94 (24 %)
407
EVAR (43%)
290 (94%)
18 (6 %)
308
elezione
0,76 %
2,15 %
urgenza
29 %
36 %
13,2 %
16,5 %
AAA
TIMING
ETA’ (aa,media)
TRATTAMENTO
MORTALITA’
POST-OP
RISCHIO
ROTTURA
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CONCLUSIONI
Sulla base della nostra esperienza personale il genere sembra giocare un ruolo
importante sia nella genesi ,che nell’evoluzione della patologia aneurismatica aortica
addominale.
Il genere può condizionare la scelta della metodica operatoria e incidere sulla mortalità
postoperatoria.
E’ probabile che gli estrogeni circolanti rivestano un ruolo protettivo nell’evoluzione della
patologia e che in futuro possano rappresentare una possibile fonte di prevenzione o di
terapia.
Uno screening selettivo *
trattamenti urgenti.
può avere le potenzialità di ridurre la percentuale di
Lo sviluppo di devices endovascolari specifici , maggiormente adattabili alle differenze
anatomiche, può incrementare nel tempo il numero di donne ad alto rischio chirurgico,
eleggibili al trattamento endovascolare.
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Grazie per l’attenzione
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