Ciclo di Deming (PDCA) Modello di Ovretveit

Ciclo di Deming (PDCA)
PLAN
DO
ACT
CHECK
.
Modello di Ovretveit
Selezione obiettivi di qualità
Rivalutazione
Identificazione e scelta standards
Azione
Analisi dei risultati
Misurazione rispetto agli standards
1
Applicazione ciclo Deming
Fonte:tratto ed adattato da “TQC skill”- Hewlett Packard Italia
PLAN
DO
1) -Definire
chiaramente il
titolo del progetto
START
4)
-Identificare gli
indicatori
Scegliere il
progetto di
miglioramento
Implementare
azione
correttiva
-Fissare un
obiettivo
-Fissare un’agenda
delle attività
2) -Rappresentare
il processo attuale
Cogliere la
situazione
attuale
CHECK
-Identificare gli
effetti indesiderati
e le aree critiche
Comunicare e
addestrare
Verificare
risultati
azioni
correttive
-Addestrare
-Descrivere
il nuovo
processo
(flowchart)
-Tenere
traccia delle
azioni
correttive
applicate
-Fissare ipotesi
Abbiamo
migliorato?
NO
-Verificare cause
probabili
-Adottare azioni
preventive
Decidere le
azioni
correttive
SI
-Eseguire cicli di
prova
5)
-Confrontare
il prima e il
dopo sulle
azioni
correttive
Standardizzare
e controllare
NO
-Documentare
il processo
-Impiegare i
diagrammi di
controllo
SI
7)
-Tenere sotto
controllo
l’efficacia
delle azioni
correttive
-Verificare di
non aver creato
un altro
problema da
un’altra parte
Conclusioni e
piani di futuri
E se non
fedele?
6)
-Identificare i
parametri
critici del
processo da
controllare
- Confrontare
il prima e il
dopo su altri
elementi
-Non deviare
dal piano
Eseguire
fedelmente
3)- Diag.Causaeffetto
Identificare le
principali
cause degli
effetti
indesiderati
-Informare
tutti gli
interessati
ACT
-Mancata la
vera causa del
problema
END
- In base
all’esperienza
scegliere una
nuova area da
migliorare o
una nuova
attività
innovativa
Sistema di gestione della qualità
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2
Componenti sistema di gestione
• Qualità percepita
• Qualità professionale
• Qualità gestionale
5
Componenti sistema di gestione
• Qualità percepita
3
Qualità percepita: grado di
soddisfazione del cliente
• QUALITA’ PERCEPITA : grado di soddisfazione del cliente
• Si valuta se il diretto beneficiario della prestazione percepisce che il
servizio fornisce ciò che lui vuole.
• Questo aspetto diventa sempre più importante con l’introduzione
della competitività.
• L’insoddisfazione del cliente produce costi visibili (gestione dei
reclami e delle lamentele)e costi invisibili: scelta di altri servizi o altri
erogatori (passa parola negativo).
/
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7
Metodi per la valutazione della
qualità percepita
• Frequenza del disservizio
• Reclami
• Interviste
• Indagini sulla soddisfazione dell’utente tramite
questionari
• Focus group
4
Componenti sistema di gestione
• Qualità professionale
• (Processi e risultati)
Metodi per la valutazione della
qualità professionale
• Linee Guida basate su EBM
• Audit
• VRQ
5
Linee Guida (EBM)
• Le Linee Guida fondate sulla Evidence Based Medicine (EBM) sono
strumenti creati per suggerire al medico le modalità di cura più
adeguate e scientificamente provate (ricerca clinica)
• Sono nate per aiutare il professionista a prendere decisioni corrette e
per valutare il comportamento professionale nella pratica clinica
• Le Linee Guida sono sempre oggetto di grande dibattito dal momento
che, se da un punto di vista scientifico e di adeguatezza della pratica
clinica sono uno strumento di miglioramento da un altro punto di vista
possono essere a volte eccessivamente rigide e non adattabili alle
specificità e peculiarità di ogni singolo malato
Clinical Audit
• Il Clinical Audit è uno strumento fondato sull’analisi retrospettiva
dell’attività medica, che si prefigge lo scopo di individuare le criticità e
di modificare i comportamenti che le generano.
