docIl piede diabetico nell`anziano – Il punto di vista del podologo
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Il piede diabetico nell`anziano – Il punto di vista del podologo
Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua Il diabete mellito nell’anziano Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO) 17-18 maggio 2007 9 crediti per medici e infermieri IL PIEDE DIABETICO NELL’ANZIANO Il punto di vista del podologo Di Palma Michele Podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Definizione • In un paziente diabetico (solitamente insulino dipendente) si parla di Piede Diabetico quando insorgono problematiche vascolari e/o neurologiche a livello degli arti inferiori tali da compromettere il naturale trofismo e la normale funzionalità del piede. • La più grossa complicanza del Piede Diabetico è la presenza di una o più ulcere che possono infettarsi e portare all’amputazione. Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Incidenza e statistiche • Il 15% dei diabetici andrà incontro nella vita a un’ulcera del piede. • Il 50% circa di tutte le amputazioni maggiori riguardano i diabetici. • L’84% delle amputazioni a carico di pazienti diabetici ha come causa un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo. Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Classificazione • Piede ischemico (o arteriopatico) • Piede neuropatico • Piede di Charcot • Piede neuroischemico Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo IL PIEDE ISCHEMICO Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede ischemico • Arteriopatia ostruttiva periferica (AOP) Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede ischemico A differenza della popolazione non diabetica: • • • • • • • Più frequente Precoce A progressione rapida Entrambi i sessi Entrambe le gambe Prevalentemente arterie sotto il ginocchio Spesso assente la “claudicatio” Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede ischemico Cosa fare se si sospetta un piede ischemico in un paziente diabetico: • • • • Valutare la presenza dei “polsi” periferici Ossimetria transcutanea EcoDoppler Arteriografia Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede ischemico Principale complicanza del piede ischemico: l’ulcera Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede ischemico In presenza di AOP (Arteriopatia Occlusiva Periferica) • Procedere con Rivascolarizzazione se: – Presenza di ulcera o gangrena – Dolore a riposo – Claudicatio < 50 m. • Se non sono presenti tali sintomi si preferisce procedere con: – Terapia farmacologica – Miglioramento stile di vita (fumo, attività fisica, ecc.) – Monitoraggio costante della situazione Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede ischemico Complicanze da Rivascolarizzazione (su circa 1000 pazienti) • • • • • • • • 1 morte improvvisa 2 infarti cardiaci e 2 casi di angina 1 aritmia cardiaca, 1 dolore toracico 1 scompenso cardiaco 1 insufficienza renale acuta 8 pseudoaneurismi in loco 10 trombosi periferiche 2 emboli colesterinici Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo IL PIEDE NEUROPATICO Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede neuropatico Caratterizzato da una degenerazione nervosa che può colpire una o più delle seguenti fibre: • Nervi sensitivi (neuropatia sensitiva) • Nervi motori (neuropatia motoria) motoria • Nervi vegetativi (neuropatia autonomica) Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede neuropatico Neuropatia sensitiva: Parziale o totale insensibilità a: • • • • Dolore Calore Pressione Vibrazione Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede neuropatico Principali manifestazioni: • Lesioni da corpo estraneo nella calzatura (sassolino, ecc.) • Ustioni (camino, borsa acqua calda, ecc.) • Lesioni a piedi nudi (in spiaggia, ecc.) • Calzature strette (anche di un paio di num.) • Ipercarichi plantari non avvertiti Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede neuropatico Neuropatia motoria Sofferenza di uno o più nervi motori che determina: • • • • • Ipotono o ipertono muscolare Squilibrio muscoli antagonisti Retrazione dita (dita a griffe) Aumento del cavismo del piede Peggioramento alluce valgo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede neuropatico Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede neuropatico Principali manifestazioni: • Ipercheratosi in corrispondenza degli ipercarichi • Ulcere plantari a livello delle teste metatarsali • Ulcere digitali a livello dorsale • Ulcere digitali a livello apicale Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede neuropatico Neuropatia autonomica Sofferenza di uno o più nervi vegetativi che determina: • • • • Anidrosi (secchezza cutanea) Edema Aumento della temperatura Sclerosi di Monckeberg (calcificazione delle pareti arteriose) Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede neuropatico Principali manifestazioni: • Fissurazioni della cute specialmente nella zona calcaneare • Alterazione del PH che facilita