Antibiotici e acne

ANTIBIOTICI E ACNE
La patogenesi dell’acne è multifattoriale ed ha origine nell’unità pilo-sebacea; la ghiandola sebacea
è presente su tutto il corpo fatta eccezione per il palmo delle mani, le piante e il dorso dei piedi
mentre è molto concentrata su viso e cuoio capelluto. La sua funzione fisiologica è quella di
produrre sebo, un gruppo di oli tra cui trigliceridi, acidi grassi, squalene e colesterolo in grado di
lubrificare la pelle e proteggerla dagli agenti esterni; il sebo trasporta antiossidanti dentro e fuori la
pelle e mostra naturale attività antibatterica e antinfiammatoria legata all’attivazione di una cascata
di citochine che mediano i processi infiammatori (1).
Un’altra funzione biologica del sebo è quella di regolare l’interazione recettoriale di androgeni ed
estrogeni; diversi studi correlano la comparsa di acne allo squilibrio ormonale che si verifica in età
adolescenziale e che ha ripercussioni nell’ambito sia psicologico sia sociale, da quì la necessità di
individuare una cura appropriata per ridurre le manifestazioni cliniche in un contesto delicato qual è
quello di un organismo in sviluppo (2).
L’eccesso di sebo è caratteristico della pelle acneica, la quantità e la qualità della composizione
lipidica dipende molto dalla sfera emotiva: l’espressione di neuro peptidi sia a livello locale sia
centrale è condizionata dallo stress; anche l’alimentazione ha un ruolo importante: una dieta ricca di
grassi e carboidrati è in grado di incrementare la produzione sebacea, mentre una restrizione
calorica e l’ipoglicemia la riducono.
Alla base della patogenesi dell’acne si riscontrano ostruzione del follicolo sebaceo per incremento
della produzione di sebo e/o alterazione della qualità dei lipidi contenuti nelle secrezioni sebacee, a
causa della disregolazione ormonale, o proliferazione del batterio Propionibacterium acnes
all’interno del follicolo, capace di generare un processo che ha come conseguenza la rottura del
follicolo, l’espansione dell’infiammazione e l’attivazione del sistema immunitario, tutto ciò provoca
la caratteristica lesione acneica (3).
P. acnes è un batterio anerobico Gram positivo che con altri microbi non patogeni risiede nel
follicolo pilo- sebaceo tra la normale flora commensale. Il meccanismo attraverso il quale P. acnes
contribuisce alla patogenesi dell’acne sembra avere fondamento nella innata capacità di stimolare la
produzione di citochine pro infiammatorie tra cui l’interleuchina 1, IL- 8, IL-12 e il TNF alfa
attraverso il tool like receptor; l’unità pilo sebacea è un organo immunocompetente: cheratinociti e
sebociti possono agire come cellule del sistema immune capaci di riconoscere i patogeni e i lipidi
anormali e attivare attraverso P. acnes i recettori TLR e CD4 e CD1 (1).
A seconda del meccanismo alla base dello sviluppo di acne e della gravità delle manifestazioni,
sono disponibili i relativi trattamenti farmacologici.
La terapia topica è indicata nell’acne lieve o moderata, da sola o in associazione.
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Perossido di benzoile: è un agente topico molto efficace e disponibile in diverse
formulazioni: detergenti, lozioni, creme, gel. Si tratta di un battericida ad ampio spettro per
la sua capacità ossidante. Può indurre irritazione cutanea o secchezza della pelle.
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Retinoidi (isotretionina, adaptalene): sono in uso da più di 30 anni. Dovrebbero essere
scelti come terapia di prima linea in quanto il loro target è rappresentato dai micro
comedoni, precursori delle lesioni acneiche. L’effetto biologico dei retinoidi è mediato da
recettori nucleari quali RAR (retinoic acid receptor) e RXR (retinoids X receptor sottotipi α,
β e γ).
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Antibiotici: per uso topico inibiscono la crescita di P. acnes e riducono l’infiammazione
nelle lesioni acneiche. Clindamicina ed eritrocina sono ampiamente utilizzate in forma di
lozione o gel, da soli o con zinco e nicotinammide (6).
In genere, la terapia combinata risulta più efficace della monoterapia. Diversi studi mettono a
confronto l’associazione di due agenti topici con i singoli farmaci in termini di efficacia e sicurezza:
la combinazione di perossido di benzoile e clindamicina o ertitrocina mostra rapida insorgenza
d’azione e buona tollerabilità; inoltre, la possibilità di ridurre la dose di antibiotico minimizza sia il
rischio di contribuire allo sviluppo di resistenze batteriche sia la percentuale di effetti avversi
riscontrati in corso di monoterapia. Un altro vantaggio che deriva dall’impiego di formulazioni
combinate è rappresentato dalla migliore aderenza alla terapia di pazienti che apprezzano la
possibilità di applicare un solo prodotto nell’arco della giornata e contribuiscono così al successo
della terapia prescritta (4).
Retinoidi e antimicrobici insieme comportano un sinergismo d’azione nel ridurre i processi
infiammatori a livello del follicolo pilo sebaceo. In particolare, il trattamento che prevede la
combinazione di adaptalene e perossido di benzoile ha mostrato buoni risultati poiché ha azione su
tre dei quattro fattori alla base della patogenesi dell’acne: ipercheratizzazione, proliferazione di P.
acnes, infiammazione (3).
