Avis de sinistre RC véhicules à moteur et casco collision

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Schaden.-Nr. / Sinistre no / Sinistro no.
Policen-Nr. / Police no / Polizza no.
Schadenanzeige Motorfahrzeug Haftpflicht und Kollisionskasko
Avis de sinistre RC véhicules à moteur et casco collision
Avviso di sinistro RC auto e casco collisione
Eigentümer (Halter) des bei Zurich Connect unter obiger Policennummer versicherten Fahrzeuges:
Propriétaire (détenteur) du véhicule assuré auprès de Zurich Connect sous le numéro de police indiqué ci-dessus:
Proprietario (detentore) del veicolo assicurato presso Zurich Connect col numero di polizza summenzionato:
1
Name, Vorname / Nom, prénom / Cognome, Nome
Adresse / Adresse / Indirizzo
Geburtsdatum / Date de naissance / Data di nascita
Beruf / Profession / Professione
Tel. Privat / Tél. privé / Tel. privato
Tel. Geschäft / Tél. professionnel / Tel. professionale
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? (Firmen und selbstständig Erwerbende.)
Bénéficiez-vous de la déduction de l’impôt préalable? (seulement pour entreprises ou indépendants)
È autorizzato al recupero dell'imposta sul valore aggiunto (IVA)? (solo per Ditte o indipendenti)
ja
oui
sì
nein
non
no
MWST-Nr. / No TVA / No IVA:
Mein Fahrzeug gemäss Fahrzeugausweis: / Identification de mon véhicule selon permis de circulation:
Identificazione veicolo secondo il permesso di circolazione:
Herst.-Jahr / Ann. de constr. / 1° messa in circolazione Marke, Typ / Marque, type / Marca, tipo
2
Kontrollschild-Nr. / No des plaques / No. di targa
Chassis-Nr. / No du châssis / No. di matricola
Km
Lenker meines Fahrzeuges (bitte Kopie des Führerausweises beilegen): / Conducteur de mon véhicule (veuillez joindre une copie du permis
de conduire): / Conducente del veicolo al momento del sinistro (vogliate allegare una copia della licenza di condurre):
3
4
5
Name, Vorname / Nom, prénom / Cognome, Nome
Geburtsdatum / Date de naissance / Data di nascita
Tel. Privat / Tél. privé / Tel. privato
Adresse / Adresse / Indirizzo
Beruf / Profession / Professione
Tel. Geschäft / Tél. professionnel / Tel. professionale
Verhältnis zum VN:
Lien avec le preneur d’assurance:
Legame col detentore :
Verwandt
Parent
Parente
Ehegatte/Lebenspartner
Conjoint/partenaire
Coniuge/partner
Besitzt der Lenker einen gültigen Ausweis?
Le conducteur est-il en possession d’un permis de conduire valable?
Il conducente è in possesso di un permesso di condurre valido?
ja
oui
sì
nein
non
no
Angestellter
Employeur
Impiegato
Fremd
Etranger
Estraneo
Seit wann / Depuis quand / Da quando:
Sofern nur Lernfahrausweis, Name des Begleiters mit gültigem Fahrausweis:
Si seulement permis d’élève conducteur, nom de la personne accompagnante, munie d’un permis:
Se allievo conducente indicare nome della persona accompagnatrice munita di un permesso valido:
Skizze / Croquis
Schizzo
Mein Fahrzeug
Mon véhicule
Veicolo proprio
1
Beschreibung des Unfallherganges: / Déroulement de l’accident:
Descrizione dell'incidente:
Andere Fahrzeuge Kollisionspunkt
Fussgänger
Véhicule adverse Point de collision Piétons
Veicolo avverso
Punto di collisione Pedoni
2
X
Radfahrer
Cyclistes
Ciclisti
➤
Ausführliche Angaben und eine
genaue Skizze erleichtern uns,
Ihnen zu helfen.
Des indications détaillées nous
permettront de mieux vous aider.
Delle indicazioni dettagliate ci
permetteranno di meglio gestire
la pratica.
➤
6
Detaillierte Angaben zum Vorfall: / Précisions sur le sinistre:
Informazioni dettagliate sul sinistro:
7
8
Unfalldatum / Date de l’accident / Data del sinistro
Mit welcher Geschwindigkeit fuhren Sie?
A quelle vitesse rouliez-vous?
A quale velocità circolava il suo veicolo?