l’attecchimento batterico • Conseguente predisposizione alla formazione di ulcere del calcagno Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede neuropatico Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo IL PIEDE DI CHARCOT Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot • • • • • • • Eziopatogenesi sconosciuta Si associa sempre a neuropatia diabetica Grave deformità del piede Distruzione della volta plantare Fratture multiple delle ossa del piede Perdita dei normali rapporti articolari Deformità ossea Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot Come conseguenza principale si ha una notevole predisposizione alla formazione di un’ulcera plantare a livello del mesopiede molto difficile da curare e che spesso porta all’amputazione del piede. Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot È molto importante distinguere e riconoscere: • Charcot acuto • Charcot cronico Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot Charcot acuto • Esordio della patologia • Molto difficile da riconoscere (ma molto importante) • Se si interviene tempestivamente si può bloccare o perlomeno rallentare il processo • I sintomi (gonfiore, dolore, rossore) possono essere erroneamente interpretati come esiti post-traumatici o flebiti o infezioni • Continuare la deambulazione in questa fase peggiora notevolmente l’evoluzione della patologia Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot Come riconoscere un piede di Charcot acuto • Verificare presenza di neuropatia diabetica • Controllare la temperatura dei due piedi (si può notare una differenza di almeno due gradi) • Procedere con esame radiografico da ripetere dopo 15/20 gg. • Prestare attenzione a eventuali microfratture Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot Come intervenire • Immobilizzazione con stivaletto gessato • Impedire il carico del piede (il piede non deve mai appoggiare per terra) • Proseguire per almeno tre/quattro mesi • In seguito utilizzo di scarpa ortopedica su misura e plantare su calco Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot Charcot cronico • • • • • Piede profondamente deformato Naturale appoggio del piede fortemente compromesso Tendenza al peggioramento Frequenti ulcere plantari Infezione che si estende facilmente all’osso (osteomielite) • Alto rischio di amputazione Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot • Utilizzo di scarpa ortopedica su misura e plantare su calco • Interventi di osteotomia decompressiva sono consigliati per prevenire probabili ulcere • Interventi di riallineamento e stabilizzazione sono spesso complessi e di esito non sempre favorevole • In caso di osteomielite limitata si procede con asportazione della sola parte di osso infetta • In caso di osteomielite diffusa ad astragalo e calcagno bisogna procedere con amputazioni maggiori Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede di Charcot Data la durata e la tendenza al peggioramento è una patologia che anche dal punto di vista psicologico è di difficile gestione Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo PRINCIPALI COMPLICANZE NEL PIEDE DIABETICO Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Ascesso • Sacca purulenta a livello dei tessuti interni del piede • Può comunicare con l’esterno tramite fistole • Drenaggio ed esame microbiologico del materiale purulento • Terapia antibiotica • Eventuale amputazione o asportazione dei tessuti infetti Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Fascite necrotizzante • Infezione che si estende rapidamente tramite la fascia che ricopre i muscoli • Intervenire immediatamente • Rischio di shock settico • Terapia antibiotica • Eventuale amputazione o asportazione dei tessuti infetti Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Gangrena umida • • • • • Necrosi umida dei tessuti molli Intervenire tempestivamente Rischio di shock settico Terapia antibiotica Eventuale amputazione o asportazione dei tessuti infetti Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Gangrena secca • Necrosi secca dei tessuti molli • Urgenza relativa • Non attendere (nel caso delle dita) l’amputazione “autonoma” • Valutare un’eventuale rivascolarizzazione prima dell’intervento di amputazione • Terapia antibiotica Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo L’osteomielite • Raggiungimento e coinvolgimento da parte dell’infezione dell’osso • Si rileva solitamente tramite radiografia • Spesso un’ulcera che non guarisce nasconde un’osteomielite • È necessario rimuovere la parte di osso compromessa per raggiungere la guarigione Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo LA RIPARAZIONE TISSUTALE (la cura dell’ulcera) Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Individuazione ed eliminazione (ove possibile) della causa • • • • • Presenza di arteriopatia Valutare rivascolarizzazione Presenza di sovraccarico plantare Valutare scarico mirato Combattere l’infezione ove presente con appropriata terapia