• Fissa alcuni standard di buona pratica clinica a cui tendere e poi, alla
luce dei dati dell’attività in oggetto, evidenza le discrepanze e prova
ad introdurre modifiche nell’attività. Questa metodologia si concentra
quindi sulla pratica clinica, sulla sua misurazione e valutazione.
• Possono essere svolti in diversi momenti e da diversi soggetti.
6
Quality Assurance / VRQ
• La Quality Assurance (o Verifica e revisione qualità in italiano) è
un’attività, che si concentra sia sull’attività dei professionisti sanitari
che sulle procedure con cui essi operano e sulla loro effettiva
applicazione. La QA si pone l’obiettivo di misurare i livelli qualitativi
d’assistenza, misurando le differenze tra il livello atteso e quello
erogato, implementando azioni correttive in base ai problemi rilevati.
Queste azioni vengono svolte individuando una serie di standard e
parametri di riferimento con cui confrontare le attività.
Componenti sistema di gestione
• Qualità gestionale
7
Metodi per la valutazione della
qualità gestionale
• TQM (Total Quality Management)
• controllo di gestione
• contabilità analitica
• contabilità per centri di costo
• audit di processo e di esito
Total Quality Management
(TQM)
Total Quality Management
(TQM), è “un programma
• Il
integrato a gestione aziendale di cambiamenti
organizzativi, disegnato per generare e sostenere una
cultura di miglioramento continuo basato su una
definizione di qualità orientata sull’utente”
•
+
.
(Rossi C., Pagano A.)
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8
TQM
• Il TQM prevede il superamento del concetto di qualità del
servizio (efficacia terapeutica) e di qualità del sistema
(certificazione, accreditamento), per arrivare al controllo
degli aspetti organizzativi (qualità programmata e qualità
erogata), dei rapporti con l’utente (qualità prevista e
qualità percepita) e anche per una valutazione di
competitività
sviluppata
attraverso
tecniche
di
“benchmarking”
• (Galgano A.)
17
•
•
•
•
•
•
•
Il coinvolgimento del personale
medico nel percorso di
Ostacoli:
miglioramento
Scetticismo sullo scopo del miglioramento delle prestazioni
Taglio dei costi a spese della qualità
Obiettivi punitivi
Standardizzazione/autonomia decisionale
Scetticismo sul’efficacia pratica
Mancanza di tempo e di incentivi
9
•
Il coinvolgimento del personale
medico nel percorso di
Superamento ostacoli:
miglioramento
• Controllare che le attività relative alla qualità siano effettivamente
efficaci
• Definire il coinvolgimento dei professionisti sanitari
• Diffondere la cultura della qualità e personale orientato alla qualità
• Diffusioni dati sulle attività intraprese
• Enfatizzare i vantaggi del miglioramento per i medici e
l’organizzazione
• Percorsi formativi
• Costruire sui successi
• Essere realisti rispetto alle aspettative
•
•
•
•
Valutazioni esterne
Certificazione
Autorizzazione
Accreditamento istituzionale
Accreditamento eccellenza
10
Certificazione ISO 9000
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La certificazione UNI EN ISO 9000 è emanata dalla International
Organization for Standardization, appartiene alla sfera della certificazione
volontaria ed ha validità mondiale.
Massima organizzazione internazionale di standardizzazione dei processi
primari e di supporto
Nata nel 1987 per volontà degli enti normatori di 24 paesi del mondo, ha
sede in Svizzera. Non è specifica per la sanità
Approccia per processi, dopo aver superato l’approccio per funzioni
Gli standard dei servizi vengono definiti dall’azienda
Ha come fini fornire cure sicure attraverso il controllo dei processi
Si basa sull’introduzione di regole (procedure) che descrivono i processi
e gli obiettivi di miglioramento.
