La sorveglianza attiva per il g p carcinoma della prostata

Transcript

La sorveglianza attiva per il g
p
carcinoma della prostata
Nicola Nicolai
Urologia
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano
Tumori Milano
Issues
•
•
•
•
•
Esiste uno stato di malattia indolente?
Cosa è la malattia a rischio molto basso
Tendenza
Di quale malattia facciamo diagnosi
Quali trattamenti per la malattia in questa fase
Issues
•
•
•
•
•
Tendenza
Termini
Ó
Ó
Ó
Ó
Malattia indolente: malattia che rimane asintomatica se non trattata
Minimal cancer (criteri di Stamey) dopo PR: CaP GPS ≤ 6 di volume ≤ 0 5 cc
≤ 6 di volume ≤ 0,5 cc Minimal cancer (criteri di Epstein) pre‐Rx: CaP GPS ≤ 6, PSA < 10 ng/ml, n°° bx + < 3, % di interessamento <50%, PSAD < 0,15
Malattia a basso rischio: malattia con un rischio basso di progressione (indip dal trattamento)
basso di progressione (indip dal trattamento)
767 pts (55‐74 yrs old) recruited btw 1971 84
recruited btw 1971‐84.
< 20% dei soggetti con
GPS ≤ 6 muore di CaP
Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. 20‐year outcomes following conservative management f
y
p
of clinically localized prostate cancer. JAMA. 2005 May 4;293(17):2095‐101
A model of the natural A
model of the natural
history of screen‐
detected prostate cancer, and the effect of radical treatment on overall survival.
ll
i l
Parker et Al, BJ Cancer 2006; 94(10):1361
1%
of 15‐yr mortality from low grade sceen‐detected PCa 55‐74‐yrs old who elect conservative management
who elect conservative management
<1% absolute 15‐yr survival benefif of curative treatment
Indicatori di malattia indolente
Ó
Ó
Ó
Ó
Criteri anatomo‐patologici (Stamey)
C
it i
t
t l i i (St
)
8% degli uomini avranno una diagnosi di CaP
8% degli uomini avranno una diagnosi di CaP nella loro vita
Analizzati 139 campioni di cistoprostatectomie l
d
per ca. vescica; 55 avevano CaP
Solo l’8% aveva un volume di malattia > 0,5 cc
Ó
Ó
Ó
Ó
Ó
Ó
Criteri che predicono la malattia indolente di Criteri
che predicono la malattia indolente di
Stamey (c. di Epstein)
≤ 2 prelievi positivi
≤ 50% di interessamento del frustolo
≤ 50% di interessamento del frustolo
Gleason Pattern Score ≤ 3 + ≤ 3
PSA ≤ 10 ng/ml
PSAD ≤ 0 15
PSAD ≤ 0,15
Termini
Ó
Ó
Ó
Ó
Malattia indolente: malattia che rimane asintomatica se non trattata
Minimal cancer (criteri di Stamey) dopo PR: CaP GPS ≤ 6 di volume ≤ 0 5 cc
≤ 6 di volume ≤ 0,5 cc Minimal cancer (criteri di Epstein) pre‐Rx: CaP GPS ≤ 6, PSA < 10 ng/ml, n°° bx + < 3, % di interessamento <50%, PSAD < 0,15
Malattia a basso rischio: malattia con un rischio basso di progressione (indip dal trattamento)
basso di progressione (indip dal trattamento)
JAMA 1998;280:967‐974
# 1872
Period 1989‐1997
d
Intervention
RP 888
Implant 218
EBRT 766
Category
Features
Biochemical PRO at 5 yrs
Low
T1c‐T2a 1992 TNM and
T1c
T2a 1992 TNM and
PSA ≤ 10 ng/ml and
GPS ≤ 3 + ≤ 3
< 25%
< 25%
Intermediate
T2b 1992 TNM and/or PSA > 10 & ≤ 20 ng/ml and/or
GPS 7
GPS = 7
25‐50%
high
T2c 1992 TNM and/or
T2c
1992 TNM and/or
PSA > 20 ng/ml and/or
GPS ≥ 8
> 50%
50%
Minimal cancer (Epstein‐Stamey)
( p
y)
•
•
–
cT1 c –T2 a –
GPS ≤ 3+3
=
Malattia a rischio molto basso
–
≤ 2 prelievi positivi
2
li i
ii i
–
PSA t ≤ 10 ng/ml
PSA t ≤ 10 ng/ml
–
PSA D ≤ 0,15
Linee guida ROL 2013
