acne approfo - Studio Carlesimo Rossi

Dermatologia e
chirurgia plastica
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ACNE
L’acne volgare è una dermatosi cronica, a lenta remissione spontanea, che interessa il
follicolo pilosebaceo, caratterizzata da tre aspetti fondamentali:
-insorgenza in età puberale
-localizzazione a livello delle zone seborroiche (volto,dorso e regione mediosternale)
-polimorfismo clinico eruttivo ed evolutivo (comedoni, papule, pustole, noduli,
ascessi e cicatrici)
Circa l’80% dei giovani ne soffre.
L’esordio coincide con il periodo dell’acuta increzione di androgeni che si verifica
nell’adolescenza.
Il follicolo sebaceo interessato dalla patologia acneica è un’unità funzionale costituita
da una piccola invaginazione dell’epidermide nel derma (follicolo) e da un minuscolo
pelo (pelo vello). Nella cavità del canale follicolare si raccolgono il sebo e materiali
provenienti dalla disgregazione di cellule epiteliali. Tale terreno rappresenta
l’ambiente ideale per la proliferazione di germi anaerobi (Propionibacterium acnes).
Dal sebo, costituito da trigliceridi, squalene, cere, colesterolo e suoi esteri, per azione
delle lipasi derivate dall’attività metabolica del P. Acnes, derivano acidi grassi
irritanti dello squalene.
Nella patogenesi dell’acne intervengono: iperseborrea, cheratinizzazione
infundibolare, infiammazione conseguente all’attività della flora microbica che si
sviluppa nel follicolo pilifero.
Clinica
La lesione elementare dell’acne volgare nella sua fase iniziale è il comedone, una
cisti di ritenzione costituita da sebo e cheratina che si forma in seguito all’ostruzione
del canale follicolare. I comedoni possono essere chiusi(punti bianchi) o aperti
(punti neri). Dopo un periodo di tempo più o meno lungo possono involvere e venire
eliminati senza esiti; più spesso compaiono invece dei fenomeni infiammatori che
fanno evolvere il comedone in lesioni papulo-pustolose, nodulari, cistiche o
flemmoni.
Varietà cliniche
Acne comedonica o puntata: è la forma più comune di acne esordisce alla pubertà
con seborrea del volto e del cuoio capelluto, comparsa di comedoni disposti a gruppi
sulla fronte , sul mento e sul naso. E’ più frequente nei mesi invernali ed in genere
regredisce spontaneamente al termine della pubertà. Possono regredire lasciando
delle piccole cicatrici in sede temporo-zigomatica.
Acne papulo-pustolosa: è più frequente nei soggetti di sesso femminile; interessa
prevalentemente il viso ma può estendersi alla regione medio-toracica ed al dorso.
Si accentua durante il periodo scolastico e migliora in estate con l’elioesposizione .
Le lesioni papulo-pustolose derivano per lo più dall’evoluzione infiammatoria dei
numerosi comedoni aperti.
Acne nodulare e flemmonosa: in presenza di fenomeni infiammatori perifollicolari
particolarmente intensi, estesi e profondi si assiste alla formazione di lesioni
nodulari particolarmente dolenti di colorito rosso-violaceo, tese a cui segue un
rammollimento centrale. Tali lesioni possono andare incontro a riassorbimento o
fistolizzarsi dando esito a materiale puruloide caseoso e maleodorante. Il processo
può estendersi e confluire in ampie placche fluttuanti. Le zone più frequentemente
coinvolte sono il collo e le zone sottomandibolari.
Acne nodulo-cistica: è una forma rara di acne che colpisce quasi esclusivamente i
soggetti di sesso maschile. Tale varietà di acne può presentarsi all’inizio della
pubertà o più tardivamente (18-20 anni)in modo subdolo. Si caratterizza per la
comparsa di lesioni papulo-pustolose o nodulari al volto mentre, al dorso,
prevalgono grosse formazione cistiche con fenomeni suppurativi ed asessuali che
danno esito a cicatrici a stampo o cheloidee. La guarigione è tardiva e spesso questo
tipo di acne persiste parecchi anni.
Acne polimorfa: è la varietà più comune di acne con un evidente polimorfismo
clinico evolutivo. Le varie componenti comedoniche papulo-pustolose, possono
ciclicamente prevalere.