Si basa sull’ applicazione e il rispetto delle regole verificate attraverso gli
audit
Si basa sulla misurazione e sul monitoraggio di indicatori di performance
prevalentemente di efficienza, non disdegnando efficacia, controllo del
rischio e customer
Si basa sull’analisi dei dati raccolti per permettere l’attivazione del
miglioramento
Percorso ISO 9000
•
•
•
•
•
•
•
Individuare e descrivere i propri processi con procedure (regole)
Identificare standard di qualità che si vogliono erogare
Individuare indicatori per misurare processi e esiti
Monitoraggio degli indicatori
Trattamento dell’errore e azioni correttive e preventive
Audit: verifiche e valutazioni
Piano di miglioramento e valutazione dei risultati
•
Gestione di un sistema qualità teso al miglioramento continuo
•
ISO mira alla standardizzazione dei processi per assicurare che
sempre sia garantito lo standard qualitativo definito e sia seguita
la procedura definita
11
Autorizzazione (1/2)
• L’autorizzazione risponde al diritto alla libera iniziativa, ed
è il mezzo attraverso il quale si concede alle strutture
adibite all’attività sanitaria la possibilità di esercitare
liberamente la loro attività, in seguito alla conformità con
una serie di requisiti, parametri e criteri definiti nel Dpr del
14.1.97.
• Qualunque nuova struttura sanitaria è impossibilitata ad
operare senza aver ottenuto l’autorizzazione necessaria
(che è richiesta anche quando si vuole realizzare una
nuova struttura sanitaria o ampliarne una già esistente).
Autorizzazione (2/2)
• D.lgs. 502/92:
• “l’autorizzazione è obbligatoria per tutte le
strutture pubbliche e private che intendono
esercitare attività sanitarie, da rilasciarsi previo
accertamento della conformità a definiti requisiti
minimi strutturali,tecnologici e organizzativi
stabiliti a livello nazionale con un atto di indirizzo
e coordinamento”.
12
Accreditamento istituzionale
• Il D.lgs. 502/92 sancisce che bisogna superare il modello delle
vecchie convenzioni e stabilisce nuovi criteri.
• Il D.Lgs. 517/93 introduce per la prima volta il concetto vero e proprio
di accreditamento, sul quale si fondano i rapporti tra strutture sanitarie
e SSN, le modalità di pagamento e parametri di qualità.
• Con la legge n.549 del 1995 viene stabilito che spetta a Regioni e Usl
negoziare la quantità e la tipologia delle prestazioni con le strutture
sanitarie.
• Anche il PSN 1994-96 specifica ulteriormente i criteri di
accreditamento precisando che “si dovrà provvedere a livello
regionale ad adottare strumenti normativi con i quali si prevedono le
modalità per la richiesta dell’accreditamento.”
Accreditamento istituzionale
• Tutte queste indicazioni vengono recepite in modo completo nel DPR
14/1/97. L’accreditamento non è relativo solo a criteri strutturali e di
risorse ma afferisce anche all’organizzazione delle strutture, al
management e ai processi.
• Il D.lgs. 229/99 puntualizza ulteriormente le modalità per
l’accreditamento, specificando tutti i passaggi necessari affinché le
strutture sanitarie possano operare per conto del SSN.
• Gli ultimi paini sanitari nazionali ribadiscono questo concetto anche
alla luce della riforma del Titolo V della Costituzione.
13
Accreditamento istituzionale
• L’accreditamento istituzionale è un processo di selezione obbligatorio
delle strutture sanitarie che, valutando la conformità con i requisiti
richiesti secondo la normativa vigente, autorizza o meno una struttura
ad operare all’interno e per conto del Sistema Sanitario Nazionale
(differenza con autorizzazione)
• Questo accreditamento risponde alla necessità di organizzare il Ssn e
i singoli sistemi regionali secondo garanzie di qualità
Obiettivo accreditamento
• L’accreditamento è anche un sistema di controllo: la situazione ideale,
in cui l’accreditamento non diventa solo un sistema di controllo ma
anche un effettivo strumento di promozione della libertà di scelta si
verifica quando la Regione, permettendo un’effettiva libertà di scelta,
riesce a contrattare con gli erogatori un budget che corrisponde
effettivamente alle prestazioni erogate da ciascuno.
• In questo modo è come se la Regione governasse la dinamica della
domanda (libertà di scelta) e dell’offerta (pluralità di erogatori)
prendendo atto della dinamica che effettivamente accade nella realtà
e non il contrario (decidendo a priori come si devono comportare
domanda e offerta e aggiustando poi il sistema di conseguenza),
limitando di fatto sia la domanda che l’offerta.