Categoria
Criteri
Rx standard
Rx individualizzato
RISCHIO MOLTO
BASSO
T1c
e
Gleason score ≤ 6 e
PSA < 10 ng/mL
e
< 3 campioni positivi e
≤ 50 % positività di ogni
campione e
PSA Density < 0
0.15
15 ng/mL/g
Sorveglianza Attiva sulla base
di un protocollo validato
Prostatectomia radicale
Radioterapia esterna
Brachiterapia esclusiva
Vigile attesa
RISCHIO BASSO
T1b-2a
e
Gleason score ≤ 6 e
PSA < 10
Prostatectomia radicale
Radioterapia esterna (previa
biopsia se T1b)
Brachiterapia esclusiva (previa
biopsia se T1b)
Sorveglianza attiva sulla base
di un protocollo validato
Ormonoterapia con finalità
citoriduttiva neoadiuvante alla
radioterapia/brachiterapia
Nota per il GdL ristretto:
sostituire
radioterapia/brachiterapia
“radioterapia/brachiterapia”
con “trattamenti radianti” ?
Prostatectomia radicale con
linfadenectomia estesa
(linfonodi otturatori, iliaci interni
ed esterni bilaterali)
In pazienti non candidabili a
terapia standard:
- vigile attesa
- HIFU
- crioterapia
- termoablazione con
radiofrequenza
Issues
•
•
•
•
•
Tendenza
Incidenza e mortalità: Italia
Fonte: AIRTUM Working group. I tumori in Italia, rapporto 2009: I trend dei tumori negli anni duemila (1998‐2005). E&P, suppl. 1, 2009
Il progetto “Prostate cancer survival patients in Italy
p g
p
y”
Obi tti i
Obiettivi:
•
descrivere le pratiche diagnostico‐terapeutiche per il tumore della prostata nella popolazione il
d ll
ll
l i
italiana e nel tempo (1996‐1999 vs 2005‐2007)
p (
)
analizzare ed interpretare la diversa li
di
l di
sopravvivenza per tumore della prostata in p
p
p
Courtesy Dott. Annalisa Trama
alcune popolazioni residenti in diverse regioni •
Incidenza* del tumore della prostata in Italia e per area geografica nel tempo
12
T as s i d i in c id en z a s tan d a rd iz z ati
10
8
6
4
2
0
0
2
4
Courtesy Dott. Annalisa Trama
6
8
10
12
An n i
* Tassi standardizzati per 100.000 persone/anno (popolazione standard europea), età 0‐99 anni
10,385 men from CaPSURE™ registry
between 1990 and 2006 localized disease
localized disease
J Urol 2007;178;S14‐S19.
J Urol 2007;178;S14‐S19.
Issues
•
•
•
•
•
Tendenza
Cosa cerchiamo e cosa troviamo
Malattia a basso rischio
Minimal cancer
Malattia indolente
PSA e derivati
PSA
e derivati
GPS
Malattia indolente identificata att
C
Categoria T
i T
Altri parametri
Indicatori imperfetti utilizzati per trovare un surrogato
dell’obiettivo!
120,965 new diagnoses of PCa between 1989 and 2006.
Age‐adjusted
Age
adjusted incidence rates increased from 63 to 104 per 100,000 person
incidence rates increased from 63 to 104 per 100,000 person‐years
years in this period.
in this period.
EEarly ‘90 l ‘90 increase of cT2
i
f T2
ÆVisits (DRE)?
Since 2001 increase of cT1
PSA screening?
Issues
•
•
•
•
•
C
èl
l tti
i hi
lt b
Tendenza
J Clin Oncol 2010 28 1117 1123
J Clin Oncol 2010;28:1117‐1123.
Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE) registry
Cancer
of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE) registry
11,892 men analyzed
4.0% cryoablation
6.8% surveillance 14.4% Androgen Deprivation Therapy
49 9% prostatectomy
49.9% prostatectomy
11.6% external‐beam radiation
13.3% brachytherapy
CAPRA Score: indice prognostico (+ alto è più grave è)
J Clin Oncol 2010 28 1117 1123
J Clin Oncol 2010;28:1117‐1123.
Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE) registry
11,892 men analyzed
CAPRA Score: indice prognostico (+ alto è più grave è)
La sorveglianza attiva
Strategia osservazionale con intento radicale
Abbiamo verificato
Abbiamo verificato
Sovradiagnosi (Overdiagnosis): Sovradiagnosi
(Overdiagnosis):
diagnosi clinica di una “malattia”
diagnosi clinica di una malattia che, se non fosse stata rilevata, non
che, se non fosse stata rilevata, non p
g
avrebbe portato a conseguenze sfavorevoli il soggetto portatore (inclusa la morte)
•
•
M l tti “i d l t ” l
Malattia “indolente”: la malattia l tti
Sorveglianza attiva
Sorveglianza attiva
•
•
Programma di “trattamento con intento radicale” per malattie organo confinate a radicale
per malattie organo confinate a
prognosi particolarmente favorevole, atta ad evitare un sovratrattamento a buona parte dei i
b
d i
p
pazienti senza condizionarne la prognosi
p g
Prevede un monitoraggio periodico che include la ripetizione della biopsia
l
l
ll b
Sorveglianza attiva (2)
Sorveglianza attiva (2)
•
•
La sorveglianza attiva consiste in un ricontrollo dello stato e un monitoraggio del decorso di
dello stato e un monitoraggio del decorso di malattia nell’attesa di intervenire con un trattamento con intento radicale se la malattia i
di l
l
l i
q
dimostra caratteristiche diverse da quelle alla diagnosi. Criteri per il triggering:
l
–
–
–
Comparsa di GS > 3 (upgrading)
Comparsa
di GS > 3 (upgrading)
Aumento di volume (n.° bx positivo % coinvolgimento) (upsizing)
i l i
t )( i i )
Progressione del PSA (valore assoluto, cinetica)
Principali differenze tra sorveglianza attiva
Principali
differenze tra sorveglianza attiva
e vigile attesa
Sorveglianza attiva (SA) Vigile attesa (WW)
p
Scopo
Individualizzare il
trattamento
Evitare il trattamento
Caratteristiche del
tumore
cT1-2; GPS ≤ 3+3; PSA
≤ 10 (15) ng/ml
Qualsiasi cT e PSA;
GPS ≤ 7
Monitoraggio
PSA frequente
Ripetizione biopsie
PSA non
f d
fondamentale
t l
No re-biopsia
IIndicazione
di
i
all
trattamento
PSA DT b
breve
Upgrading/upsizing
della malattia a bx
Comparsa o
C
incipienza dei sintomi
Timing della terapia
Precoce
Ritardata
Obiettivo della
terapia
Radicale
Palliativo
Vantaggi SA
•
•
z
EEvitare gli effetti i
li ff i
collaterali di Rx Click to edit the outline text potenzialmente non format
necessari
Second Outline Level
Mantenimento dello − Third Outline Level
Third Outline Level
standard di QoL Fourth Outline Outline Level
− Eighth Outline Level
Outline Level
•
•
z
z
•
per modificare gli stili del Rischio di perdere Ri
hi difidi lid tili d l
testo dello schema
pp
opportunità di cura Click to edit the outline text (progressione/metas
format
tasi)Second Outline Level
Rischio di maggiore gg Level
− Third Outline Level
Third Outline
complessità dei Fourth Outline t tt
trattamenti ti l
Level
− Fifth Outline successivi (es. PR Level
“nerve‐sparing”)
− Sixth Outline A i tà Level
Ansietà
z
•
z
Levell
− Fifth Outline Level
− Sixth Outline Level
− Seventh Svantaggi SA
Ninth Outline LevelFare clic z
•
−
Seventh Quadrifecta of AS?
Quadrifecta of AS?
1 ‐ Il ritardo terapeutico non compromette la prognosi i Definitive pathology a intervento di D fi iti
th l
i t
t di
p
prostatectomia radicale dilazionata coerente tra i diversi protocolli e con quella ad early intervention
2 ‐ La SA è in grado effettivamente di segregare g
g g
pazienti che possono risparmiarsi gli effetti del trattamento Una proporzione significativa di trattamento Una proporzione significativa di
pazienti rimane libero da trattamento a medio termine “Delaying the definitive treatment does not appear to increase the risk of cancer progression”
Sorveglianza attiva:
definitive pathology a Prostatectomia
definitive pathology a Prostatectomia radicale
N of Pts
Organ confined
SM+
Capsular
penetration
pN1
Klotz et al
2006
24
59%
(also GPS 7)
n.r.
n.r.
