La Terapia della Dispepsia

Bibbiena 20-02-2010
Dr. Stefano Gambineri
1)Fattori irritativi della Mucosa EGD
2)Alterazioni della motilità del tratto digerente prossimale
3)Fattori psicogeni
4)Allergie alimentari
5)Alterazioni delle funzionalità biliare
Fattori irritativi della mucosa EGD
 Inappropriata secrezione acida ( Risposta anomala a
stress?)
 Infezione da HP ( Fase prelesionale )
 Flogosi virale delle terminazioni nervose afferenti (
Fase prelesionale )
Alterazioni della motilità del tratto
digerente prossimale
 Attività contrattile ( Esofago, antro gastrico, tenue )
 Attività tonica ( Fondo gastrico , tenue )
 Svuotamento gastrico
Fattori psicogeni
 Reazioni di conversione ( Alterata risposta a stress )
 Aumentata percezione delle normali funzioni del
tratto digerente
Allergie Alimentari
Alterazioni della funzionalità biliare
 Composizione della bile
 Motilità delle VB
 La indeterminatezza dei meccanismi fisiopatogenetici
costringe ad una gestione prev. sintomatica e non
completamente soddisfacente
 Circa il 30% dei paz. affetti da dispepsia funzionale
presenta anche S. del Colon Irritabile e/o RGE
sintomatico determinando un complesso quadro di
sovrapposizione fra le 3 sindromi
Comunque bisogna dare una
risposta terapeutica al paziente
 In Italia nel 96 % dei casi vi è una prescrizione
terapeutica
 Si rileva una scarsa adesione alle norme Dieteticocomportamentali
Norme dietetico-comportamentali
 Effettuare pasti piccoli, ipocalorici e frequenti
 Masticare accuratamente i cibi solidi
 Ridurre gli eventi stressanti ambientali o migliorarne
la percezione, soprattutto durante il periodo
postprandiale
 Limitare l’ assunzione di fibre alimentari e di grassi se i
sintomi prevalenti sono ripienezza post-prandiale,
nausea, inappetenza
 Limitare o eliminare l’ assunzione di Alcool, caffè, tè,
spremute di agrumi, brodo di carne e latte se il
sintomo prevalente è il dolore o la pirosi gastrica
 TUTTAVIA E’ EVIDENTE CHE LA DISPEPSIA NON E’
 LEGATA AL TIPO DI ALIMENTAZIONE MA
 PIUTTOSTO A COME E’ , FUNZIONALMENTE, L’
 APPARATO DIGERENTE NEL MOMENTO IN CUI SI
 INTRODUCE QUEL TIPO DI ALIMENTO
La Terapia Farmacologica della Dispepsia
Funzionale è Empirica, basata sul sintomo
prevalente
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I Farmaci :
Procinetici
Antispastici
Antispastici+ ansiolitici
Antidopaminergici
Neurolettici
Acido Ursodesossicolico
Eritromicina ( ? )
Dimeticone
Agonisti delle Encefaline
Antiacidi
Antiulcera ( Anti H2 ; PPI )
Procinetici
 Clebopride ( Motilex )
 - Cisapride –
 Aumentano la motilità dell’ intero tratto GI facilitando
il rilascio di Ach dalle terminazioni nervose del plesso
mioenterico ( Di Meissner e Auerbach ) attraverso un
meccanismo agonista sui recettori 5-HT4
Serotoninergici
Antispastici
 N-butilbromuro di Joscina ( Buscopan )
 Otilonio di Bromuro ( Spasmomen )
 Maleato di Trimebutina ( Debridat )
 Riducono l’ ipertono della parete viscerale
Antispastici + Ansiolitici
 Otilonio Bromuro+Diazepam ( Spasmomen Somatico
 Clidinio Bromuro+Clordiazepossido ( Librax )
 Ottatoprina-metilbromuro+Diazepam ( Valpinax )
 Trimebutina maleato+Medazepam ( Debrum )
 Propantelina bromuro+Bromazepam ( Lexil )
 Agiscono anche sulla componente “ somatizzazione “
Antidopaminergici
 Metoclopramide ( Plasil )
 Domperidone ( Peridon, Motilium )
 Antagonizzano i Neurotrasmettitori ad azione inibitoria
agendo sui recettori D2 dei neuroni motori mioenterici;
la Metoclopramide inoltre esercita anche una azione
attivante sui recettori 5-HT4 Serotoninergici degli stessi
neuroni ; inoltre agiscono sulla CTZ ( Zona
chemocettrice del vomito a livello del SNC
++Metoclopramide )
Neurolettici
 Levosulpiride ( Levobren, Levopraid )
 Azione antidopaminergica D2 periferica con stimolo
della motilità gastrica e colecistica ( Anche azione
centrale )
Acido Ursodesossicolico
 Deursil e Generici .