28
14
Accreditamento d’eccellenza
• L’accreditamento nasce negli USA grazie al Dott. Ernest Codman che
formula un sistema fondato sui risultati secondo il quale gli ospedali
avrebbero dovuto indirizzare la loro attività
• Nel 1917 l’American College of Surgeons predispone un programma
per la standardizzazione degli ospedali, teso a comparare tra di loro le
diverse strutture sanitarie
• Nel 1951 nasce la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations), ente indipendente non profit adibito a
provvedere all’accreditamento volontario e a promuovere programmi
di miglioramento della qualità
Accreditamento d’eccellenza
• E’ un procedimento dove un soggetto esterno valuta
un’organizzazione sanitaria secondo determinati standard individuati
come fondamentali per il miglioramento della qualità.
• L’aspetto fondamentale di questa tipologia di accreditamento è la
sua volontarietà.
• Comparazione ed incentivo al miglioramento reciproco tra le
strutture che aderiscono a questo tipo di valutazione secondo
standard e parametri d’eccellenza
• L’aggiornamento e la revisione periodica degli standard di
valutazione
• L’attività di consulenza e di formazione degli operatori che molti di
questi enti che promuovono accreditamento all’eccellenza mettono
a disposizione delle strutture sanitarie richiedenti, come strumenti
per poter soddisfare gli standard richiesti
• Il cambiamento di mentalità che lo sviluppo di questi programmi
possono generare nelle persone che operano in sanità.
15
Confronto
Obiettivo
Accreditamento
istituzionale
Accreditamento
volontario
d’eccellenza
Selezione dei fornitori
del Ssr
Promozione della
qualità
Opzione
Obbligatoria
Volontaria
Ricaduta
Economica/Normativa
Livello qualità
ricercato
Diffusione tra gli
operatori
Adeguato
Di prestigio e
d’immagine
Eccellente
Tutti
Pochi
Stato/Regione
Soggetti terzi autonomi
Valutazione conformità
Valutazione conformità
e consulenza
Soggetto gestore
Attribuzione
riconoscimento
Contenuti
Istituzionale e tecnici
Riferimenti
Normativa
Professionali e
scientifici
Stato dell’arte ed
evidenza scientifica
Accreditamento d’eccellenza
secondo Joint Commission
International
16
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JCI
• JCI è una divisione di Joint Commission Resources (JCR), che a sua
volta è una consociata di Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO)
• Joint Commssion è un’organizzazione non profit indipendente che ha
l’obiettivo di migliorare la qualità e la sicurezza dell’assistenza
sanitaria negli Stati Uniti e, attraverso JCI, in tutte quelle strutture
estere che decidono di partecipare ai suoi programmi di
accreditamento
• JCAHO si presenta dunque come l’ente accreditante più grande e
prestigioso al mondo, dal momento che negli Usa accredita ad oggi
circa 20000 organizzazioni sanitarie ed ha attivato programmi
d’accreditamento internazionale in tutte le aree del mondo (più di 60
paesi), avendo ad oggi già accreditato molti ospedali esteri
17
L’accreditamento secondo JCI
(1/2)
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– La qualità deve essere messa a
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L’accreditamento secondo JCI
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(2/2)
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•
Il programma di accreditamento
internazionale
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Caratteristiche standard JCI
• Lo standard è composto da:
• un numero che lo identifica
• una descrizione dello standard stesso che ha la funzione
di individuare il livello di qualità raggiungibile
soddisfacendo lo standard
• L’intento che lo ha generato, cioè dalle ragioni per le quali
lo standard è stato creato, attraverso la descrizione del
suo contenuto e dalle modalità con cui soddisfarlo
• Gli elementi misurabili che esplicitano gli elementi concreti
attraverso i quali si può misurare la conformità o meno allo
standard della struttura
19
La cartella clinica del paziente è a
disposizione degli operatori sanitari, in
modo da facilitare lo scambio di
informazioni.