Zeit / Heure / Ora
Ort / Lieu / Luogo
km/h
Mit welcher Geschwindigkeit fuhr der Andere?
A quelle vitesse roulait l’autre?
A quale velocità circolava il veicolo avverso?
km/h
wenden / tournez / girare
1
9
10
ja
oui
sì
nein In welcher Distanz?
non À quelle distance?
A quale distanza?
no
Wurde ein Polizeirapport aufgenommen?
Un procès-verbal de l’accident a-t-il été établi?
Un rapporto di polizia è stato stabilito?
ja
oui
sì
nein Durch wen und wo? / Par qui et où? / Da chi?
non
no
Zeuge: / Témoin:
Testimone:
11
Wer ist Schuld am Unfall?
Qui est responsable de l’accident?
m Chi è responsabile del sinistro?
Haben Sie den Anderen vor dem Unfall bemerkt?
Avez-vous remarqué l’autre avant l’accident?
Aveva visto l'altro veicolo prima del sinistro?
Wenn ja, geben Sie uns in Spalte 6 trotzdem eine genaue Schilderung des Herganges mit Skizze!
Même si c’est le cas, veuillez nous faire une description précise sous rubrique 6 de l’accident avec croquis!
In caso affermativo, vogliete ugualmente riempire il punto 6 completo di schizzo.
Name, Vorname / Nom, prénom / Cognome, Nome Adresse / Adresse / Indirizzo
Tel. / Tél. / Tel.
Verletzte Personen: / Personnes blessées:
Persone ferite:
In meinem Fahrzeug
Dans mon véhicule
Occupante nel mio veicolo
Sitzplatz?
Où était-il assis?
Dove era seduta?
vorn
devant
davanti
hinten
derrière
dietro
Name, Vorname / Nom, prénom / Cognome, Nome
ja
oui
sì
War der Verletzte angegurtet?
Avait-il-mis une ceinture de sécurité?
La persona era allacciata alle cinture di sicurezza?
In einem anderen Motorfahrzeug
Dans un autre véhicule
Occupante nel veicolo avverso
nein
non
no
Radfahrer
Cycliste
Ciclista
Fussgänger
Piéton
Pedone
Beruf, Arbeitgeber / Profession, Employeur / Professione
Geb.-Dat. / Dat. de naiss. / Data di nascita
12
Adresse / Adresse / Indirizzo
Tel. / Tél. / Tel.
Für Ausländer: Niederlassungsbewilligung Status:
Pour étrangers: permis d’établissement Statut:
Permesso per stranieri:
Art der Verletzung? / Nature des blessures? / Natura delle lesioni?
Beschädigtes fremdes Fahrzeug (oder Sache): / Véhicule (ou autre objet) endommagé appartenant à un tiers:
Veicolo (o un altro oggetto) danneggiato appartenente ad una terza persona:
Eigentümer: Name, Vorname:
Propriétaire: Nom, prénom:
Proprietario: Cognome, nome:
Tel. / Tél. / Tel.
13
Adresse / Adresse / Indirizzo
Jahrgang
Année de constr.
l°messa in circolazione
Marke
Marque
Marca
Kontrollschild-Nr.
No de plaques
No. di targa
Reparaturkosten
Montant des réparations
Ammontare delle riparazioni
Reparatur wann und wo?
Réparation quand et où?
Riparazione: quando e dove?
Beschreibung der Beschädigung
Description du dommage
Descrizione del danno
Beschädigtes eigenes Fahrzeug (nur bei Kollisionskasko): / Véhicule endommagé appartenant à l’assuré (pour assurance casco collision
seulement): / Veicolo danneggiato appartenente all'assicurato (solo se in possesso della copertura casco collisione):
Reparaturkosten
Montant des réparations
Ammontare delle riparazioni
14
Reparatur wann und wo?
Réparation quand et où?
Riparazione: quando e dove?
Beschreibung der Beschädigung
Description du dommage
Descrizione del danno
Wünschen Sie die Erledigung über Ihre Kollisionskasko-Versicherung?
Désirez-vous faire intervenir votre assurance casco collision?
Desidera fare intervenire la sua copertura casco collisione?
ja
oui
sì
nein
non
no
Vorbestandene Schäden
Dommages préexistants
Danni preesistenti
ja
oui
sì
nein
non
no
Wenn ja, welche?
Si oui, lesquels?
Se sì, quali?