8%
Duffield et al
2009
48
65%
(also GPS 7)
15%
35%
4.2%
Eggener
2009
26
85%
8%
15%
4%
v.d. Bergh et al
2010
69
nr
20.6%
11.8%
2-3%
110
(vs 348 PR)
73%
(vs 85%)
nr
22%
(vs 14%)
2%
(vs 0.3%)
0 3%)
33
(vs 278)
79%
( vs 90%)
18%
(vs 12%)
n.r.
n.r.
74
(vs 148)
68% (77% LR)
(vs 77%)
15%
(vs 9%)
n.r.
0% (?)
30
85%
20%
15%
0% (3 pts no
LAD 3 n.r.))
LAD;
167
81%
24.5%
n.r.
45pts: 0%
122: Nx
Trock et al
2010
Dall’Era et al
2010
Cooperberg et al 2011
INT 2012
(i Bul
(in
B l et all BJU IInt))
Bul et al
PRIAS 2012
Non effetti sfavorevoli delle prostatectomia dilazionata
dopo periodo di SA
ASRP: prostatectomia dopo SA
Group 1: prostatectomia alla diagnosi per malattia con parametri idonei per SA
Group 2: prostatectomia alla diagnosi per GPS 7
Satkunasivam R et al. J Urol 2013;190:91‐96
Non effetti sfavorevoli delle prostatectomia dilazionata
dopo periodo di SA
Hong SK et al. Eur Urol 2013 EURURO‐5237 19 patients (28.4%) had unfavorable histo
“Most men will remain in Active Surveillance”
Sorveglianza attiva:
p
p
g
Proporzione di pazienti che rimangono in protocollo
Median
ed a FU
U
(mos)
A th
Author
Pts
ts still
st o
on AS
S
(%)
Roemeling
2006
41
71% 5-ys
Khatami (Sweden)
2007
63
61%
Dall’Era
2008
43
76%
Van As
2008
22
73%
Eggener
2009
29
92%
Stattin
2010
120
nr
Klotz
2010
82
51% 7-yr
Soloway
2010
44
73%
Adamy
2011
22
65%
T
Tosoian
i
2011
32
66 2%
66.2%
SIUrO PRIAS ITA (unpub)
2012
11
81%
Ischia (PRIAS Australia)
2012
nr
62% 5-ys
Bul (PRIAS, 2454 pts, submitted)
2012
19
68% 4-ys
“Delaying the definitive treatment does not appear to increase the risk of cancer progression”
SA: dati di sopravvivenza CS
N of pts
median age / fup (mos)
CSS
(%)
Roemeling (Netherland)
2006
278
70 / 41
100 - 8yr
Khatami (Sweden)
2007
270
64 / 63
100
Dall’Era
2008
321
63 / 43
100
Salvadurai
2013
471
66 / 68
99.6
Eggener
2009
262
64 / 29
100
Stattin
2010
1085
65 / 120
Klotz (Toronto)
2010
450
70 / 82
97.2 - 10yr
Soloway (Miami)
2010
230
63 / 44
100
Adamy (MSKCC)
2011
238
64 / 22
100
Tosoian (JHU)
2011
769
66 / 32
100
454
66 / 37
100
INT
2013
99.3 - 10yr
(99.6 / 98.2%:RP/RT)
Ischia (PRIAS Australia)
2012
154
63/nas
100
Bul (PRIAS, unpub)
2012
2454
66 / 19
100
Thomsen
2013
167
65/41
Sorveglianza attiva: Drop Out “emotivo”
Sorveglianza attiva: Drop Out emotivo
AS drop out
Anxiety
2009
1.6%
(
(8/500)
)
Eggener et al.
2009
5.3%
(14/262)
Bellardita et al. (INT PRIAS)
2012
1.6%
(
(4/254)
)
van den Bergh et al.