L’inadeguatezza della terapia, l’autoaggressione possono aggravare e prolungarne il
decorso e dare origine ad esiti cicatriziali caratterizzati da depressioni da tragitti
irregolari e da briglie inglobanti grossi comedoni. Importanti possono essere le
ripercussioni sull’equilibrio psichico dei soggetti più labili o maggiormente
interessati della dermatosi, ciò a causa dell’età dei pazienti e degli eventuali
problemi estetici.
Quadri particolari di acne
Acne mentoniera: compare nei soggetti di sesso femminile anche dopo i 20-25, le
esacerbazioni sono ritmate dal ciclo mestruale, possibile associazione con
dismenorrea, ovaio policistico o endometriosi.
Acne escoriata:nel soggetto acneico, specie di sesso femminile, è frequente la
pratica, talora esagerata, di spremere le lesioni o di ricorrere alla pulizia del viso. Tali
manovre sono spesso causa di aggravamento o persistenza delle manifestazioni
acneiche che poi recedono con esiti cicatriziali o pigmentari. L’autoaggressione è
sostenuta da sollecitazioni emotive.
Acne infantum: l’utilizzo durante la gestazione di progestinici, per minaccia
d’aborto, può avere come conseguenza l’attivazione nel neonato delle ghiandole
sebacee che normalmente rimangono intatte fino alla pubertà. Ciò comporta
l’insorgenza nei primi mesi di vita di elementi comedonici e paulo-pustolosi sulle
gote e sul mento che però sono destinati ad autorisolversi nel giro di poco tempo.
Acne farmacoindotta: vi sono alcuni farmaci (vitamina B12, i composti alogenati,
l’isoniazide, gli antiepilettici e gli anabolizzanti) che inducono l’insorgenza di
comedoni o cisti in soggetti di età superiore ai 20-25 anni, che hanno quindi
superato l’età classica di insorgenza dell’acne.
Acne da idrocarburi : si può manifestare in soggetti esposti per motivi di lavoro.
Acne dieta, stress e sole: l’esposizione al sole in genere ha un effetto benefico
sull’evoluzione delle lesioni acneiche ciò forse a causa dell’effetto antibatterico degli
UVB. A volte però al miglioramento durante il periodo estivo può seguire un
peggioramento clinico nel periodo autunnale, che regredisce spontaneamente al
cessare dell’esposizione.
Classificazione della severità dell’acne in base al numero ed al tipo delle lesioni
Severità
Comedoni
Papule/pustole Noduli,
“cisti”,
tragitti
fistolosi
Infiammazione Cicatrici
Lieve
<10
<10
-
-
-
<20
>10-50
-
+
±
>20-50
>50-100
≤5
++
++
>5
+++
+++
<50
e/o >100
comedoni
direttamente
fusi
- nessuno; ± variabile; + lieve-moderato; ++ notevole; +++ importante
Terapia
La valutazione della gravità e dell’impatto psicologico dell’acne sul vissuto del
paziente costituisce la premessa fondamentale per una corretta scelta terapeutica e per
le successive verifiche d’efficacia.
Oggi si dispone di un’ampia scelta di farmaci per uso topico o sistemico capaci di
intervenire:
1)sull’ipercheratinizzazione del follicolo
2)sull’iperplasia della ghiandola sebacea riducendo così l’iperseborrea
3)sull’ipercolonizzazione microbica
4) sui fenomeni infiammatori
Topica:
L’importanza della terapia topica dipende dalla severità della malattia, si preferisce
nelle forme di acne da lieve a lieve-moderata, mentre si associa a quella orale nelle
forme moderate-severe, con maggiore flogosi, con tendenza alla formazione di
cicatrici; infine è utilizzata anche come terapia di mantenimento. Gli obiettivi:
• Ridurre la secrezione della ghiandola sebacea
• Correggere l’ipercheratosi duttale
• Ridurre la popolazione di P. acnes e la sintesi di sostanze
infiammatorie extracellulari da parte di P. acnes
• Azione antiinfiammatoria
Quando si sceglie e si prescrive un farmaco topico devono essere elencati e discussi
con il paziente gli effetti collaterali e le controindicazioni. La maggior parte delle
terapie topiche causa una dermatite irritativi di lieve severità; l’assenza potrebbe
svelare una mancata compliance. Una dermatite allergica di tipo IV è estremamente
rara altri effetti collaterali possono essere :
• Una pigmentazione gialla della cute con la tetraciclina topica
• Uno scolorimento degli indumenti con il benzoil-perossido
• Rarissima fragilità cutanea con i retinoidi
Gli antibiotici topici possono indurre lo sviluppo di resistenza da parte di P.
acnes.