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Acido salicilico è stato a lungo usato come agente comedolitico ma risulta meno potente dei
retinoidi.
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Acido azelaico mostra buoni risultati sull’infiammazione acneica (6).
La terapia sistemica è indicata nei casi di acne grave e comprende antibiotici attivi su P. acnes, cure
di tipo ormonale e quelle a base di derivati della vitamina A, a seconda dei casi.
Gli antibiotici più comunemente utilizzati nel trattamento dell’acne sono le tetracicline
(tetraciclina,
doxiciclina,
minociclina),
i
macrolidi
(azitromicina,
eritromicina)
e
trimetorpim/sulfametossazolo. Queste sostanze agiscono primariamente sulla proliferazione
batterica all’interno del follicolo pilo sebaceo. La solubilità e la permeabilità del farmaco ne
influenzano l’assorbimento e quindi l’efficacia. In generale, l’alta solubilità facilita l’assorbimento
di un farmaco ma nel caso degli antibiotici usati nel trattamento dell’acne la penetrazione nel sito
target si riferisce alla capacità di accedere al follicolo sebaceo; i farmaci lipofili hanno il vantaggio
di penetrare in queste zone ricche di lipidi. Altrettanto importante è il raggiungimento della
concentrazione adeguata per l’effetto farmacologico: una dose eccessiva può corrispondere ad
effetti avversi gravi, una dose scarsa o un
inadeguato assorbimento costituisce fallimento
terapeutico. La presenza di cibo nello stomaco è il fattore che condiziona più frequentemente
l’assorbimento dei farmaci quando somministrati per via orale: determinati alimenti interferiscono
con la solubilità dei farmaci formando complessi con alluminio, calcio e altri minerali o
modificando il pH del tratto gastrointestinale. Altri possono competere con i farmaci per il legame
con i trasportatori o influire sulla motilità, una dieta ricca di grassi migliora l’assorbimento di
farmaci scarsamente solubili e molto permeabili. Di contro, farmaci molto permeabili lo sono anche
a livello epatico dove si trovano molti enzimi metabolici che disattivano, attivano o ne promuovono
l’eliminazione (5). Nel caso delle tetracicline si osservano fenomeni di chelazione con ioni metallici
con i quali formano complessi insolubili pertanto è controindicata la somministrazione
contemporanea di alimenti che contengano calcio, alluminio e magnesio.
La terapia ormonale deve essere considerata in pazienti di sesso femminile con grave seborrea,
alopecia androgenetica o con sindrome seborrea/acne/irsutismo/alopecia (SAHA). Tale terapia
previene gli effetti degli androgeni sulla ghiandola sebacea e sui cheratinociti (6) e comprende:
- contraccettivi orali: l’estrogeno è combinato con un progestinico per ridurre il rischio di cancro
dell’endometrio. Gli effetti positivi sull’acne sono dovuti alla diminuzione dei livelli circolanti di
androgeni tramite l’inibizione dell’ormone lutenizzante e follicolo stimolante;
- spironolattone: blocca il recettore steroideo per gli androgeni, causa iperkaliemia e irregolarità
mestruali;
- ciproterone acetato: antiandrogeno formulato insieme a etinil estradiolo come contraccettivo orale
nel trattamento dell’acne;
- flutamide: impiegato in donne che presentano irsutismo.
I retinoidi, derivati della vitamina A come l’isotretinoina, sono somministrati per via sistemica solo
nei casi di acne grave e non responsiva alle terapie alternative più comuni. Nel programmare un
intervento terapeutico a base di isotretioina, gli effetti benefici che si otterrebbero sulle lesioni
ipercheratinizzate devono essere valutati considerando gli effetti avversi cui si andrebbe incontro e
che colpiscono il sistema muscolo scheletrico, muco cutaneo, oftalmico, centrale. Molti di questi
sono reversibili alla sospensione del trattamento ma il problema maggiore è rappresentato dal grave
rischio di teratogenicità per il quale, prima di iniziare la terapia, è necessario verificare l’assenza di
una gravidanza e continuare a prendere precauzioni contraccettive anche per le successive 6
settimane dall’interruzione della terapia (2).
TERAPIA TOPICA
TERAPIA SISTEMICA
Perossido di benzoile
Antibiotici
Retinoidi per uso locale
Ormoni
Antibiotici per uso locale
Retinoidi
BIBLIOGRAFIA
1. Makrantonaki E, Ganceviciene R, Zouboulis C. An update on the role of the sebaceous gland in
the pathogenesis of acne. Dermatoendocrinol. 2011 Jan;3(1):41-9.
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MD, PhD, and Alan R. Shalita, MD. J Clin Aesthet Dermatol. 2011 July; 4(7): 35–41. Body
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3. James J. Leyden, MD,a Norman Preston, PhD,b Cris Osborn, PhD,b and Ronald W. Gottschalk,
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0.1%/Benzoyl Peroxide 2.5% Gel on Antibiotic-sensitive and Resistant Propionibacterium
acnes.
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pharmacodynamic perspectives. J Clin Aesthet Dermatol. 2011 Feb;4(2):40-7.
6. Rathi SK. Acne vulgaris treatment : the current scenario. Indian J Dermatol. an;56(1):7-13.