Intento di ACC.2.3
Politica ospedaliera che identifica i soggetti che hanno accesso alle
Cartelle Cliniche
Potranno accedervi tutti coloro che erogano
assistenza al paziente
Riservatezza delle informazioni sul paziente
Elemento misurabile n.1
1.La politica ospedaliera stabilisce quali operatori sanitari hanno
accesso alle cartelle cliniche.
Vantaggi accreditamento per
gli ospedali
•
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20
Vantaggi per medici, infermieri e
altri professionisti sanitari
•
•
•
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•
Favorisce il miglioramento della professionalità sanitaria
Sviluppa formazione rispetto a standard di eccellenza
Orienta verso il miglioramento continuo
Aumenta il grado di soddisfazione sul lavoro
Sviluppa un modello per un sistema di responsabilizzazione
professionale basato su
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Vantaggi per medici, infermieri e
altri professionisti sanitari
• Fornisce un sistema uniforme per la valutazione continua dei
professionisti attraverso
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21
Vantaggi per i pazienti
•
•
•
•
Accesso a una struttura orientata alla qualità
Rispetto e tutela dei propri diritti
Valutazione della propria soddisfazione
Coinvolgimento nel processo e nelle decisioni relative alla
propria cura
• Valorizzazione dei famigliari nel processo di cura
• Gestione del dolore appropriata alle proprie esigenze
Differenze
• ISO
• orientamento sul governo
dei
processi
per
“controllare” gli esiti
• accredita anche parti dei
servizi
• richiede la definizione degli
standard
• determina i requisiti della
norma che l’organizzazione
deve rispettare
• JCI
• orientamento più esplicito
verso gli esiti
• accredita soltanto l’intera
struttura sanitaria
•
fornisce gli standard
(prassi eccellenti) da
raggiungere
• dettaglia gli elementi
misurabili per valutare il
rispetto degli standard
44
22
Risk management
•
Disciplina nuova ( nata negli anni 70 negli USA)
che porta alla
individuazione degli errori per imparare dagli stessi
•
Insieme di tutte le attività finalizzate ad istituire processi e strumenti tesi
alla riduzione dei rischi per il paziente (e per gli operatori) in ambito
sanitario.
•
La gestione del rischio clinico ha lo scopo di monitorare, ridurre e
possibilmente eliminare i danni e gli errori che è possibile prevenire e
quindi evitare: l’eliminazione totale del rischio è impossibile, limitare la
probabilità che accadono eventi dannosi che si possono prevedere è
invece possibile
•
Misurare e monitorare gli errori per gestire il rischio che si ripetano
•
Prevenire gli errori con metodologia di analisi proattiva del rischio
•
45
Prevenire gli errori con la misurazione e il monitoraggio dei near messes
(scampato pericolo)
Sistema unico gestione qualita’
• Ogni approccio ha le sue peculiarità, ciò che
importa è sviluppare un sistema integrato in
cui l’azienda nel suo complesso possa
raggiungere gli obiettivi che si è prefissata.
46
23
Il capitale umano
•
“Se vuoi costruire una nave non chiamare la
gente che procura il legno, che prepara gli attrezzi
necessari, non distribuire compiti, non organizzare il
lavoro.
•
Prima sveglia negli uomini la nostalgia del mare
lontano e sconfinato.
•
Appena si sarà svegliata in loro questa sete, gli
uomini si metteranno subito al lavoro per costruire la
nave”
•
A. de Saint-Éxupery
47
Programma triennale per
l’implementazione del sistema di
valutazione delle aziende sanitarie
accreditate e del management della
aziende sanitarie pubbliche
Il Programma è stato suddiviso in 4 sottoprogetti (modello di
valutazione integrato e multidimensionale).
1.
Sotto progetto valutazione delle performance qualitative
2.
Sotto progetto valutazione efficacia (CRISP)
3.
Sotto progetto valutazione economica e della produttività
4.
Sotto progetto valutazione del management pubblico
24
Sotto progetto “Valutazione delle
performance qualitative”
8
• Istituzione di un set di standard finalizzati alla valutazione dei
comportamenti organizzativi delle Aziende Ospedaliere e delle ASL.
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Sotto progetto “CRISP –
valutazione di outcome”
• Sviluppo di un indicatore per la misura della mortalità
totale (mortalità intraospedaliera + mortalità a 30 giorni
dalla dimissione).