antibiotica Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Debridement • Eliminazione di tutti i tessuti non vitali che bloccano il processo di guarigione • Quando un ulcera cronicizza solitamente si crea un eccesso di fibrina di colore biancastro giallognolo che impedisce la normale cicatrizzazione tissutale • Tale tessuto deve essere rimosso (chirurgicamente o tramite medicazioni adeguate) Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Medicazione/medicazione avanzata • Una medicazione adeguata deve mantenere le condizioni ottimali per una rapida guarigione • L’ulcera non deve essere né troppo umida né troppo secca • Bisogna proteggere il tessuto granuleggiante che indica una tendenza alla guarigione • Oggi sono a disposizione medicazioni avanzate quali idrogel, idrocolloidi, argento nano cristallino, ecc. che possono aiutare a rendere più rapido e confortevole il processo di guarigione • Tali medicazioni sono spesso molto costose Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Particolari calzature di scarico Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Nei casi estremi si procede con l’amputazione. In questo caso è molto importante valutare preventivamente la situazione circolatoria onde evitare problemi nella cicatrizzazione della ferita chirurgica. Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo LA PREVENZIONE Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo • Fondamentale per evitare la formazione di ulcere e amputazioni • Bisogna informare senza allarmare il paziente • Mettere in condizione il paziente di essere il primo medico di se stesso • Controllare costantemente nel tempo il paziente presso un ambulatorio podologico o un ambulatorio del piede diabetico Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Consigli fondamentali • • • • • • • • Igiene quotidiana del piede Utilizzo calze bianche Utilizzo calzature idonee Mantenere la pelle elastica tramite l’utilizzo di creme adeguate Non usare callifughi o strumenti taglienti Non usare fonti di calore dirette Fare attenzione al taglio delle unghie Curare tempestivamente anche la minima lesione Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo IL PODOLOGO E IL PIEDE DIABETICO Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Funzione di prevenzione e controllo • Valutare la situazione del piede del paziente diabetico sistematicamente • Informare il paziente circa i rischi possibili Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Esame baropodometrico computerizzato • Utilizzo di pedane per il rilevamento di ipercarichi e anomalie della deambulazione • Analisi statica • Analisi dinamica Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo I feltraggi di scarico Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Le ortesi in silicone • Realizzazione di ortesi su misura in silicone in grado di risolvere alterazioni morfologiche a carico delle dita • Correzione di dita a griffe e alluce valgo • Scarico mirato di lesioni interdigitali da compressione • Protezioni mirate delle dita (dorsali e apicali) Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Il trattamento delle callosità e la cura delle unghie • Eliminazione delle callosità che accentuano gli ipercarichi presenti in zona plantare • Le unghie del diabetico spesso subiscono alterazioni anche molto marcate (ipercheratosi ungueale e sub-ungueale) che possono essere risolte tramite micromotore e frese apposite • Un taglio errato dell’unghia può favorire un’onicocriptosi o creare una ferita su un dito adiacente Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo CONCLUSIONI Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Tramite l’interazione e la sinergia di più figure (il diabetologo, il chirurgo, il chirurgo vascolare, il geriatra, il medico di base, il podologo, ecc.) è possibile limitare in maniera significativa il manifestarsi di problematiche imputabili al piede diabetico. Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Troppo spesso l’errata cura e la scarsa conoscenza del problema da parte del paziente o di persone poco specializzate sono la causa di problemi altrimenti facilmente evitabili. Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo La maggior parte delle problematiche legate al piede diabetico è spesso evitabile tramite un trattamento tempestivo e tramite una prevenzione mirata che si può ottenere tramite un’informazione specifica e un’istruzione del paziente circa tale situazione. Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo La realizzazione di ambulatori dedicati al piede diabetico con un equipe multidisciplinare specializzata sarebbe consigliabile in ogni reparto di diabetologia Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua Il diabete mellito nell’anziano Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO) 17-18 maggio 2007 9 crediti per medici e infermieri IL PIEDE DIABETICO NELL’ANZIANO Il punto di vista del podologo Di Palma Michele Podologo Fine Il piede diabetico nell’anziano – Il punto di vista del podologo
