Cardiologia L Aneurisma Dell Aorta

CARDIOLOGIA
A cura di Giuseppe Galgano *
L’Aneurisma dell’aorta
Una patologia potenzialmente fatale ma spesso silenziosa
Aorta è il principale vaso arterioso del
corpo, attraverso il quale il cuore spinge
tutto il sangue ossigenato nei vasi sanguigni
periferici. Si tratta di un vaso a struttura
elastica composto da tre stratificazioni denominate,
partendo dall’interno: intima, media e avventizia. Il
termine aneurisma, dal greco aneurysma indica la
dilatazione patologica di un’arteria, che deve essere distinta
dall’ectasia, che sta ad indicare, invece, una modesta
dilatazione di un vaso arterioso dovuta al fisiologico
fenomeno dell’invecchiamento.
La trasformazione dell’aorta da normale ad
aneurismatica può interessare qualunque parte di essa:
dalla sua porzione iniziale (aorta ascendente) sino alla sua
porzione finale (aorta addominale) e tutti i suoi principali
rami di divisione (arterie iliache, femorali, renali, etc.).
Gli aneurismi possono essere classificati da un punto
di vista anatomico a seconda della loro forma in fusiformi
e sacculari (Fig. 1); si possono classificare poi in base
alla porzione dell’arteria aorta colpita (toracica,
addominale), poiché i sintomi e la gravità dipendono molto
dalla posizione dell’aneurisma stesso.
Fig. 1
I fattori legati all’origine degli aneurismi sono legati
a fenomeni di invecchiamento, ad aterosclerosi (la causa
principale), ad infezioni (tubercolare, luetica, da batteri),
a malattie infiammatorie generalizzate con interessamento
vascolare (vasculiti), a traumi o forme congenite (associate
talvolta ad altre malformazioni cardio-vascolari) legate
a degenerazione degli strati muscolari o elastici dell’aorta
pugliasalute
che ne indeboliscono progressivamente la parete.
Tutte queste alterazioni possono portare a fenomeni
di ispessimento, assottigliamento, rigonfiamento,
restringimento sino alle più gravi conseguenze quali
lacerazione, dissezione e rottura dell’aorta. Le lesioni
aterosclerotiche si verificano più frequentemente a livello
della porzione addominale dell’aorta mentre la porzione
ascendente dell’aorta toracica è solitamente risparmiata
dall’aterosclerosi, a questo livello infatti gli aneurismi
sono dovuti principalmente a fenomeni di degenerazione
della porzione media della parete arteriosa (detta
medionecrosi cistica), che tuttavia non risparmiano anche
gli altri tratti dell’arteria soprattutto nella Sindrome di
Marfan (fenomeno degenerativo presente nei pazienti di
giovane età). Il principale pericolo determinato
dall’aneurisma è il rischio di rottura della parete del
vaso con perdita cospicua di sangue, che si correla
oltre che con la sede ed il tipo di aneurisma anche con
l’estensione dello stesso.
Particolarmente minacciosa per la vita è la dissezione
della parete aortica, nota anche come aneurisma dissecante
dell’aorta, caratterizzata da una elevata mortalità iniziale,
pari a circa l’1% ogni ora nei pazienti che non vengono
prontamente diagnosticati e trattati.
Tuttavia, con una pronta diagnosi e con l’istituzione
di una adeguata terapia medica e chirurgica, le possibilità
di sopravvivenza iniziale del paziente possono essere
elevate, dal 74% al 92% a seconda della gravità del quadro
clinico. I pazienti anziani con una storia di ipertensione
arteriosa costituiscono la popolazione più tipica che si
presenta con una dissezione aortica.
Anche i pazienti giovani che sono affetti da Sindrome
di Marfan e presentano una congenita debolezza e
alterazione della parete arteriosa sono a rischio
particolarmente elevato di dissezione aortica, nonché di
dissezioni ricorrenti e richiedono pertanto un approccio
diagnostico e terapeutico più aggressivo.
Per quanto riguarda gli aneurismi che interessano la
porzione addominale dell’aorta essi presentano una
incidenza di 36 casi su 100.000 abitanti, aumentano con
l’età, soprattutto dopo i 60 anni e prediligono il sesso
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maschile. In questi pazienti spesso coesistono patologie
quali: ipertensione, coronaropatie, arteriopatie periferiche
ostruttive e altre manifestazioni aterosclerotiche sistemiche.