• Modello statistico Multilevel (confronto tra strutture a
parità di condizioni, metodo di risk adjustment).
• Fonti dati: SDO e Anagrafe Assistiti.
• Circa 1.200.000 ricoveri analizzati (anno 2005, 164
ospedali coinvolti).
• Realizzazione di due ulteriori valutazioni: efficacia di
ogni ospedale per singolo DRG ed efficacia di ogni
DRG per ciascun ospedale.
25
Sotto progetto “Valutazione
economica e della produttività”
•
•
•
•
4 modelli di analisi (“cruscotto” per la valutazione della performance
economica dell’azienda) per lo sviluppo di indicatori in grado di
correlare la produzione con le risorse assorbite.
Analisi degli indici economici di bilancio (strutture ospedaliere
private e pubbliche e ASL): definizione di indicatori rappresentati dal
rapporto tra voci economiche relative alla struttura dei costi e dei
ricavi.
Analisi dei costi attesi standard (solo per le Aziende Ospedaliere):
individuazione, rispetto all’attività di produzione e ai dati di
dimensione di ogni struttura, del posizionamento delle aziende
ospedaliere riguardo alla situazione d’equilibrio o a medie/standard
regionali.
Analisi del costo per produzione - costo produzione ricovero per
mille euro di fatturato DRG (strutture ospedaliere pubbliche e
private): definizione di un indicatore che determina il costo di
produzione di ricovero rapportato a mille euro di valorizzazione dei
ricoveri.
Analisi del costo per livello di assistenza (ASL): consiste nella
definizione di un indicatore che individua il costo per livello di
assistenza.
Sotto progetto “Valutazione del
management delle aziende
pubbliche”
• Supporto alla Giunta Regionale grazie allo
sviluppo di una metodologia appositamente
finalizzata a tradurre in indicatori misurabili gli
obiettivi stabiliti dalla Giunta (in particolare su
leadership, cambiamento organizzativo e
competenze).
• Attività
di
consulenza
e
di
supporto
metodologico sulla valutazione degli obiettivi dei
DG.
• Probabile utilizzo standard e indicatori specifici i
futuro.
26
Risultati
• Non tutti i risultati sono pubblici: il Programma è nato come
strumento di promozione della qualità dei servizi sanitari e del
cambiamento organizzativo delle strutture e non per
promuovere un ranking tra le strutture sanitarie.
Principali risultati sotto progetto
“Valutazione delle performance
qualitative” (Ospedali) (1/3)
Risultati delle valutazioni suddivise per area in diversi momenti
momenti temporali.
9
.
27
Principali risultati sotto progetto
“Valutazione delle performance
qualitative” (Ospedali) (2/3)
Principali risultati sotto progetto
“Valutazione delle performance
0
qualitative” (Ospedali)
(3/3)/
Confronto tra autovalutazioni e valutazioni dei consulenti JCI.
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28
Principali risultati sotto progetto
“CRISP – valutazione di outcome”
(1/2)
Metodologia di analisi delle SDO Multilevel che considera 3 gruppi di
variabili: pazienti, ospedali e DRG.
Outcome del modello: mortalità intraospedaliera, a 30 giorni e totale.
Variabili esplicative relative ai pazienti e agli ospedali.
Attraverso i “residui” del modello Multilevel è possibile ottenere il
valore degli Odds Ratio (OR) degli ospedali, che rappresentano il
valore del rischio relativo di decesso attribuibile ad ogni struttura: se
l’OR > 1, l’effetto è negativo (aumento rischio di morte), se è < 1
l’effetto è positivo (riduzione rischio di morte). Per misurare la
variabilità, cioè il grado di incertezza nelle conclusioni riguardanti
l’effetto, si è calcolato l’intervallo di confidenza al 95% per ciascun
Odds Ratio (minore è l’ampiezza dell’intervallo di confidenza, minore è
la variabilità e quindi minore è il grado di incertezza).
Mediana degli Odds Ratio: 1,228 (numero strutture inefficaci appena
superiore di quelle inefficaci).
Valore più basso 0,259 e più alto 4,442.