INT
2012
1.7%
(
(7/423)
)
Sorveglianza attiva in Italia
•
Protocolli SA‐INT, PRIAS INT, PRIAS SIUrO
PRIAS SIUrO
Active Surveillance ‐ INT (425 pts)
(
p )
Since March 2005
Since
March 2005
AS INT protocol (SAINT) : 160 pts
September 2007 ‐
p
November 2009
PRIAS: 83 pts
December 2009 ‐ January 2011
PRIAS SIUrO‐ITA : 182 pts
Patients’ characteristics
Median age 66 yrs (range 49‐78 yrs)
Median time in AS: 20.6 mos (range 2‐103 mos)
Median time to exit from AS:16.8 (range 2‐84 mos)
Median follow up time: 35 6 mos (range 2 103 mos)
Median follow‐up time: 35.6 mos (range 2‐103 mos)
Rellative frequency
y (%)
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5 6
PSA
PSA<10
7
Initial PSA
8
9
10
Clinical Stage (DRE)
N of positive cores
SAINT vs PRIAS‐INT (425 patients)
63% vs 50% at 3yr
R. Valdagni, T. Rancati, et al, unpublished, 2012
R. Valdagni, T. Rancati, et al, unpublished, 2012
•
Che cosa abbiamo Che
cosa
abbiamo
Le lezioni del SPCG‐4, PIVOT
p
g
imparato dagli studi di confronto Dataset
All causes deaths
All
causes deaths
RP 171 (47%)
Obs 183 (50%)
HR 0.88 (0.71‐1.08 p: 0.22
Nessuna differenza per: ,
, ,
g
età, etnia, PS, istologia su mortalità globale (DAC) e mortalità
(DAC) e mortalità malattia‐specifica (DPC)
PCa deaths
PC
d h
RP deaths 21(5.8%)
Obs Deaths 31(8.4%)
HR 0.63 (0.36‐1.09 p: 0.02
(
p
DAC:
DAC: PSA > 10 ng/ml (p: 0,04) High/Intermediate Vs Low (p: 0,07)
Chirurgia Vs Osservazione:
PSA < 10 ng/ml HR 1.03; CI: 0.79‐1.35)
PSA ≥ 10 / l HR 0 67 CI 0 48 0 94 (
PSA ≥ 10 ng/ml HR 0.67; CI: 0.48‐0.94 (‐
13,2%)
Low risk & High risk: NS
Intermediate risk HR 0.69; CI: 0.49‐0.98)
DPC
DPC: PSA > 10 ng/ml e categoria di rischio (p: 0,11) Chirurgia Vs Osservazione:
g
(
p
)
PSA > 10 ng/ml (5.6% vs 12.8%, p: 0.02)
high‐risk (9.1% vs 17.5%, p: 0.04)
SPCG‐4: RP vs WW
Bill‐Axelson A R et al. NEJM 2014;370:932‐42
< 65 years RR of DOD 0.45
23.2 years of FU
WW (348)
RP (247)
Deaths 247
200
DOD
99
63
(RR 0.56) Mets 138
89
(RR 0.57)
ADT
235
145Intermediate risk (RR 0.49)
RR of DOD 0.38
Number Needed to
Treat 8!
Imparato?
•
•
(PIVOT) A non farci illudere da risultati apparentemente favorevoli, ma derivati da un t
t f
li
d i ti d
p
p
campione sottodimensionato di pazienti di età mediamente elevata (SPCG 4) Ad essere cauti a pensare che il (SPCG‐4) Ad
i
h il
( )
,
trattamento radicale (RP) non serva, e che esistano altri fattori da considerare (comparsa di metastasi necessità di OT) per valutare la
di metastasi, necessità di OT) per valutare la bontà/efficacia di una scelta
Nuovi protocolli: quali risposte?
•
•
•
•
Nuova concezione dei parametri di ingresso
Individuazione dei pazienti con patologia sfavorevole
Nuovi biomarkers di istologia sfavorevole
Ruolo della MRI nella diagnosi e nell’integrazione
nell
integrazione con la bx con la bx
•
•
•
•
nell
•
•
•
Il 60% dei pazienti che ricevono una diagnosi da un
p
g
programma di screening (Goteborg: 968 pz)
ha malattia di rischio basso/molto basso. Circa la metà è arruolabile in un programma di SA
Circa la metà è arruolabile in un programma di SA.
