disturbi femoro-rotulei - Palestra Forma Mentis

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RECONDITIONING CENTER
Prof. Giuseppe Florio
DISTURBI FEMORO-ROTULEI
I disturbi femoro-rotulei (dolore anteriore del
ginocchio) sono, dopo il mal di schiena, la
patologia più frequente del sistema muscoloscheletrico oggetto di consultazione presso gli
ambulatori ortopedici e di medicina generale. Tra
queste, la sindrome dolorosa femoro-rotulea o
sindrome dolorosa rotulea (SDR) che è di difficile
inquadramento. Infatti, non esiste attualmente
alcun consenso su una definizione certa di questi
disturbi, basti pensare alle diverse classificazioni
presenti in letteratura:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Classificazione di Outerbridge
Classificazione di Ficat e Hungerford
Classificazione di Goodfellow
Classificazione di Insall
Classificazione di Casscells
Classificazione di Bandi
Classificazione di Bentley
Classificazione di Bauer e jackson
Classificazione di Noyes e Stabler
In letteratura vi è confusione riguardo alla
classificazione dei disturbi femororotulei. Wilk e
collaboratori (1998) hanno indicato che uno
schema completo della classificazione femororotulea dovrebbe designare chiaramente le classi
diagnostiche, favorire la scelta del trattamento
più consono e permettere il confronto dei
programmi riabilitativi per una diagnosi specifica.
Instabilità rotulea
• Lussazione acuta della rotula
• Sublussazione cronica della rotula
• Lussazione recidivante della rotula
Sindromi da sovraccarico
• Tendiniti rotulee (ginocchio del saltatore)
• Tendinite del quadricipite
• Malattia di Osgood-Schlatter (tubercolo tibiale)
• Sindrome di Sinding-Larsen-Johanssen (polo
inferiore della rotula)
Sindromi da compressione della rotula
• Sindrome da eccessiva compressione laterale della rotula (SCLR)
• Sindrome da pressione globale della rotula (SCGR)
Lesioni dei tessuti molli
• Sindrome da frizione della benderella ileotibiale • Sindrome sintomatica della plica
• Infiammazione ipertrofica del cuscinetto adiposo
(malattia di Hoffa)
• Borsiti
• Dolore del legamento femororotuleo mediale
Problemi biomeccanici
• Iperpronazione del piede
• Dismetria degli arti inferiori
• Perdita di estensibilità
Trauma diretto
• Lesioni della cartilagine articolare (isolate)
• Fratture
• Fratture e lussazioni
• Osteocondrite dissecante
• SDR
Valutazione dell’articolazione femororotulea
Sintomi
Il paziente lamenta un dolore sulla faccia
anteriore del ginocchio, che aumenta nel
tentativo di salire le scale. Tante volte il ginocchio
fa male dopo essere stati a lungo seduti con le
ginocchia flesse a 90° (segno del cinema); qualche
paziente avverte dei rumori sospetti (crepitii) ed
è spesso preoccupato perché pensa che sia
affetto da artrosi. In effetti, il crepitio è dovuto a
rigidità dei retinacoli. Alcuni pazienti lamentano
un cedimento del ginocchio mentre salgono le
scale (a differenza del cedimento dovuto alla
lesione della LCA mentre si effettua dei cambi di
direzione durante un’attività sportiva).
In presenza di problemi femoro-rotulei, si può
verificare un modesto versamento, dovuta ad
una sinovite o a flogosi dei cuscinetti adiposi.
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ESAME CLINICO
Il paziente è esaminato inizialmente in posizione
eretta per determinare l’allineamento dell’arto
inferiore. Si valuta l’angolo a Q
L’angolo Q (quadricipite) è un angolo formato
dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca
antero-superiore al centro della rotula e dal centro della
rotula al tubercolo tibiale. Il valore massimo dell’angolo Q
è di 15° nelle femmine e di 12° nei maschi. La sua
misurazione è statica.
I Tessuti molli che stabilizzano la rotula
In aggiunta agli stabilizzatori ossei, vi sono
bloccaggi costituiti dai tessuti molli mediali e
laterali alla rotula. I boloccaggi mediali sono
rappresentati dal retinacolo mediale, dal
legamento femoro-rotuleo mediale e dal VMO. Il
VMO è il più importante stabilizzatore dinamico
degli spostamenti laterali della rotula. Le sue
fibre sono orientate secondo un angolo di 50-55°
circa rispetto all’asse maggiore del femore. Si
inserisce normalmente sull’aspetto superomediale della rotula per circa un terzo o un
mezzo della sua lunghezza. Tuttavia, in alcuni casi
di instabilità il muscolo può essere assente o
ipotrofico oppure inserirsi prossimalmente
alla rotula.