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Principali risultati sotto progetto
“CRISP – valutazione di outcome”
(2/2)
Odds Ratio e intervalli di confidenza al 95% per singolo ospedale rispetto all’
all’indicatore di mortalità
mortalità totale.
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Principali risultati sotto progetto
“Valutazione economica e della
produttività”(1/3) ""
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Principali risultati sotto progetto
“Valutazione economica e della
Analisi del costo
per produzione - costo(2/3)
produzione ricovero per
produttività”
mille euro di fatturato DRG
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Principali risultati sotto progetto
“Valutazione economica e della
Analisi degli produttività”
indici economici e di bilancio
(ospedali)
(3/3)
Costo per 1.000 € di fatturato DRG: questo valore, che abbiamo analizzato
precedentemente, esprime il rapporto tra il costo di produzione di ricovero ospedaliero
e i volumi di attività effettivamente erogati.
Performance risultato economico: è definita tramite il “Margine Operativo Lordo”
(MOL), che rappresenta l’equilibrio economico della gestione caratteristica al lordo
degli ammortamenti e accantonamenti.
Performance ricavi: è definita tramite i rapporti tra i ricavi DRG e le giornate di
degenza e il numero dei casi.
Struttura dei costi: è definita tramite i rapporti tra macro-categorie di costi e il costo
totale di bilancio.
Costi su ricavo di bilancio: è definita tramite i rapporti tra macro-categorie di costi e
il ricavo totale di bilancio.
31
Osservazioni sintetiche sul
Programma di valutazione
Peculiarità modello: valutazione multidisciplinare e visite sul campo
•
• Per le sue caratteristiche e per il ruolo svolto dalla Regione questo
programma rappresenta un unicum a livello internazionale
• Importanza del ruolo delle Direzioni nelle strutture sanitarie
• Nella maggior parte dei casi le strutture migliori presentano ottimi risultati
di performance in tutti i sottoprogetti, ma ci sono eccezioni significative
• Mediamente le strutture sanitarie private migliori delle pubbliche
(importanti confronti tra le classi) ma il gap si sta riducendo
• Il 70% di un campione di operatori sanitari lombardi giudica
positivamente questo programma di valutazione
• Programma rinnovato per il triennio 2008-2010. Obiettivi:
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9 8
Osservazioni
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32
• Modello multidimensionale di valutazione
della qualità degli ospedali lombardi
Il modello
• Reparti:
• Cinque dimensioni di qualità
oggetto di valutazione
•
•
•
•
•
Efficacia
Efficienza
Qualità ex ante
Accessibilità
Appropriatezza
•
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•
•
•
•
•
•
Chirurgia Generale
Medicina
Cardiologia
Cardiochirurgia
Neurologia
Neurochirurgia
Urologia
Ginecologia
Oncologia
Ortopedia
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Principali caratteristiche del
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modello
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Chirurgia Generale
Dimissioni Volontarie
Medicina
Trasferimenti tra Strutture
Cardiologia
Ritorno in Sala Operatoria
Cardiochirurgia
Ricoveri Ripetuti
Neurologia
Mortalità Totale (Mortalità
Intraospedaliera + Mortalità a 30
gg dalla dimissione)
Neurochirurgia
Urologia
Ginecologia
Oncologia
Ortopedia
Reparti Studiati
Outcome Valutati
34
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Sesso
N°sale operatorie
Età
N°unità operative
Giorni di degenza
Tipologia di pronto soccorso
Diagnosi per casi urgenti
Diagnosi Cardiovascolare
Età Media Ospedaliera
Degenza Media Ospedaliera
Diagnosi oncologica
% Casi Urgenti per Ospedale
Comorbilità
% Casi Oncologici per Ospedale
Passaggio in terapia Intensiva
% Casi Cardiologici per Ospedale
Importo della SDO
Comorbilità Media Ospedaliera
Variabili a livello di
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Chirurgia Generale
Cream Skimming
Medicina
Upcoding
Cardiologia
Cardiochirurgia
Ricoveri Ripetuti entro 30 gg per lo
stesso MDC
Neurologia
Esito dei Controlli NOC dell’ASL
Neurochirurgia
Urologia
Ginecologia
Oncologia
Ortopedia
Reparti Studiati
Dimensioni d’Analisi
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37
Le attività di controllo delle
prestazioni erogate
•
La delibera relativa all’attività di controllo per l’anno 2005 descrive in modo
chiaro il ruolo dei Nuclei Operativi di Controllo (NOC), la cui attività è rivolta alla
verifica della congruenza e della appropriatezza delle prestazioni erogate, sia in
regime di ricovero sia in regime ambulatoriale.