La prognosi è particolarmente favorevole.
Godtman RA et al. Eur Urol 2013;63:101‐107
The 10‐yr Kaplan‐Meier estimates
OS: 81.1%
treatment‐free survival 45.4%
Failure‐free survival were: 86.4%
hazard ratio for failure compared to very low‐risk tumours Low‐ 2.1 (p=0.09)
325 valuable RP specimens in current setting
Lifetime risk of a diagnosis of PCa in a screening situation (ERSPC: q 4 yrs, 55 to 75 yrs old) was
situation (ERSPC: q 4 yrs, 55 to 75 yrs old) was 130/1,000 men (13.0%)
Lifetime risk of 64/1,000 men (6.4%) of clinically f
k f /
(
) f l
ll
de ec ab e p os a e ca ce
detectable prostate cancer. Thus, only 49.2% (64 of 130) would have been clinically detected.
li i ll d
d
Using the rate of 49.2% for clinically significant
Using the rate of 49.2% for clinically significant disease, regardless og stage anf grade, we found Nuovi protocolli: quali risposte?
•
•
•
•
nell
pazienti in SA (PRIAS) con una prima rebiopsia (reBx) dopo un FU mediano di 1,03 anni
ultato reBx:
favorevole (neg o low‐risk CaP) 594 (78.5%) riclassificazione
163 (21.5%)
ssificazione associata a: numero di cores positivi iniziali (2 vs 1) (OR: 1.8; p = 0.002)
PSA density più elevata (OR:2.1; p = 0.003)
p
(
;p
PSA‐DT < 3 a all’epoca della reBx (OR: 1.7; p = 0.0
Bul M et al. Predictors of Unfavourable Repeat Biopsy Results in Men Participating in a Prospective Active Surveillance Program. EUROPEAN UROLOGY 61 (2012) 370–377
riclassificazione include sia up‐grading che up‐sizing
ue fenomeni sono associati a biomarcatori distinti:
ue fenomeni sono associati a biomarcatori distinti: uazioni diverse!
Upgrading predicted by Age (CV)
Prostate volume > 60 cc
Prostate volume > 60 cc
PSA D (CV)
Upsizing predicted by Age (CV)
Max core containing cancer > 5%
p
No. of positive cores > 1
Nicolai N, Rancati T et al. unpublished
•
•
•
•
nell
T PSA, PSA ratio, [‐2]proPSA and AS
Dati da John Hopkins su pts in SA: biomarkers serici in 167 pz al fine di predire la riclassificazione a biopsia
l fi di
di l i l ifi i
bi i
Presented by Trock ESO Active Surveillance PRIAS meeting Amsterdam January 2012
Analisi multivariata in 160 pazienti sottoposti al test PCA3 prima di prostatectomia radicale
variable
TV < 0.5 cc
OR
ECE p
OR
PCA3 ≤ 35
1 PCA > 35
PCA > 35
2 2 (1.02‐4.8) 2.2 (1 02 4 8) 0.04
0 04 1.6 1 6 (0.7‐3.8)
(0 7 3 8)
P
1
GPS ≤ 6
1
GPS > 6
2 (0.9‐4.6)
< 1/3 +ve 1
bx
1
≥≥ 1/3 +ve 1/3 +ve 7.8
7 8 (1‐61.2)
(1‐61 2)
bx
R1
0 05 3.2
0.05
3 2 (1.3‐7.6)
(1 3‐7 6)
02
0.2
0.1
OR
GPS > 6 a PR
P
OR
1
1
2 4 (0.7‐3.8)
2.4 (0 7 3 8) 0.04
0 04
1 3 (0.6‐2.9)
1.3 (0 6 2 9)
1
1
2 (0.9‐4.5)
0.08
16.3 (4.6‐57.7)
P
05
0.5
< 0.001
1
0 009
0.009
Durand et al BJUI 2012 doi:10.1111/j.1464‐410X.2011.10682.x
2 3 (0.8‐6.6)
2.3 (0 8‐6 6)
01
0.1
The Prolaris® Gene Signature
The Prolaris
Gene Signature
•
•
•
•
•
An RNA expression signature
Measures cell cycle progression (CCP) genes
Measures cell cycle progression (CCP) genes
Assessment of the aggressiveness of a prostate gg
p
cancer tumor
P
Prognostic of disease progression
ti f di
i
CCP score
CCP score
–
–
Based on expression profile of 31 predefined genes involved in the cell cycle developed in a previous study (plus 15
the cell cycle developed in a previous study (plus 15 housekeeping genes)
E
Expression profiles averaged on the across gene panel , after i
fil
d
th
l ft
exclusion of genes with unstable expression in triplicates
Nakanishi et al, Cancer 2007, 109:2432‐8
N=258
O’Brien et al, J Urol 2011, 186:1811‐7
•
•
•
•
nell
Nakanishi et al, Cancer 2007, 109:2432‐8
N=258
O’Brien et al, J Urol 2011, 186:1811‐7
Risk calculator
•
•
•
•
•
•
•
•
Seven Prostate Cancer Risk Calculators
Risk Calculator 1 – the general health calculator is a starting point, looking at family history, age and any medical problems with urination
any medical problems with urination.