-Cheratolitici:
-tretinoina (gel o creme con concentrazioni dello 0.05,0.25,0.01%)
-isotretinoina
-acido azelaico
-etilattato
-tazarotene
-adapalene
-retinaldeide
Azione terapeutica dei farmaci
Anticomedogenica Antimicrobica
antinfiammatoria
Acido salicico
±
-
±
Benzoil-perossido
±
++
±
Antibiotici
+
++
+
Acido azelaico
+
+
+
Tretinoina
++
±
-
Isotretinoina
++
±
±
Tazarotene
++
±
-
++
±
+
+
±
±
Adapalene
Retinaldeide
- nessun effetto; ± effetto possibile; + qualche effetto; ++ effetto moderato
-Batteriostatici e Sebostatici:
Benzoliperossido (concentrazioni del 2.5,5,10%)
-Antibiotici:
-tetracicline
-cloramfenicolo
-eritromicina
-clindamicina
-Zolfo
Antibiotici topici
Vi sono numerose formulazioni topiche sia in monoterapia che in combinazione,
quelli più comunemente utilizzati sono la tetraciclina, l’eritromicina e la
clindamicina. L’effetto antimicrobico è dovuto ad una riduzione delle lesioni della
superficie cutanea e di P. acnes follicolare. Un effetto collaterale molto importante
degli antibiotici topici è l’induzione di resistenza batterica e la resistenza crociata. E’
utile l’associazione con zinco e benzoil-perossido.
Acido azelaico
E’ un acido C9-dicarbonico sintetizzato naturalmente da M. furfur, è
disponibile sotto forma di crema al 20% ed è raccomandato nei casi di acne
da lieve a lieve-moderata. L’acido azelaico riduce il numero dei comedoni, in
parte in quanto riduce la sintesi di granuli di cheratoialina nei cheratinoci dei
dotti, inoltre riduce la colonizzazione da parte di P. acnes sulla superficie
cutanea e nel dotto pilo-sebaceo. L’effetto antinfiammatorio invece sembra
sia dovuto ad una ridotta produzione di molecole di ossigeno reattivo da parte
dei leucociti polimorfonucleati quando questi sono esposti all’acido azelaico.
Non ha effetti collaterali.
Benzoil-perossido
Disponibile in diverse concentrazioni (2.5%, 4%, 5% e 10%) e formulazioni
(gel, creme e lozioni). Riduce il P. acnes, riduce i radicali lieberi dell’ossigeno,
non è sebosoppressivo, a volte può provocare una dermatite irritativi o una
vera e propria dermatite allergica.
Retinoidi
I retinoidi topici provocano una ridotta sintesi di granuli di cheratoialina da parte
dei cheratinociti follicolari, determinando una riduzione della formazione di
comedoni.La tretinoina intensifica l’attività m itotica dei cheratinociti del dotto;
questo porta ad un maggior turn over cellulare dei cheratinociti dell’infundibolo
e quindi un’accelerata estroflessione del comedone.
Altre preparazioni topiche
L’acido salicilico è utilizzato in soluzioni alcoliche all’1-3%. Oltre agli effetti
astringenti si possono osservare effetti cheratolitici sull’epidermide
interfollicolare e l’acro-infundibolo.
Orale:
La terapia orale è indicata in soggetti con acne moderata e severa, è prescritta anche
in pazienti con acne lieve che presentano cicatrici e/o che sono psicologicamente
molto depressi. Può essere prescritta anche a pazienti per i quali l’attività lavorativa è
difficoltosa a causa della malattia anche se l’acne è relativamente lieve. I pazienti con
pelle scura tendono a sviluppare macule post-infiammatorie che possono persistere
per molti mesi; in questi pazienti, quindi, le terapia orali sono spesso indicate, anche
se l’acne è lieve. Gli anticoncenzionali e gli antibiotici orali sono spesso associati a
farmaci topici.
-Antibiotici
-tetracicline
-eritromicina
-minocillina
-doxiciclina
-clindamicina
-iosamicina
-resorcina
Il meccanismo d’azione degli antibiotici orali è soprattutto antimicrobico, riducono
significativamente il P. acnes, ma molti hanno anche un effetto antinfiammatorio.