I bloccaggi laterali consistono nel retinacolo
laterale, nelvasto laterale e nella bende letta
ileotibiale. La retrazione di una qualsiasi di queste
strutture potrebbe esercitare un effetto limitante
alla rotula e deve essere esaminata
correttamente nella valutazione della regione
femoro-rotulea.
Orientamento delle fibre del muscolo quadricipite.
RF, retto femorale; VL, vasto laterale; VML, vasto mediale
laterale; VMO, vasto mediale obliquo. (Da Wilk KE, Davies
GJ, Mangine RE, Malone TR: Patellofemoral disorders: a
classification system and clinical guidelines for nonoperative
rehabilitation. J Orthop Sports
Phys Ther 28:307-322, 1998.)
Valutazione radiografica
Si devono richiedere tre proiezioni della rotula:
una AP, una laterale a 30° di flessione del
ginocchio e un’immagine assiale.
Protocollo riabilitativo
Linee guida generali per il trattamento del
dolore femoro-rotuleo.
Obiettivi
• Ridurre i sintomi e l’instabilità.
• Aumentare la forza e la resistenza del
quadricipite (VMO > strutture laterali).
• Utilizzare tutore tipo Palumbo, bendaggio
adesivo tipo McConnell) per aumentare la
stabilità.
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Tutore Palumbo
Bendaggio McConnel
• Aumentare la stabilità della rotula con una
stabilizzazione dinamica o con meccanismi
passivi.
• Modificare o evitare le attività che peggiorano
o provocano i sintomi (corsa, esercizi di squat,
salire le scale, salto, attività ad alto impatto).
• Quadricipite
• Ischiocrurali.
• Tricipite della sura.
• Evitare la mobilizzazione del retinacolo mediale.
• Ripristinare la propriocettività del ginocchio.
Esercizi
• Riposo, ghiaccio, elevazione dell’arto inferiore.
• Uso di canadesi o stampelle, se necessario.
• FANS prescritti dal medico (se non vi sono
controindicazioni) per gli effetti antinfiammatori;
non iniezione di steroidei.
• Tecniche per modificare il dolore, ridurre
l’effusione e l’edema.
• Elettrostimolazione.
• Uso del biofeedback per il rinforzo del VMO.
• Tutore esterno laterale tipo Palumbo o
bendaggio adesivo tipo McConnell), in base
alle preferenze del paziente e alla tolleranza della
cute al cerotto.
• Tutore posto in posizione neutra della
sottoastragalica per controllare la pronazione del
piede, ridurre l’angolo Q e correggere la
dismetria degli arti inferiori.
• Allenamento generale e sul campo
• Esercizi in acqua, corsa in acqua profonda.
• Nuoto.
• Non utilizzare la bicicletta nella fase iniziale.
• Esercizi di rinforzo del quadricipite, senza
dolore, ponendo attenzione al rinforzo del VMO.
• Non eseguire esercizi isolati per il rinforzo del
VMO, ma esercizi generali che portano a un
aumento dell’attività elettromiografica del VMO.
• Leg press.
• Step up laterali.
• Rinforzo isometrico del quadricipite.
• Esercizi di adduzione dell’anca.
• Recupero graduale dell’estensibilità (stretching)
• Bendeletta ileotibiale.
REFERENZE
Wallace L: Rehabilitation following
patellofemoral surgery. In: Davies GI
(ed), Rehabilitation of the Surgical
Knee, pp 60-62. Ronkonkoma, NY:
Cypress, 1984.
733. Whitelaw GPIr, Rullo Dl, Markowitz
HD, Marandola MS, DeWaele MI: A
conservative approach to anterior
knee pain. Clin Orthop 246:234-237,1989
Brunet ME, Stewart GW: Patellofemoral
rehabilitation. Clin Sports Med
8(2):3 19-329, 1989.
1 I. Callaghan MJ, Oldham )A: The role of
quadriceps exercise in the treatment
of patellofemoral pain syndrome.
Sports Med 2 1 (5):384 -39 1, 1996.
12. Cerny K: Vastus medialis oblique/vastus
lateralis muscle activity ratios for
selected exercises in persons with and
without patellofemoral pain syndrome.
Phys Ther 75(8):672- 683,
1995.
Fulkerson JP, Shea KP: Disorders of
patellofemoral alignment. J Boneloint
Surg 72A(9): 1424 - 1429, 1990.