Risk Calculator 2 – the PSA risk calculator looks at the levels of prostate specific antigen (PSA) in patient’s blood to help predict whether further investigation is required.
Risk calculator 3 predicts the chance of a positive sextant biopsy in a man who has never been
Risk calculator 3 predicts the chance of a positive sextant biopsy in a man who has never been screened.
Risk calculator 3 + DRE assessment predicts more accurately the chance of a positive sextant biopsy, compared to only assessing a patient’s PSA value (RC 2), but without the necessity of a TRUS. An additional feature is the prediction of a high grade or advanced prostate cancer
additional feature is the prediction of a high grade or advanced prostate cancer.
Risk calculator 4 offers an assessment of men who have previously had PSA screening, but have either had no biopsy or one that was negative.
Risk calculator 4 + DRE provides additional information, without the necessity of a TRUS, for p
,
y
,
assessing men who have previously been screened, whether they have had a prior biopsy or not. It also predicts the chance of a positive outcome and whether that would be high grade or advanced.
Risk calculator 5 calculates the chance of having indolent prostate cancer which may not require immediate treatment
immediate treatment.
Take Home Message 3.
Active Surveillance:
Radical Prostatectomy Findings
Radical Prostatectomy Findings Radical prostatectomy findings after AS:
“Delaying the definitive treatment does not appear to increase the risk of cancer progression”
quite similar pathologic outcomes
N of Pts
Organ confined
SM+
Capsular
penetration
pN1
Klotz et al
2006
24
59%
(also GPS 7)
n.r.
n.r.
8%
Duffield et al
2009
48
65%
(also GPS 7)
15%
35%
4.2%
Eggener
2009
26
85%
8%
15%
4%
v.d. Bergh et al
2010
69
nr
20.6%
11.8%
2-3%
Trock et al
2010
110
(vs 348 PR)
73%
(vs 85%)
nr
22%
(vs 14%)
2%
(vs 0.3%)
Dall’Era et al
2010
33
(vs 278)
79%
( vs 90%)
18%
(vs 12%)
n.r.
n.r.
74
(vs 148)
68% (77% LR)
(vs 77%)
15%
(vs 9%)
n.r.
0% (?)
35
83%
0%
17%
0% (8 pts no
LAD; 3 n.r.)
167
81%
24.5%
n.r.
45pts: 0%
122: Nx
n.r
13%
n.r
Cooperberg et al 2011
Valdagni et al
2013
(in Bul et al BJU Int)
Bul et al
PRIAS 2012
Salvadurai
2013
471
Active Surveillance Drop Out: Anxiety
Active Surveillance Drop Out: Anxiety
AS drop out
Anxiety
2009
1.6%
(
(8/500)
)
Eggener et al.
2009
5.3%
(14/262)
Bellardita et al. (INT PRIAS)
2012
1.6%
(
(4/254)
)
Valdagni et al (SAINT+PRIAS)
2013
1.2%
(
(7/454)
)
van den Bergh et al.