•
Tali verifiche sono realizzate dai NOC sia seguendo il metodo di tipo mirato e
sia di tipo casuale. Ogni ASL è infatti tenuta a controllare almeno il 5% della
casistica posta a carico del SSR dai soggetti erogatori, ma può svolgere ulteriori
controlli laddove ritenga si manifestino maggiormente le eventuali criticità.
•
Le ASL sono tenute ad inviare alla Direzione Generale Sanità con cadenza
mensile gli esiti delle attività di controllo utilizzando il flusso stabilito con d.g.r. n.
VII/12692 del 10.04.2003, al fine di consentire alla Direzione Generale Sanità di
fornire alle ASL stesse, con cadenza, bimestrale, i dati aggiornati relativi
all’andamento dei controlli rispetto agli erogatori del proprio territorio e alle
prestazioni usufruite dai propri residenti in ASL diverse in Regione Lombardia.
Grazie a queste attività di controllo la Regione appronta rettifiche di fatturazione
nel rimborso delle prestazioni agli enti erogatori dell’ordine di milioni di euro
all’anno.
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41
Gestione del rischio clinico in ambito
anestesiologico presso azienda
• La letteratura scientificaospedaliera
è concorde nel ritenere l’ambito di anestesia
e rianimazione come due settori ad alta rischiosità, nei quali c’è una
maggiore probabilità che un errore possa verificarsi, con conseguenze
anche molto gravi
• La letteratura dimostra come sia ormai superato e riduttivo l’approccio
(anche culturale) secondo cui la responsabilità di un errore sia da
attribuire esclusivamente al soggetto che lo ha commesso, mentre è
stato dimostrato come molto più frequente è il “sistema” in cui ogni
singolo professionista è inserito che fallisce in alcuni suoi passaggi e
permette l’accadere di un errore
• Adozione come strumento la check-list di camera operatoria.
• Nel 2005 sono state elaborate 3 check-lists (gestione farmaci e
presidi, apparecchiature e paziente) al fine di attuare dei controlli
relativi al percorso del paziente, dall’ingresso in sala operatoria fino al
rientro nel reparto di degenza
La check-list
• Gli operatori sono facilitati nel ricordare tutte le procedure necessarie
rispetto ad ogni specifica azione, nella modalità con cui svolgerle
correttamente e nel segnalare eventuali carenze riscontrate
• L’operatore che compila le check-lists riporta i controlli, le eventuali
insufficienze riscontrate e le insufficienze che sono state risolte
• In questo modo, in ogni struttura operativa l’analisi delle insufficienze
permette di individuare le fasi a rischio, i punti di maggiore debolezza
e di indicare i correttivi adatti a diminuire le probabilità di errore in
quella specifica camera operatoria
• gruppo di lavoro finalizzato all’elaborazione di un’analisi di processo
con l’obiettivo di chiarire e specificare per ognuno degli oggetti di
verifica presenti nelle 3 check-lists le corrette procedure di controllo
da mettere in atto
• Formazione degli operatori
42
La check-list: fasi del processo
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La check-list: risultati
INSUFFICIENZE
RILEVATE
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RISOLTE
SCHEDE
SCHEDE
NR
SCHEDE
CHIR PEDIATRICA
336
3
3
1
NR
1
OSTETRICIA
170
14
27
14
22
ORL
292
13
22
12
20
DEA
1.316
132
211
107
158
DS
473
199
385
153
218
OCULISTICA PED
311
0
0
0
0
GINECOLOGIA
227
10
11
5
6
TOT I SERVIZIO
3.125
371
659
292
425
OSPEDALE
4.923
437
746
338
483
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43
La check-list
87
•
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•
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
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89
• Grazie per l’attenzione
90
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