 Modifica la “ Densità “ della bile
Agonisti delle Encefaline
 Trimebutina ( Digerent )
 Non ha una azione centrale, “ normalizza “ la motilità
viscerale modulando gli effetti della Ach
neurotrasmettitore eccitatorio e quelli del Vip
neurotrasmettitore inibitorio
Antiacidi
 Mg Idrossido+ Al Idrossido ( Maalox, Plus con
Dimeticone )
 Magaldrato ( Riopan, Citogel )
 Alginato di Sodio kbicarbonato (Gaviscon Advance )
 Sucralfato ( Sucralfin , generici vari ) è + un
Citoprotettore
Simeticone , Eritromicina
 Il primo ( Mylicon, Simecrin etc ha un effetto
adsorbente sui gas ), la seconda attiva i recettori della
Motilina.
Anti H2
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina
Inibitori della
Pompa Protonica
Lansoprazolo 15mg-30 mg
Pantoprazolo 20mg-40mg
Rabeprazolo 10mg-20mg
Omeprazolo 10mg-20mg
Esomeprazolo 20mg-40mg
Helicobacter Pylori
Algoritmo diagnostico-terapeutico
nel paziente con Dispepsia
Pazienti con Dispepsia Funzionale
positivi per HP
 La presenza del batterio si associa alla gastrite cronica
 L’ eradicazione dell’ infezione comporta un netto
miglioramento del quadro istologico della gastrite
 Tuttavia non è stata stabilita in modo definitivo l’ esistenza
di un chiaro nesso tra la gastrite istologica e i sintomi
dispeptici
 In alcuni pazienti si ottengono risultati immediati dopo la
terapia, in altri si ha un miglioramento graduale nell’ arco
di alcuni mesi
 Alcuni studi indicano che pazienti con nausea e vomito
ricorrenti, guariscono dopo l’ eradicazione dell’ HP
Eradicazione dell’ Helicobacter Pylori ( Assenza del
Batterio oltre 4 settimane dal termine del trattamento )
 La Consensus Conference di Maastricht 2-2000 ha
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riformulato le precedenti linee guida del 1997.
Raccomandazioni per la eradicazione dell’ HP nella
Dispepsia Funzionale : Raccomandazione 1 ( Fortemente
raccomandata ); Evidenza scientifica B ( Studi di coorte o
studi caso-controllo )
Prima linea
Dose standard di PPI bid, + Claritromicina 500mg bid +
Amoxicillina 1000mg bid o Metronidazolo 500mg bid
Seconda linea
Dose standard di PPI bid, + Bismuto Subcitrato 120 mg
qid+ Metronidazolo 500mg tid+Tetraciclina 500mg qid.
Tali schemi permettono l’
eradicazione nel 70-95% dei casi
 Evidenze attuali : i tassi di eradicazione ottenibili con
la “ Triplice Terapia “ ( Ritenuta ancora comunque il
trattamento Standard ) sono in continua discesa;
mediamente un paziente su quattro non ottiene l’
eradicazione. Sono chiamati in causa due fattori: la
non aderenza alla terapia e la antibiotico-resistenza.
Terapia “ sequenziale “

Studio della scuola gastroenterologica bolognese pubblicato nel
2007 su Ann.Internal Med.
 Pantoprazolo 40 mg + Amoxicillina 1 gr bid per 5 giorni
seguito da Pantoprazolo 40 mg+ Claritromicina 500mg +
Tinidazolo 500mg bid per altri 5 giorni.
 Tasso di eradicazione del 14% superiore alla Terapia
Standard
 Gli autori ipotizzano un migliore sinergismo d’azione
oppure un benefico effetto del Tinidazolo mai usato nella
triplice e quindi ancora molto attivo sull’ HP.
 Nel caso di non risposta alla terapia eradicante, là ove
indicato e tecnicamente possibile, eseguire esame colturale
con antibiogramma
Problemi aperti nell’ uso dei PPI
 Quale PPI nella Dispepsia ed in generale nelle
patologie acido-correlate: NICE dice STEPS
 Note AIFA limitative 1 e 48
 Sicurezza nell’ uso a lungo termine
 Interazione con Clopidogrel
Potenziale ruolo dell’ HP in patologie
a sede extra-gastrodudenale
 CAD
 Sindrome di Sjogren
 Porpora di Schonlein-Henoch
 Orticaria Cronica Idiopatica
 Rosacea
 Cefalea
 Sindrome di Raynaud
 Anemia Sideropenica
 Bassa Statura
Conclusioni
 Nella Dispepsia non esiste una strategia ottimale a
basso costo valida per tutti i pazienti
 La gestione del paziente va individualizzata
 Nei pazienti con accertata Dispepsia Funzionale che
non rispondono alla terapia antisecretiva e/o
procinetica è possibile fare un tentativo con Triciclico a
basse dosi ( Amitriptilina 10-25 mg )
 Anche dopo la risoluzione dei sintomi ci si possono
aspettare future recidive dato che la Dispepsia
presenta andamento ciclico
 La gestione quindi nel lungo termine e/o la terapia di
mantenimento non sono ancora state studiate
estensivamente