Modulo di Iscrizione - ASD Tefuji Bike Fiuggi

MODULO ISCRIZIONE 2° 6 Ore Mtb di Fiuggi - 18 Settembre 2016 - Fiuggi (FR)
COMPILARE E INVIARE A
SQUADRE/SINGOLI ANNO 2016
SOCIETA’
Segreteria della manifestazione:
Email [email protected]
Inviare una copia per conoscenza [email protected]
INDIRIZZO SOCIETA’
O
S
I
T
A
D
RECAPITO TELEFONICO SOCIETA’
’
A
T
E
I
C
ENTE AFFILIAZIONE
COD.SOCIETA’
EMAIL SOCIETA’
DENOMINAZIONE SQUADRA (non compilare per individuali)
DATI ATLETA
NOME / COGNOME
Data di Nascita
CITTA
E MAIL
A
I
T
A
D
PROVINCIA
CITTA
A
I
DAT
A
T
E
TL
PROVINCIA
IMPORTO VERSATO
€
TELEFONO
NUMERO TESSERA
SESSO
M F
DATI ATLETA
NOME / COGNOME
Data di Nascita
A
T
E
TL
TIPO PAGAMENTO
Poste Pay
Bonif.Bancario
IMPORTO VERSATO
€
SOCIETA’ (se diversa da quella principale)
VIA/PIAZZA
CITTA
E MAIL
A
I
T
A
D
PROVINCIA
TELEFONO
NUMERO TESSERA
SESSO
M F
DATI ATLETA
NOME / COGNOME
Data di Nascita
A
T
E
TL
TIPO PAGAMENTO
Poste Pay
Bonif.Bancario
IMPORTO VERSATO
€
SOCIETA’ (se diversa da quella principale)
VIA/PIAZZA
E MAIL
M F
TIPO PAGAMENTO
Poste Pay
Bonif.Bancario
SOCIETA’ (se diversa da quella principale)
E MAIL
CAP
SESSO
Data di Nascita
VIA/PIAZZA
CAP
TELEFONO
NUMERO TESSERA
DATI ATLETA
NOME / COGNOME
CAP
€
SOCIETA’ (se diversa da quella principale)
VIA/PIAZZA
CAP
A
T
E
TL
IMPORTO VERSATO
CITTA
A
I
T
A
D
PROVINCIA
TELEFONO
NUMERO TESSERA
SESSO
M F
Il modulo va compilato in tutte le sue parti e firmato dal presidente dell’associazione di appartenenza, se il
modulo non è completo l’iscrizione non è valida, affinché l’iscrizione sia valida,va inviato modulo compilato
in tutte le sue parti , la copia del pagamento e la copia della tessera sportiva (il tutto leggibile) (Timbro e Firma)
TIPO PAGAMENTO
Poste Pay
Bonif.Bancario
Il Presidente
...........................................
RIFERIMENTI VERSAMENTO QUOTA
Bonifico Bancario: IBAN IT 43 E 08550 74441 000001842055 BCC di FIUGGI Agenzia di Fiuggi (FR), intestato a ASD Tefuji Bike FIuggi
specificando nella causale “ASD Tefuji Bike- 2^ 6 Ore Mtb di Fiuggi”
Posta Pay: N° CARTA 4023 6006 5425 6421 intestata a Fiorini Isabella (C.F. FRNSLL73E67A269L)
Iscrizione on line: http://www.cronobyte.com (Registrarsi ed effettuare l’iscrizione sul sito alla pagina Iscrizioni)
Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di
accettarlo integrarlmente quale disciplina del rapporto con l’organizzazione e con la CRONOBYTE assumendo gli oneri ivi previsti, di prestare il consenso dei dati personali effettuato dall’organizzazione e dalla
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DATA ........../.........../................. Firma..........................................................