In un grande studio sulla popolazione generale
effettuato mediante “screening” ecografico (126.000
uomini tra i 50 e 79 anni) che ha valutato il numero
degli aneurismi trovati e li ha confrontati con i fattori
di rischio presenti, è stato evidenziato come l’età, il fumo,
l’ipertensione, una storia familiare di aterosclerosi e di
aneurismi sono state le principali associazioni positive.
La maggiore complicanza dell’aneurisma addominale
è la rottura, spesso fatale. Sappiamo che nei pazienti con
aneurismi più piccoli la sopravvivenza è superiore ed il
rischio di rottura inferiore.
Infatti è stato evidenziato che in pazienti non sottoposti
a terapia chirurgica, che presentavano aneurismi dal diametro
minore di 6 cm, la sopravvivenza media è risultata di 34,1
mesi contro i 17 mesi dei pazienti con aneurisma dal diametro
maggiore di 6 cm.
quadro clinico, ci permettono oggi di eseguire una diagnosi
precoce e sicura.
Alcuni aneurismi, quali quelli toracici, sono, a causa
della posizione, più difficili da diagnosticare e necessitano
di mezzi più sofisticati rispetto ad un aneurisma addominale,
spesso individuabile con una normale ecografia dell’addome.
Anche una radiografia “standard” del torace o
dell’addome può evidenziare un ingrandimento dell’aorta
e calcificazioni delle sue pareti; tale dato anche se aspecifico
e spesso presente nella popolazione anziana, può orientarci
verso la diagnosi, che deve essere comunque confermata
da metodiche più sensibili e specifiche.
Le metodiche ultrasonografiche, quali l’ecocardiografia
bidimensionale transtoracica, sono particolarmente utili
nella definizione del tratto prossimale dell’aorta ascendente
(primo tratto) e può essere integrata con la metodica
transesofagea che permette di esplorare gran parte dell’aorta
nel suo tratto toracico (fig.2 in cui si evidenzia un aneurisma
della prima parte dell’aorta valutato con metodica
ecocardiografica).
Quando sospettare un aneurisma aortico
Generalmente silenti non determinano spesso nessun
sintomo prima della rottura, anche se talvolta possono essere
presenti una serie di segnali dipendenti soprattutto dalla
localizzazione dell’aneurisma e dal suo rapporto con le
strutture anatomiche vicine (visceri, vasi, colonna vertebrale),
come ad esempio:
• dolore di tipo “lancinante”, “lacerante” localizzato o
diffuso sulla parete toracica o addominale spesso
irradiato posteriormente al dorso accompagnato talvolta
da sudorazione fredda, differenza di pressione o
mancanza di polso agli arti, bruschi incrementi o
diminuzione della pressione arteriosa;
una massa addominale che si espande o pulsa può
suggerire la presenza di un aneurisma addominale;
• la presenza di un “soffio” addominale;
• la presenza di sanguinamento intestinale;
• dolore alla colonna vertebrale, localizzato, persistente,
resistente ai farmaci antinfiammatori legato alla possibile
erosione di un corpo vertebrale da parte della massa;
• gambe gonfie ad entrambi gli arti per fenomeni di
compressione sulla vena cava e difficoltà di scarico
venoso;
• erosione di un corpo vertebrale da parte della massa;
• qualsiasi sintomo o dolore della parete toracica che
compare dopo un trauma sulla parete toracica stessa
(di solito traumi stradali a direzione antero-posteriore
da decelerazione improvvisa);
• comparsa di alterazioni agli arti inferiori tipo dita
bluastre, fredde, legate alla migrazione di materiale
trombotico dalla parete dell’aneurisma.