Sono possibili numerosi meccanismi, compresa una riduzione delle citochine
infiammatorie, una riduzione della chemiotassi nei confronti di P. acnes per mezzo
della modificazione delle vie del complemento e un’azione sui radicali liberi
dell’ossigeno.
Tetraciclina
Rappresenta la prima scelta della terapia orale; dev’essere assunta 30-60
minuti prima del cibo, preferibilmente con acqua e questo non favorisce la
compliance. Se il paziente è in terapia con ferro o antiacidi, queste sostanze
devono essere assunte dopo il cibo. Il dosaggio raccomandato è di 1g/die.
Eritromicina
L’assunzione dell’eritromicina è meno condizionata dal cibo, ma essa causa
una maggiore intolleranza gastro-intestinale. Non è una terapia di prima
scelta a causa della resistenza di P. acnes.
Minociclina
La minociclina, un derivato della tetraciclina, è assorbita molto meglio rispetto alla
tetraciclina e può essere assunta con il cibo e questo ne aumenta la compliance. Può
avere un effetto più rapido nella risoluzione delle lesioni infiammatorie dell’acne e
possiede un maggiore effetto rispetto alla tetraciclina nel ridurre il P. acnes di
superficie
Effetti collaterali
• Gastrointestinali
• Eruzioni da farmaci
• Pigmentazione
• Fototossicità
• Interazioni con i contraccettivi orali
Terapie ormonali
Il meccanismo d’azione dei farmaci ormonali non è completamente noto, tuttavia
si verifica una modulazione sistemica e locale della sintesi e dell’attività
ormonale. Si osserva spesso una riduzione dei livelli nel plasma di testosterone e
di deidroepiandrostenedione e, più recentemente, è stato dimostrato che essi
riducono la conversione degli androgeni nei sebociti, e probabilmente anche nei
cheratinociti follicolari. L’effetto complessivo del ciproterone acetato è una
riduzione dose-dipendente dell’escrezione di sebo e un effetto sulla comdogenesi.
La parte estrogena delle pillole in combinazione aumenta la SHBG, che di
conseguenza può trasportare un maggiore quantitativo di testosterone libero.
Le terapie ormonali sono indicate nelle donne che non rispondono bene alla
terapia convenzionale e in coloro che necessitano una terapia per l’acne e una
contraccezione orale. Terapia eccellente per la paziente che necessita un
contraccettivo, una regolazione delle mestruazioni e presenta un’acne che richiede
antibiotici orali. Ve ne sono tre tipi principali:
1. Estrogeno+ciproterone acetato
2. Estrogeno+clormadinone acetato
3. Spironolattone
4. antiandrogeni come minipillole con dienogest
Contraccettivi orali
-Diane
-Antiandrogeni:
-Flutamide
-Spironolattone
-Isotretioina
Roaccutan
La terapia orale con acido 13-cis retinico è stata un importante progresso nel
trattamento dei pazienti con acne. Le indicazioni cliniche sono:
• Acne severa
• Pazienti con malattia moderata resistenti alla terapia convenzionale
• Pazienti con cicatrici significative, indipendentemente dalla severità
dell’acne che stanno ancora sviluppando lesioni acneiche e cicatrici da
acne.
• Pazienti con significativo stress psicologico-sociale causato dalla
malattia, indipendentemente dal grado dell’acne
Gli effetti collaterali mucocutanei frequenti possono essere trattati con:
• Riduzione del dosaggio dell’isotretinoina
• Utilizzo regolare di idratanti, compresi quelli per le labbra, 3-4 volte al
dì, anche nei primissimi gironi di terapia
• Se necessario, un unguento corticosteroideo di media potenza
• Eventuali creme antisettiche
Trattamento fisico dell’acne infiammatoria
• Triamcinolone intralesionale
• Crioterapia
Trattamento fisico dei comedoni
• Cauterizzazione leggera dei macrocomedoni
Trattamento fisico delle cicatrici
E’ importante sottolineare che le cicatrici dell’acne non si trattano tanto
facilmente.Bisogna avere numerosi colloqui con il paziente prima di iniziare il
trattamento, che può essere lento, non piacevole e non soddisfacente. E’ quindi
necessario accertare l’impatto psicologico del paziente ed essere sicuri che le
aspettative del paziente siano realistiche. Il trattamento deve essere effettuato da
un dermatologo esperto. L’obiettivo di tutti i trattamenti riabilitativi è di ottenere un
aspetto fisico accettabile della superficie della cute del volto e di altre aree
predisposte all’acne. In alcuni pazienti possono essere necessari molti trattamenti.