50 pts in AS had MRI randomly h d
d l
Reviewed
MRI lesion if diam > 10 mm or > 2
Lesions in a given sextant
Path‐index lesions: cancer found
In the same sextant by 2 different Bx
series Multiparametric 3 Tesla MRI
A – T2 imaging
B DWI restriction
B –
DWI restriction
C & D – CE MRI and perfusion
E – Choline/citrate peaks inversion
Mullins JK et al. BJUI 2013;111:1037–1045
Mullins JK et al. BJUI 2013;111:1037–1045
Prospective Study of Diagnostic Accuracy Comparing Prostate
Cancer Detection by Transrectal Ultrasound–Guided Biopsy Versus
Magnetic Resonance (MR) Imaging with Subsequent MR-guided
Biopsy in Men Without Previous Prostate Biopsies
Morgan R. Pokorny a, Maarten de Rooij b,c, Earl Duncan d, Fritz H. Schröder e, Robert Parkinson f,
Jelle O. Barentsz b, Leslie C. Thompson a,d,*
Pokorny MR et al. Eur Urol 2014 in press
MRGB riduce la necessità di biopsia del 51%, riduce le diagnosi di malattia a basso grado dell’
89% e incrementa la diagnosi di malattia di grado intermedio/alto del 17.7%
89% e incrementa la diagnosi di malattia di grado intermedio/alto del 17.7%
NPV per malattia di grado intermedio alto con USGB: 71.9%
NPV per malattia di grado intermedio alto con MRGB: 96.6%
(Invest Radiol 2014;49: 165‐172)

Aims: the role of 3‐T multiparametric MRI (MP‐MRI) and MR guided biopsy
MRI (MP‐MRI) and MR guided biopsy (MRGB) in early risk restratification of patients on active surveillance at 3 and 12
12 months of follow‐up th f f ll
Site and period: 4 centers: 2009‐2012
# 64 of 82
PSA (mean)
6.5 (5.99Y6.93) PSA D
0.1 (
(0.12Y0.14) )
Clinical stage
T1c 76.6 (49/64)
T2a 18 8 (12/64)
18.8 (12/64)
T2b 3.1 (2/64)
At 3 mos
At 3 mos
At 12 mos
At 12 mos
(Invest Radiol 2014;49: 165Y172) (Invest Radiol 2014;49: 165Y172) Main results
Restratification:
at 3 months 14% (9/64)
at 12 months 10% (3/30)
at 12 months 10% (3/30) PI‐RADS score 1‐2 NPV 84% (38/45) for any PCa
NPV 100% (45/45) for GGP 4 or 5 PI RADS score ≥ 4
PI‐RADS score ≥ 4
sensitivity 92% (11/12) for GGP 4 or 5 upon MRGB
sensitivity 92% (11/12) for GGP 4 or 5 upon MRGB.
Conclusions
MP‐MRI and MRGB in active surveillance may contribute in early identification of patients with GGP 4 or 5 containing cancers at 3 months of follow‐up.
of follow
up. If, during further follow‐up, a PI‐RADS score of 1 or 2 continues to have a negative predictive value for GGP 4 or 5 containing cancers, a PI‐RADS standardized reported MP MRI may be a promising tool for the se
standardized reported MP‐MRI may be a promising tool for the se‐
lection of prostate cancer patients suitable for active surveillance. (Invest Radiol 2014;49: 165Y172) Conclusioni
•
•
•
•
Non è pensabile di fermare il ricorso Non
è pensabile di fermare il ricorso
opportunistico al PSA e alla cascata diagnostica che porta al riscontro di CaP
Buona parte dei riscontri attuali riguardano
Buona parte dei riscontri attuali riguardano malattia a rischio molto basso/basso (la sovradiagnosi esiste) La sorveglianza attiva è un trattamento che
La sorveglianza attiva è un trattamento che mantiene l’intento radicale
È un’alternativa che deve attualmente essere considerata per evitare che alla sovradiagnosi
considerata per evitare che alla sovradiagnosi segua comunque un sovratrattamento
Conclusioni (cont)
•
•
•
•
•
Esistono limiti importanti di undersampling
Esistono
limiti importanti di undersampling
Allo stato questi non si associano a differenze di patologia sfavorevole dopo PR
L % di
La % di pazienti che rimangono in SA è i ti h i
i SA è
variabile
La CSS dei pazienti sfiora il 100%
Nuove concezioni (riduzione del valore del volume tumorale) e strategie (mpMRI +
volume tumorale) e strategie (mpMRI + MRGB) sono in evoluzione rispettivamente per i
incrementare la proporzione dei pazienti l
i
d i
i i
candidabili e migliorare la selezione di quelli