Fig. 2
La tomografia computerizzata con mezzo di contrasto
(TAC) e la risonanza magnetica ci permettono in maniera
non invasiva di valutare la lunghezza, il diametro e la forma
degli aneurismi fornendoci informazioni utili anche ai fini
terapeutici. (fig.3 che
mostra evidenziato dalla
freccia un aneurisma della
prima parte dell’aorta
valutato mediante
risonanza magnetica)
Nelle forme addominali
le metodiche ad ultrasuoni
sono uno strumento
Fig. 3
Come diagnosticare un aneurisma aortico
A seconda della localizzazione anatomica possiamo
utilizzare diversi mezzi diagnostici che, se ben orientati dal
pugliasalute
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diagnostico accessibile a tutti, importante per seguire nel
follow-up il paziente, utile per confermare le dimensioni e
per dimostrare la presenza di eventuali trombi sulla superficie
interna (fig. 4 in cui si evidenzia un voluminoso aneurisma
dell’aorta addominale di diametro maggiore di 6 cm in
paziente asintomatico con lume quasi completamente
occupato da trombi e piccolo lume residuo evidenziato dal
colore).
Fig. 4
La TAC ci permette, rispetto all’ecografia, di
descrivere in maniera più accurata la morfologia e di
stabilire i rapporti dell’aneurisma con le strutture
anatomiche vicine.
L’esame aortografico è importante nella fase
preoperatoria, quando vi è la necessità di stabilire i limiti
dell’aneurisma con le strutture vascolari vicine.
Quando e come intervenire
La terapia degli aneurismi è ancora essenzialmente di
tipo chirurgico quando questi superano un diametro
“critico”(con conseguente incremento del rischio di rottura
e morte del paziente), quando aumenta velocemente o
quando i pazienti diventano sintomatici. Diventa “salvavita”
nelle fase di rottura dove il paziente è destinato a morire se
non si interviene rapidamente. L’intervento “classico”consiste
nell’incisione dell’aorta aneurismatica e nell’inserimento
di una protesi in materiale sintetico all’interno del sacco
aneurismatico che viene suturata alle porzioni meno alterate.
Il tasso di sopravvivenza a 5 anni nei pazienti con aneurismi
dell’aorta addominale non trattati, del diametro superiore
ai 5 cm, varia tra il 5% e il 10% contro un tasso di
sopravvivenza del 50% dopo intervento chirurgico.
Dopo l’intervento di riparazione la sopravvivenza a
lungo termine è limitata principalmente da una malattia
coronarica o cerebrovascolare concomitante.
La mortalità operatoria attualmente è molto bassa in
mani esperte e con paziente stabile ma può aumentare
notevolmente quando il paziente arriva sul tavolo operatorio
in fase di rottura dell’aneurisma o sono presenti gravi
pugliasalute
patologie cardio-respiratorie.
Negli ultimi anni
abbiamo inoltre a
disposizione nuove
metodiche di intervento che
prevedono l’inserzione di
protesi endovascolari (stentprotesi) tramite accesso per
via arteriosa (fig.5 in cui si
vede uno stent-protesi
posizionato in un caso di
aneurisma dell’aorta
addominale).
Tali metodiche, ormai
standardizzate e sicure,
essendo gravate da minori
rischi di mortalità operatoria,
sono indicate nei pazienti
anziani ad alto rischio di
complicanze chirurgiche per Fig. 5
presenza di patologie cardiache (pregresso infarto, etc.) o
respiratorie gravi.
Non sembra invece avere alcun vantaggio sulla
sopravvivenza del paziente, l’intervento preventivo sui
piccoli aneurismi (di diametro minore di 5.5-6 cm) rispetto
ad un’attenta sorveglianza medico-diagnostica e successivo
intervento.
Conclusioni
Rimane indispensabile il corretto inquadramento
iniziale del paziente a rischio di evoluzione
aneurismatica ed il riconoscimento e trattamento dei
suoi fattori di rischio (ipertensione, aterosclerosi,
fumo).
Quando l’aneurisma dell’aorta si complica o evolve
diventa una patologia potenzialmente fatale in cui il
fattore “tempo” ed una diagnosi precoce sono un
requisito fondamentale per la sopravvivenza del paziente.
L’esito favorevole dipende infatti da una valutazione
precisa con appropriate metodologie di indagine e da
un intervento tempestivo e ponderato.
Con la costituzione della rete integrata
dell’emergenza-urgenza del 118 e la possibilità di
accedere a strutture ospedaliere di alta specializzazione
in tempi rapidi la regione Puglia può vincere la
scommessa contro una patologia così insidiosa e spesso
silente.
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* Specialista in malattie cardiovascolari
UOC di Cardiologia-UTIC Ospedale Regionale
F. Miulli Acquaviva delle Fonti (BA)
gennaio 2005