Trattamento delle cicatrici atrofiche
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Iniezioni di collagene bovino
Sostituzione di materiale autologo
Innalzamento con punch biopsia
Escissione con punch e innesto a tutto spessore
Elettrodessicazione
Escissione di fistole drenanti
Dermoabrasione
Criopeeling
Asportazione con laser
Peeling chimico
Trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi
• Corticosteroidi topici e intralesionali
• Asportazione con laser a CO2
• Crioterapia
• Impianto di silicone
Peelings chimici:
Le sostanze più di recente proposte per il trattamento ambulatoriale dell’acne, del
Photoaging e delle iperpigmentazioni melaniche sono: l’acido glicolico, appartenente
alla classe degli α-idrossiacidi e l’acido salicilico classificabile come β-idrossiacido.
Prima di effettuare un peeling è importante che il medico effettui un’anamnesi ed
uno studio delle condizioni di base per poter scegliere il trattamento più opportuno
e che accerti che le aspettative del paziente non siano superiori alle reali possibilità
del trattamento.
Criteri di esclusione:
-infezioni virali in fase attiva
-fotoallergie, fotodermatiti
-alterazioni della risposta immunitaria
-uso di tretinoina
-difetti congeniti della coagulazione
-interventi chirurgici recenti nelle sedi cutanee da trattare
-allergia accertata all’acido salicilico
Acido glicolico:
Alla concentrazione variabile dal 15 fino al 70%, aumenta la luminosità e la tonicità
cutanea, determinando un assottigliamento dello strato corneo a cui segue
un’accelerazione del turnover delle cellule più profonde, più vitali ed idratate.
Determina la scomparsa permanente, ma non in tempi brevi del senso di secchezza.
Ammorbidisce e riduce le rughe sottili, attenua l’iperpigmentazione, determina una
purificazione cutanea profonda e una levigazione nell’acne comedonica, nodulare o
cicatriziale non infiammata, pertanto rappresenta un valido supporto alle normali
terapie farmacologiche, che restano comunque insostituibili nel correggere i
meccanismi patogenetici della malattia. Viene in genere sconsigliato nell’acne
infiammata perché potrebbe aggravare lo stato irritativi di base. Il trattamento può
essere ripetuto ogni 7-10 giorni da 6 a 12 sedute complessive in base alla gravità del
problema ed alla tipologia cutanea. Poiché si verificherà un intenso eritema e il
paziente avrà un senso di pizzicore lo si deve sempre raccomandare di presentarsi per
la prima seduta con il viso non trattato da alcuna sostanza, di evitare nei girni
precedenti trattamenti come cerette, elettrocoagulazione depilatoria, maschere,
spugne esfolianti, dermoabrasioni, lampade ed esposizioni solari, non usare profumi o
make up. Il paziente non dovrà radersi.
L’acido gli colico non possiede azione fotosensibilizzante, però assottiglia la barriera
cornea e pertanto rende la pelle più sensibile alle radiazioni si consiglia quindi di
evitare l’esposizione e di proteggere comunque la pelle con creme a potere filtrante
medio per le esposizioni occasionali per il periodo di trattamento per la settimana
precedente e le due successive.
Acido salicilico
Agisce come cheratolitico spezzando cioè selettivamente la catena proteica
cheratinica presente nei corneociti, risultando così ben tollerato dalle cellule
sottostanti. Utilizzabile in ambulatorio a concentrazioni dal 20% al 30%, si presta per
l’esecuzione di trattamenti superficiali e di profondità moderata. Viene utilizzato nel
photoaging da lieve a moderato nelle persone con fototipo chiaro per evitare
iperpigmentazioni postinfiammatorie reattive, nelle iperpigmentazioni melaniche e
soprattutto nell’acne in fase comedonica e papulo-pustolosa, nodulare e rosacea,
permette di eliminare il tappo cheratinico e nel liberare il comedone dal contenuto
sebaceo. Inoltre penetra nelle lesioni infiammatorie dove svolge attività essiccante,
antibatterica ed antinfiammatoria.
Per quanto riguarda la durata del ciclo completo i risultati desiderati sono ottenibili in
alcuni casi con una sola seduta comprendente da una a tre applicazioni. In altri casi
può essere opportuno ripetere il trattamento una o più volte sino ad un massimo di 34 sedute. La distanza tra le sedute non deve mai essere inferiore a 3 settimane.