Weitere Mitteilungen: / Autres remarques:
Osservazioni:
15
Vollmacht
Der/Die Unterzeichnende(n) ermächtigt(-igen) Zurich Connect Daten, die sich aus der Schadenabwicklung ergeben, zu bearbeiten und im erforderlichen Umfang an die am Vertrag beteiligten Dritten im In- und Ausland, insbesondere an Mit- und Rückversicherer zu übermitteln.
47652-0904
Ferner wird Zurich Connect ermächtigt, bei Amtsstellen und Dritten sachdienliche Auskünfte
einzuholen sowie in amtliche und gerichtliche Akten Einsicht zu nehmen. Diese Einwilligung gilt
unabhängig von der Übernahme des Schadenfalles.
Der/Die Unterzeichnende(n) hat/haben das Recht, über die Bearbeitung der ihn/sie betreffenden Daten Auskunft zu verlangen.
Die versicherte(n) bzw. anspruchsberechtigte(n) Person(en) ermächtigt(-igen) mit ihrer(en)
Unterschrift(en) die behandelnden Ärzte, Spitäler und weitere bezeichnete Drittpersonen, Zurich
Connect bzw. dessen medizinischen Dienst alle im Zusammenhang mit dem Schadenereignis
und der Schadenabwicklung erforderlichen Auskünfte zu erteilen und entbindet(-den) zu diesem Zwecke diese Personen ausdrücklich von der Geheimhaltungspflicht.
Ferner ist Zurich Connect im Falle eines Rückgriffes auf einen haftpflichtigen Dritten ermächtigt,
die für die Durchsetzung des Regressanspruches erforderlichen Daten dem haftpflichtigen Dritten bzw. dessen Haftpflichtversicherer mitzuteilen.
Schadencenter Zurich Connect
Postfach
8085 Zürich
Versicherungsträger:
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Procuration
Le/Les soussigné(s) autorise(nt) Zurich Connect à traiter les données inhérentes à la gestion du
sinistre, et à les transmettre dans la mesure où cela est nécessaire à des tiers impliqués dans le
contrat, en Suisse ou à l’étranger, et notamment à des coassureurs ou réassureurs.
De plus, Zurich Connect est autorisé à recueillir des renseignements auprès d’autorités ou de
tiers et à consulter les actes officiels d’enquête et de procédure. Cette autorisation s’applique
indépendamment de la prise en charge du sinistre.
Le/les soussigné(s), ou l’/les ayant(s) droit, autorise(nt) par sa (leur) signature les médecins
traitants, les établissements hospitaliers et d’autres tiers désignés à donner à Zurich Connect
ou à son service médical tous les renseignements disponibles en relation avec l’événement dommageable et nécessaires à la gestion du sinistre; pour ce faire, il/ils libère(nt) expressément ces
personnes du secret médical.
De plus, Zurich Connect est autorisée, en cas de recours envers un tiers responsable civilement,
à communiquer à ce tiers, ou à son assureur RC, les données permettant d’avoir gain de cause
dans le cadre de ce recours.
Procura
«Il/I sottoscritto/i autorizza(no) Zurich Connect ad elaborare, nella misura necessaria, dati derivanti dal trattamento del sinistro e a trasmetterli per l’ elaborazione, ai sensi della legge sulla
protezione dei dati, a terzi che hanno subito il danno in Svizzera o all‘estero, in particolare a coassicuratori e ricassicuratori.
Il/I sottoscritto/i autorizza(no) il personale medico curante nonché il personale medico ausiliare
a fornire a Zurich Connect risp. al suo servizio medico, qualsiasi informazione importante relativa al sinistro e alla sua gestione. A questo fine il/i sottoscritto/i scioglie/sciolgono espressamente dette persone dal segreto professionale.
Zurich Connect viene autorizzata a richiedere tutte le informazioni necessarie presso gli uffici
preposti nonché a prendere visione di atti ufficiali.
Il/I sottoscritto/i ha/hanno il diritto di richiedere informazioni in merito all’elaborazione dei dati
che lo/li concernono. Zurich Connect s’impegna a trattare con riservatezza le informazioni ricevute.»
In caso di regresso contro una terza persona civilmente responsabile, Zurich Connect è inoltre
autorizzata a trasmettere al responsabile, risp. al suo assicuratore di responsabilità civile, i dati
necessari per l’attuazione del diritto di regresso.
Ort und Datum
Lieu et date
Luogo e data
Unterschrift
Signature
Firma